Možganska smrt - diagnoza

Instrumentalne metode, ki potrjujejo diagnozo možganske smrti

Pri diagnosticiranju kliničnih meril za možgansko smrt obstaja veliko težav. Pogosto njihova interpretacija ni zadostna za diagnosticiranje tega stanja s 100-odstotno natančnostjo. V zvezi s tem je bila že v prvih opisih možganska smrt potrjena s prenehanjem bioelektrične aktivnosti možganov z uporabo EEG-ja. Različne metode, ki omogočajo potrditev diagnoze "možganske smrti", so bile priznane po vsem svetu. Potrebo po njihovi uporabi priznava večina raziskovalcev in zdravnikov. Edini pomisleki se nanašajo na diagnozo "možganske smrti", ki temelji le na rezultatih parakliničnih študij brez upoštevanja podatkov kliničnega pregleda. V večini držav se uporabljajo, kadar je težko postaviti klinično diagnozo in kadar je treba skrajšati čas opazovanja pri bolnikih s klinično sliko možganske smrti.

Očitno je, da morajo metode, ki se uporabljajo za potrditev možganske smrti, izpolnjevati določene zahteve: izvajati jih je treba neposredno ob bolnikovi postelji, ne smejo trajati veliko časa, morajo biti varne tako za bolnika kot za potencialnega prejemnika darovalskih organov, pa tudi za medicinsko osebje, ki jih izvaja, morajo biti čim bolj občutljive, specifične in zaščitene pred zunanjimi dejavniki. Predlagane instrumentalne metode za diagnosticiranje možganske smrti lahko razdelimo na 3 vrste.

• Neposredne metode, ki potrjujejo prenehanje biološke aktivnosti nevronov: EEG, študija multimodalnih evociranih potencialov.
• Posredne metode, ki se uporabljajo za potrditev prenehanja intrakranialnega pretoka krvi in pulziranja cerebrospinalne tekočine, vključujejo: cerebralno panangiografijo, transkranialno dopplerografijo, odmev, možgansko scintigrafijo z natrijevim pertehnetatom, označenim z ^99mTc, subtrakcijsko intravensko angiografijo, magnetnoresonančno angiografijo (MR angiografijo) in spiralno CT.
• Med posredne metode, ki nam omogočajo odkrivanje presnovnih motenj v odmrlih možganih, spadajo: določanje napetosti kisika v čebulici jugularne vene in infrardeča možganska oksimetrija. Mednje lahko uvrstimo tudi teletermografijo, saj temperatura različnih delov telesa odraža raven presnove spodaj ležečih organov in tkiv. Opisani so tudi poskusi uporabe sodobnih metod za določanje ravni možganske energijske presnove, kot so PET ter programi MRI z difuzijsko in perfuzijsko utežmi.

Elektroencefalografija

EEG je bila prva metoda, uporabljena za potrditev diagnoze "možganske smrti". Pojav bioelektrične tišine možganov je bil nedvoumno ocenjen kot znak smrti vseh nevronov v možganih. Za določitev občutljivosti in specifičnosti metode je bilo izvedenih veliko študij. Splošna pregledna analiza, opravljena leta 1990, je pokazala, da sta tako občutljivost kot specifičnost metode znotraj 85 %. Tako relativno nizke številke so posledica nizke imunosti EEG na šum, kar je še posebej očitno v pogojih oddelka za intenzivno nego, kjer je bolnik dobesedno zapleten v žice merilne opreme. Specifičnost EEG zmanjšuje pojav zaviranja bioelektrične aktivnosti možganov kot odziv na zastrupitev in hipotermijo. Kljub temu EEG ostaja eden glavnih potrditvenih testov in se pogosto uporablja v mnogih državah. Ker je bilo opisanih veliko različnih metod beleženja bioelektrične aktivnosti možganov, so sodelavci Ameriškega elektroencefalografskega društva razvili priporočila, ki vključujejo minimalne tehnične standarde za beleženje EEG, potrebne za potrditev bioelektrične tišine možganov. Ti parametri so v mnogih državah predpisani z zakonom in vključujejo naslednje formulacije.

• Odsotnost električne aktivnosti možganov se ugotavlja v skladu z mednarodnimi smernicami za EEG raziskave v pogojih možganske smrti.
• Električna tišina možganov se vzame kot EEG posnetek, pri katerem amplituda aktivnosti od vrha do vrha ne presega 2 μV, pri snemanju z elektrod na lasišču z razdaljo med njimi najmanj 10 cm in z uporom do 10 kOhm, vendar ne manj kot 100 Ohm. Uporabljajo se igličaste elektrode, vsaj 8, nameščene po sistemu "10-20", in dve ušesni elektrodi.
• Treba je ugotoviti celovitost komutacij in odsotnost nenamernih ali namernih artefaktov elektrod.
• Snemanje se izvaja na kanalih encefalografa s časovno konstanto najmanj 0,3 s z občutljivostjo največ 2 μV/mm (zgornja meja frekvenčnega pasu ni nižja od 30 Hz). Uporabljajo se naprave z najmanj 8 kanali. EEG se snema z bi- in monopolarnimi odvodi. Električna tišina možganske skorje se v teh pogojih vzdržuje vsaj 30 minut neprekinjenega snemanja.
• Če obstajajo dvomi o električni tišini možganov, je potrebno ponovno snemanje EEG-ja in ocena EEG-reaktivnosti na svetlobo, glasen zvok in bolečino: skupni čas stimulacije s svetlobnimi bliski, zvočnimi dražljaji in dražljaji bolečine ni krajši od 10 min. Vir bliskov, ki se oddaja s frekvenco od 1 do 30 Hz, mora biti nameščen na razdalji 20 cm od oči. Intenzivnost zvočnih dražljajev (klikov) je 100 dB. Zvočnik se nahaja v bližini bolnikovega ušesa. Dražljaje največje intenzivnosti ustvarjajo standardni foto- in fonostimulatorji. Za dražljaje bolečine se uporabljajo močni vbodi kože z iglo.
• EEG, posnet po telefonu, ni mogoče uporabiti za določanje električne tišine možganov.

Široko uporabo EEG-ja torej olajšuje široka dostopnost tako samih snemalnih naprav kot tudi strokovnjakov, ki obvladajo to tehniko. Treba je tudi opozoriti, da je EEG relativno standardiziran. Vendar pa slabosti, kot sta nizka občutljivost na zastrupitev z drogami in slaba odpornost na šum, spodbujajo dodatno uporabo bolj priročnih in občutljivih tehnik.

Študija multimodalnih evociranih potencialov

Različne komponente krivulje med registracijo akustičnih evociranih potencialov možganskega debla generirajo ustrezni deli slušne poti. Val I generira periferni del slušnega analizatorja, val II - v proksimalnih delih VIII možganskega živca, na območju prehoda n.acusticus iz notranjega slušnega kanala v subarahnoidni prostor, komponente III-V pa generirajo možgansko deblo in kortikalni deli slušne poti. Rezultati številnih študij kažejo, da je za potrditev možganske smrti potrebna obvezna registracija izgube valov od III do V. Po mnenju različnih avtorjev komponente I-II med začetno registracijo odsotne tudi pri 26-50 % bolnikov, katerih stanje izpolnjuje merila za možgansko smrt. Vendar pa se pri preostalih te komponente zaznajo kljub prenehanju intrakranialnega pretoka krvi za več ur. Predlaganih je bilo več razlag za ta pojav, od katerih se zdi najbolj prepričljiva naslednja predpostavka: ker je tlak v labirintu nekoliko nižji od intrakranialnega tlaka, se po nastopu možganske smrti ohrani preostala perfuzija v porečju labirintne arterije. To potrjuje tudi dejstvo, da je venski odtok iz polža zaščiten pred povečanim intrakranialnim tlakom z okoliškimi kostnimi strukturami. Zato je za diagnozo možganske smrti potrebno registrirati odsotnost III-V valov krivulje. Hkrati je treba registrirati I ali 1. val kot dokaz celovitosti perifernega dela slušnega analizatorja, zlasti če ima bolnik kraniocerebralno poškodbo.

Snemanje SSEP omogoča oceno funkcionalnega stanja tako možganskega debla kot možganskih hemisfer. Trenutno se SSEP snema kot odziv na stimulacijo medianega živca. Izzvane odzive je mogoče posneti na vseh področjih ascendentne aferentacije. V primeru možganske smrti se kortikalne komponente krivulje ne bodo posnele, medtem ko sta valova N13a in P13/14, posneta nad spinastim odrastkom vretenca C _II, v večini primerov vidna. Če se lezija razteza kavdalno, bo zadnji posneti val N13a nad vretencem C _VII. Obsežna mehanska bilateralna poškodba hemisfer ali možganskega debla lahko povzroči dvoumno interpretacijo rezultatov snemanja SSEP. V tem primeru je vzorec izgube kortikalnega odziva enak tistemu v primeru možganske smrti. Zelo zanimivo je delo japonskih avtorjev, ki so izolirali val N18, posnet z nazogastrično elektrodo. Po njihovih podatkih izginotje te komponente SSEP kaže na smrt podolgovate hrbtenjače. V prihodnosti bi lahko ta posebna različica snemanja SSEP po izvedbi ustreznih velikih prospektivnih študij nadomestila test apneične oksigenacije.

Vidna pot ne poteka skozi možgansko deblo, zato VEP-ji odražajo le patologijo možganskih hemisfer. Pri možganski smrti VEP-ji kažejo na odsotnost kortikalnega odziva z možno ohranitvijo zgodnje negativne komponente N50, kar ustreza ohranjenemu elektroretinogramu. Zato metoda VEP nima samostojne diagnostične vrednosti in glede na obseg uporabe približno ustreza običajnemu EEG-ju, z edino razliko, da je bolj delovno intenzivna in jo je težje interpretirati.

Tako ima vsaka vrsta evociranih potencialov drugačno informacijsko vsebino pri diagnozi možganske smrti. Najbolj občutljiva in specifična metoda so akustični evocirani potenciali možganskega debla. Sledijo SSEP-ji, oceno pa zaključujejo VEP-ji. Številni avtorji predlagajo uporabo kompleksa, ki ga sestavljajo akustični možganski deblo, somatosenzorični in VEP-ji, za izboljšanje informacijske vsebine, pri čemer za označevanje tega kompleksa uporabljajo izraz "multimodalni evocirani potenciali". Kljub temu, da do danes ni bilo izvedenih večjih multicentričnih študij za določitev informacijske vsebine multimodalnih evociranih potencialov, so takšne študije vključene kot potrditveni testi v zakonodajo mnogih evropskih držav.

Poleg tega je treba omeniti poskuse uporabe študije stanja refleksa mežikanja z uporabo električne stimulacije za potrditev možganske smrti. Refleks mežikanja je identičen refleksu roženice, ki se tradicionalno uporablja pri diagnozi stopnje in globine poškodbe možganskega debla. Njegov lok se zapre skozi dno četrtega prekata, zato ob smrti nevronov možganskega debla refleks mežikanja izgine skupaj z drugimi refleksi možganskega debla. Oprema, ki dovaja električni impulz za pridobitev refleksa mežikanja, je vključena v standardno sestavo naprave za snemanje multimodalnih evociranih potencialov, zato izolirano snemanje refleksa mežikanja ni postalo razširjeno.

Poleg tega je še posebej zanimiva metoda galvanske vestibularne stimulacije. Sestavljena je iz bilateralne stimulacije področja mastoidnega odrastka z enosmernim tokom od 1 do 3 mA in trajanjem do 30 s. Enosmerni tok draži periferni del vestibularnega analizatorja, kar povzroča nistagmus, ki je po mehanizmu razvoja podoben kaloričnemu. Tako je lahko metoda galvanske vestibularne stimulacije alternativa izvajanju kaloričnega testa pri poškodbah zunanjega sluhovoda.

Posredne metode za diagnosticiranje možganske smrti

Glavna faza tanatogeneze možganske smrti je prenehanje možganskega pretoka krvi. Zato lahko instrumentalni raziskovalni podatki, ki potrjujejo njegovo odsotnost več kot 30 minut, popolnoma natančno kažejo na možgansko smrt.

Ena prvih predlaganih metod za ugotavljanje prekinitve intrakranialnega pretoka krvi je bila cerebralna angiografija. V skladu s priporočili je treba kontrastno sredstvo vbrizgati v vsako pregledano žilo pod dvojnim tlakom. Znak prekinitve krvnega obtoka je odsotnost dotoka kontrastnega sredstva v lobanjsko votlino ali "fenomen zaustavitve", ki ga opazimo v notranji karotidni arteriji nad bifurkacijo skupne karotidne arterije, redkeje - na vhodu v piramido temporalne kosti ali v sifonskem območju ter v segmentih V2 _ali V3 _vretenčnih arterij. Ta pojav je treba opaziti v vseh 4 žilah, ki hranijo možgane: notranji karotidni in vretenčnih arterijah. Posebne multicentrične standardizirane študije, ki bi natančno določile občutljivost in specifičnost cerebralne panangiografije, do danes niso bile izvedene. Kljub temu je cerebralna panangiografija vključena kot eden od potrditvenih testov v večini kliničnih priporočil, predvsem kot alternativa dolgoročnemu opazovalnemu obdobju. Po našem mnenju je agresivna in krvava metoda cerebralne panangiografije, ki ni ravnodušna niti za "načrtovanega" pacienta, v situaciji s hudim pacientom s komo III nesprejemljiva iz naslednjih razlogov.

• Težko je pridobiti soglasje nevroradiologa za izvedbo cerebralne panangiografije pri tako hudo bolnem pacientu.
• Postopek prevoza pacienta v kritičnem stanju v angiografsko sobo je neverjetno zapleten. Zahteva sodelovanje vsaj treh zaposlenih: reanimatorja, ki nudi ročno pomoč pri umetni ventilaciji; reševalca, ki nadzoruje intravensko dovajanje zdravil; in bolničarja, ki premika pacientovo posteljo.
• Eden najbolj kritičnih trenutkov je prenos pacienta na angiografsko mizo: v 3 od 9 naših lastnih opazovanj je prišlo do srčnega zastoja, ki je zahteval defibrilacijo.
• Nevarnosti sevanja niso izpostavljeni le bolniki, temveč tudi reanimatorji, ki so prisiljeni nenehno izvajati mehansko ventilacijo ročno.
• Potreba po dajanju kontrastnega sredstva pod pretirano visokim tlakom zaradi hudega možganskega edema-tamponade pri bolnikih s cerebralno komo III.–IV. stopnje poveča spazmogenost, zaradi česar se lahko razvije tako imenovana lažna karotidna psevdookluzija.
• Pomembna pomanjkljivost cerebralne panangiografije v primerjavi z ultrazvočnimi metodami, teletermografijo in EEG je, da gre za enkratno študijo, pri kateri angiolog v nekaj sekundah prejme informacije o krvnem obtoku v lobanji. Hkrati je znano, kako različen in spremenljiv je možganski pretok krvi umirajočega bolnika. Zato je ultrazvočno spremljanje in ne kratkotrajna predstava o prehodu ali zaustavitvi kontrasta najbolj informativna metoda za diagnosticiranje možganske smrti.
• Ekonomski stroški so pri cerebralni panangiografiji bistveno višji.
• Izvajanje agresivne cerebralne panangiografije pri umirajočem pacientu je v nasprotju z osnovnim načelom zdravljenja: "Noli nосеrе!"
• Opisani so primeri lažno negativnih rezultatov pri bolnikih s trepanacijo.

Zato cerebralne panangiografije kljub visoki natančnosti ni mogoče šteti za idealno metodo za potrditev možganske smrti.

Radionuklidne diagnostične metode, zlasti scintigrafija z ^99mTc ali enofotonska emisijska CT z istim izotopom, se v mnogih državah uporabljajo kot test, ki potrjuje diagnozo "možganske smrti". Neuspeh izotopa, da bi s pretokom krvi vstopil v lobanjsko votlino, imenovan pojav "prazne lobanje", je skoraj popolnoma povezan s "pojavom zaustavitve", ki ga opazimo med cerebralno panangiografijo. Ločeno velja omeniti pomemben simptom možganske smrti - znak "vročega nosu" , ki se pojavi zaradi izpusta krvi iz sistema notranje karotidne arterije v zunanje veje, ki hranijo obrazni del lobanje. Ta znak, patognomoničen za možgansko smrt, je bil prvič opisan leta 1970 in je bil nato večkrat potrjen v številnih poročilih. Za scintigrafijo se običajno uporablja mobilna gama kamera, ki omogoča izvedbo te študije ob bolnikovi postelji.

^{Scintigrafija z 99mTc} in njene modifikacije so torej zelo natančne, hitro izvedljive in relativno varne metode hitre diagnostike. Vendar pa imajo eno pomembno pomanjkljivost - nezmožnost dejanske ocene pretoka krvi v vertebrobazilarnem sistemu, kar je zelo pomembno ob prisotnosti le supratentorialnih lezij. V Evropi in ZDA je scintigrafija vključena v klinična priporočila skupaj z metodami, ki potrjujejo prenehanje intrakranialnega pretoka krvi, kot sta cerebralna panangiografija in TCDG (glejte poglavje 11 "Ultrazvočna dopplerografija in dupleksno skeniranje").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]