Tumorji dojk

Za tumorje dojk je značilna prisotnost omejene tvorbe ali cone z motnjo normalne ehostrukture dojke. Narava in vrsta rasti volumetrične tvorbe se določita na podlagi naslednjih značilnosti: struktura in narava kontur; odnos z okoliškimi strukturami; ehogenost in vrsta notranje strukture; akustični učinki, opaženi za tumorjem; vaskularizacija.

Ekspanzivna rast pomeni gladke konture. Tumor ne uničuje okoliških tkiv, temveč jih le potiska in stisne. Pri infiltrativni rasti so konture tvorbe pogosto nejasne in neenakomerne. Težko je ločiti med tumorjem in okoliškimi tkivi.

Tumor ima lahko svojo anatomsko kapsulo ali psevdokapsulo, ki jo tvorijo stisnjena ali sekundarno spremenjena okoliška tkiva.

Ehogenost tumorja se lahko razlikuje, vendar so maligni tumorji bolj značilni za zmanjšanje celotne ehogenosti in heterogenost notranje strukture.

Akustični učinki pri tumorjih mlečne žleze segajo od rahlega ojačanja do pojava akustične sence za tumorjem. Akustična senca se zazna za 30–65 % malignih tumorjev.

Razmerje med prečnim premerom tumorja (P) in anteriorno-posteriornim premerom (APD) je lahko koristno za določanje narave tvorbe. Kadar je prečni premer (vzporeden s kožo) večji od anteriorno-posteriornega premera (P/APD > 1), torej gre za horizontalno orientacijo, je patološki proces najpogosteje benigen. Prevladovanje anteriorno-posteriorne velikosti (P/APD < 1), torej vertikalna orientacija, je pogostejše pri malignih tumorjih. Nekateri avtorji menijo, da je uspešnejše merilo za oceno benignosti ali malignosti tumorja primerjava razmerja P/APD s številko 1,4. Predvsem do 100 % rakov ima razmerje P/APD < 1,4, medtem ko so benigni patološki procesi značilni za P/APD > 1,4. Zato je treba indeks P/APD obravnavati kot eno od meril, ki označujejo tumor.

Benigni tumorji dojk

Fibroadenomi

Fibroadenom predstavlja 95 % vseh benignih tumorjev mlečnih žlez. Najpogosteje se simptomi fibroadenoma mlečne žleze pojavijo pri ženskah, starih od 15 do 40 let. V tem obdobju je pojav fibroadenoma mlečne žleze posledica nenormalnega razvoja žleznega tkiva. Fibroadenom, ki se pojavi in razvije pri nosečnicah in doječih ženskah, se imenuje laktacijski fibroadenom. Dolgotrajno obstoječi fibroadenomi so podvrženi involuciji, hialinizaciji in kalcifikaciji, kar se kaže v heterogenosti ehostrukture s prisotnostjo hiperehogenih vključkov. Velikost teh vključkov je lahko zelo majhna ali pa zaseda skoraj celotno formacijo. Ker je nastanek fibroadenoma povezan s stimulacijo estrogena, se lahko v predmenopavzalnem in menopavzalnem obdobju ob ozadju hormonskega nadomestnega zdravljenja pojavi nov razvoj in povečanje njegove velikosti.

Praviloma se simptomi fibroadenoma kažejo kot ena sama tvorba. V 10–20 % primerov so fibroadenomi večkratni, pogosto dvostranski. V približno polovici primerov se tumor nahaja v zgornjem zunanjem kvadrantu. Velikost fibroadenoma običajno ne presega 2–3 cm. Njegova oblika je pogosto ovalna, s prevlado dolge osi P nad kratko osjo PZ. Razmerje P/PZ > 1,4 se pojavi pri 86 % fibroadenomov.

Ehografsko je fibroadenom trdna tvorba z jasnimi, enakomernimi konturami. Pri stiskanju s senzorjem opazimo simptom "zdrsa" - premik tumorja v okoliška tkiva, kar potrjuje ekspanzivno naravo rasti fibroadenoma. Ultrazvočna slika ima glede na velikost fibroadenoma svoje značilnosti. Torej, pri velikostih do 1 cm opazimo pravilno okroglo obliko, homogeno notranjo strukturo z zmanjšano ehogenostjo. Konture so enakomerne, jasne ali nejasne. Hiperehogeni rob vzdolž oboda opazimo v približno 50 % primerov. Simptomi fibroadenoma mlečne žleze - več kot 2 cm imajo pogosto nepravilno okroglo obliko, jasno, enakomerno ali neenakomerno konturo. Večja kot je velikost in trajanje fibroadenoma, pogosteje se določi hiperehogeni rob, ki ga povzroča degeneracija okoliških tkiv. V več kot polovici primerov opazimo heterogenost notranje strukture na ozadju splošnega zmanjšanja ehogenosti. V 25 % primerov opazimo mikro- in celo makrokalcifikacije. Pogosto se odkrijejo vključki, ki vsebujejo tekočino. Fibroadenom, večji od 6 cm, se imenuje velikanski. Za ta tumor je značilen počasen razvoj in pojav velikih koralnih petrifikacij z izrazito akustično senco. Glede na ehogenost so fibroadenomi lahko hipoehogeni, izoehogeni in hiperehogeni. Odkrivanje fibroadenomov z ehografijo je odvisno od ehogenosti okoliških tkiv.

Hipoehogeni fibroadenom se v mlečni žlezi slabo diferencira s povečano vsebnostjo maščobnega tkiva. Hkrati lahko dobro omejen in izrazit hipo- ali izoehogeni maščobni lobulus na ozadju okoliških tkiv posnema fibroadenom.

Omejeno območje fibroze ali sklerozirajoče nodularne adenoze lahko posnema tudi fibroadenom.

Ultrazvočno slikanje fibroadenoma mlečne žleze lahko prikrije, zlasti pri mladih pacientkah, dobro omejen maligni tumor (običajno medularni rak).

Degenerativne spremembe v strukturi fibroadenoma v obliki akustičnih senc za kalcifikacijami, heterogenosti notranje strukture in neenakomernih kontur lahko posnemajo simptome raka dojke pri starejših ženskah.

Fibroadenomi z velikimi kalcifikacijami se dobro razlikujejo z rentgensko mamografijo. Če kalcifikacij ni, rentgenska mamografija ne more razlikovati simptomov fibroadenoma mlečne žleze od ciste.

Pomemben diagnostični kriterij pri ehografiji je lahko ocena vaskularizacije tumorja. Po Chorsevani in Morishimi je vaskularizacija določena pri približno 36,0 % fibroadenomov (povprečna starost žensk je bila 38,5 let). Ugotovljene žile so se nahajale vzdolž oboda bezgavk pri 67,0–81,1 %, po celotnem bezgavku – pri 13,6 %, neenakomerna porazdelitev žil pa je bila ugotovljena le v enem primeru (4,6 %).

Cosgrov v svojem delu navaja, da odkrivanje žil v predhodno nevaskulariziranih fibroadenomih z uporabo barvnega Dopplerjevega kartiranja omogoča sum na malignost.

Filoidni tumor

To je redek fibroepitelni tumor mlečne žleze. V prerezu spominja na prepognjene liste zelja. Tumor se najpogosteje pojavi v starosti 50-60 let. Ker je tumor benigen, se lahko v 10 % primerov degenerira v sarkom. Diferenciacija benigne ali maligne narave lezije je možna le histološko. Ehografsko sliko zaznamuje vizualizacija trdne hipoehogene, dobro omejene tvorbe brez dodatnih akustičnih učinkov. Struktura tumorja je lahko heterogena zaradi cističnih, režastih votlin.

Lipoma

Pravi lipomi so vozlišče zrelega maščobnega tkiva, obdano s kapsulo vezivnega tkiva. Pri palpaciji se v mlečni žlezi odkrije mehka, gibljiva tvorba. Ultrazvočna slika lipoma je podobna maščobnemu tkivu mlečne žleze - hipoehogena, homogena, stisljiva. V prisotnosti vlaknatih vključkov je struktura lipoma manj izrazita.

Homogena, s hiperehogenimi vključki, lahko se zazna hiperehogeni rob. Lipom je v mlečni žlezi s povečano vsebnostjo maščobnega tkiva težko izolirati. Med ehografijo je treba lipom razlikovati od fibroadenoma z zelo kontrastnim maščobnim lobulom ali drugimi maščobnimi vključki.

Adenolipom, fibroadenolipom sta različici fibroadenoma in predstavljata inkapsuliran tumor, ki ga sestavljajo maščobno, vlaknasto tkivo in epitelijske strukture. Adenolipomi lahko dosežejo velike velikosti. V ehografiji imajo adenolipomi heterogeno strukturo s hipo- in hiperehogenimi vključki.

Fibroangiolipom je lahko zelo ehogen. Pri starejših ženskah se odkrije prozorna tvorba v gosti vlaknasti kapsuli. Odsotnost kapsule ne omogoča razlikovanja lipoma od okoliškega maščobnega tkiva. Tumor lahko doseže velike velikosti.

Hamartom

Hamartom je redek benigni tumor mlečne žleze. Lahko se nahaja tako v sami žlezi kot tudi na oddaljenosti od nje. Ultrazvočna slika hamartoma je zelo spremenljiva in je odvisna od količine maščobnega in fibroglandularnega tkiva v obliki hipoehogenih in ehogenih področij. Učinek distalnega psevdoojačitve ali oslabitve se določi glede na strukturo tumorja. Rentgenska mamografija razkrije dobro omejeno inkapsulirano tvorbo s heterogeno strukturo.

Papiloma

Papilomatoza je neoplastična papilarna tvorba znotraj mlečnega kanala. Te papilarne tvorbe so benigne proliferacije nekaterih celic duktalnega epitelija. Najpogosteje se pojavijo v starosti 40–45 let kot posamezna vključitev znotraj terminalnega kanala ali v mlečnem sinusu. Večina solitarnih intraduktalnih papilomov je benignih. Solitarni intraduktalni papilomi se pojavljajo kot mase, ki jih je težko razlikovati od fibroadenoma. Redko so večji od 1 cm.

Ultrazvočna slika intraduktalnega papiloma je lahko štirih vrst:

1. intraduktalni;
2. intracistična;
3. trdna;
4. specifična (več votlin in pikasta slika).

Ultrazvočna slika intraduktalnega tipa papiloma je lahko v obliki izolirane širitve kanala ali trdne tvorbe okrogle oblike, različne ehogenosti, brez učinka distalnega slabljenja na ozadju izolirane širitve kanala.

Intracistični tip lahko predstavimo z ultrazvočno sliko ciste s trdnimi vključki vzdolž notranje konture. Trdna komponenta je lahko različnih velikosti in ehogenosti.

Za trdni tip je značilna prisotnost majhne trdne strukture (največje velikosti 9 mm) s povezovalnim ali tesno nameščenim razširjenim mlečnim kanalom. Večina trdnih formacij ima posteriorno ojačanje; akustične sence ni nikoli. Značilna so visoka razmerja P/PZ.

Difuzna intraduktalna papilomatoza je značilna za lezije terminalnih, perifernih mlečnih kanalov. Ker je bolezen mladih žensk, ima drugo ime - juvenilna papilomatoza. V 40 % primerov jo spremlja atipična hiperplazija epitelijskih celic sumljive histološke narave. Zato ima difuzna papilomatoza veliko tveganje za razvoj raka dojke. Ehografska slika juvenilne papilomatoze

Značilna je prisotnost slabo omejene heterogene mase brez učinka distalne oslabitve, z majhnimi anehoičnimi območji na robovih ali okoli tvorbe. Med ultrazvočnim pregledom je treba oceniti enakomernost in jasnost tako zunanjih kot notranjih kontur, če pa se odkrije cistična ekspanzija, pa tudi vznemirjenost vsebine. Mamografija ni informativna. Galaktografija je glavna metoda za vizualizacijo intraduktalnih tvorb. Z uvedbo kontrasta je mogoče odkriti ne le obstrukcijo, temveč tudi zelo majhno napako v steni kanala. Obstajajo podatki o ehogalaktografiji z ultrazvočno oceno kontrastiranih kanalov.

Skleroza žleznega tkiva (sklerozirajoča adenoza)

Skleroza tkiv običajno spremlja involucijske procese in je različica žlezne degeneracije. Ultrazvočna slika je precej nespecifična. Najpogosteje se določijo hiperehogene strukture ali njihovi skupki, za katerimi se zazna akustična senca različne intenzivnosti. Zadnja stena in spodaj ležeče strukture se ne razlikujejo. Ultrazvočno sliko sklerotičnih tkiv je mogoče označiti le z akustično senco nepravilne oblike. Tveganje, da se spregleda maligni proces, ki se nahaja v območju akustične sence, zahteva biopsijo in morfološko preverjanje procesa.

Steatonekroza

To je redka lezija mlečnih žlez, ki se običajno pojavi pri debelih starejših ženskah. Ker je steatonekroza posledica travme mlečne žleze, nima specifične histološke slike. Pri steatonekrozi se lahko pojavijo zbitja mlečne žleze zaradi sklerozirajoče adenoze, vlaknatih brazgotin, čokoladnih cist z izrazito kalcifikacijo. Te spremembe lahko obstajajo leta ali pa spontano izginejo. Običajno se steatonekroza nahaja v podkožju ali retrobradavičnem predelu. Pri površinski lokaciji lahko steatonekroza povzroči fiksacijo kože, retropozicijo in retrakcijo bradavice. Palpacija območja steatonekroze razkrije majhen trd vozliček z nejasnimi konturami. Ultrazvočna slika je raznolika. Nekrotično maščobo lahko opredelimo kot kompleks mas, ki vsebujejo tekočino, kot nepravilno oblikovano hipoehogeno ali hiperehogeno tvorbo z distalno akustično senco. Spremembe v okoliških tkivih se lahko izrazijo kot motnja normalne orientacije kože, krčenje Cooperjevih vezi. Diferencialna diagnoza se izvaja s hiperplastičnim rakom dojke, radialnimi brazgotinami, hiperplastično fibrozo ali preostalim abscesom in hematomom. Podobne spremembe v strukturi mlečne žleze so opažene po biopsiji in drugih vrstah invazivnih posegov.

Redke benigne spremembe v mlečni žlezi

Številne redke bolezni dojk imajo zelo nespecifične ultrazvočne in mamografske značilnosti ter zahtevajo obvezno biopsijo za postavitev diagnoze.

Leiomiom

Pojav tega benignega tumorja je posledica nerazvitosti gladkih mišic mlečne žleze. Mamografske in ultrazvočne slike so nespecifične. Na ehogramih se leiomiom vizualizira kot trdna, dobro omejena tvorba s homogeno notranjo strukturo.

Retronipelni adenom

Adenoma retrobradavice je benigna proliferativna bolezen bradavice. Zanj je značilno glajenje, umik in inverzija bradavice zaradi tvorbe, ki se nahaja v retrobradavičnem predelu. Odrgnina bradavice nakazuje klinično diagnozo maligne lezije (Pagetove bolezni) že pred biopsijo. Ultrazvočni in mamografski podatki ne omogočajo razlikovanja tega benignega tumorja od njegovega malignega dvojnika.

Diabetična fibroza

Ta lezija v dojki se lahko pojavi pri bolnicah s sladkorno boleznijo. Palpacija razkrije trde, grudaste bezgavke, ki niso zraščene z okoliškim tkivom. Ehografija razkrije izrazite akustične sence za površinskimi deli dojke, ki prikrivajo spodaj ležeča tkiva. Rak dojke kaže nespecifično difuzno potemnenje. Punkcijska biopsija ni primerna zaradi visoke gostote otipljivih mas. To igli ne omogoča, da bi zbrala dovolj materiala za postavitev diagnoze.