Nekrotizirajoči paraproktitis

Razdelitev te patologije v ločeno skupino je posledica tako obsega kot resnosti okužbe maščobnega tkiva, mišic in fascije v rektumu in presredku kot tudi posebnosti zdravljenja. Za bolezen, nekrotični paraproktitis, je značilna hitra generalizacija okužbe, razvoj disfunkcije več organov in zahteva nekrektomijo ter intenzivno nego. Hude poškodbe mehkih tkiv lahko povzročijo tako posamezni mikroorganizmi kot tudi združbe aerobov, anaerobov in fakultativnih anaerobov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anaerobni klostridijski paraproktitis

Anaerobni klostridijski nekrotični paraproktitis je najhujša oblika. Povzročitelji bolezni so Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum in Cl. histotyticum.

Inkubacijska doba bolezni je zelo kratka, včasih traja le 3-6 ur, redkeje 1-2 dni. Začetek plinske okužbe se kaže v tem, da bolnik ob relativnem dobrem počutju razvije nerazložljivo tesnobo, pulz se hitro poveča, krvni tlak se zniža, pogosto pa je vidna sivo-modra obarvanost obraza. Hkrati se pojavi huda pritiskajoča bolečina v presredku, pogosto preprosto neznosna. Najhujšo bolečino lahko razložimo z ishemijo tkiva.

Klostridije proizvajajo toksine, ki povzročajo hemolizo, uničenje celic in vmesnih snovi ter motijo krvni obtok. Glede na vrsto patogena lahko prevladuje edem tkiva ali nastajanje plinov; v nekaterih primerih se mišična in druga tkiva hitro razgradijo in spremenijo v amorfno maso, kar vodi v gnitje. Zaradi plinov in edema se poveča tlak v tkivu, kar povzroči delno ali popolno stiskanje najprej venskih in nato arterijskih žil.

Pri pregledu presredka ne zaznamo hiperemije, značilne za vnetne procese; zaradi edema tkiva koža postane bela in sijoča, kasneje pa zaradi hemolitičnih procesov najprej postane rjavkasta, nato pa črno-siva. Pri palpaciji se čuti krepitacija - "pokanje" plinskih mehurčkov v tkivih. Hiperemija in lokalno zvišanje temperature sta odsotna, bezgavke se običajno ne povečajo. Pri punkciji namesto gnoja zaznamo motno rumeno-rjavo tekočino z neprijetnim sladko-gnojnim vonjem; pri prerezu tkiva izteka tekočina, ki vsebuje plinske mehurčke. Mišice so mlahavke in se z naraščajočo nekrozo razpadajo. Prizadete so tudi fascialne pregrade.

Huda bolečina, hudo splošno stanje, odsotnost znakov banalnega vnetja (hiperemija, gnoj), otekanje tkiva, sprememba barve in videza kože naj bi nakazovali možnost plinske okužbe. Če se pojavi krepitus, je diagnoza gotova. Rentgenski posnetki kažejo značilno "pernato" plast zaradi mišične stratifikacije pod vplivom plina. Klostridijsko okužbo potrdimo bakterioskopsko in bakteriološko. Razmaz iz rane (s površine mišic) obarvamo z raztopino metilenskega modrega; prisotnost plinske gangrene kažejo "nerodne" palčke (kot vžigalice, raztresene iz škatlice vžigalic), mioliza, plinski mehurčki in odsotnost levkocitov. Za bakteriološko potrditev diagnoze je treba iz rane odvzeti košček mišice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anaerobni neklostridialni nekrotični paraproktitis

Anaerobni nekrotični paraproktitis brez klostridija povzročajo anaerobi, ki ne tvorijo spor - bakteroidi in fuzobakterije. Predispozicijski dejavniki za razvoj neklostridialne okužbe so nekrotična ali slabo prekrvavljena tkiva, lokalno zmanjšanje aktivnosti oksidativnih procesov, oslabitev imunskega sistema, tkivna acidoza in selekcija anaerobov zaradi uporabe antibiotikov.

Pri neklostridijskih okužbah se lahko pojavi vnetje v celulozi (celulitis), mišicah (miozitis) in fasciji (fasciitis). Opazi se edem in nekroza tkiva, včasih z nastankom plinskih mehurčkov. Hiperemije ali gnoja ni. Pri prerezu tkiva se najde detritus in motna tekočina z močnim vonjem (tako imenovani kolibacili), ki ju povzroča prisotnost bakteroidov. Razvoj spremljajo vročina, mrzlica in hudo splošno stanje zaradi toksemije.

Diagnoza se običajno postavi na podlagi kliničnih znakov. Bakteriološka potrditev diagnoze ni vedno mogoča. Težave se pojavijo že v trenutku odvzema materiala za raziskavo – opraviti ga je treba v popolni odsotnosti kisika. Enake zahteve je treba upoštevati med transportom in obdelavo razmaza. Gojenje mikroorganizmov zahteva precejšnje stroške in traja 4–6 dni.

[ 8 ]

Gnojni nekrotični paraproktitis

Druga huda oblika, opredeljena kot gnilobni nekrotični paraproktitis, je posledica združevanja anaerobov, ki ne tvorijo spor (bakteroidi, fusobakterie, peptokoki), E. coli in Proteusa. Gnilobni nekrotični paraproktitis se pogosto pojavi na ozadju sladkorne bolezni, zmanjšane imunosti zaradi podhranjenosti, hipotermije in hudih žilnih bolezni.

Proces prizadene pararektalno tkivo in se nato lahko razširi na druga področja (sprednjo trebušno steno, ledveni del). Pri moških se nekroza tkiva zelo pogosto razširi na mošnjo in celo penis. Ta proces je znan kot Fournierjeva gangrena. Maščobno tkivo in koža postaneta nekrotična, pri čemer se sprošča tekočina smrdljivega vonja, včasih z mehurčki plina ("močvirni" plin). Gniloben proces povzroča hudo zastrupitev.

Kako se zdravi nekrotični paraproktitis?

Zdravljenje nekrotičnega paraproktitisa je treba začeti takoj. Vključuje nujno operacijo, intenzivno infuzijsko in antibakterijsko terapijo ter odpravo motenj v delovanju organov.

Kirurški poseg vključuje široko odpiranje prizadetih celičnih prostorov z obvezno ekscizijo devitaliziranih tkiv, dokler robovi rane ne začnejo krvaveti, izpiranje in drenažo votlin. Med nadaljnjimi prevezami je pogosto potrebno izrezati na novo odkrita neživa tkiva, kar povzroči nastanek velikih in globokih tkivnih defektov. Operacija bolezni, kot je nekrotični paraproktitis, ne vključuje iskanja in ekscizije prizadete kripte. Terapija zahteva ustvarjanje širokega dostopa kisika do žarišč okužbe, kar zagotavlja odprta oskrba rane in zdravljenje v tlačni komori. Načela antibakterijske in intenzivne terapije ter metode za odpravljanje disfunkcij organov pri sepsi so odražene v ločenih poglavjih tega priročnika.

Kakšna je prognoza za nekrotični paraproktitis?

Zamuda s kirurškim posegom in neustrezna intenzivna in antibakterijska terapija naredita prognozo izjemno neugodno.