Možganska smrt: klinična merila

Klinična merila za smrt možganov

Diagnoza možganske smrti na prvi pogled ni zelo težka: dokazati je treba, da so možgani prenehali delovati in da njegovo oživitev ni mogoča. Vendar pa je izjemna pomembnost takšne diagnoze nujna absolutna natančnost pri končni določitvi tega stanja, zato je večina diagnostičnih študij namenjenih diagnostiki možganske smrti. Običajno obstajajo dve vrsti diagnostičnih meril - klinični znaki in interpretacija teh parakliničnih metod. So tesno medsebojno povezani, jih je mogoče obravnavati le skupaj. Klinična merila so na splošno priznana in praktično enaka po vsem svetu. Temelj njihove študije so določili avtorji, ki so najprej opisali smrt možganov. Takrat so se znaki imenovali nevrološka merila za smrt osebe:

• odporna dvostranska omotica;
• popolna odsotnost reakcije na morebitne dražljaje (aktivnost);
• odsotnost spontanega dihanja, ko je od ventilatorja odklopljen 5 minut;
• obvezna uporaba vazopresorjev za vzdrževanje krvnega tlaka;
• odsotnost bioelektrične aktivnosti možganov več ur.

Nadaljnje raziskave, ki bi izboljšale natančnost diagnoze, so bile povezane predvsem z opazovanjem primerov patoloških stanj, ki simulirajo možgansko smrt in so namenjene njihovi izključenosti. Leta 1995 so ZDA objavile najnovejše standarde za diagnosticiranje možganske smrti. V naravi so le svetovalci, zdravniki pa so odvisni od državnih zakonov.

Tako je za ugotovitev diagnoze možganske smrti trenutno potrebna naslednja klinična znaka.

• Razlog za razvoj tega stanja mora biti znan.
• Izogibati se je treba zastrupitve, vključno z zdravili, primarno hipotermijo, hipovolemični šok, presnovno endokrinsko komo in uporabo narkotikov in mišičnih relaksantov.
• Med kliničnim pregledom bolnika naj bo rektalna temperatura stabilna nad 32 ° C, sistolični krvni tlak ne sme biti nižji od 90 mm Hg. (pri nižjem tlaku ga je treba povečati z intravensko injekcijo vazopresornih zdravil). Z zastrupitvijo, ugotovljeno kot rezultat toksikoloških raziskav, se ne upošteva diagnoza možganske smrti pred izginotjem simptomov.
• Naslednji kompleks kliničnih znakov mora biti prisoten:
  • popolna in vztrajna odsotnost zavesti (koma);
  • Aton vseh mišic;
  • ni odziva na hudo bolečo stimulacijo v regiji trigeminalnih točk in pri vseh drugih refleksih, ki se zapirajo nad cervikalno hrbtenico;
  • brez ušesne reakcije na direktno svetlo svetlobo. V tem primeru bi bilo treba vedeti, da niso uporabili nobenih zdravil, ki razširijo učence. Očesni čevlji so pritrjeni;
  • odsotnost korenskih refleksov;
  • odsotnost oculocefalnih refleksov. Ti refleksi se ne preučujejo v prisotnosti travmatične poškodbe vratne hrbtenice ali obstaja sum, da je na njem;
  • odsotnost oculovestibularnih refleksov. Za preučevanje teh refleksov se opravi dvostranski test kalorij. Preden se izvede, je treba zagotoviti, da ni perforacije bubanj;
  • Odsotnost goltnih sapnika reflekse in je definirana z gibanjem endotrahealno cev v sapnik in zgornjega respiratornega trakta, kot tudi spodbujanje bronhialne kateter za sesanje izločke;
  • pomanjkanje neodvisnega dihanja.

Zadnja točka je treba obravnavati podrobneje. Nesprejemljivo je, da se registrirajo odsotnost dihanja preprost odklop od ventilatorja, kot je razvijanje hkrati hipoksije škodljiv učinek na telo, predvsem možgane in srce, tako da preizkus apnoeticheskoy oksiginatsii uporabljeno. Izvaja se po pridobitvi rezultatov kliničnega pregleda.

• Za merjenje krvnega plina (P O ₂ in P CO ₂ ) mora biti eden od votlega kraka arterije.
• Pred odklopom ventilator potrebujejo za 10-15 minut, da izvede prezračevanje v načinu zagotavljanja normocapnia (p CO ₂ = 35-45 mbar) in hyperoxia (p O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (to je 100% kisika), ustrezno izbrano minutno prezračevanje pljuč, optimalen pozitiven iztirni tlak.
• Po tem se ventilator izklopi in 100% hidratiziran vlažilec dovede v endotrahealno ali traheostomsko cev s hitrostjo 6 l / min. Faze nadzora sestave plina v krvi so naslednje:
  • pred preskusom v pogojih mehanskega prezračevanja;
  • 10-15 minut po začetku mehanskega prezračevanja 100% kisik;
  • takoj po odklopi od ventilatorja, nato pa vsakih 10 minut, dokler p _in CO ₂ doseže 60 mmHg
• Če ti ali višje vrednosti p _in CO ₂, so spontane gibe dihal ni obnovljena, apnoeticheskoy preizkus oksigenacija kaže, da je dihal središče možganskega debla ne deluje. S pojavom minimalnih dihalnih gibov se prezračevanje takoj nadaljuje.

Odnos do preizkusa apneje je še vedno dvoumen. Kot je znano, se apneski test oksigenacije opravi, ko se ugotovi dejstvo, da je izgubljeno delovanje možganov. Ni bilo primerov preživetja ali prehajanja v vegetativno stanje pacienta z ugotovljeno popolno izgubo možganskih funkcij, temveč pojav dihalnih gibov med preskusom apneične kisikosti. Tako je izid stanja že vnaprej določen, zato bolnika, ki je v končnem stanju, ni izpostavljen strogemu postopku. Poleg tega je znano, da apneksni test oksigenacije lahko povzroči nastanek arterijske hipotenzije in hipoksemije. V zvezi s tem je možna poškodba organov, primernih za presaditev. Nazadnje se domneva, da apneski test oksigenacije lahko povzroči smrt potencialno sposobnih nevronov. Po mnenju več avtorjev se v več kot 60% primerov pojavijo zapleti testa (akutna arterijska hipotenzija - 12%, acidoza - 68%, hipoksemija - 23% itd.). Po drugi strani pa je preskus apneje samo edini klinićni naćin za preverjanje delovanja vzdolżne podlage, in ob ustreznem upośtevanju vseh reanimacijskih ukrepov pred preskusom je popolnoma varen.

Zato nedvoumno mnenje o nujnosti in varnosti apneetskega testa oksigenacije doslej še ni razvilo medicinska skupnost. Večina raziskovalcev je nagnjena k opravljanju preskusa apneje za oksigenacijo po nevrološkem pregledu ob koncu opazovalnega obdobja in vrsti parakliničnih tehnik, ki potrjujejo diagnozo "možganske smrti". V ZDA in mnogih državah Zahodne Evrope je bilo z zakonom ugotovljeno, da se z razvojem zapletov med preskusom apneične kisikosti lahko nadomesti z enim od diagnostičnih testov, ki potrjujejo diagnozo "možganske smrti".

Težave pri ugotavljanju diagnoze "možganske smrti" so lahko včasih povezane z nepravilno interpretacijo prisotnosti in oblike spinalnih avtomatizmov. Še posebej dramatično, jih zaznava srednješolsko in mladinsko medicinsko osebje, ki dela v oddelkih za intenzivno nego. Izkazalo se je, da prisotnost ne samo refleksov kite, temveč tudi zapleteni motorični avtomatizmi ne izključuje diagnoze "možganske smrti". Razširjenost tega pojava je 25-39%, najbolj dramatičen pa je tako imenovani znak znaka Lazarus (upogibanje telesa pri 40-60 °, simuliranje naraščanja).

Spinalni avtomatizmi in refleksi pri bolnikih z možgansko smrtjo

Del telesa	Pojavi simptome
Cervikalne hrbtenice	Tonik vratu refleks spastične kontraktura vratnih mišic, upogib kolka kot odgovor na vrtenje glave, komolec upogib v odgovor na rotacijo glave ramena pada kot odgovor na vrtenje glave, spontan glava odvrnil
Zgornji udi	Enostranska razširitev je proniment. Izolirano trzanje prstov. Flexion in dviganje ramena, je opisan primer s povezavo rok
Torso	Asimetrični opisthotonski položaj telesa. Flexion prtljažnika v spodnjem delu hrbta, simuliranje sedenja. Abdominalni refleksi
Spodnji udi	Preklopite prste v odziv na dotikanje. Pojav trojne fleksije. Simptom Babinsky

Nekateri avtorji menijo, da se pojav trojne fleksije lahko obravnava kot kompleksen nediferenciran odziv na stimulacijo. Takšna reakcija je lahko simptom stalnega zagozdenja možganskega stebla, razen diagnoze "možganske smrti".

Klinični pogoji, ki posnemajo možgansko smrt

Trenutno so opisani pogoji, katerih klinična slika lahko posnema možgansko smrt. Ti vključujejo izrazit hipotermijo (temperatura srca pod 28 ° C), akutne zastrupitve, vključno z zdravili, kot tudi hude presnove encefalopatija, povezano z motnjami v delovanju organa. Najbolj zanimivi so intoksikacija z drogami. Različna diagnoza z njimi se nenehno izvaja v klinični nastavitvi diagnoze "možganske smrti".

Droge, katerih uporaba lahko oteži diagnosticiranje možganske smrti

Zdravilo	Half-life, h	Širitev terapevtskega delovanja
Amitriptilin	10-24	75-200 ng / ml
Valprojska kislina	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Ni informacij
Klonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepama	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfij	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Thiopental natrij	10	6-35 mmol / ml
Phenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanil	18-60	Ni informacij

* Določena hitrost ekstrakcije v mililitrih na uro.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],