Obsesivno-kompulzivna motnja - Kaj se dogaja?

Patogeneza obsesivno-kompulzivne motnje

Stanja, ki spominjajo na obsesivno-kompulzivno motnjo, so bila prvič opisana pred več kot 300 leti. Na vsaki stopnji razvoja idej o obsesivno-kompulzivni motnji so jih spreminjala intelektualna in znanstvena klima tistega časa. V zgodnjih teorijah so bila stanja, ki spominjajo na obsesivno-kompulzivno motnjo, pojasnjena s perverznimi verskimi izkušnjami. Angleški avtorji 18. in poznega 17. stoletja so obsesivne bogokletne podobe pripisovali vplivu Satana. Še danes nekateri bolniki z obsesijami vesti še vedno verjamejo, da jih je obsedel hudič, in poskušajo iz sebe izgnati zlega duha. Francoski avtorji 19. stoletja so v razpravi o obsesijah poudarjali osrednjo vlogo dvoma in neodločnosti. Leta 1837 je francoski zdravnik Esquirol za opis te skupine simptomov uporabil izraz folie du doute (bolezen dvoma). Kasneje so francoski avtorji, vključno s Pierrom Janetom leta 1902, povezali razvoj obsesivnih stanj z izgubo volje in nizko duševno energijo.

Večji del 20. stoletja so prevladovale psihoanalitične teorije obsesivno-kompulzivne motnje. Po njihovem mnenju so obsesije in kompulzije obrambni mehanizmi, ki predstavljajo neprimerne poskuse spopadanja z nerešenimi nezavednimi konflikti, ki izvirajo iz zgodnjih faz psihoseksualnega razvoja. Psihoanaliza ponuja elegantno metaforo za duševno aktivnost, vendar ne temelji na dokazih iz raziskav možganov. Te teorije so izgubile svojo privlačnost, ker niso privedle do razvoja učinkovitih in ponovljivih zdravljenj. Psihoanalitiki so se osredotočili na simbolni pomen obsesij in kompulzij, vendar niso namenili dovolj pozornosti obliki simptomov – ponavljajočim se, neprijetnim, nesmiselnim, nasilnim mislim in dejanjem. Vsebina simptomov pa bolj verjetno kaže na to, kaj je za določenega pacienta najpomembnejše ali kaj ga straši, vendar ne pojasni, zakaj je določen pacient razvil obsesivno-kompulzivno motnjo. Po drugi strani pa je vsebino nekaterih simptomov, kot so tisti, povezani s čiščenjem ali kopičenjem, mogoče pojasniti z aktivacijo stereotipnih akcijskih programov (npr. nezrela kompleksna vedenjska dejanja), ki jih izvajajo tista področja možganov, ki sodelujejo pri obsesivno-kompulzivni motnji.

V nasprotju s psihoanalizo so modeli teorije učenja obsesivno-kompulzivne motnje pridobili na priljubljenosti zaradi uspeha vedenjske terapije. Vedenjska terapija se ne ukvarja s psihološko interpretacijo pomena simptomov. Po vedenjskih teorijah se obsesije in kompulzije najprej okrepijo z mehanizmom klasičnega in nato operantnega pogojevanja. Vendar pa teorija učenja ne more pojasniti vseh vidikov obsesivno-kompulzivne motnje. Na primer, ne more pojasniti, zakaj nekatere kompulzije vztrajajo kljub dejstvu, da povzročajo tesnobo, namesto da bi jo zmanjšale. Ker se na kompulzije gleda kot na reakcije na obsesije, teorija učenja ne more pojasniti primerov, v katerih so prisotne le kompulzije. Poleg tega ne more pojasniti, zakaj se obsesivno-kompulzivni simptomi pojavljajo pri organskih možganskih lezijah. Kljub tem konceptualnim omejitvam je učinkovitost vedenjske terapije, ki temelji na izpostavljenosti (predstavitvi strahu pred dražljaji) in preprečevanju odzivov, nedvomna in je bila potrjena v številnih študijah.

V zadnjih 30 letih je nevrotransmiter serotonin (5-hidroksitriptamin, 5-HT) ostal glavna tarča raziskav nevrokemičnih mehanizmov obsesivno-kompulzivne motnje. Vlogo serotonergičnih sistemov pri razvoju obsesivno-kompulzivne motnje so potrdile študije zdravil in predvsem visoka učinkovitost selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI). Vendar pa so teorije patogeneze, ki temeljijo na domnevnem mehanizmu delovanja učinkovitih zdravil, lahko kljub temu napačne. Smiselno je domnevati, da SSRI lahko dosežejo svoj terapevtski učinek z izboljšanjem delovanja kompenzacijskih sistemov, ki ostanejo nedotaknjeni, in ne s popravljanjem primarne napake. Potrditev patogenetske vloge serotonina je mogoče dobiti s preučevanjem neposrednih meritev nevrokemičnih parametrov ali s funkcionalnim nevroslikanjem. Čeprav te študije kažejo na določeno disfunkcijo serotoninergičnega sistema, je niso natančno opredelile in niso identificirale osnovne napake. Primer takšne študije je študija vedenjskih in biokemičnih učinkov mešanega agonista/antagonista serotoninskih receptorjev metaklorofenilpiperazina pri obsesivno-kompulzivni motnji. Rezultati te študije so se precej razlikovali ne le med laboratoriji, ampak tudi znotraj laboratorijev. Za razliko od panične motnje ni dokazov o disfunkciji noradrenergičnih poti pri obsesivno-kompulzivni motnji.

Nova faza v preučevanju patogeneze obsesivno-kompulzivne motnje je povezana z razvojem naslednjih področij:

1. preučevanje vloge nevrotransmiterjev, ki niso serotonin;
2. pojasnjevanje vloge nevronskih vezij v možganih;
3. identifikacija različnih podtipov obsesivno-kompulzivne motnje;
4. raziskave avtoimunskih mehanizmov.

Nekatere sodobne teorije patogeneze obsesivno-kompulzivne motnje vključujejo številne od teh elementov.

Vse več dokazov, vključno s podatki funkcionalnega nevrološkega slikanja, kaže, da ima nevronsko vezje, ki vključuje bazalne ganglije in orbitofrontalni korteks, pomembno vlogo pri patogenezi obsesivno-kompulzivne motnje. Povečana presnovna aktivnost orbitofrontalnega korteksa in sprednjega cingularnega korteksa je najbolj dosledna ugotovitev v študijah pozitronske emisijske tomografije (PET) in funkcionalnega slikanja z magnetno resonanco (fMRI) pri bolnikih z obsesivno-kompulzivno motnjo. Nekateri raziskovalci menijo, da je povečana aktivnost na teh področjih posledica disfunkcije repnega jedra, ki je z njimi tesno povezano. Znanstveniki so predlagali, da je nenormalna aktivacija orbitofrontalnega in cingularnega korteksa posledica neravnovesja med neposrednimi in posrednimi potmi v striatalno-palido-talamo-kortikalnem vezju. Posledično se vhodne informacije zmotno interpretirajo kot signali težav, pojavi se občutek, da »nekaj ni v redu«, in pojavi se potreba po določenih korektivnih ukrepih. Pri bolniku z obsesivno-kompulzivno motnjo se ta proces kaže v obsesivnih mislih, ki motijo bolnika, in aktivaciji samozaščitnega vedenja, primer česar je lahko dvojno preverjanje svojih dejanj ali umivanje rok.

Na splošno velja, da je obsesivno-kompulzivna motnja etiološko heterogeno stanje. Neposredne dokaze za to zagotavlja praksa. V literaturi lahko najdemo številna poročila o razvoju obsesivno-kompulzivnih simptomov pri Economovem encefalitisu, kraniocerebralni travmi, zastrupitvi z ogljikovim monoksidom, kapi, revmatični horeji (Sydenhamova horeja), Huntingtonovi bolezni in drugih bilateralnih lezijah bazalnih ganglijev. Velika variabilnost, ki se kaže v odzivu na zdravljenje, poteku in spektru sočasnih motenj, kaže tudi na heterogenost obsesivno-kompulzivne motnje.

Poleg tega heterogenost pojasnjuje, zakaj so rezultati študij o nevrobioloških spremembah pri obsesivno-kompulzivni motnji tako različni. Najbolj smiseln pristop je razlikovati primere obsesivno-kompulzivne motnje, povezane s TS, ali kroničnih tikov kot ločen podtip. Vloga dopaminergične disfunkcije pri TS bo obravnavana kasneje. Na podlagi eksperimentalnih in kliničnih podatkov so raziskovalci predlagali, da so obsesivno-kompulzivni simptomi pri bolnikih s TS posredovani ali nadzorovani z interakcijo med serotonergičnim in dopaminergičnim sistemom.

V zadnjih letih se je pojavila domneva, da nekatere primere obsesivno-kompulzivne motnje z nastopom v otroštvu povzroča avtoimunski proces, ki ga sproži okužba, podoben tistemu pri Sydenhamovi horeji, pozni manifestaciji revmatizma. Treba je opozoriti, da se obsesivno-kompulzivni simptomi pojavljajo pri več kot 70 % bolnikov s Sydenhamovo horejo. Razvoj Sydenhamove horeje je povezan z nastankom protiteles proti beta-hemolitičnemu streptokoku skupine A, ki navzkrižno reagirajo z nevroni v bazalnih ganglijih in drugih delih možganov. Swedo je skoval izraz PANDAS (pediatrične avtoimunske nevropsihiatrične motnje, povezane s streptokokom), da bi opisal primere obsesivno-kompulzivne motnje z nastopom v otroštvu, ki se je, tako kot Sydenhamova horeja, razvila akutno po streptokokni okužbi in za katero je značilna prisotnost nevroloških simptomov z nihajočim potekom. Ta teorija odpira novo smer, ki bo nedvomno predmet intenzivnih raziskav v prihodnjih letih.

V zadnjih letih se je pojavil tudi trend, da se presežejo kateholaminergični nevrotransmiterski sistemi in razišče vloga drugih nevrotransmiterjev pri obsesivno-kompulzivni motnji, vključno z nevropeptidi. Znanstveniki (Leckman et al., 1994) so predlagali, da bi lahko obsesivno-kompulzivna motnja pri nekaterih bolnikih temeljila na spremenjenih nevronskih funkcijah, povezanih z oksitocinom. V eni od njihovih študij so bile ravni oksitocina v cerebrospinalni tekočini bolnikov z izolirano obsesivno-kompulzivno motnjo višje kot pri zdravih kontrolnih osebah in bolnikih s tiki (s sočasno obsesivno-kompulzivno motnjo ali brez nje). Potrebne so dodatne raziskave o morebitni vlogi nevropeptidov pri patogenezi in zdravljenju obsesivno-kompulzivne motnje.