Možganska smrt - klinična merila

Klinična merila za možgansko smrt

Na prvi pogled diagnosticiranje možganske smrti ne predstavlja večjih težav: treba je dokazati, da so možgani prenehali delovati in da je njihova obnova nemogoča. Vendar pa izjemen pomen postavitve takšne diagnoze določa potrebo po absolutni natančnosti pri končni določitvi tega stanja, zato je večina študij o možganski smrti posvečenih diagnostičnim vprašanjem. Običajno lahko ločimo dve vrsti diagnostičnih meril - klinične znake in interpretacijo parakliničnih podatkov. So tesno povezani in jih je mogoče obravnavati le skupaj. Klinična merila so splošno priznana in so praktično enaka po vsem svetu. Njihova študija je temeljila na delih avtorjev, ki so prvi opisali možgansko smrt. Takrat so znake imenovali nevrološka merila človeške smrti:

• vztrajna bilateralna midriaza;
• popolna odsotnost odziva na kakršne koli dražljaje (areaktivnost);
• odsotnost spontanega dihanja po 5 minutah odklopa od ventilatorja;
• obvezna uporaba vazopresorjev za vzdrževanje krvnega tlaka;
• odsotnost bioelektrične aktivnosti v možganih več ur.

Nadaljnje raziskave, ki bi izboljšale natančnost diagnoze, so bile povezane predvsem z opazovanjem primerov patoloških stanj, ki posnemajo možgansko smrt, in so bile namenjene njihovi odpravi. Leta 1995 so bili v Združenih državah Amerike izdani najnovejši standardi za diagnosticiranje možganske smrti. Ti so le svetovalne narave, dejanja zdravnikov pa so odvisna od državnih zakonov.

Za postavitev diagnoze možganske smrti so torej trenutno potrebni naslednji klinični znaki.

• Vzrok za razvoj tega stanja mora biti natančno znan.
• Izključiti je treba zastrupitev, vključno z zastrupitvijo z drogami, primarno hipotermijo, hipovolemičnim šokom, presnovno endokrino komo, pa tudi uporabo narkotičnih zdravil in mišičnih relaksantov.
• Med kliničnim pregledom bolnika mora biti rektalna temperatura stalno nad 32 °C, sistolični krvni tlak pa ne sme biti nižji od 90 mm Hg (če je tlak nižji, ga je treba zvišati z intravenskim dajanjem vazopresorskih zdravil). V primeru zastrupitve, ugotovljene s toksikološkim pregledom, se diagnoza možganske smrti ne postavlja, dokler njeni znaki ne izginejo.
• Prisoten mora biti naslednji kompleks kliničnih znakov:
  • popolna in vztrajna odsotnost zavesti (koma);
  • atonija vseh mišic;
  • pomanjkanje odziva na močne bolečinske dražljaje v območju trigeminalnih točk in vseh drugih refleksov, ki se zapirajo nad vratno hrbtenjačo;
  • odsotnost reakcije zenic na neposredno močno svetlobo. Vedeti je treba, da niso bila uporabljena nobena zdravila, ki širijo zenice. Zrkla so negibna;
  • odsotnost roženičnih refleksov;
  • odsotnost okulocefalnih refleksov. Ti refleksi se ne pregledujejo v primeru travmatske poškodbe vratne hrbtenice ali suma nanjo;
  • odsotnost okulovestibularnih refleksov. Za preučevanje teh refleksov se izvede dvostranski kalorični test. Pred izvedbo je treba zagotoviti, da ni perforacije bobničev;
  • odsotnost faringealnih in trahealnih refleksov, ki jih določa gibanje endotrahealne cevi v sapniku in zgornjih dihalnih poteh, pa tudi pri napredovanju katetra v bronhih za aspiracijo izločkov;
  • pomanjkanje spontanega dihanja.

Zadnjo točko je treba podrobneje obravnavati. Nesprejemljivo je registrirati odsotnost dihanja zgolj z odklopom od ventilatorja, saj hipoksija, ki se v tem primeru razvije, škodljivo vpliva na telo, predvsem na možgane in srce, zato se uporablja test apneične oksigenacije. Izvede se po pridobitvi rezultatov kliničnega pregleda.

• Za spremljanje plinske sestave krvi (pA₂O₂ _in pA₂CO₂ ₎ je treba kanulirati _{eno od arterijokončine.}
• _{Pred odklopom ventilatorja} je potrebno izvajati mehansko ventilacijo 10–15 minut v načinu, ki zagotavlja normokapnijo (p _CO2 35–45 mm Hg) in hiperoksijo (p _O2 200 mm Hg); FiO2 _{– 1,0 (tj.} 100 % kisik), ustrezno izbrano minutno ventilacijo pljuč, optimalen pozitivni tlak na koncu izdiha.
• Po tem se ventilator izklopi in v endotrahealno ali traheostomsko cev se dovaja vlažen 100-odstotni kisik s hitrostjo 6 l/min. Faze spremljanja krvnih plinov so naslednje:
  • pred začetkom preskusa v pogojih mehanskega prezračevanja;
  • 10-15 minut po začetku mehanskega prezračevanja s 100 % kisikom;
  • takoj po odklopu od ventilatorja, nato pa vsakih 10 minut, dokler raven CO2 _{ne doseže} 60 _mm Hg.
• Če se pri teh ali višjih vrednostih pCO2 _spontani dihalni gibi ne obnovijo, test apneične oksigenacije kaže, da dihalni center možganskega debla ne deluje. Ko se pojavijo minimalni dihalni gibi, se takoj nadaljuje z mehansko ventilacijo _.

Odnos do testa apneje ostaja dvoumen. Kot je znano, se test apneje z oksigenacijo izvaja po ugotovitvi dejstva izgube možganskih funkcij. Ni zabeleženega primera preživetja ali prehoda v vegetativno stanje bolnika z ugotovljeno popolno izgubo možganskih funkcij, vendar z dihalnimi gibi, ki so se pojavili med testom apneje z oksigenacijo. Tako je izid stanja že vnaprej določen in bolnika v terminalnem stanju ni treba podvrči zahtevnemu postopku. Poleg tega je znano, da lahko test apneje z oksigenacijo izzove razvoj arterijske hipotenzije in hipoksemije. V zvezi s tem je možna poškodba organov, primernih za presaditev. Nazadnje obstaja mnenje, da lahko test apneje z oksigenacijo povzroči smrt potencialno sposobnih nevronov. Po mnenju številnih avtorjev se zapleti testa razvijejo v več kot 60 % primerov (akutna arterijska hipotenzija - 12 %, acidoza - 68 %, hipoksemija - 23 % itd.). Po drugi strani pa je test apneje edini klinični način za preverjanje delovanja podaljšane hrbtenjače in je ob ustreznem upoštevanju vseh ukrepov oživljanja pred testom precej varen.

Tako medicinska skupnost še ni razvila jasnega mnenja o nujnosti in varnosti testa apneične oksigenacije. Večina raziskovalcev se nagiba k izvedbi testa apneične oksigenacije po nevrološkem pregledu, ob koncu opazovalnega obdobja in nizu parakliničnih metod, ki potrjujejo diagnozo "možganske smrti". V ZDA in mnogih zahodnoevropskih državah je zakonsko določeno, da se v primeru zapletov med testom apneične oksigenacije le-tega lahko nadomesti z enim od diagnostičnih testov, ki potrjujejo diagnozo "možganske smrti".

Težave pri postavljanju diagnoze "možganske smrti" so včasih lahko povezane z napačno interpretacijo prisotnosti in oblike spinalnih avtomatizmov. Še posebej dramatično jih zaznava srednje in mlajše medicinsko osebje, ki dela na oddelkih za intenzivno nego. Dokazano je, da prisotnost ne le tetivnih refleksov, temveč tudi kompleksnih motoričnih avtomatizmov ne izključuje diagnoze "možganske smrti". Razširjenost tega pojava je 25-39 %, najbolj dramatičen pa je tako imenovani Lazarjev znak - upogibanje telesa za 40-60 °, ki posnema vstajanje.

Spinalni avtomatizmi in refleksi pri bolnikih z možgansko smrtjo

Del telesa	Pogosti znaki
Vratna hrbtenica	Tonični vratni refleksi: spastična kontrakcija vratnih mišic, fleksija v kolčnem sklepu kot odziv na obračanje glave, fleksija v komolčnem sklepu kot odziv na obračanje glave, spuščanje rame kot odziv na obračanje glave, spontano obračanje glave na stran
Zgornji okončine	Enostranska ekstenzija - pronacija. Izolirano trzanje prstov. Fleksija in elevacija ramen, opisan je primer s spajanjem rok.
Trup	Asimetričen opistotonični položaj telesa. Upogibanje trupa v pasu, ki posnema sedeči položaj. Trebušni refleksi.
Spodnje okončine	Upogibanje prstov kot odziv na tapkanje. Pojav trojne fleksije. Babinskijev znak.

Nekateri avtorji menijo, da lahko pojav trojne fleksije obravnavamo kot kompleksen nediferenciran odziv na stimulacijo. Takšna reakcija je lahko simptom potekajoče terminalne hernije možganskega debla, kar izključuje diagnozo "možganske smrti".

Klinična stanja, ki posnemajo možgansko smrt

Trenutno so opisana stanja, katerih klinična slika lahko posnema možgansko smrt. Sem spadajo huda hipotermija (srčna temperatura pod 28 °C), akutne zastrupitve, vključno z zastrupitvami z zdravili, ter akutne presnovne encefalopatije, povezane z disfunkcijo katerega koli organa. Zastrupitve z zdravili so najbolj zanimive. Diferencialna diagnostika z njimi se nenehno izvaja v okviru klinične diagnoze "možganske smrti".

Zdravila, ki lahko otežijo diagnozo možganske smrti

Priprava	Razpolovna doba, h	Širina terapevtskega delovanja
Amitriptilin	10–24	75–200 ng/ml
Valprojska kislina	15–20	40–100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2–0,8 mmol/ml
Karbamazepin	10–60	2–10 mmol/ml
Ketamin	2–4	Ni podatkov
Klonazepam	20–30	10–50 ng/ml
Kodein	3	200–350 ng/ml
Kokain	1	150–300 ng/ml
Lorazepam	10–20	0,1–0,3 mmol/ml
Midazolam	2–5	50–150 ng/ml
Morfin	2–3	70–450 mmol/ml
Alkohol	10*	800–1500 mg/l
Natrijev tiopental	10	6–35 mmol/ml
Fenobarbital	100	10–20 mmol/ml
Fentanil	18–60 let	Ni podatkov

* Hitrost izločanja je podana v mililitrih na uro.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]