Običajni spontani splav: vzroki

Genetski, anatomski, endokrini, imunološki in infekcijski dejavniki se razlikujejo v strukturi izgub v običajnih nosečnostih. Če izključite vse zgoraj navedene razloge, ostane skupina bolnikov, izvor navadnega splava, v katerem se zdi nejasno (idiopatska splava). Po mnenju C. Coulama et al. (1996), 80% idiopatskih splavov povzročajo nepripoznane imunske motnje.

Ni dokončni podatki o vzroku endometrioze kot običajnega splava, in medicinskih ali kirurških posegov za endometrioze zmanjša pogostnost periodičnega splav.

Glede na obstoječe datum konceptov, poleg genetskih in delno nalezljivih vzrokov, ki vodijo do zavihku nenormalno zarodkov, realizacija škodljivega učinka drugih dejavnikov (anatomski, endokrine, imunoloških) je ustvariti negativno podlago za razvoj gensko polno jajčne celice, ki vodi do izčrpanja zmogljivosti rezerve chorion in zaustavitev razvoja (embriogeneza). Kritična obdobja v trimesečju I nosečnosti priznati 6-8 tednov (smrt zarodka) in od 10 do 12 tednov (izgon jajčeca).

[1]

Genetski vzroki za navadni splav

Genetski dejavniki v strukturi povzroča ponavljajočo splav pomenijo 3-6%. V sporadične splava v I trimesečju splavov približno 50% kromosomsko nenormalnost. Večina (95%), so spremembe v številu kromosomov - monosomijo (izguba iz enega kromosoma), trisomija (prisotnost dodatnega kromosoma), ki so posledica napak v mejoze in poliploidije (povečanje v sestavi kromosomov v popolni haploidnega nizu), ki se pojavi, ko se oplojeno jajčece z dvema in več sperme. V občasnih splavov največkrat srečali trisomija - 60% vseh mutacij (predvsem na kromosomu 16, pa tudi 13, 18, 21, 22), druga najvišja frekvenca je Turnerjev sindrom (kromosom 45 X0) - 20% preostalih 15% pomeni poliploidije (zlasti triploidnosti).

V primeru splava števila kromosomov pri proučevanju kariotipov staršev večina patologij ni zaznana, verjetnost kromosomske bolezni ploda med naslednjo nosečnostjo pa je 1%. Nasprotno pa v študiji abortusa pri pari, ki imajo navadni splav, v 3 do 6% primerov opazimo strukturne spremembe kromosomov (intra- in interhromosomske). V študiji kariotipa staršev so v 7% primerov ugotovljene uravnotežene preureditve kromosoma. Najpogosteje je to recipročna translokacija, pri kateri segment enega kromosoma je drugi odsek namesto nehomologne kromosomov ter Mozaicizem spolnih kromosomov, kromosomskih obračanjem in detekcijo v obliki plošč. Pri takih prerazporeditve v eno od para med mejozo zapletenih postopkov združevanja in ločevanja kromosomov, kar pomeni izgubo (izbris) ali podvojitev (podvajanje) kromosomske regije gamet. Posledično obstajajo tako imenovane neuravnotežene kromosomske preureditve, v katerih je zarodek bodisi neizvedljiv bodisi služi kot nosilec hude kromosomske patologije. Verjetnost otroka z neuravnoteženimi kromosomskimi nepravilnostmi v prisotnosti enega od staršev v kariotipu uravnoteženih preureditev kromosoma je 1-15%. Razlike v podatkih so povezane z naravo prestrukturiranja, velikostjo zadevnih segmentov, spolom prevoznika, družinsko zgodovino.

Diagnostika

Anamneza

• Naslednje bolezni med družinskimi člani.
• Prisotnost prirojenih anomalij v družini.
• Rojstvo otrok z duševno zaostalostjo.
• Prisotnost v zakonskem paru in sorodniki neplodnosti in / ali splava neznanega izvora.
• Prisotnost nejasnih primerov perinatalne smrtnosti.

Posebne raziskovalne metode

• Študija kariotipa staršev se posebej kaže na poročene pare pri rojstvu novorojenčka z malformacijami poleg zgodovine spontanega splavovanja in običajnega splava nosečnosti v zgodnjih fazah.
• Citogenetska analiza abortusa v primerih mrtvorojenosti ali neonatalne smrtnosti.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Pri opredelitvi starše sprememb v kariotip je treba posvetovati z oceno tveganja otrokovega rojstva med zdravnikom in genetike za patologijo ali, če je to potrebno, da se obravnava vprašanje darovanja jajc ali sperme.

Nadaljnje upravljanje bolnika

V navzočnosti par nenormalno kariotip Priporočljivo je tudi eden od staršev za izvedbo prenatalni diagnozi med nosečnostjo - horionskega vzorčenje villus ali amniocenteza - glede na visoko tveganje za nepravilnosti pri plodu.

Anatomski vzroki za navadni splav

Za anatomske razloge navadnega splava so:

• prirojene malformacije maternice (popolna podvojitev maternice, bikorne, sedla, enostranskega maternice, delne ali popolne intrauterine pregrade);
• pridobljene anatomske napake;
• intrauterinska sinehija (Ashermanov sindrom);
• submucozni miom maternice;
• ishemična-cervikalna insuficienca.

Incidenca anatomskih nenormalnosti pri bolnikih s navadnim splavom se giblje med 10-16%. Pojavnost maternice malformacijo, pri kateri je mogoče splav (ne pa tudi sterilnost), v zvezi z vsemi malformacije maternice, kot sledi: dve Horned maternice - 37%, sedlo obliki maternice - 15%, intrauterino septum - 22%, polno podvojitev maternice - 11% , maternica unicorn - 4,4%.

Diagnoza navadnega spontanega splava

Anamneza

Ko je anatomska patologija maternice pogosto ugotovil kasneje splava in prezgodnjega poroda, ampak ko vsajen v maternici pretina ali blizu miom vozlišče morebitno predčasno prekinitev nosečnosti.

Za ishemično-cervikalno insuficienco je patognomonični znak spontano prenehanje nosečnosti v drugem trimesečju ali zgodnje prezgodnje rojstvo, ki se pojavlja sorazmerno hitro in brez bolečin.

Ko maternice malformacije morali biti pozorni na navodila o zdravstveni zgodovini sečil patologije (pogosto povezana s prirojenimi anomalijami maternice) in narave nastanka menstrualnega funkcije (navedba Hematometra ko deluje osnovno rog maternice).

Posebne metode raziskovanja

• Trenutno je diagnoza izvaja histerosalpingografijo, ki vam omogoča, da preuči oblike maternične votline, kažejo prisotnost submucous fibroids, zarastline, pretin, atakzhe ugotoviti prepustnost jajcevodih. Z namenom diagnostike patologije maternice je smiselno voditi histerosalpingografijo med intermenstruacijo in ovulacijo, t.j. V prvi fazi menstrualnega cikla po prenehanju krvavega praznjenja (7-9 dan cikla). Za diagnozo ishemične cervikalne insuficience se študija izvaja v drugi fazi menstrualnega cikla (18-20 dni), da se ugotovi stanje notranjega grla materničnega vratu. Pred izvajanjem histerozalpingografije je treba izključiti ali zdraviti vnetne bolezni medeničnega organa.
• Hysteroscopy v zadnjih letih je postala razširjena in je postala zlati standard za diagnozo intrauterine patologije. Vendar pa je zaradi višjih stroškov v primerjavi z metodo histerosalpingografijo uporabljene pri ženskah z navedbo prisotnosti endometrija patologije na predhodne ultrazvoka podatkov (ZDA). Ko Histeroskopija mogoče preučiti maternice, endometrija patologija, da ugotovijo naravo in s potrebno opremo (resektoskop), da imajo operacijo nizko učinka - odstranitev zarastline, submucous miom vozlišča, endometrija polip. Ko odstranite intrauterino septum, daje prednost hysteroresectoscopy z laparoskopsko nadzor, ki preprečuje možnost predrtja stene maternice.
• Ultrazvok je izvedena v prvi fazi menstruacijskega cikla, ki omogoča domnevno diagnozo Submukozno maternični fibroidi, intrauterinih adhezije, in v drugi fazi cikla - prepoznati intrauterino septum in dve rogom maternico. Ta metoda je še posebej pomembna v zgodnjih fazah nosečnosti, ko je njena občutljivost pri diagnozi teh stanj 100% in specifičnost - 80%. Od nosečnosti diagnoza zahteva dodatno potrditev z drugimi metodami.
• Tuji avtorji kažejo prednost sonogisterografii (transvaginalnih ultrazvok uporabi pretvornika s predhodno vnosu maternico 0,9% raztopine natrijevega klorida) predhodnega histerosalpingografijo, saj omogoča razločevanje med septuma in intrauterini bicornuate maternice. Ko sonogisterografii omogoča ne le za študij obliko maternični votlini, ampak tudi za določitev konfiguracije dna telesa maternice. V naši državi ta metoda ni bila široko uporabljena.
• V nekaterih težkih primerih preveriti diagnozo s pomočjo MRI iz medenične organe. S to metodo je mogoče pridobiti dragocene informacije o nepravilnosti maternice, ki ga spremlja netipično distribucije organov v medenici. MRI je pomembno, v prisotnosti nerazvite maternice rog za rešitev vprašanja, ali je treba črtati. Potreba za odstranitev nerazvite maternice rog nastane v primeru komuniciranja s cevmi in jajčnikov za preprečevanje nastanka in razvoja tega jajčeca. Prekinitev nosečnosti pri anatomskih maternice anomalije lahko posledica neuspele vsaditvijo jajčeca (za intrauterino septuma bližini submucous vozliščnih fibroidi), dovolj razvito prekrvavitve in sprejem endometrija blizu prostorski odnos z maternično votlino (npr votlina deformacija vozlišče fibroidi) pogosto sočasno ICN in hormonske motnje.

Zdravljenje običajnega splava nosečnosti

Kirurško zdravljenje

V prisotnosti intrauterinega septuma, submucoznih vozlov mioma in sinehije je najbolj učinkovito kirurško zdravljenje s histerezorektoskopijo. Pogostnost naknadnih spontanih splavov v tej skupini žensk po zdravljenju je 10% v primerjavi z 90% pred operacijo. Če primerjamo rezultate metroplasty s laparotomy in transcervical hysteroresectoscopy izvaja, P. Heinonen (1997) dobimo rezultate, ki kažejo manj travmatično in bolj učinkovito hysteroresectoscopy; Odstotek nosečnosti, ki je privedlo do rojstva preživelih otrok, je bilo 68% oziroma 86%.

Kirurško odstranjevanje intrauterine razdelitve, sinehija, kot tudi submucous vozli mioma, povzročijo odpravo splava v 70-80% primerov. Vendar pa nima učinka na ženske z motnjo v razvoju maternice, ki imajo v preteklosti običajno delo z naknadnimi ponavljajočimi se splavitvami. Verjetno v takšnih primerih anatomski dejavnik ni vodilni vzrok, zato je treba iskati druge razloge za splav.

Dokazano je, da je metadopastija v trebuhu povezana z znatnim tveganjem pooperacijske neplodnosti in ne izboljša napovedi posledične nosečnosti. Zato se daje prednost histeroskopijskim in laparoskopskim operacijam.

Zdravila

Učinkovitost spirali visokih odmerkov estrogena drogam Foley kateter v maternično votlino po operaciji odstranitve synechiae, intrauterina septum ni dokazan. Priporočljivo je, da načrtujete nosečnost ne prej kot 3 mesece po operaciji. Za izboljšanje rasti endometrija se ciklično hormonsko zdravljenje izvaja v treh menstrualnih ciklusih [14]. V 3 mesece v prvih 14 dneh ciklusa smotrno pripravka sprejemnikom, ki vsebuje 2 mg 17-beta estradiola v naslednjih 14 dneh - 2 mg 17-beta-estradiol in 20 mg didrogesterona (10 mg didrogesteron sestavek kombiniran pripravek plus 10 mg didrogesterona v ločeni tabletirani obliki).

Nadaljnje upravljanje bolnika

Značilnosti gibanja nosečnosti z dvostransko maternico ali podvojitvijo maternice (kadar sta dve votlini maternice):

• V zgodnjih fazah nosečnosti krvavitev pogosto nastane iz "praznega" roza ali maternične votline zaradi izrazitega deformacijskega odziva; taktika mora biti hkrati konzervativna in se mora nanašati na uporabo spazmolitičnih in hemostatičnih učinkovin;
• nevarnost prenehanja nosečnosti ob različnih časih;
• razvoj insuficience materničnega vratu;
• zaostajanje intrauterinega razvoja ploda zaradi placentne insuficience.

V pri krvavitvah ustrezno ležišče in polupostelny Načini odstop hemostatična, spazmolitičnimi in sedative droge, progestini terapijo (didrogesteron v dnevnem odmerku od 20 do 40 mg) na 16-18 tednov nosečnosti zgodnjih fazah nosečnosti.

[2], [3], [4], [5]

Endokrini vzroki za navadni splav

Po mnenju različnih avtorjev so endokrinološki vzroki splava od 8 do 20%. Najpomembnejši med njimi sta nezadostnost lutealne faze (NLF), hipersekretija LH, disfunkcija ščitnice, diabetes mellitus.

Huda bolezen ščitnice ali sladkorna bolezen lahko povzroči ponavljajoče splave nosečnosti. Vendar pa se s kompenziranim diabetes mellitusom tveganje za običajne spontane reakcije ne razlikuje od tveganja pri populaciji.

Hkrati pa visoka incidenca hipotiroidizma pri populaciji zahteva pregledovanje z merjenjem ravni TSH. Pri bolnikih z navadnim splavom v 20-60% primerov opazijo lutealno fazno insuficienco in ultrazvokove znake policističnih jajčnikov - v 44-56%. Glede na literaturo je učinek posameznih hormonskih motenj na nastanek simptomskega kompleksa navadnega splava še vedno sporen. Študije M. Ogasawara et al. (1997) je pokazala, da ni značilnih razlik v pojavnosti splava v prisotnosti novim zakonodajnim okvirom in brez njega bolnikov z dvema ali več spontanih splavov v zgodnji zgodovini izključitve avtoimunske, nalezljive in anatomskih razlogov.

Nezadostna funkcija rumenega telesa je lahko posledica številnih neugodnih dejavnikov:

• motnje izločanja FSH in LH v prvi fazi menstrualnega cikla;
• zgodaj ali, nasprotno, prepozen vrh LH val;
• hypoestrogenism kot posledica pomanjkljive follikulogeneza.Vse te države, ne veljajo za popravek progestin nadomestnih zdravil zdravljenje v postovulatory obdobju. Potencialni študije izvedene L. Regan s sod., Pokazalidostovernoe povečano pogostost splavov pri bolnikih s čezmernim LH na dan 8. Menstrualnega cikla kot ženske z normalno LH v krvi (65% in 12% splavov, v tem zaporedju). Škodljiv učinek nepravočasnih LH povezano s prezgodnjim nadaljevanje drugega mejotskih oddelek nezrelega jajčeca in ovulacije, kot tudi indukcijo proizvodnje androgenov celice teka skupaj s sprejemom kršitve pod vplivom Progestacijski endometrija insuficience. Vendar pa je predhodno zmanjšanje števila Predovulacijski LH agonistov GnRH brez dodatnih ukrepov, katerih cilj je podaljševanje kasnejše nosečnosti ne daje pričakovanih stopenj splavov zmanjšalo.

Zlati standard za diagnozo NLP je histološki pregled materiala, pridobljenega iz biopsije endometrija v drugi fazi ciklusa, v dveh menstrualnih ciklusih.

Diagnozo drugih vzrokov ovulacijo disfunkcijo, npr hiperprolaktinemije, hipotiroidizem, funkcionalne androgenskega presežka (jajčnikov ali nadledvično), mora spremljati ustrezno zdravljenje.

Diagnostika

Anamneza in fizični pregled

• Anamneza. Dejavniki, ki jih je potrebno posvetiti pozornost: pozno menarche, neredne menstruacijske cikluse (oligomenorrhea, amenoreja, nenadno povečanje telesne mase, hujšanje, neplodnost, ponavljajoči se spontani splav v zgodnji fazi).
• Pregled: značilnosti telesa, višina, telesna teža, hirsutizem, resnost sekundarnih spolnih značilnosti, prisotnost strij, pregled mlečnih žlez za galaktorejo.
• Preizkusi funkcionalne diagnostike: merjenje rektalne temperature v treh menstrualnih ciklusih.

Posebne raziskovalne metode

• Hormonske raziskave:
  • v 1. Fazi menstrualnega cikla (dnevi 7-8) - določitev FSH, LH, prolaktin, TSH, testosteron, 17-hidroksiprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • v 2. Fazi menstrualnega cikla (21-22 dni) - določitev vsebnosti progesterona (normativni kazalniki stopnje progesterona so zelo različni, metoda ni mogoče uporabiti brez upoštevanja drugih dejavnikov).
• Ultrazvok:
  • v prvi fazi menstrualnega ciklusa (5-7. Dan) - diagnoza patologije endometrija, policističnih jajčnikov;
  • v 2. Fazi menstrualnega cikla (20-21 dni) - merjenje debeline endometrija (10-11 mm, v povezavi z vsebnostjo progesterona).
• Biopsija endometrija za preverjanje NLF se izvede 2 dni pred pričakovano menstruacijo (26. Dan z 28-dnevnim ciklusom). Podobna metoda se uporablja v primerih, ko diagnoza ni jasna. Za preučevanje sprememb v endometriju v tako imenovanem obdobju "implantacijskega okna" se biopsija opravi šesti dan po ovulaciji.

Zdravljenje

Ko diagnosticiranje IDLF (pri rektalni temperaturi grafov je trajanje faze 2 manj kot 11 dni opazili postopen dvig temperature, nezadostno sekretornih transformacijo endometrija pri biopsije endometrija, nizka stopnja progesterona v serumu) mora prepoznati vzrok teh motenj.

Če NLP spremlja hiperprolaktinemijo, se izvaja MRI možganov. Alternativna metoda je radiografija lobanje (območje turškega sedla).

Prva stopnja hiperprolaktinemije je odprava atenoma hipofize, ki zahteva kirurško zdravljenje. V odsotnosti izrazitih sprememb se hiperprolaktinemija šteje za funkcionalno in bromokriptin je predpisan za normalizacijo ravni prolaktina. Začetni odmerek bromokriptina znaša 1,25 mg / dan 2 tedna, po kontroliranju ravni prolaktina v odsotnosti normalizacije se odmerek poveča na 2,5 mg / dan. Z izrazitim zvišanjem ravni prolaktina je začetni odmerek 2,5 mg / dan. Ko pride do nosečnosti, je treba bromokriptin umakniti.

Ob odkritju hipotiroidizma se skupaj z endokrinologom vzpostavi značaj patologije ščitnice. V vsakem primeru je zdravljenje z natrijevim levotiroksinom dan indicirano, odmerek pa se izbere individualno pred normalizacijo ravni TSH. Ob začetku nosečnosti je treba zdravljenje z natrijevim levotiroksinom nadaljevati. Vprašanje o primernosti povečanja odmerka v prvem trimesečju nosečnosti se odloča skupaj z endokrinologom po prejemu rezultatov hormonskega pregleda (raven TSH, prostega tiroksina).

Korekcija NLF se izvaja na dva načina. Prvi način je stimulacija ovulacije, druga pot - nadomestno zdravljenje s pripravki progesterona.

Prva možnost zdravljenja: stimulacija ovulacije klomifena s citratom. Ta način zdravljenja temelji na dejstvu, da se večina motenj lutealne faze položi v folikularni fazi cikla. Nenehno znižana raven progesterona v 2. Fazi je posledica motene folikulogeneze v 1. Fazi cikla. Ta motnja z velikim uspehom bo odpravljena z nizkimi odmerki klomifenijevega citrata v zgodnji folikularni fazi, kot je imenovanje progesterona v drugi fazi cikla.

V prvem ciklu je odmerek klomifenijevega citrata od 5. Do 9. Dne menstrualnega ciklusa 50 mg / dan. Učinkovitost spremljamo z grafi rektalne temperature, merjenjem ravni progesterona v 2. Fazi cikla ali z dinamičnim ultrazvokom. V odsotnosti zadostnega učinka v 2. Ciklusu stimulacije ovulacije je odmerek klomifenijevega citrata od 5. Do 9. Dneva cikla povečan na 100 mg / dan. Najvecji možni odmerek v 3. Ciklusu stimulacije ovulacije je 150 mg / dan. Takšen porast odmerka je možen le z običajno prenašanjem zdravila (odsotnost intenzivnih bolečin v spodnjem delu trebuha in spodnjem delu hrbtenice ter drugimi znaki hiperstimulacije jajčnikov).

Druga različica zdravljenja: substitucijsko zdravljenje s pripravki progesterona, ki prispevajo k popolni sekretorni transformaciji endometrija, kar daje potreben učinek pri bolnikih z navadnim splavom in varno ovulacijo. Poleg tega je v zadnjih letih ugotovili, da ima uporaba progesterona zdravil, ne le hormon, vendar je učinek imunomodulatorno z ukinitvijo zavrnitvi reakcijo na strani imunokompetentnih celic v maternično sluznico. Zlasti podoben učinek je opisan za dihidrogesteron v odmerku 20 mg / dan. Za nadomestno terapijo se dydrogesteron uporablja v odmerku 20 mg / dan ali mikroniziran progesteron vaginalno v odmerku 200 mg / dan. Zdravljenje poteka 2. Dan po ovulaciji (dan po zvišanju rektalne temperature) in traja 10 dni. Ob začetku nosečnosti je treba zdravljenje z zdravili progesterona nadaljevati.

Sodobne študije niso potrdile učinkovitosti humanega horionskega gonadotropina pri zdravljenju navadnega spontanega splava.

Pri hiperandrogenizmu (jajčniku ali nadledvičnem izvoru) pri bolnikih z običajnim splavom nosečnosti se kaže zdravljenje zaradi učinka androgenov na uporabnost ovulacije in stanje endometrija. Če je motena biosinteza nadledvičnih androgenov, je možen virilizacijski učinek na ženski plod, zato se steroidna terapija izvaja v interesu ploda.

[6], [7], [8]

Hiperandrogenija geneze jajčnikov (policistični jajčniki)

Anamneza, rezultati fizičnega in posebnega pregleda

• Anamneza: poznejši menarh, motnja menstrualnega cikla glede na vrsto oligomenoreje (pogosteje primarno, manj pogosto sekundarno). Nosečnost se redko pojavi, praviloma se spontano prekinja v prvem trimesečju, med nosečnostjo, dolgimi obdobji neplodnosti.
• Inšpekcija: hirsutizem, akne, strije, indeks telesne mase (ne nujno).
• Grafi rektalne temperature: anovulatorni cikli se zamenjajo s cikli z ovulacijo in NLF.
• Hormonski pregled: visok nivo testosterona, ravni FSH in LH se lahko poveča, razmerje LH / FSH je večje od 3. AU: policistični jajčniki.

Zdravljenje

Zdravljenje brez zdravil

Zmanjšana telesna teža - dieta terapija, vadba.

Zdravila

• Zdravilo Orlistat v odmerku 120 mg z vsakim glavnim obrokom. Trajanje tečaja se določi tako, da upošteva učinek in prenašanje.
• Predhodno znižanje ravni testosterona z zdravili, ki vsebujejo ciproteron acetat (2 mg) in EE (35 μg), v treh menstrualnih ciklih.
• Odpoved kontracepcijske, hormonske podpore druge faze cikla (gestagenska terapija) - drogrogesteron v odmerku 20 mg / dan od 16. Do 25. Dne menstrualnega ciklusa. V odsotnosti self-ovulacije je naslednji korak.
• Stimulacija ovulacije klomifen citratom v začetnem odmerku 50 mg / dan 5 do dan 9 menstrualnega cikla s simultanim zdravljenjem z progestini (didrogesteron 20 mg / dan od 16. Do 25. Dne v ciklu) in deksametazon (0, 5 mg).
• V odsotnosti odmerka nosečnost klomifen citratom zvišamo na 100-150 mg / dan imenovanja progestogena v drugi fazi cikla in deksametazona (0,5 mg). Ugotovljeno je bilo, da čeprav deksametazon zmanjša samo raven androgenih, ovulacija in zasnova pojavijo bistveno pogosteje pri zdravljenju klomifen citratom in deksametazona kot uporaba le klomifen citratom [12].
• Vodenje 3 ciklov stimulacije ovulacije, nato pa priporočamo premor za 3 menstrualnih ciklov s podporo progestina in reševanje problematike operativnega zdravljenja laparoskopsko (ovarijske klin resekciji, lasersko uparjalni).

Nadaljnje upravljanje bolnika

Pred rojstvom mora spremljati progestin do 16 tednih nosečnosti (didrogesteron 20 mg / dan ali mikroniziran progesterona v odmerku 200 mg / dan), deksametazon dajati samo sem trimesečju. Nadzor je potreben za pravočasno diagnozo ishemične-cervikalne insuficience in, če je potrebno, njenega kirurškega popravka.

Hiperandrogenizem nadledvične žleze (pubertalni in postpubertalni adrenogenitalni sindrom)

Adrenogenital sindrom (AGS), - dedna bolezen, povezana z motnjami sintezo nadledvične skorje hormonov zaradi poškodb genov, ki so odgovorni za sintezo številnih encimskih sistemov. Bolezen je avtosomalno dedno zapostavljena s prenosom mutiranih genov obeh staršev, ki so zdravi nosilci.

V 90% primerov adrenogenitalni sindrom povzročajo mutacije v genu CYP21B, kar vodi do kršitve sinteze 21-hidroksilaze.

Anamneza, rezultati fizičnega in posebnega pregleda

• Anamneza: poznejši menarh, menstrualni ciklus je nekoliko podolgovat, oligomenoreja je možna, spontani prekinitvi nosečnosti v prvem trimesečju so lahko neplodnost.
• Pregled: akne, hirsutizem, androidna vrsta zgradbe (široka ramena, ozka medenica), hipertrofija klitorisa.
• Grafi rektalne temperature: anovulatorni cikli se zamenjajo s cikli z ovulacijo in NLF.
• Hormonske raziskave: visoka stopnja 17-OP, DHEAS.
• Ultrazvok: jajčniki niso spremenjeni.

Patognomonski znak zunaj nosečnosti je povečanje koncentracije v krvni plazmi 17-OP.

Trenutno se opravi test z ACTH za diagnosticiranje latentne, neklasične oblike nadledvičnega hiperandrogenizma. Za ta vzorec se uporablja sinakten - sintetični polipeptid s lastnostmi endogenega ACTH, t.j. Spodbujajo v nadledvičnih žlezah začetne faze sinteze steroidnih hormonov iz holesterola.

Analiza s sinaktenom (ACTH analogne): n / k uvedemo v ramenskih 1 ml (0,5 mg) sinaktena predhodno določene začetne količine 17-OP, in uro plazme kortizol 9. Krvno vzorčenje se izvede 9 ur po injiciranju, da se določi raven 17-OP in kortizola. Nadalje se indeks določanja ( D ) izračuna po formuli:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Kortizol / 17-OP - 0,018 × Kortizol / 17-OP

Če je koeficient D manjši ali enak 0,069, to kaže, da ni hiperandrogenizma nadledvične žleze. S koeficientom D, večjim od 0,069, je treba domnevati, da hiperandrogenizem povzroči motnjo nadledvične funkcije.

Zdravila

Osnova za zdravljenje hiperandrogenizma zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze so glukokortikoidi, ki se uporabljajo za zatiranje prekomernega izločanja androgenov.

Nadaljnje upravljanje bolnika

Zaradi delovanja androgenov virilizuyuschim matere na plod med diagnosticiranje nadledvične androgenizma tretiranje deksametazonom pri začetnem odmerku 0,25 mg dajemo pred nosečnostjo in nadaljujemo individualno izbrana odmerek (0,5 do 1 mg) v vsej nosečnosti. Pri ženskah s ponavljajočimi splav trpijo nadledvične hiperandrogenizma, prekinitev zdravljenja nepraktična, saj pogostost splavov v odsotnosti zdravljenja doseže 14%, medtem ko se nadaljuje - 9%.

Glede na dejstvo, da bolniki z adrenogenitalnim sindromom lahko prenesejo ta gen na plod, je potrebna prenatalna diagnoza: v 17-18 tednih nosečnosti je za določitev vsebnosti 17-OP predpisan preizkus materinske krvi. S povišano raven hormona v krvi določi njegovo koncentracijo v amnijski tekočini. Če se vsebnost 17-OP v amnijski tekočini poveča, se diagnosticira adrenogenitalni sindrom pri plodu. Na žalost, glede na raven 17-OP v amnijski tekočini ni mogoče določiti stopnje resnosti adrenogenitalnega sindroma (blage ali solitarne težke oblike). Vprašanje vzdrževanja nosečnosti v tej situaciji odločajo starši.

Če je otrokov oče - sindrom adrenogenital gen nosilec in družinski anamnezi rojstva otrok s tem sindromom, bolnik tudi brez nadledvične androgenizma prejeli deksametazon v interesu ploda (za preprečevanje virilizacijo ženskih zarodkov) v odmerku 20 mcg / kg telesne teže, največ 1,5 mg / dan v 2-3 odmerkih po obroku. Na 17-18 tednih po odločitvi o spola zarodka in izražanje genov adrenogenital sindrom (ki temelji na rezultatih amniocenteza), je treba zdravljenje nadaljevali do konca nosečnosti, če je plod - dekle z nadledvične sindromom. Če plod - fant ali dekle, ne kot nosilca gena adrenogenital sindroma, lahko deksametazon prekliče.

Če ženska z običajnim splavom nosečnosti trpi za nadpovprečno hiperandrogenizem, se zdravljenje z deksametazonom izvaja skozi celotno nosečnost in se prekliče po porodu. Tretji dan po rojstvu se odmerek deksametazona postopno zmanjšuje (za 0,125 mg na vsake 3 dni), dokler se ne izplača v obdobju po porodu.

[9], [10], [11]

Hiperandrogenizem mešane geneze (jajčnika in nadledvične žleze)

Anamneza, rezultati fizičnega in posebnega pregleda

• Anamneza: poznejši menarh, menstrualna nepravilnost pri tipu oligomenoreje (pogosteje primarno, manj pogosto sekundarno), amenoreja, travme, možganske možgane. Nosečnost se redko pojavi, praviloma se spontano prekinja v prvem trimesečju, med nosečnostjo, dolgimi obdobji neplodnosti.
• Fizični pregled: hirsutizem, akne, strije, akantozni nigricani, indeks telesne mase, arterijska hipertenzija.
• Grafi rektalne temperature: anovulatorni cikli se zamenjajo s cikli z ovulacijo in NLF.
• Hormonski pregled: visok nivo testosterona, FSH in LH se lahko poveča, razmerje LH / FSH nad 3, visoko stopnjo DHEAS, 17-OP, je lahko hiperprolaktinemija.
• Ultrazvok: policistični jajčniki.
• Elektroencefalografija: spremembe v bioelektrični aktivnosti možganov.
• Hiperinsulinemija, motnja lipidnega presnovka (visok holesterol, nizka in zelo nizka gostota lipoproteinov), zmanjšana toleranca glukoze ali povišana raven glukoze v krvi.

Zdravljenje

Zdravljenje brez zdravil

Zmanjšana telesna teža (nizko kalorična prehrana, telesna aktivnost).

Zdravila

Prva faza - v prisotnosti insulinske rezistence priporočamo, da se metformin imenuje v dnevnem odmerku 1000-1500 mg, da se poveča občutljivost na insulin.

Druga stopnja - disturbancies menstrualnega cikla in visoka raven testosterona prikazano receptov z antiandrogeni učinek, ki vsebuje ciproteron acetat (2 mg) in etinilestradiol (35 g) za 3 mesece.

Tretja stopnja je stimulacija ovulacije z naslednjo gestagen podporo (shema je opisana zgoraj) in uporaba deksametazona v dnevnem odmerku 0,25-0,5 mg.

Pri hiperprolaktinemiji in hipotiroidizmu je treba v ciklusih stimulacije ovulacije izvesti ustrezno korekcijo zdravila. Ob začetku nosečnosti je treba zdravljenje z bromokriptinom prekiniti, pri čemer se zdravljenje z levothiroksinom nadaljuje.

Z neučinkovito stimulacijo ovulacije je treba rešiti vprašanje imenovanja neposrednih spodbujevalcev ovulacije, zaželenega kirurškega zdravljenja policističnih jajčnikov ali in vitro oploditve.

Nadaljnje upravljanje bolnika

Bolniki z metaboličnega sindroma nosečnosti pogosto zapletena zaradi hipertenzije, nefropatije, koagulacije, in zato obvezno kontrolo krvnega tlaka, hemostasiogram zgodnji brejosti in korekcijskih pojavljajo motnje (če je potrebno), antihipertenzivi, antitrombotikih in antikoagulanti. Progestin droge dajemo pred 16 tednih nosečnosti - bitni-rogesteron 20 mg / dan ali mikroniziranega progesterona v dozi 200 mg / dan v 2 deljenih odmerkih.

Vse ženske s hiperandrogenijo predstavljajo tvegano skupino za razvoj ishemične-cervikalne insuficience. Spremljanje stanja materničnega vratu je treba opraviti od 16. Tedna nosečnosti, če je potrebno, s kirurško korekcijo ishemične-cervikalne insuficience.

Imunološki vzroki navadnega spontanega splava

Zdaj je znano, da je približno 80% vseh prej nepojasnjenih primerov ponavljajoče izgube nosečnosti (po izključitvi genetskih, anatomskih, hormonskih vzrokov) povezano z imunskimi motnjami. Izoliraj avtoimunske in aloimunske motnje, ki vodijo do navadnega splava nosečnosti.

Pri avtoimunskih procesih je predmet agresije imunskega sistema tkiva materinega telesa, t.j. Obstaja smernica imunskega odziva proti lastnim antigenom. V tem primeru plod ponovno trpi zaradi poškodb materinih tkiv.

Pri alojimnih motnjah je imunski odziv ženska usmerjen proti antigenom zarodka / fetusa, pridobljenega od očeta in potencialno tujega do materinega telesa.

Pri avtoimunskih bolezni, najpogostejši pri bolnikih z običajno splav, vključujejo prisotnost serumskih -en tifosfolipidnyh, antitiroidnih, protijedrna avtoprotitelesi. Tako je bilo ugotovljeno, da je 31% žensk s ponavljajočimi splavi nosečnicah Zaznali avtoprotitelesa v tiroglobulin ščitnice peroksidazo (tiroidni mikrosomskih [ščitnice peroksidazo] avtoprotiteles ); v teh primerih se tveganje spontanega splava v prvem trimesečju nosečnosti poveča na 20%. Ob navadnih spontanih nosečnostih prisotnost protineklearnih in protiteles proti ščitnici kaže na potrebo po nadaljnjem pregledu za ugotavljanje avtoimunskega procesa in preverjanje diagnoze.

Običajno avtoimunsko stanje, ki vodi do smrti zarodka / ploda, je trenutno antifosfolipidni sindrom (APS).

Alloimunske motnje

Trenutno na alloimmune procese, ki vodijo k zavrnitvi plod, prisotnost par so visoke (več kot 3) znesek skupnih antigenov večjo histokompatibilnostjo zapleten sistem (pogosto opazili s tem povezanih zakonskih zvez); nizka stopnja blokadnih faktorjev v materinem serumu; povečana vsebnost naravnih morilskih celic (NK celic CD56, CD16) v endometriju in periferne krvi mame zunaj in med nosečnostjo; visoke koncentracije citokinov v endometriju in serumu, zlasti y-interferona, dejavnika tumorske nekroze a, interlevkinov-1 in 2.

Trenutno se preučujejo alioimunski dejavniki, ki vodijo do zgodnje izgube nosečnosti in načinov za izboljšanje zgornjih pogojev. Ni soglasja o metodah zdravljenja. Po mnenju nekaterih raziskovalcev aktivna imunizacija z limfociti donatorjev nima pomembnega učinka, drugi avtorji opisujejo pomemben pozitiven učinek s tako imunizacijo in zdravljenjem z imunoglobulini.

Trenutno je eden od imunomodulacijskih sredstev v zgodnjih fazah nosečnosti progesteron. Še zlasti so študije pokazale vlogo dihidrogesterona v dnevnem odmerku 20 mg pri ženskah s navadnim spontanim splavom v prvem trimesečju nosečnosti s povečanim nivojem celic CD56 v endometriju.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Genetsko določena trombofilija

Trombofilni pogoji med nosečnostjo, ki povzročajo navadni splav, vključujejo naslednje oblike genetsko določene trombofilije.

• Pomanjkanje antitrombina III.
• Mutacijski faktor V (Leidenova mutacija).
• Pomanjkanje proteina C.
• Pomanjkanje proteina S.
• Mutacija protrombinskega gena G20210A.
• Hypergomocisteinemija.

Anketa za odkrivanje redkih vzrokov za trombofilijo je potrebna v primerih, ki so:

• v družinski zgodovini - tromboembolija v starosti 40 let od sorodnikov;
• zanesljive epizode venske in / ali arterijske tromboze v starosti do 40 let;
• ponavljajoče se tromboze pri bolniku in naslednjemu sorodniku;
• tromboembolični zapleti med nosečnostjo in po porodu pri uporabi hormonske kontracepcije;
• ponavljajoča se izguba nosečnosti, mrtvorojenost, zaustavitev intrauterine rasti, prekinitev placentov;
• zgodnji začetek preeklampsije, HELLP-sindrom.

Infekcijski vzroki navadnega spontanega splava

Vloga nalezljivega dejavnika kot vzroka navadnega splava se zdaj razpravlja. Znano je, da je pri primarni okužbi v zgodnji nosečnosti možno nezdružljivo življenje z poškodbami zarodkov, kar vodi do sporadičnega spontanega splava. Vendar je verjetnost ponovne oživitve okužbe v istem obdobju z izidom pri ponavljajoči izgubi nosečnosti zanemarljiva. Poleg tega trenutno ne najdemo mikroorganizmov, ki povzročajo navadni splav. Nedavne študije so pokazale, da je pri večini žensk z navadnim splavom in prisotnostjo kroničnega endometritisa ugotovljena razširjenost v endometriju 2-3 ali več vrst obveznih anaerobnih mikroorganizmov in virusov.

Po mnenju V.M. Sidelnikova s sod., Pri ženskah s ponavljajočimi izgube nosečnosti, nosečnost diagnoza je kronična endometritis histološko preverja v 73,1% primerov in 86,7% v opazovanem obstojnosti oportunističnih patogenov v endometriju, kar seveda lahko povzroči aktivacijo imunopatološke procesov . Mešani obstojna virusne okužbe (virus herpes simplex, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirusov 68-71, citomegalovirusom) pojavi pri bolnikih z običajno splav precej bolj pogosto kot pri ženskah z normalnim porodniške zgodovino. K. Kohut et al. (1997) je pokazala, da je odstotek vnetnih sprememb na endometrij in decidual tkivu pri bolnikih s primarno ponavljajočih se spontanih splavov bistveno višja kot pri ženskah po spontanem splavu z zgodovino vsaj eno pravočasno dostavo.

Bakterijskih in virusnih kolonizacija endometrija postane najpogosteje posledica odpovedi imunskega sistema in nespecifičnih zaščitnih sil organizma (komplementnega sistema, fagocitozo) popolnoma odpravi okužbe, in hkrati njegova omejitev porazdelitev je posledica aktivacije limfocitov T (T-celice pomagalke, naravni morilci) in makrofagi. V vseh zgornjih primerih je obstojnost mikroorganizmov, označen s sodelovanjem žarišče kroničnega vnetja mononuklearnih fagocitov, naravnih celic ubijalk, T-celice pomagalke, sintetiziranje različne citokine. Očitno je to stanje preprečuje endometrija, ki ustvarja lokalna imunosupresivno v predimplantacijsko obdobje, potrebno za oblikovanje zaščitno pregrado in preprečevanje zavračanja tujih pol sadja je.

V zvezi s tem je treba nosečnost pri ženskah z navadnim splavom izključiti iz diagnoze kroničnega endometritisa. Za ugotovitev ali izključitev te diagnoze se endometrijska biopsija uporablja na 7-8 dan menstrualnega ciklusa s histološkim pregledom, PCR in bakteriološkim pregledom materiala iz maternične votline. Pri preverjanju diagnoze se kronični endometritis zdravi v skladu s standardi za zdravljenje vnetne bolezni medeničnega dna.