Netumorske spremembe v dojki

Displazija

Za displazijo je značilna kršitev simetrije, velikosti in konfiguracije mlečnih žlez, povzročajo pa jo hipertrofični, hiperplastični in hipoplastični procesi. Hipertrofija mlečne žleze se diagnosticira, ko se volumen mlečne žleze poveča za več kot 50 %. Stopnja hipertrofije se ocenjuje glede na velikost mlečne žleze v višino in glede na njeno povečanje v anteriorni projekciji. Hipertrofija mlečnih žlez je lahko dvostranska in enostranska. Potreba po ehografski oceni se pojavi v primeru enostranske hipertrofije mlečne žleze, da se izključi tumorska etiologija procesa.

Povečanje mlečne žleze zaradi rasti vseh njenih tvornih komponent je prava hipertrofija. Praviloma je ta proces povezan s povečano vsebnostjo spolnih hormonov. Poseben primer je fiziološka asimetrična hipertrofija ene od mlečnih žlez pri deklicah, starih 8-9 let. Ehogrami kažejo povečanje velikosti organa brez motenj ehostrukture.

Povečanje mlečne žleze zaradi rasti maščobne komponente je maščobna (lažna) hipertrofija. V tem primeru na ehogramu povečane mlečne žleze prevladuje maščobna komponenta v obliki več hipoehogenih struktur, ki tvorijo celotno maso povečanega tkiva mlečne žleze. Ta vrsta hipertrofije je značilna za involucijske procese.

Pravo in lažno hipertrofijo je treba razlikovati od specifičnih procesov proliferacije vezivnega tkiva in edema v mlečnih žlezah po ponavljajočih se erizipelah. V tem primeru se debelina kože spremenjene mlečne žleze poveča.

Ehogram žleze kaže izmenjavanje hiperehogenih vlaknastih struktur in področij žleznega tkiva z nekoliko zmanjšano ehogenostjo.

Dishormonska hiperplazija mlečne žleze

Dishormonske hiperplazije so značilne po različnih stopnjah izražanja hiperplastičnih procesov v mlečnih žlezah. Pogojno jih lahko razdelimo na:

1. hiperplazija duktalnega epitelija zaradi povečanja končnih cevastih vej in števila celičnih plasti stene kanala;
2. skleroza vezivnega tkiva.

Skleroza vezivnega tkiva je huda oblika prezgodnje involucije mlečne žleze in vodi do razvoja cist (številnih mikrocist ali ene ciste, včasih znatne velikosti), izrazite tkivne fibroze. Ti procesi so značilni za difuzno dishormonsko hiperplazijo (difuzna fibrocistična mastopatija). Ehografija razkriva odebelitev sten, povečanje lumna in neenakomerne konture kanalov. Pogosto se določijo žepkaste razširitve v obliki hipoehogenih con vzdolž glavne osi kanala. Te izbokline kanalov je težko razlikovati od cist. Pri dishormonski hiperplaziji lahko parenhim pridobi večjo ehogenost zaradi izmenične izmenjave hiperehogenih elementov vezivnega tkiva med manj ehogenimi žleznimi strukturami. Za območji fibroze se pogosto pojavi akustična senca, ki ne omogoča jasne diferenciacije struktur, ki se nahajajo spodaj. Difuzne oblike dishormonske hiperplazije zahtevajo dinamično spremljanje in zdravljenje, namenjeno normalizaciji hormonskih ravni.

Izraz "dishormonalna hiperplazija" pogosto vključuje patološke procese (znane po nevarnosti degeneracije v raka), kot so adenoza, adenomatoza, intratubularni papilomi in atipična hiperplazija. Vsi so različice nodularne hiperplazije (nodularna fibrocistična mastopatija). Ehografija nodularnih oblik dishormonske hiperplazije je značilna po pojavu posameznih ali več področij z zmanjšano ehogenostjo brez jasnih kontur in meja, pogosto nenavadne oblike. Glede na podatke ultrazvočnega pregleda ni mogoče jasno razlikovati območja adenoze od zgodnje faze raka dojke. V skladu z odločitvijo Ameriškega kongresa patologov (1968) morajo vse vrste nodularne hiperplazije imeti morfološko preverjanje. Za določitev narave sprememb se pod nadzorom ultrazvoka opravi punkcija, ki ji sledi citološki ali histološki pregled.

Ciste

Ciste so ena najpogostejših bolezni mlečne žleze. Običajno se ciste pojavijo pri ženskah, ki menstruirajo (med 35. in 50. letom starosti). Z nastopom menopavze ciste običajno nazadujejo, lahko pa se pojavijo in celo povečajo med menopavzo ob ozadju hormonske terapije z estrogeni, steroidi, pri jemanju zdravil, ki znižujejo krvni tlak, derivatov digitalisa. Velikost cist je lahko od nekaj milimetrov do 5-6 cm. Ciste so lahko enostranske in dvostranske; posamezne in večkratne. Pogostejše so večkratne dvostranske ciste. Tesno locirane ciste mlečne žleze se nagibajo k združevanju v eno samo votlino. Ta proces je mogoče zaslediti med dinamičnim opazovanjem - namesto več tesno lociranih cist se oblikuje večkomorna cistična tvorba s septami; kasneje se zaradi lize sept oblikuje enokomorna cista. Obdobje nazadovanja sept običajno traja več mesecev. Najpogosteje se ciste oblikujejo v terminalnem delu mlečnega kanala (galaktofor 1. reda). Nekateri avtorji ločijo mikrociste (manjše od 3 mm v premeru) z nizkim tveganjem za degeneracijo v raka in večje ciste (več kot 3 mm) z visokim tveganjem za degeneracijo. Ciste dojk imajo lahko tipične znake tvorb, ki vsebujejo tekočino, značilne za ciste na drugih lokacijah:

• okrogla ali ovalna oblika;
• stisljivost;
• odsotnost odsevov notranjih vsebin;
• distalno ojačanje;
• jasna diferenciacija med notranjimi in zunanjimi konturami;
• svetla zadnja stena;
• Dvostranske stranske akustične sence.

Ob prisotnosti vseh zgoraj omenjenih ehografskih znakov se natančnost ultrazvočne diagnostike cist giblje od 98 do 100 %.

Ehografski znak distalnega psevdo-ojačitve za cisto v mlečni žlezi ni vedno določen.

Distalno psevdoizboljšanje je odsotno:

• za majhne ciste;
• za cistami, ki se nahajajo med strukturami z visoko ehogenostjo;
• za cistami, ki se nahajajo v bližini prsne mišice;
• če je vlaknata kapsula cist izrazita.

V primeru okrogle ciste opazimo lateralne akustične sence. V cisti se pogosto zaznajo vidne odmevne strukture, katerih pojav je posledica nepravilnih nastavitev opreme. V vsakem posameznem primeru je potrebna regulacija in prilagoditev celotnega ojačanja in območja ostrenja. Zelo površinske ciste bo morda treba pregledati s posebno silikonsko blazinico ali vodno šobo. Način kompresije omogoča določanje stisljivosti ali napetosti sten ciste. Spreminjanje ravnine položaja senzorja omogoča oceno stanja notranjega in zunanjega obrisa sten ciste ter prepoznavanje intrakavitarnih izrastkov. Cistične tvorbe mlečne žleze nimajo vedno idealne okrogle oblike in gladkih kontur. To je posledica stopnje polnjenja ciste in notranjega pritiska na njene stene. Večkomponentne strukture mlečne žleze imajo visoko elastičnost, kar zahteva zadosten pritisk vsebine ciste za poravnavo sten. Oblika nenapolnjene ciste je lahko raznolika: od okrogle do nepravilne, sploščene, poligonalne.

Hiperehoična slika notranje vsebine.

Ehografski znaki ciste:

• Okrogla ali ovalna oblika.
• Jasne, enakomerne konture.
• Anehoična ehostruktura brez odbojev.
• Distalni akustični učinki - določiti je mogoče učinek distalne psevdoamplifikacije in lateralnih akustičnih senc.
• Učinek stiskanja na obliko tvorbe je izrazita sprememba oblike.
• Spremembe notranje strukture zaradi stiskanja - brez sprememb.

Atipične ciste

Za atipične ciste je značilno odebelitev sten in prisotnost odsevov notranje vsebine. Najpogostejše atipične strukture so:

• dolgotrajne ciste;
• ponavljajoče se ciste;
• ciste, ki vsebujejo kalcij.

Dolgotrajno cisto pogosto spremlja vnetni proces, za katerega so značilni odsevi notranje strukture, različne stopnje odebelitve stene in pomanjkanje izražanja učinka distalnega psevdo-ojačitve. Ultrazvočne slike atipičnih cist brez distalne ojačitve je skoraj nemogoče ločiti od slik trdnih volumetričnih formacij. Le gibanje struktur znotraj ciste med preplavljanjem lahko kaže na tekočo naravo tvorbe. Pri zelo gosti vsebini ti gibi postanejo za oko skoraj nerazločljivi, nato pa je naravo sprememb v mlečni žlezi mogoče ugotoviti le z aspiracijo pod nadzorom ultrazvoka.

Za hemoragični izloček, pa tudi za vsebino okužene ciste, je značilen pojav notranjih odbojev. Stene takšne ciste so pogosto odebeljene. Atipična cista ima lahko v votlini hiperehogene vključke zaradi vsebnosti kalcifikacij. Kalcifikacija sten ciste otežuje oceno strukture ciste zaradi pojava akustične sence. Atipičnost cist je lahko posledica tudi intrakavitarnih izrastkov. Intrakavitarni izrastki so v 75 % primerov benigne narave in so običajno papilomi. 20 % so maligni tumorji. Preostalih 5 % so druge spremembe v steni ciste. Kombinacija raka in ciste je zelo redka (0,5 % vseh rakov dojke), vendar jo je treba ob prisotnosti intrakavitarnih vegetacij vedno upoštevati.

Odkrivanje atipičnih cist zahteva povsem drugačno strategijo vodenja bolnika kot v primeru preprostih cist. Pri odkrivanju atipične ciste je obvezna ultrazvočno vodena punkcijska biopsija s citološkim pregledom.

Ehografski znaki atipične ciste:

• Okrogla ali ovalna oblika.
• Jasne konture (enakomerne ali neenakomerne).
• Homogena odmevna struktura z notranjimi odboji različne intenzivnosti.
• Distalni akustični učinki - učinek distalne psevdoamplifikacije in lateralnih akustičnih senc je lahko izrazit.
• Učinek stiskanja na obliko tvorbe je izrazita sprememba oblike.
• Spremembe notranje strukture zaradi stiskanja – odboji od notranje vsebine postanejo bolj urejeni.

Galaktokela

Galaktokela je cista, ki se v mlečni žlezi oblikuje med nosečnostjo ali dojenjem in vsebuje mleko. Galaktokela nastane kot posledica obstrukcije enega ali več mlečnih kanalov. Zastoj mleka lahko zelo hitro povzroči mastitis in absces. Galaktokela, ki obstaja še naprej po koncu obdobja laktacije, se spremeni v čokoladno cisto. Palpacija galaktokele na ozadju povečane mlečne žleze je lahko težavna. V zvezi s tem lahko nastanek galaktokele zmotno ocenimo kot zbijanje tkiva mlečne žleze na ozadju mastitisa. Z ultrazvokom se galaktokela vizualizira kot cista z ehogeno vsebino ali kot razširjen (sferičen) mlečni kanal z dobro opredeljenim učinkom distalnega psevdo-izboljšanja.

Sonografski znaki galaktokele

• Okrogla ali ovalna oblika.
• Jasne, enakomerne konture.
• Hipoehogena ali anehogena ehostruktura.
• Distalni akustični učinki - zaznati je mogoče distalno psevdo-ojačitev, lateralne akustične sence.
• Vpliv stiskanja na obliko tvorbe je različna stopnja spremembe oblike.
• Spremembe notranje strukture zaradi stiskanja – odboji od notranje vsebine postanejo bolj urejeni.

Seboroične ciste

Lojne (seboroične) ali epidermalne ciste lahko dosežejo velikost do 1,5 cm, kar omogoča njihovo diagnosticiranje z ultrazvokom. Ta tvorba vsebuje oljnat izloček, maščobo in se v nekaterih primerih lahko kalcificira. Podkožna lokacija tvorbe omogoča pravilno diagnozo. Ultrazvočna slika ustreza okrogli ali ovalni volumetrični tvorbi z velikim številom refleksov srednje in nizke intenzivnosti. Učinek distalnega psevdo-ojačitve je lahko izrazit ali nedoločen. Pogosto so opazne lateralne akustične sence.

Sonografski znaki seboroičnih cist

• Okrogla ali ovalna oblika.
• Jasne, enakomerne konture.
• Hipoehogena ali anehogena ehostruktura.
• Distalni akustični učinki - zaznati je mogoče distalno psevdo-ojačitev, lateralne akustične sence.
• Vpliv stiskanja na obliko tvorbe je različna stopnja spremembe oblike.
• Spremembe notranje strukture formacije v ozadju stiskanja - odsevi od notranje vsebine postanejo bolj urejeni.

Razširitev mlečnih kanalov v mlečni žlezi

Razširitev mlečnih kanalov mlečne žleze se lahko pojavi latentno. Klinične manifestacije razširitve glavnega in lobarnega kanala lahko vključujejo nelagodje v mlečnih žlezah, običajno v areoli, ter izcedek iz bradavice različne narave. Obstaja več situacij, v katerih je razširitev kanalov odraz naravnega fiziološkega stanja:

1. med dojenjem in nosečnostjo;
2. v 2. fazi menstrualnega cikla (kot odraz hormonskega stanja spolnih hormonov).

Patološko razširitev mlečnih kanalov lahko povzročijo vnetni procesi na ozadju razpok v bradavicah in intraduktalnega mastitisa. Razširitev mlečnih kanalov se lahko pojavi zaradi motenj fizioloških procesov resorpcije s strani duktalnega epitelija. Posledično se v lumnu kanala kopiči tekoči izloček. Posamezne razširitve glavnih izločalnih kanalov na območju mlečnega sinusa lahko zaznamo v različnih obdobjih ženskega življenja. Kot vrsta duktalne involucije se razširitev mlečnih kanalov pojavi po 50. letu starosti.

Slika atipičnega mlečnovoda. Ehografija razkriva več razširjenih mlečnovodov s premerom, ki presega 2,5–3,0 mm. Stene mlečnovodov so lahko gladke ali vijugaste z žepkastimi razširitvami. Zadebelitev ali neenakomernost stene mlečnovoda je lahko posledica njegove deformacije od zunaj ali rasti vzdolž notranje konture. Mlečnivodi, ki se nahajajo v bližini cist v obliki podolgovatih anehogenih struktur, lahko sami posnemajo ciste.

Določanje hiperehogene strukture vzdolž notranje konture.

Ko tumor zamaši lumen kanala, so lahko njegovi distalni deli razširjeni. Vsebina razširjenega dela kanala bo anehoična, če je prisotna tekočina, in hipoehoična, če se tumorske mase širijo intraduktalno. Ehografija nam omogoča, da odkrijemo ne le trajne dilatacije kanalov, temveč tudi prehodne ali funkcionalne dilatacije kanalov.

Odkrivanje razširjenih (več kot 2,5 mm) mlečnih kanalov v prvi fazi menstrualnega cikla lahko kaže na "disfunkcionalno mlečno žlezo". Ta slika se pojavlja pri različnih disfunkcionalnih in vnetnih procesih medeničnih organov, ščitnice, ob ozadju jemanja kontracepcijskih sredstev itd. Iste spremembe lahko odkrijemo pri ženskah s klinično določenimi stanji, kot so mastoza, mastalgija, fibrocistična mastopatija. Z ustreznim zdravljenjem bolezni maternice in jajčnikov ter bolezni jeter (motena izraba estrogenov) opazimo izginotje ehografskih znakov razširitve kanalov. Če ob ozadju terapije ne opazimo normalizacije velikosti kanalov, potem ne govorimo o disfunkcionalni razširitvi, temveč o vztrajni razširitvi mlečnih kanalov, ki je že organske narave. Vztrajna razširitev kanalov je praviloma kombinirana z deformacijo okoliških tkiv in je znak difuzne dishormonske hiperplazije. Odkrivanje razširjenih kanalov v mlečni žlezi pri ženski v globoki menopavzi je lahko posreden znak tumorja jajčnikov ali endometrija, ki proizvaja hormone.

Akutno vnetje mlečne žleze (mastitis)

Vnetje tkiva dojke, ne glede na naravo procesa, združuje veliko skupino bolezni, imenovanih mastitis. Vnetni proces prizadene enega ali več režnjev mlečne žleze, zelo redko pa je v proces vključena celotna žleza. Vnetje je lahko posledica zastoja mleka, razpok v bradavici, lahko se pojavi na ozadju ektazije mlečnih kanalov pri ženskah s sladkorno boleznijo in na ozadju zmanjšane imunosti, pa tudi brez očitnega razloga. Najpogostejši simptomi vnetnega procesa v mlečni žlezi so zbijanje, bolečina in oteklina, lokalno zvišanje temperature in eritem, šibkost, mrzlica in vročina ter/ali izcedek iz bradavice. Razlikujemo med difuzno in fokalno obliko mastitisa z izidom v absces.

Pri akutnem vnetju rentgenska mamografija pokaže nespecifično potemnitev, značilno za edem in infiltracijo, ki jo včasih spremlja odebelitev kože in izguba prosojnosti podkožnega tkiva. Nezmožnost kompresije mlečne žleze zaradi hudega bolečinskega sindroma zmanjšuje diagnostično vrednost rentgenske mamografije.

Difuzna oblika mastitisa

Za difuzno obliko mastitisa je značilno odebelitev kože, povečana ehogenost podkožnega tkiva in parenhima z izgubo jasnosti njihove diferenciacije. Odebeljena koža je lahko hipo- ali hiperehogena. Njena debelina presega debelino kože simetričnega območja v kontralateralni mlečni žlezi. Ob obodu spremenjenega tkiva se pogosto določijo razširjeni mlečni kanali (s premerom do 3-4 mm). Stiskanje kanalov lahko povzroči nastanek galaktokele. Za mlečne kanale, ki sodelujejo v vnetnem procesu (duktalni mastitis), je značilna prisotnost hipoehogene gnojne vsebine. Na ozadju vnetja je mogoče jasno vizualizirati podkožno mrežo številnih razširjenih limfnih žil v obliki večsmernih anehogenih cevastih struktur. Te ehografske spremembe v mlečni žlezi so nespecifične, saj lahko spremljajo tako mastitis kot edematozno-infiltrativno obliko raka mlečne žleze. Niti RM niti ehografijo ni mogoče razlikovati med difuznim vnetjem in edematozno-infiltrativno obliko raka mlečne žleze. Vendar pa se 1-2 dni po jemanju antibiotikov pri difuzni obliki mastitisa opazi znatno izboljšanje ultrazvočne diferenciacije tkiva mlečne žleze.

Nodularna oblika mastitisa

Za nodularno obliko mastitisa je značilen nastanek abscesa. Večina abscesov nastane za bradavico. Vendar pa se lahko mesto vnetja nahaja pod kožo, znotraj mlečne žleze, pred prsno mišico. Nastanek abscesa spremljajo različni boleči občutki, rdečina in napetost kože ter palpacija tvorbe.

Ultrazvočna slika bo odvisna od starosti abscesa. Tako se v fazi nastanka kapsule začne določati hipoehogeno območje edema vzdolž oboda difuzno spremenjenih tkiv, nato pa fragmentarna hiperehogena območja kapsule. Do konca nastanka abscesa se jasno vizualizira hiperehogena kapsula različne debeline. Spremeni se tudi notranja struktura abscesa, ki postane bolj heterogena s pojavom anehogenih območij - območij nekroze in gnojnega taljenja, hiperehogenih con - območij detritusa. Dinamično spremljanje razvoja mastitisa omogoča izključitev znatnega števila nepotrebnih kirurških posegov.

Pri dolgotrajnih kroničnih vnetnih procesih v mlečni žlezi se pojavijo hiperehogene linearne strukture. Pojav teh struktur je mogoče razložiti s procesi fibroze tkiva mlečne žleze ali vizualizacijo sten tankih žil. Vnetni proces v mlečnih žlezah običajno spremlja reakcija bezgavk. Ultrazvok mlečnih žlez ima v primerjavi z RM veliko večjo občutljivost pri odkrivanju abscesne votline. Poleg tega lahko ultrazvok določi razširjenost vnetnega procesa in prepreči nastanek fistule še pred očitnimi kožnimi manifestacijami. S pomočjo ehografije je mogoče opazovati različne faze mastitisa do njihove razrešitve. Ehografija se uporablja tudi za diagnostično in terapevtsko aspiracijo abscesov, pri odvzemu citološkega materiala pri bolnikih z nejasnimi žariščnimi spremembami v mlečni žlezi. Rentgenska mamografija za počasne procese je predpisana 1-2 tedna po začetku zdravljenja, da se izključi maligni tumor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]