Klinične in presnovne značilnosti bolnikov z rakom

Za onkološke bolezni, zlasti raka, je značilna zastrupitev in motnje vseh presnovnih povezav. Stopnja izraženosti motenj je odvisna od lokalizacije, razširjenosti in značilnosti tumorskega procesa. Katabolni procesi so najbolj izraziti pri bolnikih z rakom prebavil in pri razvoju zapletov rasti tumorja (razpadanje tumorja, krvavitev, obstrukcija na kateri koli ravni prebavil, dodatek gnojno-septičnih zapletov).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Presnovna motnja

Glavni članek: Presnovna motnja

Pri bolnikih z rakom so zaradi sistemskega učinka tumorja na telo motene vse vrste presnove (beljakovine, ogljikovi hidrati, lipidi, energija, vitamini in minerali).

Hipermetabolizem glukoze je specifična in stalna manifestacija motnje presnove ogljikovih hidratov pri bolnikih z rakom. Pride do pospeševanja procesov glukoneogeneze, katerih cilj je ohranjanje ravni glukoze v krvni plazmi, kar vodi do izčrpavanja zalog beljakovin in maščob.

Povečan katabolizem telesnih beljakovin je značilen tudi za bolnike z rakom in ga spremlja povečano izločanje dušika z urinom ter negativno dušikovo ravnovesje. Vrednotenje dušikovega ravnovesja velja za enega najbolj zanesljivih kriterijev presnove beljakovin, ki omogoča pravočasno diagnozo katabolne faze patološkega procesa, izbiro optimalne prehrane in oceno dinamike. Med katabolizmom se strukturne beljakovine v mišicah, vitalnih organih in regulatornih sistemih (encimi, hormoni, mediatorji) razgradijo, kar povzroči motnje v njihovih funkcijah in nevrohumoralni regulaciji presnove.

Med rastjo tumor porablja tudi maščobne kisline. Pri bolnikih z normalno naravno prehrano se potrebna raven esencialnih maščobnih kislin v krvni plazmi vzdržuje z mobilizacijo iz endogenih rezerv maščobnega tkiva. Najgloblje motnje presnove lipidov se pojavljajo pri bolnikih z rakom prebavil; zanje so značilni hiperlipidemija, povečanje vsebnosti prostih maščobnih kislin v plazmi zaradi nadomestljivih in progresivna izguba telesne maščobne mase, kar vodi v intenzivno razgradnjo strukturnih lipidov v krvni plazmi in celičnih membranah. Ugotovljeno je pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin; resnost teh motenj je v večji meri povezana s prebavno insuficienco.

Značilnost presnove bolnikov z rakom je motena presnova vitaminov v obliki pomanjkanja tako vodotopnih vitaminov skupine C, B kot tudi v maščobah topnih (A, E). Pomanjkanje antioksidativnih vitaminov je povezano z zmanjšanjem moči antioksidativnega sistema celične zaščite. Spremembe oksidacijsko-redukcijskih procesov v celicah so značilne po prehodu tkivnega dihanja na anaerobno pot in nastanku "kisikovega dolga". Kri bolnikov ima povečano vsebnost mlečne in piruvične kisline.

Presnovne motnje so eden od sprožilcev aktivacije hemostaznega sistema, zlasti njegove trombocitne komponente, in zaviranja imunskega sistema. Spremembe hemostaze pri bolnikih z rakom se pojavljajo v obliki kronične kompenzirane DIC, brez kliničnih manifestacij. Laboratorijske preiskave razkrivajo hiperfibrinogenemijo, povečane agregacijske lastnosti trombocitov (stopnja agregacije, trombocitni faktor IV), povečane ravni topnih kompleksov fibrinskih monomerov in produktov razgradnje fibrinogena v krvnem obtoku. Znake DIC sindroma najpogosteje opazimo pri raku pljuč, ledvic, maternice, trebušne slinavke in prostate.

Motnja imunskega sistema

Velika večina bolnikov z rakom razvije sekundarno imunsko pomanjkljivost različne stopnje z zmanjšanjem vseh členov protiinfekcijske imunosti. Motnje imunskega sistema prizadenejo skoraj vse njegove člene. Absolutno število T-celic se zmanjša, število T-supresorjev se poveča, njihova aktivnost se znatno poveča, število T-pomožnih celic in njihova funkcionalna aktivnost se zmanjšata, proliferacija matičnih celic je zavirana, procesi diferenciacije matičnih celic v T- in B-limfocite pa so upočasnjeni. Zmanjšajo se kazalniki naravne in pridobljene humoralne imunosti ter fagocitna aktivnost nevtrofilcev.

Prisotnost malignega tumorja pri bolnikih je sama po sebi neodvisen dejavnik tveganja za razvoj okužbe; infekcijski zapleti pri bolnikih z rakom se pojavljajo 3-krat pogosteje in so hujši kot pri bolnikih z drugimi patologijami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anemija in rak

Anemija je pogost zaplet malignih tumorjev ali njihovega zdravljenja. Po podatkih ECAS (Evropska raziskava o anemiji pri raku) je anemija ob začetni diagnozi malignega tumorja opažena pri 35 % bolnikov. Vzroki vključujejo splošne (pomanjkanje železa in vitaminov, odpoved ledvic itd.) in specifične za bolnike z rakom:

• krvavitev iz tumorja,
• tumorska lezija kostnega mozga,
• anemija zaradi tumorske bolezni in toksičnost protitumorskega zdravljenja.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Značilnosti predoperativnega pregleda

Predoperativni pregled in terapija sta namenjena odkrivanju motenj v vitalnih organih za intenzivno terapijo, ki čim bolj obnovi delovanje organov. Večina operiranih bolnikov (60–80 %) ima različne sočasne patologije srčno-žilnega, dihalnega in endokrinega sistema (hipertenzija, kronične nespecifične pljučne bolezni, sladkorna bolezen, patologija ledvic). Do 50 % operiranih bolnikov je starejših bolnikov (starejših od 60 let), od tega približno 10 % senilnih (starejših od 70 let).

Bolniki z rakom imajo omejene dihalne rezerve, dihalno odpoved različne stopnje pa opazimo pri skoraj vseh bolnikih z rakom pljuč, sapnika, mediastinuma in prebavil. Tudi pri normalni funkciji zunanjega dihanja se pooperativni pljučni zapleti razvijejo v 50 % primerov raka pljuč, raka srca, želodca in požiralnika. Zmanjšanje vitalne kapacitete in dihalnih rezerv pod 60 % z veliko verjetnostjo vnaprej določa hud potek zgodnjega pooperativnega obdobja in dolgotrajno mehansko prezračevanje. Približno tretjina bolnikov ima dihalno odpoved I-II stopnje, praviloma gre za obstruktivne motnje na ravni majhnih in srednjih bronhijev ter restriktivne motnje. Pri bolnikih s hudo obstrukcijo je treba posebno pozornost nameniti forsirani vitalni kapaciteti (FVC), forsiranemu izdihanemu volumnu v prvi sekundi (FEV1) in vršnemu pretoku (PF). Razmerje FEV1/FVC pomaga razlikovati med restriktivnimi in obstruktivnimi boleznimi, saj je v normalnem območju za restriktivne bolezni, saj se oba kazalnika zmanjšata, pri obstruktivni patologiji pa se običajno zmanjša zaradi zmanjšanja FEV1. Pooperativna umrljivost bolnikov z MVV se poveča glede na starost, obseg kirurškega posega in se poveča za 5-6-krat v primerjavi z umrljivostjo bolnikov brez respiratorne patologije.

Pri ocenjevanju bolnikovega dihalnega sistema pred operacijo je potreben temeljit pregled.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Avskultacija pljuč

Bronhoskopija s kulturo sputuma, ko je tumor lokaliziran v pljučih, požiralniku, srčnem delu želodca, omogoča oceno stanja sluznice, stopnje kolonizacije traheobronhialnega drevesa in narave mikrobne flore, ki lahko postane povzročitelj okužbe v pooperativnem obdobju.

Pri 50-70 % bolnikov se odkrijejo resne srčno-žilne bolezni, ki zmanjšujejo funkcionalne rezerve krvnega obtoka in povečujejo tveganje za zaplete:

• IHD,
• anamneza miokardnega infarkta,
• motnje ritma in prevodnosti,
• hipertenzija

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Obseg pregleda pacientov

• 12-odvodni EKG.
• Kolesarska ergometrija.
• Ehokardiografija (za bolnike, starejše od 60 let).
• Popolna krvna slika z določitvijo števila belih krvničk (zmerna levkocitoza in premik krvnih pasov v odsotnosti kliničnih manifestacij kakršne koli okužbe nista indikacija za predpisovanje antibiotikov pred operacijo).
• Kulture sputuma in urina (če se v sputumu ali urinu odkrijejo glive Candida albicans, je protiglivično zdravljenje obvezno 3-4 dni).
• Presejalna ocena delovanja ledvic (raven sečnine v krvi in kreatinina v serumu, analiza urina po Nechiporenku). Če se odkrije okužba, je treba predpisati uroseptike.
• V primeru odpovedi ledvic je treba opraviti scintigrafijo ledvic in določiti očistek kreatinina.
• Imunološke študije pomagajo prepoznati sekundarno imunsko pomanjkljivost različnih stopenj resnosti z zmanjšanjem vseh povezav protiinfekcijske imunosti.
• Intra- in pooperativno spremljanje centralne hemodinamike v primeru hudih okvar zaklopk in zmanjšanja iztisnega deleža (EF) pod 50 %.