Motnja gibanja oči z dvojnim vidom

Prisotnost dvojnega vida pri bolniku z zadostno ostrino vida pomeni, da so v patološki proces vključene očesne mišice ali okulomotorni živci oziroma njihova jedra. Odstopanje oči od nevtralnega položaja (strabizem) je vedno opazno in ga je mogoče odkriti z neposrednim pregledom ali z uporabo instrumentov. Takšen paralitični strabizem se lahko pojavi pri naslednjih treh lezijah:

A. Mišična lezija ali mehanska poškodba orbite:

1. Očesna oblika mišične distrofije.
2. Kearns-Sayrejev sindrom.
3. Akutni očesni miozitis (psevdotumor).
4. Orbitalni tumorji.
5. Hipertiroidizem.
6. Brownov sindrom.
7. Miastenija gravis.
8. Drugi vzroki (orbitalna travma, distiroidna orbitopatija).

B. Poškodba okulomotornih (enega ali več) živcev:

1. Poškodba.
2. Stiskanje s tumorjem (pogosto paraselarnim) ali anevrizmo.
3. Arteriovenska fistula v kavernoznem sinusu.
4. Splošno povečanje intrakranialnega tlaka (abducens in okulomotorni živci).
5. Po lumbalni punkciji (abducens živca).
6. Okužbe in parainfektivni procesi.
7. Tolosa-Huntov sindrom.
8. Meningitis.
9. Neoplastična in levkemična infiltracija možganskih ovojnic.
10. Kranialne polinevropatije (kot del Guillain-Barréjevega sindroma, izolirane kranialne polinevropatije: Fisherjev sindrom, idiopatska kranialna polinevropatija).
11. Sladkorna bolezen (mikrovaskularna ishemija).
12. Oftalmoplegična migrena.
13. Multipla skleroza.
14. Izolirana lezija abducensnega ali okulomotornega živca idiopatske narave (popolnoma reverzibilna).

C. Lezije okulomotornih jeder:

1. Vaskularne kapi (cerebrovaskularne nesreče) v možganskem deblu.
2. Tumorji možganskega debla, zlasti gliomi in metastaze.
3. Travma s hematomom v predelu možganskega debla.
4. Siringobulbija.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Mišična lezija ali mehanska poškodba orbite

Takšni procesi lahko povzročijo motnje v gibanju oči. Kadar se proces razvija počasi, dvojnega vida ne zaznamo. Okvara mišic je lahko počasi napredujoča (okulomotorna distrofija), hitro napredujoča (okularni miozitis), nenadna in občasna (Brownov sindrom); lahko je različne intenzivnosti in lokalizacije (miastenija).

Očesna oblika mišične distrofije napreduje z leti, vedno se kaže kot ptoza, kasneje pa zajame mišice vratu in ramenskega obroča (redko).

Kearns-Sayrejev sindrom, ki poleg počasi progresivne zunanje oftalmoplegije vključuje tudi retinitis pigmentosa, srčne bloke, ataksijo, gluhost in nizko rast.

Akutni očesni miozitis, imenovan tudi orbitalni psevdotumor (hitro se poslabša čez dan, običajno obojestransko), opazimo periorbitalni edem, proptozo (eksoftalmos), bolečino.

Orbitalni tumorji. Lezija je enostranska, kar vodi do počasi naraščajoče proptoze (eksoftalmusa), omejitve gibov zrkla in kasneje do motene inervacije zenic in prizadetosti vidnega živca (okvara vida).

Hipertiroidizem se kaže z eksoftalmusom (z izrazitim eksoftalmusom je včasih omejen obseg gibov zrkla z dvojnim vidom), ki je lahko enostranski; pozitivnim Graefejevim simptomom; in drugimi somatskimi simptomi hipertiroidizma.

Brownov sindrom (močno zaraščen), ki je povezan z mehansko obstrukcijo (fibroza in skrajšanje) tetiv zgornje poševne mišice (opaženi so nenadni, prehodni, ponavljajoči se simptomi, nezmožnost premikanja očesa navzgor in navznoter, kar vodi v dvojni vid).

Miastenija gravis (prizadetost očesnih mišic z različno lokalizacijo in intenzivnostjo, običajno z izrazito ptozo, ki se čez dan stopnjuje, običajno vključuje obrazne mišice in ima motnjo požiranja).

Drugi vzroki: orbitalna travma, ki vključuje mišice: distiroidna orbitopatija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Poškodba okulomotornih (enega ali več) živcev:

Simptomi so odvisni od tega, kateri živec je prizadet. Takšna poškodba povzroči paralizo, ki jo je enostavno prepoznati. V primeru pareze okulomotornega živca se poleg strabizma lahko opazi tudi rahel eksoftalmus, ki ga povzroča hipotonija ravne mišice ob ohranjenem tonusu poševnih mišic, ki prispevajo k izbočenju zrkla navzven.

Naslednji vzroki lahko povzročijo poškodbo enega ali več okulomotornih živcev:

Travma (anamneza je v pomoč) včasih povzroči dvostranske orbitalne hematome ali v skrajnih primerih rupturo okulomotornega živca.

Stiskanje s tumorjem (ali velikansko anevrizmo), zlasti paraselarno anevrizmo, povzroči počasi naraščajočo parezo okulomotornih mišic in jo pogosto spremlja prizadetost vidnega živca, pa tudi prve veje trigeminalnega živca.

Druge lezije, ki zavzemajo prostor, kot so supraklinoidne ali infraklinoidne anevrizme karotidne arterije (za katere je značilno vse zgoraj navedeno, počasi naraščajoča prizadetost okulomotornega živca, bolečina in senzorične motnje v območju prve veje trigeminalnega živca, redko kalcifikacija anevrizme, ki je vidna na navadnem rentgenskem posnetku lobanje; kasneje - akutna subarahnoidna krvavitev).

Arteriovenska fistula v kavernoznem sinusu (posledica ponavljajoče se travme) sčasoma vodi do pulzirajočega eksoftalmusa, sinhronega šuma s pulzom, ki je vedno slišen, zastoja v konjunktivalnih venah in v fundusu. Pri stiskanju okulomotornega živca je zgodnji simptom midriaza, ki se pogosto pojavi pred paralizo očesnih gibov.

Splošno zvišanje intrakranialnega tlaka (običajno je najprej prizadet abducensni živec, kasneje okulomotorni živec).

Po lumbalni punkciji (po kateri se včasih opazi slika poškodbe abducentnega živca, vendar s spontanim okrevanjem).

Okužbe in parainfektivni procesi (tukaj opazimo tudi spontano okrevanje).

Tolosa-Huntov sindrom (in paratrigeminalni Raederjev sindrom) sta zelo boleči stanji, za katera je značilna nepopolna zunanja oftalmoplegija in včasih prizadetost prve veje trigeminalnega živca; značilna je spontana regresija v nekaj dneh ali tednih; steroidna terapija je učinkovita; možni so recidivi.

Meningitis (vključuje simptome, kot so vročina, meningizem, splošno slabo počutje, poškodba drugih možganskih živcev; lahko je obojestranski; sindrom cerebrospinalne tekočine).

Neoplastična in levkemična infiltracija možganskih ovojnic je eden od znanih vzrokov za poškodbe okulomotornih živcev na dnu možganov.

Kranialne polinevropatije kot del spinalnih poliradikulopatij tipa Guillain-Barré; izolirane kranialne polinevropatije: Millerjev Fisherjev sindrom (pogosto se kaže le kot bilateralna nepopolna zunanja oftalmoplegija; opazimo tudi ataksijo, arefleksijo, paralizo obraza in disociacijo beljakovinskih celic v cerebrospinalni tekočini), idiopatska kranialna polinevropatija.

Sladkorna bolezen (redek zaplet sladkorne bolezni, ki se pojavlja tudi v blagi obliki, običajno prizadene okulomotorni in abducentni živec, brez motenj zenic; ta sindrom spremlja bolečina in se v 3 mesecih spontano okreva. Temelji na mikrovaskularni ishemiji živca.

Oftalmoplegična migrena (redka manifestacija migrene; anamneza migrene pomaga pri diagnozi, vendar je treba vedno izključiti druge možne vzroke).

Multipla skleroza. Okvara okulomotornega živca je pogosto prvi simptom bolezni. Prepoznavanje temelji na splošno sprejetih diagnostičnih merilih za multiplo sklerozo.

Idiopatska in popolnoma reverzibilna izolirana lezija abducentnega živca (najpogosteje pri otrocih) ali okulomotornega živca.

Nalezljive bolezni, kot sta davica in zastrupitev z botulizmom (opažena je paraliza požiranja in motnja akomodacije).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Lezija okulomotornih jeder:

Ker se okulomotorna jedra nahajajo v možganskem deblu med drugimi strukturami, se poškodba teh jeder ne kaže le kot pareza zunanjih očesnih mišic, temveč tudi kot drugi simptomi, kar omogoča razlikovanje od poškodbe ustreznih živcev:

Takšne motnje skoraj vedno spremljajo drugi simptomi okvare osrednjega živčnega sistema in so običajno dvostranske.

Pri jedrni okulomotorni paralizi različne mišice, ki jih oživčuje okulomotorni živec, le redko kažejo enako stopnjo šibkosti. Ptoza se običajno pojavi šele po ohromitvi zunanjih očesnih mišic ("zavesa pade zadnja"). Intrinzične očesne mišice so pogosto prizanesene.

Medjedrna oftalmoplegija povzroči strabizem v določeni smeri pogleda in diplopijo pri pogledu vstran. Najpogostejši vzroki motenj gibanja jedrnega očesa so:

Možganska kap v možganskem deblu (nenaden pojav, ki ga spremljajo drugi simptomi možganskega debla, predvsem navzkrižni simptomi in omotica). Simptomi možganskega debla, ki običajno vključujejo motnje jedrnega okulomotorja, se kažejo v znanih izmeničnih sindromih.

Tumorji, zlasti stebelni gliomi in metastaze.

Travmatska poškodba možganov s hematomom v predelu možganskega debla.

Siringobulbija (ne napreduje dlje časa, simptomi poškodbe vzdolž vzdolžne osi, disociirane motnje občutljivosti na obrazu) so opaženi.

Dvojni vid se lahko pojavi tudi pri nekaterih drugih motnjah, kot so kronična progresivna oftalmoplegija, toksična oftalmoplegija zaradi botulizma ali davice, Guillain-Barréjev sindrom, Wernickejeva encefalopatija, Lambert-Eatonov sindrom in miotonična distrofija.

Končno je diplopija opisana v primerih motnosti leče, nepravilne refrakcijske korekcije in bolezni roženice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Monokularna diplopija (dvojni vid pri gledanju z enim očesom)

Monokularna diplopija je za nevrologa vedno zanimiva. To stanje je pogosto psihogeno ali pa ga povzroča refrakcijska napaka v očesu (astigmatizem, motnja prosojnosti roženice ali leče, distrofične spremembe roženice, spremembe šarenice, tujek v očesu, okvara mrežnice, cista v njej, okvarjene kontaktne leče).

Drugi možni vzroki (redki): poškodba okcipitalnega režnja (epilepsija, možganska kap, migrena, tumor, travma), tonična deviacija pogleda (sočasno), motnja povezave med čelnim vidnim poljem in okcipitalno regijo, palinopsija, monokularna oscilopsija (nistagmus, mokimija zgornje poševne mišice, trzanje vek)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dvojni vid v navpični ravnini

Ta situacija je redka. Njeni glavni vzroki so: zlom orbitalne baze, ki vključuje spodnjo premo mišico; tiroidna orbitopatija, ki vključuje spodnjo premo mišico, okularna miastenija, lezija tretjega (okulomotornega) možganskega živca, lezija četrtega (trohlearnega) možganskega živca, deviacija nagiba, miastenija.

Manj pogosti vzroki vključujejo: orbitalni psevdotumor; miozitis ekstraokularne mišice; primarni orbitalni tumor; ukleščenje spodnje rektusne mišice; nevropatijo tretjega živca; aberantno reinervacijo pri poškodbi tretjega živca; Brownov sindrom (močno zrasel) - oblika strabizma, ki jo povzroča fibroza in skrajšanje tetive zgornje poševne mišice očesa; paralizo dvojnega dvigala; kronično progresivno zunanjo oftalmoplegijo; Millerjev Fisherjev sindrom; botulizem; monokularno supranuklearno paralizo pogleda; vertikalni nistagmus (oscilopsija); zgornjo poševno miokimijo; disociirano vertikalno odstopanje; Wernickejevo encefalopatijo; vertikalni sindrom ene in pol; monokularno vertikalno diplopijo.