Bolnišnične okužbe

Nozokomialna okužba (iz latinskega nosocomium - bolnišnica in grškega nosokomeo - skrbeti za bolnika; sinonimi: nozokomialne okužbe, bolnišnične okužbe, okužba, povezana z zdravstveno oskrbo) je vsaka klinično prepoznavna nalezljiva bolezen, ki se razvije pri bolniku kot posledica njegovega obiska bolnišnice zaradi zdravstvene oskrbe ali bivanja v njej, pa tudi vsaka nalezljiva bolezen bolnišničnega zaposlenega, ki se je razvila kot posledica njegovega dela v tej ustanovi, ne glede na čas pojava simptomov (po ali med bivanjem v bolnišnici) - Regionalni urad SZO za Evropo, 1979. Okužbe se štejejo za nozokomialne, če se razvijejo vsaj 48 ur po sprejemu v kliniko (razen primerov, ko je bolnik sprejet v zdravstveno ustanovo med inkubacijsko dobo nalezljive bolezni, ki traja več kot 48 ur).

Med bolnišnične okužbe spadajo tudi primeri, ko je bolnik ponovno sprejet v bolnišnico z ugotovljeno okužbo, ki je bila posledica prejšnje hospitalizacije.

Nozokomialne okužbe (NO) so resen medicinski, socialni, ekonomski in pravni problem na oddelkih za intenzivno nego po vsem svetu. Njihova pogostost je odvisna od profila ter arhitekturnih in tehničnih značilnosti oddelka, pa tudi od ustreznosti programa za nadzor okužb in v povprečju znaša 11 %. Razvoj infekcijskih zapletov pri bolniku na oddelku za intenzivno nego znatno poveča umrljivost ter podaljša trajanje in stroške bolnišničnega zdravljenja.

Razširjenost nozokomialnih okužb, povezanih z uporabo različnih invazivnih tehnik, se izračuna po formuli:

Število nozokomialnih okužb v danem obdobju x 1000 - skupno število dni uporabe invazivnega pripomočka

Glede na epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb v ZDA, ki ga je izvedlo Nacionalno združenje za nadzor bolnišničnih okužb (NNIS) (2002), je stopnja prevalence bolnišničnih okužb v »mešanih« enotah intenzivne nege kliničnih bolnišnic, izračunana po zgornji formuli, 5,6 za NIVL, 5,1 za okužbe sečil in 5,2 za angiogene okužbe, povezane s katetrom, na 1000 dni uporabe naprave/postopka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nozološka struktura nozokomialnih okužb na intenzivni negi

• Nozokomialna pljučnica, vključno s tisto, povezano z mehanskim prezračevanjem.
• Nozokomialni traheobronhitis.
• Okužbe sečil.
• Angiogene okužbe.
• Intraabdominalne okužbe.
• Okužbe na mestu kirurškega posega.
• Okužbe mehkih tkiv (celulitis, abscesi po injiciranju, okužene preležanine).
• Nozokomialni sinusitis.
• Nozokomialni meningitis.
• Viri nozokomialnih okužb pri bolnikih na oddelku intenzivne nege.
• Endogeni vir (~4/5) - bolnikova mikroflora, prisotna pred sprejemom in pridobljena v bolnišnici
  • koža, zobje, nazofarinks, paranazalni sinusi, orofarinks, prebavila, genitourinarni sistem, alternativna žarišča okužbe.
• Eksogeni vir (~1/5)
  • medicinsko osebje, drugi pacienti, medicinska oprema, instrumenti, pripomočki za nego, zrak, kontaminirani aerosoli in plini, nesterilni katetri in brizge, voda in živila.

Patogeni, ki naseljujejo eksogene in endogene rezervoarje, so v dinamični interakciji. Okužba, ki jo povzroči preboj patogena iz endogenega vira pri enem pacientu, lahko zaradi navzkrižne okužbe povzroči izbruh nozokomialne okužbe na oddelku. Ta pojav je sestavljen iz prenosa patogena z enega pacienta na drugega prek vmesnega rezervoarja, ki je medicinska oprema, pripomočki za nego, roke in rokavice medicinskega osebja. Literatura vsebuje podatke o vlogi mobilnih telefonov in fonendoskopov pri širjenju bolnišnične mikroflore.

Premestitev oportunističnih bakterij iz prebavil ima pomembno vlogo pri patogenezi nozokomialnih okužb. Pod vplivom kirurškega stresa, travme, hemodinamskih in presnovnih motenj ter drugih patoloških stanj se razvije črevesna ishemija, ki vodi do poškodbe enterocitov in motenj v njihovih motoričnih, sekretornih in pregradnih funkcijah. Pride do retrogradne kolonizacije zgornjih delov prebavil s patogenimi mikroorganizmi ter do premestitve bakterij in njihovih toksinov v portalni in sistemski krvni obtok.

Polisistemska bakteriološka analiza pri bolnikih na oddelku intenzivne nege je potrdila, da je dinamika kontaminacije trebušne votline, prebavil, krvnega obtoka, sečil in pljučnega tkiva odvisna od morfofunkcionalne insuficience črevesja.

Razvoj nozokomialne okužbe pri pacientu na oddelku intenzivne nege je posledica neravnovesja med dejavniki agresije mikroorganizmov (adhezivnost, virulenca, sposobnost tvorbe biofilmov, sistem »quorum sensing«, indukcija citokinogeneze, sproščanje endo- in eksotoksinov) in dejavniki bolnikove protiinfekcijske obrambe (funkcionalna ustreznost mehanskih in fizioloških ovir, prirojena in pridobljena imunost).

Mikrobiološka struktura nozokomialnih okužb na oddelkih za intenzivno nego

• Grampozitivne bakterije
  • S. aureus,
  • CoNS,
  • enterokoki.
• Gramnegativne bakterije
  • Enterobakterije (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.),
  • nefermentirajoče bakterije (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • anaerobi (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
• Gobe
  • Candida spp.,
  • Aspergillus spp.
• Virusi
  • virusi hepatitisa B in C,
  • HIV,
  • virus gripe,
  • respiratorni sincicijski virus,
  • virus herpesa.
• Drugi mikroorganizmi
  • Legionella spp.,
  • M. tuberculosis,
  • Salmonella spp.

Več kot 90 % vseh bolnišničnih okužb je bakterijskega izvora. Za povzročitelje bolnišničnih okužb je značilna povečana odpornost na protimikrobna zdravila. Od 50 do 100 % bolnišnično pridobljenih sevov stafilokokov je odpornih na oksacilin in druge β-laktame, enterokoki kažejo visoko odpornost na ampicilin, gentamicin in cefalosporine, v tuji literaturi so poročila o sevih, odpornih na vankomicin, med predstavniki družine Enterobacteriaceae je velik delež proizvajalcev beta-laktamaz s širokim spektrom delovanja, nefermentirajoči gramnegativni patogeni pa imajo največji potencial za razvoj odpornosti na antibiotike – večina sevov je neobčutljivih na antipsevdomonasne peniciline, cefalosporine, aminoglikozide, fluorokinolone, nekateri pa na karbapeneme. Mikrobna struktura in odpornost povzročiteljev bolnišničnih okužb na antibiotike se razlikuje glede na profil bolnišnice, mikrobni profil posameznega oddelka in bolnišnice kot celote, zato je potrebno izvajati lokalni mikrobiološki monitoring.

Pri zdravljenju nozokomialnih okužb je treba razlikovati med empiričnim in etiotropnim zdravljenjem.

Izbira zdravil za empirično zdravljenje je kompleksna naloga, saj je odvisna od odpornosti mikroorganizmov na antibiotike v posamezni zdravstveni ustanovi, pa tudi od prisotnosti sočasnih bolezni, mono- ali polimikrobne etiologije okužbe in njene lokalizacije. Ugotovljeno je bilo, da neustrezna izbira empiričnega režima protimikrobnega zdravljenja poveča umrljivost pri bolnikih z nozokomialno okužbo za več kot 4-krat (RR - 4,8, 95 % IZ - 2,8–8,0, p < 0,001). Nasprotno, ustrezna začetna protimikrobna terapija ima zaščitni učinek (RR - 0,27, 95 % IZ - 0,17–0,42, p < 0,001). Poudariti je treba nedvomno pomembnost mikrobiološke ekspresne analize z barvanjem po Gramu kliničnega materiala, pridobljenega pred imenovanjem ali spremembo režima protibakterijske terapije. Ta metoda omogoča hitro pridobivanje informacij o domnevnem povzročitelju in načrtovanje protibakterijske terapije na diferenciran način že v zgodnji fazi.

Na podlagi rezultatov preučevanja spektra povzročiteljev glavnih bolnišničnih okužb in njihove občutljivosti na protimikrobna zdravila je mogoče predlagati sheme empirične antibakterijske terapije za bolnišnične infekcijske zaplete na oddelkih intenzivne nege.

Sheme empirične antibakterijske terapije za nozokomialne okužbe na oddelkih za intenzivno nego

Lokalizacija	Rezultat barvanja po Gramu	Glavni patogeni	Zdravila izbire
Nozokomialna pljučnica	+	S. aureus	Vankomicin linezolid
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Karbapenemi Cefepim + amikacin Cefolerazon/sulbaktam ± amikacin
Intraabdominalne okužbe	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomicin linezolid
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	Karbapenemi Cefepim + amikacin Cefolerazon/sulbaktam + amikacin
Okužbe ran	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomicin linezolid
	-	P. aeruginosa K. pneumoniae	Karbapenemi ± aminoglikozidi (amikacin) Cefepim + amikacin Cefolerazon/sulbaktam
Angiogene okužbe	+	S. aureus	Vankomicin linezolid
Okužbe sečil	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomicin linezolid
	-	K. pneumoniae P. aeruginosa	Fluorokinoloni** Karbapenemi Cefepim Cefolerazon/sulbaktam
	Ni pobarvano	Candida spp.	Flukonazol

• * Če obstaja sum na mešano aerobno-anaerobno floro, je priporočljivo, da se v začetne sheme antibakterijske terapije vključijo zdravila z antianaerobnim delovanjem (ki nimajo lastnega antianaerobnega delovanja).
• ** Levofloksacin, moksifloksacin, ofloksacin.

Za ciljno zdravljenje bolnišničnih okužb z ugotovljeno etiologijo so bili razviti naslednji režimi protimikrobne terapije

Etiotropno zdravljenje bolnišničnih infekcijskih zapletov

A. baumannii	Imipenem	0,5 g 4-krat na dan
	Meropenem	0,5 g 4-krat na dan
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2-krat na dan
	Ampicilin/sulbaktam	1,5 g 3-4-krat na dan
R. aeruginosa	Imipenem	1 g 3-krat na dan
	Meropenem	1 g 3-krat na dan
	Cefepim ± amikacin	2 g 3-krat na dan 15 mg/kg na dan
	Ceftazidim + amikacin	2 g 3-krat na dan 15 mg/kg na dan
K. pneumoniae	Imipenem	0,5 g 4-krat na dan
	Cefepim	2 g 2-krat na dan
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2-krat na dan
	Amikacin	15 mg/kg na dan
E. coli, P. mirabilis	Ciprofloksacin	0,4–0,6 g 2-krat na dan
	Amikacin	15 mg/kg na dan
	Imipenem	0,5 g 3-4-krat na dan
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2-krat na dan
Enterobacter spp.	Imipenem	0,5 g 3-4-krat na dan
	Ciprofloksacin	0,4–0,6 g 2-krat na dan
Candida spp.	Flukonazol	6–12 mg/kg na dan
	Amfotericin B	0,6–1 mg/kg na dan

Dejavniki tveganja za razvoj bolnišničnih okužb na oddelkih za intenzivno nego

Resnost osnovne bolezni, multipla skleroza, slaba prehrana, starost, imunosupresija.

Uporaba invazivnih metod zdravljenja in diagnostike (endotrahealna intubacija in umetno prezračevanje, ustvarjanje trajnega žilnega dostopa, dolgotrajna drenaža mehurja, spremljanje intrakranialnega tlaka).

Prenatrpani oddelki, pomanjkanje osebja, prisotnost "živih rezervoarjev" okužbe.

Angiogena okužba

V to kategorijo spadajo naslednje bolezni:

• infekcijski zapleti, povezani z dolgotrajno žilno kateterizacijo in infuzijsko terapijo,
• infekcijski zapleti, povezani z vsaditvijo tujega telesa v srčno-žilni sistem,
• nozokomialni endokarditis,
• okužena flebotromboza.

Dokazano je, da okužba in sepsa veliko pogosteje spremljata rutinske posege, ki jih izvajajo anesteziologi in intenzivisti (kateterizacija centralnih in perifernih ven in arterij), kot pa implantacija dolgotrajnih intravaskularnih naprav.

Za pravočasno diagnozo okužb, povezanih s katetrom, je treba kožo na območju katetra dnevno pregledovati in palpirati (seveda ob upoštevanju pravil asepse).

Diagnostični klinični in laboratorijski kriteriji za angiogene infekcijske zaplete:

• prisotnost SIRS-a,
• lokalizacija vira okužbe v žilnem tkivu ob odsotnosti ekstravaskularnih žarišč,
• bakteriemija, ugotovljena v vsaj enem od dinamično opravljenih mikrobioloških krvnih testov.

Če obstaja sum na angiogeno okužbo, povezano s katetrom, se uporabijo dodatna merila.

• Identiteta krvne kulture in mikroflore, izolirane z distalnega konca okuženega katetra.
• Rast > 15 CFU z uporabo semikvantitativnega testa kolonizacije katetra.
• Kvantitativno razmerje kontaminacije vzorcev krvi, odvzetih s katetrom in iz periferne vene, je bilo > 5. Za diagnozo bakteriemije sta bila odvzeta dva vzorca krvi iz intaktnih perifernih ven v intervalu 30 minut.

Vzorec krvi iz katetra se ne odvzame, razen v primerih suma na okužbo, povezano s katetrom. Kri se odvzame pred predpisovanjem protimikrobnih zdravil. Če se protibakterijsko zdravljenje že izvaja, se kri odvzame pred naslednjim dajanjem (jemanjem) zdravila.

Glavni mehanizmi razvoja angiogenih okužb, povezanih s katetrom

• kolonizacija zunanje površine katetra s poznejšo migracijo iz prostora med katetrom in kožo na notranji (intravaskularni) konec katetra,
• kolonizacija konektorja s poznejšo migracijo vzdolž notranje površine katetra.

Vodilni element v patogenezi okužbe katetrov, vsadkov in protez velja za nastanek bakterijskih biofilmov. Med klinično pomembnimi bakterijami je bila sposobnost tvorbe biofilmov ugotovljena pri predstavnikih družine Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. in Haemophilus spp.

Povzročitelji angiogene okužbe: S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, K. pneumoniae, glive.

Trenutno koagulazno negativni stafilokoki povzročajo do četrtino vseh angiogenih okužb, medtem ko so bili v preteklosti ti mikroorganizmi obravnavani le kot kontaminanti. To ni le mikrobiološki pojav ali posledica slabe asepse. Ta saprofit je svojo patogenost lahko pokazal le v pogojih vedno hujše imunodepresije, značilne za sodobno življenje, in vse večjih okoljskih posledic široke uporabe antibiotikov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nozokomialne okužbe sečil

Viri in poti okužbe sečil

• mikroflora rok medicinskega osebja in periuretralne cone pacienta - kontaminacija med kateterizacijo,
• proliferacija bakterij med zunanjo steno katetra in sluznico sečnice - "zunanja okužba"
• kontaminacija drenažne vrečke s poznejšim refluksom vsebine - intraluminalna okužba,
• hematogena okužba.

Do 80 % vseh bolnišničnih okužb sečil je povezanih z uporabo urinskih katetrov in instrumentalnih posegov na sečilih. Najpogostejši vzroki za prodiranje bakterij v mehur pri bolnikih z uretralnim katetrom

• neupoštevanje aseptičnih pravil pri namestitvi katetra,
• odklop katetra in drenažne cevi,
• kontaminacija med izpiranjem mehurja,
• kolonizacija drenažne vrečke in retrogradni tok kontaminiranega urina v mehur.

Diagnostična merila za nozokomialno okužbo sečil

• vročina >38 °C, levkocitoza, proteinurija, cilindrurija, ledvična disfunkcija,
• levkociturija ali piurija (>10 levkocitov na 1 mm ³ ),
• izolacija patogena med kvantitativno mikrobiološko preiskavo urina v titru >105 ^CFU /ml.

Urin se pridobi s kateterizacijo mehurja s sterilnim uretralnim katetrom v skladu z aseptičnimi pravili in se takoj pošlje v mikrobiološki laboratorij.

S tem diagnostičnim pristopom so okužbe sečil zabeležene pri 3,7 % bolnikov na oddelku za intenzivno nego.

Povzročitelji bolnišničnih okužb sečil: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., glive Candida.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakterijska zdravila za zdravljenje bolnišničnih okužb sečil

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Akutni nezapleteni cistitis

• fluorokinoloni peroralno (levofloksacin, pefloksacin, ofloksacin, ciprofloksacin),
• fosfomicin, trometamol

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pielonefritis pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego

• ceftazidim,
• cefoperazon,
• cefepim,
• karbapenemi,
• intravenski fluorokinoloni.

Zdravljenje traja najmanj 14 dni z obveznim bakteriološkim nadzorom.

Nozokomialne okužbe kirurškega mesta

V to skupino okužb, ki predstavljajo 15–25 % vseh bolnišničnih okužb, spadajo okužbe kirurških, opeklinskih in travmatskih ran. Pogostost njihovega razvoja je odvisna od vrste kirurškega posega: čiste rane – 1,5–6,9 %, pogojno čiste – 7,8–11,7 %, kontaminirane – 12,9–17 %, »umazane« – 10–40 %.

Vodilni povzročitelj nozokomialne okužbe ran ostaja S. aureus, CoNS najpogosteje povzročajo okužbe po presaditvi, E. coli in drugi predstavniki družine Enterobacteriaceae pa so prevladujoči patogeni v abdominalni kirurgiji in okužbah v porodništvu in ginekologiji.

Nozokomialne intraabdominalne okužbe

Razlikujemo naslednje okužbe:

• pooperativni sekundarni peritonitis,
• terciarni peritonitis,
• motnje mezenterične cirkulacije (ishemija/infarkt),
• akalkulozni holecistitis,
• okužena nekroza trebušne slinavke,
• perforacije prebavil (razjede, tumorji),
• psevdomembranski kolitis, povezan z antibiotiki.

V mikrobiološki strukturi nozokomialnih intraabdominalnih infekcijskih zapletov prevladujejo gramnegativni mikroorganizmi (63,8 %), od katerih so najpogosteje izolirani Acinetobacter baumanu (12,8 %), Pseudomonas aeruginos in E. coli (brez 10,6 %). Grampozitivno mikrofloro predstavljajo različni sevi Enterococcus spp. (19,2 %), Staphylococcus aureus - 10,6 % (80 % izoliranih zlatih stafilokokov je odpornih na oksacilin). Etiološka struktura nozokomialnih intraabdominalnih okužb dokazuje njihovo tipično bolnišnično naravo. Prevladujejo bolnišnično pridobljeni patogeni, medtem ko pri zunajbolnišnično pridobljenih intraabdominalnih okužbah igrajo najpomembnejšo etiološko vlogo Escherichia, Proteus in Bacteroides.

Zdravila za zdravljenje psevdomembranskega kolitisa, ki ga povzroča C. difficile

• metronidazol (peroralno),
• vankomicin (peroralno)

Preprečevanje bolnišničnih okužb

Visokokakovostni, na dokazih temelječi programi za preprečevanje nozokomialnih okužb lahko zmanjšajo njihovo pojavnost, dolžino bivanja v bolnišnici in stroške zdravljenja. Delež nozokomialnih okužb, ki jih je mogoče preprečiti z ukrepi za nadzor okužb, je od 20 do 40 %. Ukrepi za nadzor okužb bi morali imeti prednostno financiranje.

Upoštevati je treba naslednja načela:

• usposabljanje osebja,
• epidemiološki nadzor,
• prekinitev mehanizmov prenosa okužbe,
• odprava dejavnikov, ki zavirajo bolnikovo protiinfekcijsko obrambo (eksogenih in endogenih).

Preprečevanje nozokomialnih okužb

Dejavniki tveganja za bolnišnično okužbo	Preventivni ukrepi
Prenatrpanost oddelkov, koncentracija bolnikov z okužbami na oddelkih intenzivne nege, pomanjkanje prostora in osebja	Izolacija bolnikov z nenadno okužbo, vzpostavitev ločenih negovalnih postaj Strogo upoštevanje pravil antiseptične higiene rok Uporaba sterilnih rokavic Uporaba visoko učinkovitih antiseptikov Po možnosti uporaba potrošnega materiala za enkratno uporabo Visokonivojska sterilizacija in dezinfekcija
Selekcija visoko odpornih sevov patogenov v pogojih široke uporabe protimikrobnih zdravil (selektivni pritisk antibiotikov)	Vzpostavitev službe za nadzor okužb v bolnišnici (zdravniki + lekarne + finančno odgovorne osebe) Razvoj protokolov in obrazcev v bolnišnici Skrbno lokalno mikrobiološko spremljanje Zagotavljanje ustreznega začetnega zdravljenja hudih okužb (empirično zdravljenje za deeskalacijo) Ustrezno odmerjanje antibiotikov, če je potrebno - spremljanje plazemskih koncentracij Skladnost s časovnim načrtom antibakterijske terapije Izključitev neučinkovitih zdravil Rotacija antibiotikov
SKN, translokacija mikrobov in njihovih toksinov pri kritično bolnih bolnikih	Selektivna dekontaminacija prebavil pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj nekroze jeter. Indikacije: razširjen peritonitis, huda sepsa in multipla mielopatija (kakršne koli etiologije), nekroza trebušne slinavke, presaditev jeter.
Visoka verjetnost preboja glivične mikroflore iz endogenih ekotopov pri bolnikih v kritičnih stanjih	Preprečevanje sistemske kandidiaze Indikacije nekroza trebušne slinavke in kirurški posegi na trebušni slinavki, perforacija debelega črevesa, odpoved gastrointestinalne anastomoze, postsplenektomijski sindrom, dolgotrajna (> 7 dni) mehanska ventilacija, dolgotrajna parenteralna prehrana, PON, imunosupresivna stanja (zlasti dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi)
Trahealna intubacija in umetno prezračevanje	Neprekinjena aspiracija iz subglotičnega prostora , polsedeči položaj v postelji, preprečevanje prekomerne distenzije želodca, omejitev profilakse stresnih razjed z antacidi, zdravljenje ustne votline s klorheksidinom, uporaba tehnik za preprečevanje spontane ekstubacije, upoštevanje pravil za izvajanje ponovne intubacije, omejitev uporabe mišičnih relaksantov in zaviralcev osrednjega živčevja, omejitev indikacij za nazotrahealno intubacijo (nevarnost sinusitisa), »zgodnja« traheostomija, izvedena v sterilnih pogojih, uporaba zaprtih aspiracijskih sistemov, pravočasna odstranitev morebitnega kondenzata v obtoku, uporaba bakterijskih filtrov.
	Vaskularna kateterizacija strogo v skladu z indikacijami in upoštevanjem pogojev kateterizacije. Skladnost s kontaktnimi previdnostnimi ukrepi med namestitvijo katetra (sterilne rokavice, obleka, maska, prekrivanje s sterilnim perilom). Zagotavljanje maksimalne sterilnosti na mestu kateterizacije. Uporaba sodobnih antiseptikov z dokazano učinkovitostjo za zdravljenje rok medicinskega osebja, kože pacienta, injekcijskih odprtin. Skrbna nega mesta vstavitve katetra (ustrezna nega kože, preprečevanje kopičenja vlage, sterilni povoj - gaza ali prozorna polprepustna nalepka, dnevna palpacija mesta kateterizacije ali opazovanje skozi prozorno nalepko). Takojšnja zamenjava infuzijskih sistemov po transfuziji krvnih komponent in maščobnih emulzij.
	Nadzor kakovosti infuzijskega medija Če ni znakov okužbe, centralnega venskega katetra rutinsko ne menjajte Če se okužba razvije, katetra ne menjajte čez vodilno žico (spremenite mesto kateterizacije) Subkutano tuneliranje katetra pri bolnikih iz visoke skupine Katetre, nameščene v nujnih primerih brez popolnega upoštevanja pravil asepse in antisepse, zamenjajte takoj po stabilizaciji bolnikove hemodinamike, vendar najkasneje v 48 urah
Urinarni katetri	Usposabljanje osebja za tehnike kateterizacije Kateterizacija mehurja samo za stroge indikacije Strogo upoštevanje pravil asepse in antisepse med kateterizacijo Intermitentna kateterizacija Uporaba zaprtih drenažnih sistemov Zagotavljanje prostega pretoka urina Pravočasna zamenjava katetra Zavrnitev rutinskega izpiranja drenažnega sistema in mehurja
	Pred nanosom antiseptika je treba operacijsko mesto očistiti z detergentom. Za pripravo kože operacijskega mesta je treba uporabiti antiseptike z dokazano učinkovitostjo. Pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo je treba ustrezno nadzorovati raven glukoze, zlasti se je treba izogibati hiperglikemiji v perioperativnem obdobju. Perioperativno antibakterijsko profilakso je treba predpisati le, kadar je indicirana, pri čemer je treba upoštevati tveganje za razvoj infekcijskih zapletov, zdravilo za njeno uporabo pa je treba izbrati glede na njegovo aktivnost proti najpogostejšim povzročiteljem okužb operacijskega mesta pri specifičnih postopkih in na podlagi objavljenih priporočil. Kirurški vidiki preprečevanja okužb operacijskega mesta: učinkovita hemostaza, preprečevanje hipotermije,
Kirurški posegi	Priprava operacijske sobe Opremljanje z zadostno zmogljivostjo prezračevalnih sistemov s pozitivnim tlakom Filtracija zraka Vzdrževanje optimalne mikroklime (temperatura 18–24 °C, vlažnost 50–55 %) Zaprta vrata in okna Razumna omejitev števila osebja Lepljive podloge na vhodu v operacijsko sobo in ultravijolično obsevanje se ne smejo uporabljati za preprečevanje okužb v kirurškem območju Priprava operacijske sobe in anesteziološke ekipe Potrebna je kirurška obleka, maska in pokrivalo, ki popolnoma pokrivajo lase Upoštevanje pravil higiene rok, izogibanje uporabi ščetk in gobic pred vsako operacijo Uporaba visokokakovostnih sterilnih rokavic Uporaba dveh parov rokavic za več posegov (ortopedske operacije, sternotomija) Osebje z znaki splošnih nalezljivih bolezni in nalezljivih kožnih lezij suspendirati z dela Priprava pacienta Kadar koli je mogoče, je treba prepoznati in zdraviti vse okužbe, razen na območju posega, lokalizaciji Ne odstranjujte dlak z kirurškega polja, razen če lahko to moti operacijo Po potrebi odstranite dlake tik pred odstranitvijo Za odstranjevanje je treba odstranjevanje dlak izvajati s strižniki in depilatorji, ne z britvicami.
Intravaskularni/intrakardialni katetri in vsadki	Usposabljanje osebja o pravilih dela s katetri, napravami in skrbi zanje, redno ocenjevanje znanja o pravilih asepse in antisepse, spretnosti kateterizacije in nege katetra
	skrbno ravnanje s tkivi, odstranitev neaktivnih tkiv, ustrezna uporaba drenov in šivalnega materiala , odprava majhnih votlin, ustrezna nega kirurške rane

Organizacijski in sanitarno-higienski ukrepi, potrebni za preprečevanje različnih vrst bolnišničnih okužb:

• sodobne arhitekturne in tehnične rešitve,
• epidemiološki nadzor (ali spremljanje) nozokomialnih okužb,
• izolacija bolnikov z gnojno-septičnimi zapleti,
• izvajanje načela minimalnega števila pacientov na medicinsko sestro,
• skrajšanje predoperativnega obdobja,
• oblikovanje zveznih in lokalnih protokolov in obrazcev,
• uporaba visoko učinkovitih antiseptikov (ali antiseptikov z dokazano učinkovitostjo),
• strogo upoštevanje pravil higiene rok s strani zdravstvenega osebja,
• izvajanje visokokakovostne sterilizacije in dezinfekcije,
• usposabljanje osebja o pravilih dela z invazivnimi pripomočki in instrumenti, redno ocenjevanje znanja o pravilih asepse in antisepse, veščin kateterizacije in nege katetra,
• odstranitev invazivnih pripomočkov takoj po izginotju kliničnih indikacij za njihovo uporabo,
• uporaba invazivnih naprav z antimikrobnimi in biofilm-zavirajočimi premazi.