Motnja izločanja sline: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Občutek suhih ust - kserostomija, hiposalivacija (ti izrazi se pogosteje uporabljajo za označevanje stanj zmanjšanega izločanja brez izrazitih kliničnih manifestacij, ki jih eksperimentalno odkrijemo) - ali prekomerno slinjenje (sialoreja, hipersalivacija) - je možen tako pri nevrogeni motnji izločanja (organske ali psihogene narave) kot pri različnih somatskih boleznih. Hipo- in hipersalivacija je lahko stalna ali paroksizmalna; resnost motnje, pa tudi stopnja salivacije, sta običajno odvisni od funkcionalnih stanj možganov v ciklu spanja in budnosti. Volumen izločanja med spanjem je bistveno manjši, zmanjša se tudi pri usmerjeni pozornosti. Pri prehranjevanju se zaradi pogojnih in brezpogojnih refleksov poveča proizvodnja sline. Nepogojni refleksi izhajajo iz vohalnih, okusnih in taktilnih receptorjev. Običajno se na dan proizvede 0,5-2 litra sline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kratka fiziologija salivacije in patogeneza njenih motenj

Sodelovanje simpatične in parasimpatične inervacije pri regulaciji slinjenja ni enako, vodilna vloga pripada parasimpatičnim mehanizmom. Segmentna parasimpatična inervacija je v možganskem deblu predstavljena s sekretornimi jedri slin (n.salivate rius sup. et inf.). Iz možganskega debla parasimpatična vlakna gredo kot del VII in IX glosofaringealnega živca, sinaptično prekinjena v submandibularnem oziroma otičnem gangliju. Submandibularne in sublingvalne žleze slin prejemajo postganglijska vlakna iz submandibularnega ganglija, parotidne žleze pa iz otične ganglije. Simpatična postganglijska vlakna gredo iz zgornjega vratnega ganglija in se končajo v žilah in sekretornih celicah samo submandibularnih žlez slin.

Simpatična in parasimpatična inervacija žlez slinavk nimata recipročnih odnosov, tj. periferna simpatična aktivacija ne povzroči perifernega zaviranja izločanja. Vsako zaviranje izločanja, na primer med stresom, posredujejo centralni inhibitorni učinki z zmanjšanjem aktivacije eferentnih poti. Aferentna vlakna so del živcev, ki inervirajo žvečilne mišice in okusna vlakna. Običajno se refleksno izločanje sline izvaja s prevlado parasimpatičnih impulzov, kar povzroči povečano izločanje sline in vazodilatacijo kot del sekretornega procesa. Mediatorji v končičih parasimpatičnih živcev so acetilholin, vazoaktivni črevesni polipeptid (VIP) in snov P. Učinek simpatične aktivacije izvaja mediator norepinefrin, medtem ko ne pride do mobilizacije tekočine, vendar se beljakovinska sestava sline spremeni s povečanjem eksocitoze iz določenih celic. Simpatična vlakna se končajo predvsem v tistih celicah, ki prejemajo parasimpatično inervacijo, kar zagotavlja sinergistični učinek. Čeprav nekatera simpatična vlakna uravnavajo žilni tonus, je ta v veliki meri odvisen od neodvisnega centralnega nadzora in ni neposredno vključen v refleksne sekretorne mehanizme.

Refleksna aktivnost žlez slinavk se lahko spremeni, ko je kateri koli del refleksa moten (njegov aferentni, centralni ali eferentni del), pa tudi ko je efektorski organ poškodovan.

Nezadostna aferentacija žvečilnih mišic pojasnjuje kserostomijo v starosti in tisto, ki se pojavi pri dolgotrajni varčni prehrani. V hujših primerih je možna atrofija žlez slinavk.

Refleksno slinjenje je pod kompleksnim nadzorom višjih možganskih regij, katerih vpliv se kaže zlasti v spremembah izločanja sline, odvisno od funkcionalnega stanja možganov v ciklu spanja in budnosti. Primeri suprasegmentalnih vplivov na delovanje sline so lahko tudi psihogena hipo- in hipersalivacija, enostransko zaviranje izločanja pri hemisferičnih tumorjih, centralno delovanje hipotenzivnih zdravil, anoreksigenih sredstev.

Poškodba eferentnih vegetativnih poti pojasnjuje kserostomijo pri sindromu progresivne avtonomne odpovedi; podobno so suha usta posledica farmakološke denervacije z antiholinergiki. Poškodba efektorskega organa, tj. žlez slinavk, povzroča suha usta pri Sjögrenovem sindromu in kserostomiji po obsevanju. Suha usta pri sladkorni bolezni so povezana z zmanjšanjem izločanja tekočega dela sline zaradi hiperosmolarnosti plazme, pa tudi v povezavi s poliurijo.

Slinjenje je možno ne le pri povečanem izločanju sline, temveč tudi, ko je moten njen normalen odtok. Tako diskoordinacija ustnih mišic povzroča slinjenje pri otrocih s cerebralno paralizo; subklinične motnje požiranja zaradi povečanega tonusa aksialnih mišic lahko pri parkinsonizmu vodijo do sialoreje (pri tej bolezni pa je možen drug mehanizem - aktivacija centralnih holinergičnih mehanizmov); pri bolnikih z bulevarskim sindromom je slinjenje posledica motnje refleksnega dejanja požiranja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Slinjenje

Slinjenje se lahko pojavi tako pri povečanem kot normalnem izločanju žlez slinavk; v tem primeru, odvisno od prevladujoče aktivacije parasimpatičnih ali simpatičnih mehanizmov, pride do izločanja tekoče oziroma goste sline. Razlikujemo lahko naslednje najbolj znane oblike slinjenja.

Psihogena hipersalivacija

Redko opaženo. Pojavi se brez očitnega vzroka, brez znakov organske okvare živčnega sistema. Slinjenje je včasih dramatično; bolnik je prisiljen nositi kozarec za zbiranje sline. Pomembni so psihoanamneza, demonstracijske značilnosti v predstavitvi simptoma, njegova kombinacija z drugimi funkcionalno-nevrološkimi manifestacijami ali stigmami.

Zdravilno povzročena hipersalivacija

Večina zdravil, ki vplivajo na slinjenje, povzroča blago ali zmerno kserotomijo. Hkrati lahko uporabo nekaterih zdravil spremlja stranski učinek v obliki slinjenja. Podoben učinek je bil opisan pri litiju, nitrazepamu - antikonvulzivu, ki se uporablja za zdravljenje različnih oblik epilepsije. V slednjem primeru se slinjenje razvije kot posledica kršitve refleksne funkcije požiranja. Odvzem ali zmanjšanje odmerka zdravila običajno odpravi hipersalivacijo zdravila.

[ 13 ], [ 14 ]

Hipersalivacija pri parkinsonizmu

Najpogostejša oblika hipersalivacije, pogosto v kombinaciji z drugimi avtonomnimi motnjami, značilnimi za parkinsonizem (seboreja, solzenje), je lahko ena od zgodnjih manifestacij bolezni. Sialoreja pri parkinsonizmu je najbolj izrazita ponoči in v ležečem položaju. Praviloma jemanje antiparkinsonskih zdravil (zlasti antiholinergikov) zmanjša slinjenje.

Slinjenje pri bulbarnem in psevdobulbarnem sindromu

Pri bulbarnem in psevdobulbarnem sindromu različnih etiologij (tumorji, siringobulbija, poliomielitis, žilna patologija, degenerativne bolezni) se lahko opazi slinjenje, katerega stopnja je odvisna od resnosti bulbarnih motenj. Slinjenje je lahko obilno (do 600–900 ml/dan); slina je gosta. Bolniki so prisiljeni držati robec ali brisačo k ustom. Večina avtorjev sialorejo pojasnjuje z motenim refleksnim dejanjem požiranja, zaradi česar se slina kopiči v ustni votlini, čeprav je možno tudi draženje bulbarnega centra za slinjenje.

Slinjenje pri bolnikih s cerebralno paralizo

V povezavi z diskoordinacijo ustnih mišic in težavami pri požiranju sline pogosto znatno oteži življenje bolnikov.

Hipersalivacija pri somatski patologiji

Povečano izločanje sline opazimo pri ulceroznem stomatitisu, helmintski invaziji in toksikozi nosečnosti.

Kserostomija ali suha usta

Kserostomija pri Sjögrenovem sindromu

Močno izražena stalna suhost v ustih je ena glavnih manifestacij Sjögrenovega sindroma ("suhi sindrom"). Bolezen spada med sistemske avtoimunske bolezni, ki jih pogosteje opazimo pri ženskah, starejših od 40 let. Parotidne žleze slinavke občasno otečejo. V tem primeru se kserostomija kombinira s kseroftalmijo, suhostjo sluznice nosu, želodca in drugih sluznic, sklepnim sindromom in spremembami v reaktivnosti.

Kserostomija, povzročena z zdravili

Jemanje zdravil je najpogostejši vzrok za hipofunkcijo žlez slinavk. Več kot 400 zdravil (anoreksici, antiholinergiki, antidepresivi, sedativi in hipnotiki, antihistaminiki, hipotenzivi, diuretiki itd.) lahko povzroči ta učinek. Običajno se v ustih pojavi blaga ali zmerna suhost – odvisno od odmerka, trajanja in načina jemanja zdravila. Hipofunkcija žlez slinavk je reverzibilna.

Kserostomija po sevanju

Opaženo po obsevanju žlez slinavk med radioterapijo tumorjev glave.

Psihogena kserostomija

Prehoden občutek suhih ust, ko smo zaskrbljeni ali v stresnih situacijah. Običajno ga opazimo pri tesnobnih, čustveno nestabilnih posameznikih.

Suha usta so opisana tudi pri depresivnih stanjih (vendar suhost ni povezana z jemanjem zdravil).

Kserostomija pri akutni prehodni popolni disavtonomiji

Leta 1970 je bila prvič opisana selektivna poškodba vegetativnih (simpatičnih in parasimpatičnih) vlaken infekcijsko-alergijske narave s poznejšim okrevanjem. Parasimpatična disfunkcija se poleg kserostomije kaže z zmanjšanim izločanjem solz, pomanjkanjem odziva zenic na svetlobo, zmanjšano aktivnostjo prebavil, detruzorja sečnega mehurja, kar vodi do nezadostnega praznjenja itd. Simpatična disfunkcija se kaže z nezadostno razširitvijo zenic v temi, ortostatsko hipotenzijo z omedlevico, fiksnim srčnim utripom, pomanjkanjem potenja itd.

Kserostomija pri glosodiniji

Motnje slinjenja opazimo pri 80 % bolnikov z glosodinijo; najpogosteje se te motnje kažejo kot hiposalivacija, ki je lahko prva manifestacija bolezni (pred razvojem algičnih pojavov). Suha usta najpogosteje motijo ponoči.

Kserostomija pri prirojeni odsotnosti žlez slinavk

Prirojena odsotnost žlez slinavk je redka patologija, ki jo včasih spremlja zmanjšanje proizvodnje solz.

Kserostomija zaradi omejenega žvečenja

Pri ljudeh, ki so na dieti in jedo samo pasirano in tekočo hrano, na primer po maksilofacialni operaciji, pri starejših, se lahko pojavi nezadostno slinjenje in občutek suhih ust. Pri dolgotrajnem upoštevanju takšne diete je možna atrofija žlez slinavk.

Kserostomija pri sladkorni bolezni

Suha usta so lahko eden prvih znakov bolezni; žeja, povečan apetit, poliurija in drugi znaki sladkorne bolezni se pojavijo hkrati.

Kserostomija pri boleznih prebavil

Hiposalivacija se lahko pojavi pri kroničnem gastritisu in hepatoholecistitisu.

Hiposalivacija pri nekaterih fokalnih možganskih lezijah

Izločanje sline pri hemisferičnih tumorjih in možganskih abscesih se zmanjša na strani lezije, medtem ko pri subtentorialnih tumorjih pride do bilateralnega zaviranja izločanja, ki je bolj izrazito na strani tumorja. Najbolj izrazito zaviranje izločanja opazimo pri bolnikih v resnem stanju, očitno zaradi vpliva tumorja na možgansko deblo. Popolno zaviranje izločanja je izjemno neugoden prognostični znak. Vendar je treba vedeti, da eksperimentalno ugotovljeno zmanjšanje izločanja sline v klinični sliki zavzema zelo skromno mesto v ozadju hudih nevroloških okvar.

Zdravljenje motenj slinjenja

Izbira terapije za hipersalivacijo in njen učinek sta v veliki meri odvisna od oblike hipersalivacije.

Zaradi zdravil povzročene hipersalivacije je običajno potrebno le prekiniti jemanje zdravila ali zmanjšati odmerek.

Pri psihogeni hipersalivaciji se uporabljajo farmakološka sredstva (pomirjevala, antidepresivi - amitriptilin je boljši, saj ima antiholinergično delovanje), različne oblike psihoterapije; opisano je zlasti izboljšanje s hipnoterapijo.

Slinjenje pri parkinsonizmu se običajno znatno zmanjša z antiparkinsonskim zdravljenjem (zlasti pri uporabi antiholinergikov v odmerkih, značilnih za to bolezen), vendar ga je včasih težko zdraviti.

Izdelani so bili posebni programi za učenje otrok za odpravljanje slinjenja pri otrocih s cerebralno paralizo. V hujših primerih je indicirano kirurško zdravljenje. Različne metode kirurškega zdravljenja vključujejo odstranitev slinčnih žlez, pikčasto namestitev izvodov, njihovo transpozicijo in različne postopke za denervacijo slinčnih žlez.

Zdravljenje kserostomije je lahko usmerjeno v:

1. za odpravo vzroka hipofunkcije žlez slinavk (zdravljenje osnovne bolezni pri Sjögrenovem sindromu; zmanjšanje odmerka, sprememba režima jemanja zdravil ali njihova ukinitev; inzulinska terapija pri sladkorni bolezni; razširitev prehrane, vaje, ki vključujejo žvečilne mišice pri deaferentacijski kserostomiji);
2. za spodbujanje delovanja žlez slinavk: pilokarpin (kapsule po 5 mg enkrat na dan sublingvalno: pri tem odmerku ni opaznega vpliva na krvni tlak in srčni utrip); nikotinska kislina (0,05–0,1 g 3-krat na dan), vitamin A (50.000–100.000 ie/dan), kalijev jodid (0,5–1 g 3-krat na dan kot mešanica);
3. za spremembo konsistence sline: bromheksin (1 tableta 3-4-krat na dan).

Kot nadomestno zdravljenje se uporabljajo: različne sestave umetne sline, kadar so druge oblike zdravljenja neučinkovite (predvsem pri Sjögrenovem sindromu, hudih oblikah postradiacijske kserostomije).