Infekcijski zapleti pri bolnikih z rakom

Infekcijski zapleti so najpogostejši razlogi za sprejem bolnikov z rakom na oddelek intenzivne nege. Tako sam tumor kot njegovo zdravljenje (kemoterapija, radioterapija, operacija) spreminjata spekter prevladujočih patogenov (oportunistični, atipični patogeni), klinično sliko pogostih okužb (odsotnost ali sprememba običajnih simptomov), resnost infekcijskega procesa (fulminantna sepsa) itd. Članek opisuje glavne razlike v diagnostiki in zdravljenju okužb pri bolnikih z rakom. Optimalno je, da se v diferencialno diagnostiko vključi specialist, ki je izvajal protitumorsko zdravljenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Posebne klinične situacije

Bakteriemija

Tveganje za razvoj bakteriemije pri bolnikih z rakom je neposredno odvisno od prisotnosti in trajanja nevtropenije. Odkrivanje bakteriemije je v večini primerov razlog za spremembo začetnega zdravljenja. Odkrivanje koagulazno negativnih stafilokokov in korinebakterij v krvnih kulturah je pogosto posledica kontaminacije. Vendar pa lahko pri imunosupresivnih bolnikih (zlasti pri bolnikih s centralnimi venskimi katetri) ti kožni saprofiti povzročijo bakteriemijo. Pri gojenju koagulazno negativnih stafilokokov v primeru dvoma (bakterijemija ali kontaminacija) se lahko odločitev o spremembi antibiotične terapije pri klinično stabilnem bolniku odloži do pridobitve rezultatov ponovne študije, kar je posledica nizke virulence patogena. Po drugi strani pa so korinebakterije in Staphylococcus aureus zelo patogeni mikroorganizmi, zato je za doseganje rasti patogena že iz enega samega vzorca krvi treba začetnemu antibiotičnemu zdravljenju dodati vankomicin.

Če se odkrije gramnegativni patogen, se odločitev sprejme glede na klinično situacijo. Če je patogen izoliran iz vzorca krvi, odvzetega pred začetkom empirične antibakterijske terapije, se začetni režim zdravljenja uporablja, dokler se ne pridobijo podatki o občutljivosti patogena, dokler bolnikovo stanje ostane klinično stabilno. Če se poslabša ali se gramnegativni patogen izolira iz krvi med empirično antibakterijsko terapijo, je potrebna takojšnja sprememba antibiotične terapije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bolniki z žilnimi katetri

Večina okužb na mestu katetra se pozdravi brez odstranitve katetra z antibiotiki. Vankomicin je zdravilo izbire, dokler niso na voljo podatki o občutljivosti na antibiotike. Pri tunelskih okužbah je poleg antibiotikov potrebna tudi odstranitev katetra. Bakteremija, povezana s katetrom, se zdravi z antibiotiki; odstranitev nevsadljivih katetrov pri klinično stabilnih bolnikih je prepuščena presoji zdravnika. Vsadljivi katetri se lahko med dajanjem antibiotikov pustijo na mestu, krvne kulture pa se izvajajo dnevno. Odstranitev je indicirana, če bakteriemija traja več kot tri dni ali če se bakteriemija zaradi istega patogena ponovi. Katetre je treba odstraniti tudi vsem bolnikom z znaki septičnega šoka, če se odkrijejo visoko odporni patogeni (glive, Bacillus itd.) ali septični tromboflebitis.

Sinusitis

Pri imunokompetentnih bolnikih so za razvoj sinusitisa običajno odgovorni respiratorni bakterijski patogeni. Pri bolnikih z nevtropenijo ali drugimi vrstami imunosupresije so pogostejši gramnegativni patogeni in glive. V primeru sinusitisa pri bolniku z nevtropenijo je treba predpisati zdravila prve izbire za zdravljenje nevtropenične okužbe. Če v 3 dneh ni izboljšanja, je priporočljiva terapevtska in diagnostična aspiracija vsebine sinusov. Če se odkrijejo glivični patogeni, se terapija izvaja z visokimi odmerki amfotericina B po 1-1,5 mg/(kg x dan). Če aspiracija ni mogoča, se terapija predpiše empirično. Kirurška sanacija je potrebna, saj v ozadju nevtropenije samo zdravljenje z zdravili le redko vodi do ozdravitve.

Pljučni infiltrati

Pljučni infiltrati pri imunosupresivnih bolnikih so razvrščeni kot zgodnji fokalni, refraktorni fokalni, pozni fokalni in intersticijski difuzni.

Zgodnji fokalni infiltrati. Zgodnji infiltrati so tisti, ki se pojavijo med prvo epizodo nevtropenične vročine. Okužbo najpogosteje povzročajo bakterijski patogeni, kot sta Enterobactenaceae in Staphylococcus aureus. Ko se pojavijo žarišča, je treba opraviti vsaj dve kulturi krvi, urina in sputuma.

Refraktorne fokalne infiltrate povzročajo atipični patogeni Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia in Mycobacterum, pa tudi virusni in glivični patogeni. V mnogih primerih so za postavitev diagnoze potrebni invazivni postopki (BAL, igelna aspiracija, odprta biopsija pljuč).

Pozni fokalni infiltrati se pojavijo sedmi dan empiričnega zdravljenja ali pozneje pri bolnikih s perzistentno nevtropenijo. Najpogostejši povzročitelj poznih infiltratov pri perzistentni nevtropeniji je Aspergillus. Tako kot pri refraktorni pljučnici so tudi pozni infiltrati posledica okužbe (ali superinfekcije) z bakterijami, virusi in protozoji, ki so odporni na začetni režim zdravljenja.

Intersticijske difuzne infiltrate povzroča veliko število patogenov. Difuzni proces je odraz napredovanja bakterijske okužbe (Mycobacterium tuberculosis, atipične mikobakterije) ali druge narave (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Za diagnozo se priporoča BAL, ki je zelo informativen pri infiltrativnih pljučnih lezijah, ki jih povzročajo patogeni, kot so Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii in respiratorni virusi. Pri žariščih s premerom več kot 2 cm lahko patogen odkrijemo v 50–80 % primerov, pri manjših žariščih pa le v 15 %. Najbolj natančna diagnostična metoda je odprta biopsija pljuč.

Nevtropenični enterokolitis

Bolniki s podaljšano nevtropenijo imajo veliko tveganje za razvoj nevtropeničnega enterokolitisa. Bolezen povzroča množičen prodor črevesne mikroflore skozi poškodovano sluznico v črevesno steno in naprej v sistemski krvni obtok. Klinična slika je pogosto podobna sliki akutnega abdomena (vročina, bolečine v trebuhu, peritonealni simptomi, driska s krvjo ali paralitični ileus). Bolečina in napetost sta pogosto lokalizirani v projekciji cekuma, lahko pa sta tudi difuzni. Sistemska okužba pri nevtropeničnem enterokolitisu je pogosto značilna po fulminantnem poteku, saj jo povzročajo visoko patogeni gramnegativni mikroorganizmi (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Včasih so prvi znaki razvoja enterokolitisa hitro poslabšanje bolnikovega stanja in septični šok. Kirurško zdravljenje v večini primerov le poslabša bolnikovo stanje, zato mora bolnike s simptomi akutnega abdomena na ozadju nevtropenije pregledati najbolj izkušen kirurg. Bolnikova možnost preživetja je v veliki meri odvisna od pravočasnosti in pravilnosti diagnoze. Glavni znak, ki omogoča diagnozo razvoja nevtropeničnega enterokolitisa, je znatno odebelitev črevesne stene (končni deli ileuma, cekuma ali ascendentnega debelega črevesa) glede na ultrazvočne ali CT podatke. Poleg tega se včasih v trebušni votlini ob prizadetem črevesu opazi zmerna količina proste tekočine in nastanek vnetnega konglomerata v ilealnem predelu. Zaradi relativne redkosti te patologije mora zdravnik svojo pozornost radiologa osredotočiti na območje, ki ga zanima, in merjenje debeline črevesne stene.

Zdravljenje nevtropeničnega enterokolitisa je večinoma konzervativno. Zaradi resnosti bolnikovega stanja pogosto ni možnosti za "drugi poskus", empirična antibiotična terapija pa mora vplivati na celoten spekter potencialnih patogenov, v tej situaciji se najpogosteje uporablja imipenem + cilastatin ali kombinacija meropenema ali cefepima z metronidazolom. Pri hudih bolnikovih stanjih, s sliko septičnega šoka, se tej terapiji doda amikacin 15 mg/kg na dan in vankomicin 1 g 2-krat na dan. Pri razvoju paralitičnega ileusa je za dekompresijo potrebna nazogastrična intubacija. Zelo zaželeno je predpisati citokine (kolonije stimulirajoče faktorje G-CSF), saj je pri nevtropeničnem enterokolitisu za ugoden izid pomembna obnovitev normalne ravni nevtrofilcev.

Kirurško zdravljenje je trenutno indicirano le za majhno skupino bolnikov:

• Nadaljevanje krvavitev v prebavilih po odpravi nevtropenije, trombocitopenije in korekciji koagulacijskega sistema.
• Prisotnost znakov perforacije črevesja v prosto trebušno votlino.
• Prisotnost nenadzorovane sepse.
• Razvoj procesa, ki ob odsotnosti nevtropenije zahteva kirurški poseg (apendicitis, difuzni peritonitis).

Pri relativno stabilnem bolniku je priporočljivo odložiti kirurško zdravljenje, dokler se nevtropenija ne izboljša, tudi v primerih omejenega lokaliziranega peritonitisa, pericekalnega izliva ali suma na zamašeno perforacijo. Če je potrebno, kirurški poseg vključuje resekcijo nekrotičnega črevesja (najpogosteje desnostransko hemikolektomijo) ali dekompresivno ileostomijo.

Anorektalne okužbe

Anorektalne okužbe pri bolnikih z malignimi novotvorbami so smrtno nevarne. Pri bolnikih, ki prejemajo intenzivno kemoterapijo (glavni dejavnik tveganja), se hude anorektalne okužbe pojavijo v približno 5 % primerov.

V zvezi s tem je potrebno izvajati dosledne preglede anorektalnega področja. Prisotnost velikih žarišč mehčanja, maceracije kože je razlog za takojšnje predpisovanje terapije z obveznim antianaerobnim delovanjem (ceftazidim + metronidazol ali monoterapija s karbapenemi). Digitalni rektalni pregled bolnikov se ne izvaja, saj nosi dodatno tveganje za širjenje okužbe in krvavitev. CT preiskava je koristna, če obstaja sum na širjenje okužbe na medenične strukture. Indikacije za kirurško zdravljenje so napredovanje okužbe kljub ustrezni antibiotični terapiji, očitna nekroza tkiva ali pojav fluktuacije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika

Anamneza se uporablja za hitro prepoznavanje dejavnikov tveganja za razvoj specifične okužbe. Prisotnost infekcijskih zapletov med prejšnjimi cikli podobnega zdravljenja napoveduje tveganje za njihov razvoj med določeno hospitalizacijo. Na primer, anamneza klostridijskega kolitisa bi morala v primeru vročine in driske spodbuditi dodatne preiskave (preiskava blata za toksin Clostridium difficile). Prejšnja invazivna kandidoza ali aspergiloza lahko napovedujeta ponovitev okužbe v naslednjem obdobju nevtropenije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Fizični pregled

Poleg standardnih pregledov (auskultacija, palpacija trebuha itd.) je potreben dodaten temeljit pregled vseh delov telesa. Pregledati je treba ustno votlino in žrelo (ulcerativne okvare pri stomatitisu, odontogena okužba, abscesi pri tumorjih glave in vratu), področja predhodno opravljenih biopsij in drugih invazivnih manipulacij, presredek (paraproktitis, abscesi), področja nohtnih plošč in sosednjih tkiv (panaricij). Ne smemo pozabiti, da so na ozadju imunosupresije tipični znaki okužbe (rdečina, induracija, edem itd.) šibko izraženi tudi v primeru znatne poškodbe tkiva (flegmon).

Laboratorijske raziskave

Potrebni diagnostični minimum, ne glede na teste, opravljene za druge indikacije:

• popolna krvna slika s številom belih krvničk,
• biokemični krvni test (glukoza in skupne beljakovine, bilirubin in kreatinin, sečnina, jetrni encimi),
• urinskokulturo pred predpisovanjem antibakterijske terapije,
• hemokultura pred predpisovanjem antibakterijske terapije (vzorce krvi je treba odvzeti z vsaj dveh mest iz vsakega lumna krvnega obtoka, če je prisoten, in iz periferne vene),
• setev patoloških eksudatov (sputum, gnoj) in materiala iz potencialno okuženih žarišč (aspirat s področja podkožnega celulitisa).

Instrumentalne raziskave

Rentgensko slikanje prsnega koša. Ob prisotnosti simptomov poškodbe pljuč je CT bolj zaželen, saj lahko odkrije pljučnico pri 50 % bolnikov, ki na standardnem rentgenskem slikanju nimajo sprememb.

Ultrazvok trebušnih organov ob prisotnosti pritožb in anamneze (driska, bolečine v trebuhu).

Značilnosti diagnoze in zdravljenja okužbe v različnih kliničnih situacijah

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bolniki brez hude nevtropenije

Pri bolnikih brez hude nevtropenije (nevtrofilci > 0,5 x 10 ⁹ /l), ki ne prejemajo konzervativnega protitumorskega in citostatičnega zdravljenja:

• nizka stopnja imunosupresije,
• normalna ali rahlo povečana resnost infekcijskih zapletov,
• običajni spekter patogenov, ki je odvisen od lokacije tumorja in kirurškega posega,
• klinična slika infekcijskega procesa je normalna,
• taktike zdravljenja in pregleda so tipične,
• Med dejavniki tveganja za okužbe so obstrukcija votlih organov in motena celovitost pregradnega tkiva.

Bolniki z nevtropenijo

Stopnja imunosupresije pri bolnikih z nevtropenijo je odvisna od ravni nevtrofilcev v krvi:

• <1,0x109 ^/ l - povečano,
• <0,5x10 ⁹ /l - visoka,
• <0,1U109 ^/ l - izjemno visoko.

Najnevarnejša je nevtropenija <0,1x10 ⁹ /l, ki traja več kot 10 dni. Pri bolniku se pojavijo hujši infekcijski zapleti, pospešeno širjenje povzročitelja (bakteremija, fungemija se pojavljata veliko pogosteje), posledice "banalnih" okužb pa so lahko katastrofalne, na primer pri gramnegativni okužbi dvodnevna zamuda pri predpisovanju antibiotikov povzroči smrt >50 % bolnikov. Povzročitelji okužb so najpogosteje bakterije, predvsem grampozitivne, glive, pri dolgotrajni nevtropeniji pa se poveča delež glivičnih povzročiteljev.

Klinična slika infekcijskega procesa je atipična, zamegljena zaradi odsotnosti kašlja, sputuma in radiografskih sprememb pri pljučnici, odsotnosti piurije pri okužbah sečil in pleocitoze pri meningitisu, masivnih flegmon brez izrazite induracije in rdečice itd. Edini simptom okužbe, ki ga opazimo tako pogosto kot pri bolnikih brez nevtropenije, je vročina. V zvezi s tem je pri nevtropeniji febrilna vročina zadostna podlaga za predpisovanje antibiotikov.

Pri febrilni nevtropeniji je raven nevtrofilcev <0,5x109 ^/ l ali <1,0x109 ^/ l s tendenco hitrega zniževanja. Taktika zdravljenja in pregleda je tesno povezana z zgoraj opisanimi značilnostmi (glejte anamnezo, fizični pregled, laboratorijski/instrumentalni pregled).

Zdravljenje okužbe v ozadju nevtropenije zahteva obvezno dajanje širokospektralnih antibakterijskih zdravil, ki imajo baktericidni učinek na najnevarnejše patogene. Antibakterijsko zdravljenje prejemajo tudi afebrilni bolniki z nevtropenijo, ki imajo znake ali simptome, podobne tistim pri okužbi.

Glavne razlike v taktiki zdravljenja v prisotnosti in odsotnosti nevtropenije

Dokazi o okužbi	Brez nevtropenije	Z nevtropenijo
Bakteriološko dokumentirano (patogen identificiran)	Antibiotična terapija glede na spekter občutljivosti patogena	Širokospektralni antibiotiki z obvezno aktivnostjo proti Pseudomonas acidovorans + antibiotična terapija, usmerjena proti odpornemu patogenu
Klinično dokumentirano (ugotovljeno žarišče okužbe)	Antibiotična terapija, usmerjena na najverjetnejši patogen	Širokospektralni antibiotiki z obvezno aktivnostjo proti Pseudomonas acidovorans +/- antibiotična terapija, usmerjena proti najverjetneje odpornemu patogenu
Vročina neznanega izvora (vir in povzročitelj nista identificirana)	Predpisovanje antibiotične terapije le s klinično ali bakteriološko potrditvijo okužbe ali v izjemno resnem stanju bolnika	Empirična terapija s širokospektralnimi antibiotiki z obvezno aktivnostjo proti Pseudomonas acidovorans

V primeru infekcijskega procesa, ki ga povzroča odporna gramnegativna flora, je možna kombinacija osnovnega zdravila z aminoglikozidom (amikacin 15 mg/kg enkrat na dan intravensko). V primeru hude poškodbe sluznice ali suma na katetersko sepso se vankomicin predpiše v odmerku 1 g dvakrat na dan intravensko. Nadaljnjo modifikacijo antibakterijske terapije je zaželeno izvesti v sodelovanju s specialistom, ki je izvajal protitumorsko zdravljenje.

Algoritem ukrepov v najpogostejših kliničnih situacijah

Klinična situacija	Pregled in zdravljenje
Nevtropenična vročica vztraja kljub zdravljenju s širokospektralnimi antibiotiki (3–7 dni) brez ugotovljenega žarišča okužbe	Ponovni pregled Dodatek empiričnega protiglivičnega zdravljenja (amfotericin B 0,5–0,6 mg/kg na dan ali flukonazol 400 mg na dan) Če je bil flukonazol predhodno uporabljen, ga je treba nadomestiti z amfotericinom B.
Ponovna vročina po 14 ali več dneh začetno učinkovitega zdravljenja (brez ugotovljenega vira okužbe)	Zelo sumljivo na glivično okužbo. Predpisati empirično terapijo z amfotericinom B v odmerku 0,5–0,6 mg/kg na dan. Opraviti CT. Če obstaja sum na okužbo s plesnijo, predpisati BAL in biopsijo. Če je diagnoza potrjena, amfotericin B v visokih odmerkih (1,0–1,5 mg/kg na dan).
Vztrajna ali ponavljajoča se vročina brez ugotovljenega žarišča na ozadju okrevanja ravni nevtrofilcev	Možna hepatosplenična kandidoza. Izvedite ultrazvok in/ali CT trebušnih organov. Če se odkrijejo žarišča, je indicirana perkutana igelna biopsija z bakteriološkim pregledom.
Grampozitivni mikroorganizem v krvi, odvzeti pred začetkom empirične antibiotične terapije	Dodajte vankomicin
Gramnegativni mikroorganizem v krvi, odvzeti pred začetkom empirične antibiotične terapije	Če je bolnikovo stanje stabilno, je treba nadaljevati z začetnim antibiotičnim zdravljenjem; v primeru klinične nestabilnosti je treba ceftazidim (če je bil uporabljen sprva) nadomestiti s karbapenemi in dodati aminoglikozid. Spremembo režima zdravljenja glede na spekter občutljivosti patogena je treba izvesti po prejemu podatkov iz bakteriološkega laboratorija.
Grampozitivni mikroorganizem v krvi, odvzeti med empirično antibiotično terapijo	Dodajte vankomicin
Gramnegativni mikroorganizem v krvi, odvzeti med empiričnim zdravljenjem z antibiotiki	Sum na odporen patogen (odvisno od uporabljenega antibiotičnega režima). Če je bil ceftazidim prvotno uporabljen, ga je treba nadomestiti s karbapenemi in dodati aminoglikozid. Če so bili prvotno uporabljeni karbapenemi, je najverjetnejši patogen Pseudomonas. Predpisati je treba ciprofloksacin in trimetoprim. Nadaljnja prilagoditev terapije se izvede na podlagi podatkov o občutljivosti.
Nekrotični gingivitis	Če sta bila v začetnem zdravljenju uporabljena ceftazidim ali cefepim, obstaja velika verjetnost anaerobnih patogenov . Za vplivanje na potencialni anaerobni patogen je potrebna zamenjava s karbapenemom ali dodatek metronidazola.
Znaki sinusitisa	Drenaža sinusov za diagnostične in terapevtske namene. Verjetna je okužba z gramnegativnimi bakterijami (Enterobacteriaceae ali Pseudomonas), pri nevtropeniji >10 dni pa je bolj verjetna okužba s plesnijo.
Novi pljučni infiltrati po odpravi nevtropenije	Lahko pride do "manifestacije" vnetnega odziva na stara infekcijska žarišča. Če bolnik nima simptomov - opazovanje, če so simptomi prisotni - BAL in biopsija za identifikacijo povzročitelja.
Difuzni infiltrati	Če bolnik prejema glukokortikoide – sum na pljučnico, ki jo povzroča Pneumocystis carinii. Možne okužbe, ki jih povzročajo respiratorni virusi, bakterijska pljučnica in neinfekcijski vzroki (krvavitve, ARDS, toksičnost kemoterapevtskih zdravil in obsevanja). Zelo zaželeno je nujno izvesti BAL.
Akutna bolečina v trebuhu	Diferencialna diagnoza vključuje bolezni, opažene zunaj obdobja nevtropenije (holecistitis, apendicitis itd.) in nevtropenični enterokolitis . Za uravnavanje črevesne flore in anaerobnih patogenov je potrebna antibiotična terapija (ceftazidim ali cefepim + metronidazol ali monoterapija z imipenemom). Po potrebi je potreben kirurški poseg.
Perirektalna okužba	Za uničenje črevesne flore in anaerobnih patogenov je potrebna antibiotična terapija (ceftazidim ali cefepim + metronidazol ali monoterapija z imipenemom). Po potrebi - kirurški poseg.
Celulitis na območju vstavitve katetra	Najverjetneje grampozitivni patogeni - prebivalci kože (morda odporni) Dodati je treba vankomicin.
Okužba vzdolž katetra (tunelitis)	Najverjetneje grampozitivni patogeni - prebivalci kože (morda odporni). Potrebna je odstranitev katetra in dodatek vankomicina.
Gnojenje (izcedek) okoli katetra	Očistite robove, odstranite eksudat. Eksudat pošljite na bakteriološko preiskavo. Po potrebi odstranite kateter in uvedite antibiotično terapijo.
Lokalna okužba katetra, ki jo povzroča Aspergillus ali Mycobacterium	Odstranitev katetra, lokalno zdravljenje. Morda bo potrebna ekscizija tkiva okoli podkožnega tunela. Protiinfekcijsko zdravljenje, odvisno od patogena.
Bakteremija, povezana s katetrom	Dodajte potreben antibiotik. Kateter odstranite, če odkrijete zelo odporen patogen (Mycobacterium, Candida albicans). Odstranitev je indicirana tudi v primeru odpornosti na antibakterijsko zdravljenje in/ali hemodinamske nestabilnosti.
Nova žarišča infiltracije med nevtropenijo	Možne odporne bakterije ali plesni. Če BAL material ali sputum nista informativna - empirično zdravljenje z amfotericinom B v visokih odmerkih (1-1,5 mg/kg na dan).

Bolniki s poškodbami sluznic

Bolniki s poškodbo sluznice imajo nizko stopnjo imunosupresije, možen je razvoj sočasne nevtropenije, povečana je resnost infekcijskih zapletov, saj je poškodovana sluznica velika "rana", ki pride v stik z visoko patogenimi mikroorganizmi in okoljem (ustni izločki, blato itd.). Spekter patogenov je odvisen od območja poškodbe; v primeru poškodbe ustne sluznice se odkrijejo pretežno grampozitivni patogeni, v primeru poškodbe črevesne sluznice pa gramnegativni in anaerobni patogeni.

Klinična slika infekcijskega procesa je pogosta. Pri hudi poškodbi se pogosteje opazi fulminantni potek sistemskih okužb (streptokokni sindrom, šok pri nevtropeničnem enterokolitisu), kar je posledica velikega števila patogenov in toksinov, ki vstopajo v kri.

Taktika zdravljenja in pregleda je povezana z zgoraj opisanimi značilnostmi (glej anamnezo, fizični pregled, laboratorijski/instrumentalni pregled). Ob prisotnosti znakov poškodbe sluznice ustne votline, orofarinksa, požiralnika in okužbe, ki zahteva namestitev na oddelek intenzivne nege, je upravičeno dodati vankomicin k antibakterijski terapiji prve izbire. Pri razvoju hude sistemske okužbe na ozadju hude poškodbe črevesne sluznice je predpisano najagresivnejše antibakterijsko zdravljenje: karbapenemi + aminoglikozidi + vankomicin +/- protiglivično zdravilo.

Bolniki, ki prejemajo glukokortikoide

Bolniki, ki prejemajo glukokortikoide, imajo visoko stopnjo imunosupresije, infekcijski zapleti pa so še posebej hudi. Pri dolgotrajni uporabi zdravil, tudi v relativno majhnih odmerkih (8-16 mg deksametazona na dan), se verjetnost razvoja infekcijskih zapletov znatno poveča. Povzročitelji okužbe so najpogosteje kvasovke in plesni.

Možno je, da ima običajen infekcijski proces malo simptomov; zdravnik mora biti pozoren na diagnosticiranje "nenavadnih" okužb.

Taktika zdravljenja in pregleda je tesno povezana z zgoraj opisanimi značilnostmi (glej anamnezo, fizični pregled, laboratorijski/instrumentalni pregled). V primeru razvoja nenavadnih simptomov infekcijskega procesa je zelo zaželeno vključiti specialista z izkušnjami pri zdravljenju bolnikov z atipičnimi okužbami (hematolog, specialist za nalezljive bolezni).

Bolniki po splenektomiji

Splenektomirani bolniki imajo visoko stopnjo imunosupresije proti inkapsuliranim bakterijam, profilaktična uporaba penicilinov pa poveča tveganje za prisotnost odpornih patogenov.

Po splenektomiji so okužbe, ki jih povzročajo inkapsulirani patogeni, nenavadno hude in hitro usodne.

Taktika pregleda bolnikov je običajna, zaželeno je pridobiti podatke o profilaktični uporabi penicilinov. Pripravki, ki delujejo proti inkapsuliranim bakterijam, so predpisani brez izjeme: cefalosporini, makrolidi, trimetoprim + sulfametoksazol. Penicilini se uporabljajo le v odsotnosti profilaktične terapije.

Bolniki po presaditvi in kemoterapiji

Bolniki, ki so bili podvrženi kemoterapiji (fludarabin, kladribin, alemtuzumab) in alogenski presaditvi kostnega mozga, imajo izjemno visoko stopnjo imunosupresije, zlasti kar zadeva celično imunost, ki traja še mesece in leta po zdravljenju. Po zdravljenju ima bolnik veliko tveganje za razvoj oportunističnih okužb, značilnih za njihovega povzročitelja, kar pa je za reanimatorja nenavadno.

Med zdravljenjem in pregledom je priporočljivo vključiti specialista, ki ima izkušnje z zdravljenjem oportunističnih okužb že v prvi fazi.