Napetostna angina pektoris: zdravljenje

Spremenljive dejavnike tveganja je treba čim bolj odpraviti. Ljudje z odvisnostjo od nikotina naj opustijo kajenje: po 2 letih opustitve kajenja se tveganje za miokardni infarkt zmanjša na raven bolnikov, ki še nikoli niso kadili. Potrebno je ustrezno zdravljenje arterijske hipertenzije, saj že zmerna arterijska hipertenzija vodi do povečane obremenitve srca. Izguba teže (tudi kot edini spremenljivi dejavnik) pogosto zmanjša resnost angine pektoris.

Včasih zdravljenje celo blage odpovedi levega prekata povzroči izrazito izboljšanje angine pektoris. Paradoksalno je, da pripravki digitalisa včasih poslabšajo angino pektoris, morda s povečanjem kontraktilnosti miokarda in s tem s povečanjem potrebe po kisiku ali s povečanjem arterijskega tonusa (ali obojega). Znatno zmanjšanje celotnega in LDL holesterola (z dieto in zdravili po potrebi) upočasni napredovanje koronarne srčne bolezni, lahko obrne nekatere patološke spremembe ter izboljša delovanje endotelija in s tem odpornost arterij na stres. Program vadbe, zlasti hoja, pogosto izboljša kakovost življenja, zmanjša tveganje za koronarno srčno bolezen in poveča odpornost na telesni napor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravila za angino pektoris

Glavni cilj je zmanjšati akutne simptome in preprečiti ali zmanjšati resnost ishemije.

V primeru akutnega napada je najučinkovitejša metoda sublingvalno jemanje nitroglicerina.

Za preprečevanje ishemije morajo vsi bolniki z diagnosticirano koronarno arterijsko boleznijo ali z visokim tveganjem za njen razvoj dnevno jemati antitrombocitna zdravila. Večini bolnikov se predpišejo zaviralci β-adrenergičnih receptorjev, razen če so kontraindicirani in jih bolnik dobro prenaša. Nekateri bolniki potrebujejo zaviralce kalcijevih kanalčkov ali nitrate s podaljšanim sproščanjem za preprečevanje napadov.

Antitrombocitna zdravila preprečujejo agregacijo trombocitov. Acetilsalicilna kislina se ireverzibilno veže na trombocite in zavira ciklooksigenazo ter agregacijo trombocitov. Klopidogrel blokira agregacijo trombocitov, ki jo povzroča adenozin difosfat. Vsako zdravilo lahko zmanjša tveganje za ishemične zaplete (miokardni infarkt, nenadna smrt), vendar je največja učinkovitost dosežena, če se predpisujejo sočasno. Bolniki s kontraindikacijami za eno zdravilo naj prejmejo vsaj eno drugo. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta zmanjšujejo manifestacije angine pektoris in preprečujejo miokardni infarkt in nenadno smrt bolje kot druga zdravila. Ta zdravila blokirajo simpatično stimulacijo srca, znižujejo sistolični krvni tlak, srčni utrip, kontraktilnost miokarda in srčni iztis, s čimer zmanjšajo potrebo miokarda po kisiku in povečajo odpornost na telesni napor. Prav tako zvišajo prag za razvoj ventrikularne fibrilacije. Večina bolnikov ta zdravila dobro prenaša. Na voljo je veliko zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, ki so učinkoviti. Odmerek se izbere s postopnim povečevanjem, dokler se ne pojavijo bradikardija ali neželeni učinki. Bolnikom, ki ne morejo prejemati zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, na primer tistim z bronhialno astmo, se predpišejo zaviralci kalcijevih kanalčkov z negativnim kronotropnim učinkom (kot sta diltiazem, verapamil).

Zdravila, ki se uporabljajo za ishemično bolezen srca

Zdravilo

Odmerki

Uporaba

Antitrombocitna zdravila

Acetilsalicilna kislina (aspirin)	Za stabilno angino pektoris: 81 mg 1-krat na dan (topna oblika). Za AKS: 160–325 mg žvečljivih (v obliki tablet) ob dostavi na urgenco, nato 81 mg* 1-krat na dan med hospitalizacijo in po odpustu.	Vsi bolniki s koronarno srčno boleznijo ali visokim tveganjem za njen razvoj, razen tistih, ki ne prenašajo acetilsalicilne kisline ali imajo kontraindikacije za njeno uporabo; uporabljajo se dlje časa.
Klopidogrel (predvsem) ali tiklopidin	75 mg 1-krat/dan 250 mg 2-krat/dan	Uporablja se z acetilsalicilno kislino ali (v primeru intolerance na acetilsalicilno kislino) kot monoterapija
Zaviralci glikoproteinskih receptorjev IIb/IIIa	Intravensko 24-36 ur	Nekateri bolniki z ACS, predvsem tisti, ki se jim je izvajala perkutana koronarna intervencija (PCI) s stentiranjem, in bolniki z
Abciximab	0,25 mg/kg bolus, nato 10 mcg/min	Visokorizična nestabilna angina pektoris ali miokardni infarkt brez elevacije ST-segmenta
Eptifibatid	180 mcg/kg bolus, nato 2 mcg/kg na minuto
Tirofiban	0,4 mcg/kg na minuto 30 minut, nato 0,1 mcg/kg na minuto

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta

Atenolol	50 mg vsakih 12 ur v akutni fazi. 50–100 mg 2-krat na dan dlje časa.	Vsi bolniki z AKS, razen tistih, ki ne prenašajo zaviralcev beta ali imajo kontraindikacije za njihovo uporabo, zlasti bolniki z visokim tveganjem; uporabljajo se dolgotrajno
Metoprolol	1-3 bolusi po 5 mg se dajejo v intervalih 2-5 minut, odvisno od prenašanja (do odmerka 15 mg); nato 25-50 mg vsakih 6 ur, začenši 15 minut po zadnji intravenski aplikaciji, 48 ur; nato 100 mg 2-krat na dan ali 200 mg 1-krat na dan (po presoji zdravnika).

Opiati

Morfin

2–4 mg intravensko po potrebi

Vsi bolniki z bolečinami v prsih zaradi AKS

Kratkodelujoči nitrati

Sublingvalni nitroglicerin (tablete ali pršilo)	0,3–0,6 mg vsake 4–5 minut, do 3-krat na dan	Vsi bolniki - za hitro lajšanje bolečin v prsih; jemati po potrebi
Nitroglicerin kot neprekinjena intravenska aplikacija	Začetna hitrost dajanja je 5 mcg/min s povečanjem za 2,5–5,0 mcg vsakih nekaj minut, dokler ni dosežena znosna hitrost.	Nekateri bolniki z AKS: v prvih 24–48 urah. Prav tako bolniki s srčnim popuščanjem (razen bolnikov s hipertenzijo), obsežnim anteriornim miokardnim infarktom, tekočim napadom angine pektoris, hipertenzijo (krvni tlak se zniža za 10–20 mm Hg, vendar ne za več kot 80–90 mm Hg za sistolični tlak). Za dolgotrajno uporabo – pri bolnikih s ponavljajočo se angino pektoris in persistentno pljučno insuficienco.

Dolgo delujoči nitrati

Izosorbid dinitrat	10–20 mg 2-krat na dan; možno je do 40 mg 2-krat na dan	Bolniki z nestabilno angino pektoris, ki nadaljujejo z napadi tudi po doseganju največjega odmerka zaviralcev beta
Izosorbid mononitrat	20 mg 2-krat na dan s 7-urnim premorom med prvim in drugim odmerkom
Izosorbid mononitrat s podaljšanim sproščanjem	30–60 mg enkrat na dan, z možnostjo povečanja na 120 mg, včasih do 240 mg
Nitroglicerinski obliži	0,2–0,8 mg/h, nanesite med 6. in 9. uro zjutraj, odstranite po 12–14 urah, da preprečite toleranco.
Mazilo z nitroglicerinom 2% (15 mg / 2,5 cm mazilo)	1,25 cm nanesite na zgornji del prsnega koša ali roko vsakih 6–8 ur, če ni učinkovito, povečajte na 7,5 cm, pokrijte s celofanom in odstranite po 8–12 urah; vsak dan, da preprečite toleranco.

Antitrombotična zdravila

Natrijev enoksaparin	30 mg intravensko (bolus), nato 1 mg/kg vsake sekunde 12 ur, največ 100 mg	Bolniki z nestabilno angino pektoris ali miokardnim infarktom brez elevacije segmenta Bolniki, mlajši od 75 let, ki prejemajo tenekteplazo Skoraj vsi bolniki s STEMI, razen tistih, ki so jim v 90 minutah opravili perkutano koronarno intervencijo (PCI); zdravljenje se je nadaljevalo do PCI, CABG ali odpusta bolnika.
Nefrakcionirana oblika natrijevega heparina	60–70 enot/kg intravensko (največ 5000 enot bolus), nato 12–15 enot/kg na uro (največ 1000 enot/uro 3–4 dni)	Bolniki z nestabilno angino pektoris ali NSTEMI lahko kot alternativo uporabljajo natrijev enoksaparin.
	Na začetku dajanja alteplaze, reteplaze ali tenekteplaze se da 60 enot/kg intravensko (največ 4000 enot bolus), nato pa se nadaljuje s hitrostjo 12 enot/kg na uro (največ 1000 enot/uro) 48–72 ur.	Bolniki s STEMI lahko kot alternativo uporabljajo natrijev enoksaparin, zlasti tisti, starejši od 75 let (ker lahko natrijev enoksaparin v kombinaciji s tenekteplazo poveča tveganje za hemoragične kapi).
Varfarin	Odmerek se izbere, dokler INR ni v območju 2,5-3,5.	Dolgotrajna uporaba je možna

*Višji odmerki acetilsalicilne kisline ne povzročijo izrazitejšega antitrombotičnega učinka, vendar povečajo tveganje za neželene učinke. Natrijev enoksaparin je boljši od drugih nizkomolekularnih oblik natrijevega heparina.

Nitroglicerin je močan relaksant gladkih mišic in vazodilatator. Njegove glavne točke delovanja so v perifernem žilnem tkivu, zlasti v venskem depoju, pa tudi v koronarnih žilah. Tudi žile, ki jih je prizadel aterosklerotični proces, se lahko razširijo na mestih, kjer ni aterosklerotičnih plakov. Nitroglicerin znižuje sistolični krvni tlak in širi sistemske vene, s čimer zmanjša napetost miokardne stene – glavni vzrok za povečano potrebo miokarda po kisiku. Sublingvalni nitroglicerin se predpisuje za lajšanje akutnega napada angine pektoris ali za njegovo preprečevanje pred telesnim naporom. Znatno olajšanje se običajno pojavi v 1,5–3 minutah, popolno olajšanje napada – po 5 minutah, učinek traja do 30 minut. Vnos se lahko ponovi po 4–5 minutah do 3-krat, če se polni učinek ne razvije. Bolniki naj imajo vedno pri sebi tablete ali aerosole nitroglicerina na dostopnem mestu, da jih lahko hitro uporabijo ob začetku napada angine pektoris. Tablete shranjujemo v tesno zaprti stekleni posodi, ki ne prepušča svetlobe, da ohranimo lastnosti zdravila. Ker zdravilo hitro izgubi svojo učinkovitost, ga je priporočljivo hraniti v majhnih količinah, vendar ga pogosto zamenjati z novim.

Dolgotrajno delujoči nitrati (peroralni ali transdermalni) se uporabljajo, če angina pektoris vztraja po zaužitju največjega odmerka zaviralcev beta. Če je mogoče predvideti pojav napadov angine pektoris, se za prekrivanje tega časa predpišejo nitrati. Peroralni nitrati vključujejo izosorbid dinitrat in izosorbid mononitrat (aktivni presnovek dinitrata). Njihov učinek se pojavi v 1 do 2 urah in traja od 4 do 6 ur. Oblike izosorbid mononitrata s počasnim sproščanjem so učinkovite ves dan. Transdermalni nitroglicerinski obliži so v veliki meri nadomestili nitroglicerinska mazila, predvsem zato, ker so mazila neprimerna za uporabo in lahko umažejo oblačila. Obliži sproščajo zdravilo počasi, kar zagotavlja podaljšan učinek; Toleranca na telesno aktivnost se poveča 4 ure po namestitvi obliža in traja 18–24 ur. Toleranca na nitrate se lahko razvije predvsem v primerih, ko so koncentracije zdravil v plazmi konstantne. Ker je tveganje za miokardni infarkt največje v zgodnjih jutranjih urah, so premori v dajanju nitratov med kosilom in zgodaj zvečer razumni, razen če bolnik v tem času razvije napade angine pektoris. Za nitroglicerin so verjetno zadostni 8-10-urni intervali. Za izosorbid dinitrat in izosorbid mononitrat je lahko potreben 12-urni interval. Zdi se, da oblike izosorbid mononitrata s podaljšanim sproščanjem ne povzročajo tolerance.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov se lahko uporabijo, če simptomi angine pektoris vztrajajo kljub nitratom ali če nitratov ni mogoče dati. Zaviralci kalcijevih kanalčkov so še posebej indicirani pri hipertenziji ali spazmu koronarnih arterij. Različne vrste teh zdravil imajo različne učinke. Dihidropiridini (kot so nifedipin, amlodipin, felodipin) nimajo kronotropnega učinka in se razlikujejo le po negativnem inotropnem učinku. Kratkodelujoči dihidropiridini lahko povzročijo refleksno tahikardijo in povečano umrljivost pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo; ne smejo se uporabljati za zdravljenje stabilne angine pektoris. Dolgodelujoči dihidropiridini manj verjetno povzročajo tahikardijo; najpogosteje se uporabljajo z zaviralci beta. V tej skupini ima amlodipin najšibkejši negativni inotropni učinek, ki se lahko uporablja pri sistolični disfunkciji levega prekata. Diltiazem in verapamil, drugi vrsti zaviralcev kalcijevih kanalčkov, imata negativne kronotropne in inotropne učinke. Lahko se dajejo kot samostojno zdravilo bolnikom z intoleranco za zaviralce beta in normalnim sistoličnim delovanjem levega prekata, vendar lahko povečajo kardiovaskularno umrljivost pri bolnikih s sistolično disfunkcijo levega prekata.

Perkutana koronarna arterijska premostitev

NOVA (npr. angioplastika, stentiranje) pride v poštev, kadar simptomi angine pektoris vztrajajo kljub zdravljenju z zdravili in negativno vplivajo na kakovost bolnikovega življenja ali kadar anatomske okvare koronarnih arterij (odkrite z angiografijo) kažejo na visoko tveganje za smrtnost. Izbira med NOVA in CABG je odvisna od obsega in lokacije anatomskih okvar, izkušenj kirurga in zdravstvenega centra ter (do neke mere) bolnikove izbire. NOVA je običajno prednostna, kadar sta prizadeti ena ali dve žili z ustreznimi anatomskimi značilnostmi. Okvare, ki so daljše ali se nahajajo na mestih razvejanja, pogosto izključujejo NOVA. Večina NOVA se izvaja s stentiranjem in ne z balonsko dilatacijo, in ker se tehnologija stentiranja izboljšuje, se NOVA uporablja v vse bolj zapletenih primerih. Tveganja postopka so primerljiva s tveganji CABG. Stopnja smrtnosti je od 1 do 3 %; Incidenca stentiranja levega prekata je od 3 do 5 %. V manj kot 3 % primerov pride do disekcije žilne stene, kar povzroči kritično oviro za pretok krvi, kar zahteva nujno CABG. Po stentiranju se aspirinu za vsaj 1 mesec, po možnosti pa za 6 do 17 mesecev, doda klopidogrel in statinom, če jih bolnik še ni prejemal. Približno 5 do 15 % stentov postane restenotičnih v nekaj dneh ali tednih, kar zahteva namestitev novega stenta znotraj prejšnjega ali CABG. Včasih zaprti stenti ne povzročajo simptomov. Angiografija, opravljena po 1 letu, razkrije praktično normalen lumen v približno 30 % žil, v katerih je bila izvedena manipulacija. Bolniki se lahko hitro vrnejo na delo in k normalni telesni dejavnosti, vendar se je treba 6 tednov izogibati napornemu delu.

Premostitev koronarnih arterij

Pri obvodu koronarnih arterij se uporabljajo odseki avtolognih ven (kot je vena safena) ali (po možnosti) arterij za obvod obolelih delov koronarnih arterij. Približno 85 % venskih presadkov deluje pri 1 letu, medtem ko je do 97 % presadkov notranje mamarne arterije funkcionalnih pri 10 letih. Arterije se lahko tudi hipertrofirajo, da se prilagodijo povečanemu pretoku krvi. Obvoz koronarnih arterij je prednostnejši pri bolnikih z boleznijo leve glavne arterije, boleznijo treh žil ali sladkorno boleznijo.

Aortokoronarni bypass se običajno izvaja z uporabo kardiopulmonalnega bypass aparata (CPB) na ustavljenem srcu. CPB črpa in oksigenira kri. Tveganja postopka vključujejo možgansko kap in miokardni infarkt. Pri bolnikih z normalno velikostjo srca, brez anamneze miokardnega infarkta, dobrim delovanjem prekatov in brez drugih dejavnikov, ki k temu prispevajo, je tveganje za perioperativni miokardni infarkt <5 %, za možgansko kap od 2 % do 3 % in za smrt <1 %; tveganje se povečuje s starostjo in prisotnostjo druge bolezni. Operativna umrljivost pri drugem aortokoronarnem bypassu je 3–5-krat višja kot pri prvem; zato mora biti čas prvega aortokoronarnega bypassa optimalen.

Po kardiopulmonalnem bajkalnem bajkalnem posegu (KPB) se pri približno 25 % do 30 % bolnikov razvije kognitivna okvara, ki jo verjetno povzročijo mikroemboli, ki nastanejo med KPB. Okvara se giblje od zmerne do hude in lahko traja več tednov ali celo let. Da bi to tveganje čim bolj zmanjšali, nekateri centri uporabljajo tehnike izklopa črpalke (tj. izklopa črpalke), pri katerih posebne naprave mehansko stabilizirajo del srca, ki se operira.

Aortokoronarni bypass je zelo učinkovit, če so bolniki z angino pektoris pravilno izbrani. Idealen kandidat ima hudo angino pektoris in lokalizirane arterijske lezije, brez drugih organskih mio(endo)kardialnih sprememb. Približno 85 % bolnikov doživi popolno izginotje simptomov ali njihovo izrazito zmanjšanje. Testiranje obremenitve kaže pozitivno korelacijo med prehodnostjo bypassa in povečano toleranco za vadbo, vendar v nekaterih primerih povečanje tolerance za vadbo vztraja tudi pri okluziji bypassa.

IHD lahko napreduje kljub aortokoronarni premostitvi. Obstrukcija žil na proksimalnem mestu premostitve se v pooperativnem obdobju pogosto poveča. Venske presadke zapremo prej v primeru tromboze in kasneje (po več letih), če ateroskleroza povzroči počasno degeneracijo intime in medije žile. Acetilsalicilna kislina podaljša delovanje venskega premostitvenega sistema; kajenje ima izrazit škodljiv vpliv na delovanje premostitvenega sistema.

Aortokoronarni bypass izboljša preživetje pri bolnikih z boleznijo leve glavne arterije, boleznijo treh žil in slabim delovanjem levega prekata ter pri nekaterih bolnikih z boleznijo dveh žil. Vendar pa pri bolnikih z blago do zmerno angino pektoris (razred I ali II) ali boleznijo treh žil in dobrim delovanjem prekatov aortokoronarni bypass le neznatno izboljša preživetje. Pri bolnikih z boleznijo enega žilja so rezultati medicinske terapije, NOVA in aortokoronarnega bypassa primerljivi. Izjemi sta bolezen leve glavne arterije in proksimalne leve anteriorne descendentne arterije, pri katerih je revaskularizacija boljša. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo prav tako boljše izide po aortokoronarnem bypassu kot po perkutanni koronarni intervenciji (PCI).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]