Odlepitev mrežnice - Preventivno zdravljenje

Raztrganine mrežnice

Kadar so pogoji ugodni za odstop mrežnice, se vsaka lomitev šteje za nevarno, nekatere pa so še posebej nevarne. Glavna merila za izbiro bolnikov za preventivno zdravljenje so: vrsta lomitve, druge značilnosti.

Vrsta preloma

• Rupture so nevarnejše od lukenj, ker jih spremlja dinamična vitreoretinalna trakcija.
• Velike rupture so zaradi povečanega dostopa do subretinalnega prostora nevarnejše od majhnih.
• Simptomatske rupture so nevarnejše od tistih, ki jih odkrijemo naključno, saj jih spremlja dinamična vitreoretinalna trakcija.
• Zgornje raztrganine mrežnice so bolj nevarne kot spodnje, ker se lahko mrežnična tekočina premika hitreje.
• Ekvatorialni prelomi so nevarnejši od tistih v območju nazobčane črte in so pogosto zapleteni zaradi odstopa mrežnice.
• Subklinični odstop mrežnice vključuje prelom, obdan z zelo majhno količino SRH. V nekaterih primerih se SRH lahko razširi in odstop mrežnice postane "kliničen" v zelo kratkem času.
• Pigmentacija okoli raztrganine kaže, da proces poteka že dolgo časa z majhnim tveganjem za razvoj odstopa mrežnice.

Druge funkcije

1. Afakija je dejavnik tveganja za odstop mrežnice, zlasti če je med operacijo prišlo do izgube steklovine. Čeprav so majhne periferne okrogle luknje po operaciji sive mrene relativno varne, lahko v nekaterih primerih izzovejo odstop mrežnice.
2. Kratkovidnost je glavni dejavnik tveganja za odstop mrežnice. Kratkovidne zlome je treba skrbneje spremljati kot nekratkovidne zlome.
3. Edino oko z rupturo je treba skrbno spremljati, zlasti če je bil vzrok izgube vida v drugem očesu odstop mrežnice.
4. Včasih igra vlogo dednost; bolnike z raztrganinami ali degenerativnimi spremembami, v katerih družini so primeri odstopa mrežnice, je treba še posebej skrbno opazovati.
5. Sistemske bolezni s povečanim tveganjem za razvoj odstopa mrežnice vključujejo Marfanov sindrom, Sticklerjev sindrom in Ehlers-Danlosov sindrom. Ti bolniki imajo slabo prognozo za razvoj odstopa mrežnice, zato je pri morebitnih zlomih ali distrofijah indicirano profilaktično zdravljenje.

Klinični primeri

• V primeru obsežnih ekvatorialnih prelomov v obliki črke U, ki jih spremlja subklinični odstop mrežnice in so lokalizirani v zgornjem temporalnem kvadrantu, je nemudoma indicirano profilaktično zdravljenje, saj je tveganje za napredovanje v klinični odstop mrežnice zelo veliko. Prelom se nahaja v zgornjem temporalnem kvadrantu, zato je možno zgodnje uhajanje SRH v makularno regijo;
• Pri očeh s simptomatskim, akutnim odstopom zadnje steklovine so obsežni prelomi v obliki črke U v superotemporalnem kvadrantu potrebni takojšnje zdravljenje zaradi visokega tveganja za napredovanje v klinični odstop mrežnice;
• v primeru rupture s "pokrovčkom", ki prečka žilo, je zdravljenje indicirano zaradi dejstva, da lahko stalna dinamična vitreoretinalna trakcija prečkajoče žile povzroči ponavljajoče se krvavitve v steklovini;
• Razpoka s prosto lebdečim "pokrovom" v inferotemporalnem kvadrantu, odkrita po naključju, je dokaj varna, saj ni vitreoretinalne trakcije. Če ni drugih dejavnikov tveganja, profilaktično zdravljenje ni potrebno;
• Raztrganina v obliki črke U v spodnjem delu, kot tudi raztrganina, obdana s pigmentom, odkrita po naključju, se uvrščata med dolgoročne spremembe z nizkim tveganjem;
• Degenerativna retinoshiza, tudi če so prisotne prelomi v obeh plasteh, ne zahteva zdravljenja. Čeprav je ta sprememba huda okvara senzorične mrežnice, je tekočina v "shizisni" votlini običajno viskozna in se redko premakne v subretinalni prostor;
• Dve majhni asimptomatski luknji v bližini nazobčane črte ne potrebujeta zdravljenja; tveganje za odstop mrežnice je izjemno nizko, saj se nahajata na dnu steklovine. Takšne spremembe najdemo pri približno 5 % svetovnega prebivalstva;
• Majhne luknje v notranji plasti retinoshize predstavljajo tudi izjemno nizko tveganje za odstop mrežnice, saj ni povezave med steklasto votlino in subretinalnim prostorom.

Periferne retinalne distrofije, ki nagnjujejo k odstopu mrežnice

Če ni pridruženih ruptur, rešetkasta distrofija in distrofija v obliki polža ne potrebujeta profilaktičnega zdravljenja, razen če ju spremlja eden ali več dejavnikov tveganja.

• Odstop mrežnice v sosednjem očesu je najpogostejši znak.
• Afakija ali psevdofakija, zlasti če je potrebna posteriorna laserska kapsulotomija.
• Visoka stopnja kratkovidnosti, še posebej, če jo spremlja izrazita "mrežasta" distrofija.
• Ugotovljeni primeri odstopa mrežnice v družini.
• Sistemske bolezni, za katere je znano, da predisponirajo k razvoju odstopa mrežnice (Marfanov sindrom, Sticklerjev sindrom in Ehlers-Danlosov sindrom).

Metode zdravljenja

Izbira metode

Preventivne metode zdravljenja vključujejo: krioterapijo, lasersko koagulacijo s špranjsko svetilko, lasersko koagulacijo z indirektno oftalmoskopijo v kombinaciji s sklerokompresijo. V večini primerov je izbira odvisna od individualnih preferenc in izkušenj ter razpoložljivosti opreme. Poleg tega se upoštevajo naslednji dejavniki.

Lokalizacija distrofij

• V primeru ekvatorialnih distrofij se lahko izvede tako laserska koagulacija kot krioterapija.
• V primeru postekvatorialnih distrofij je indicirana le laserska koagulacija, če ni konjunktivalnih zarez.
• Pri distrofijah v bližini "nazobčane" črte je indicirana krioterapija ali laserska koagulacija z uporabo indirektnega oftalmoskopskega sistema v kombinaciji s kompresijo. Laserska koagulacija z uporabo sistema špranjske svetilke je v takih primerih težja in lahko povzroči neustrezno zdravljenje dna rupture v obliki črke U.

Prozornost medija. Krioterapijo je lažje izvajati, ko je medij moten.

Velikost zenice. Krioterapijo je lažje izvajati z majhnimi zenicami.

Krioterapija

Tehnika

• anestezija se izvaja z brisom, namočenim v raztopino ametokaina, oziroma subkonjunktivalno injekcijo lidokaina v kvadrantu distrofije;
• pri postekvatorialnih distrofijah bo morda treba narediti majhen konjunktivalni rez, da se s konico bolje doseže zahtevano območje;
• Med indirektno oftalmoskopijo se s konico ročnika izvaja nežna kompresija beločnice;
• distrofično žarišče je omejeno na eno vrsto kriokoagulantov; učinek se zaključi, ko mrežnica postane bleda;
• Kriotip se odstrani šele po popolnem odtajanju, saj lahko prezgodnja odstranitev povzroči rupturo horoideje in krvavitev iz nje;
• Na oko se za 4 ure namesti povoj, da se prepreči razvoj kemoze, pacientu pa se svetuje, naj se en teden vzdrži večje telesne dejavnosti. Približno 2 dni je prizadeto območje zaradi edema bledo. Po 5 dneh se začne pojavljati pigmentacija. Sprva je nežna, kasneje pa postane bolj izrazita in je povezana z različnimi stopnjami horioretinalne atrofije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Možni zapleti

• Kemoza in edem vek sta pogosta in neškodljiva zapleta.
• Prehodna diplopija, če je med kriokoagulacijo poškodovana ekstraokularna mišica.
• Vitreit lahko nastane zaradi izpostavljenosti širokemu območju.
• Makulopatija je redka.

Razlogi za neuspehe

Glavni razlogi za neuspešno preprečevanje: neustrezno zdravljenje, nastanek nove rupture.

Neustrezno zdravljenje je lahko posledica naslednjih razlogov:

• Nezadostna omejitev rupture med lasersko koagulacijo v dveh vrstah, zlasti na dnu rupture v obliki črke U, je najpogostejši vzrok neuspeha. Če najbolj periferni del rupture ni dostopen za lasersko koagulacijo, je krioterapija nujna.
• Nezadostno tesna namestitev koagulantov med koagulacijo obsežnih ruptur in raztrganin.
• Nezadostna ekscizija dinamične vitreoretinalne trakcije z obsežno raztrganino v obliki črke U z vstavitvijo eksplantata in neuspešen poskus uporabe eksplantata v očesu s subkliničnim odstopom mrežnice.

Nastanek nove vrzeli je možen v conah:

• Znotraj ali blizu koagulacijske cone, pogosto zaradi prekoračitve njenega odmerka, zlasti na območju "mrežaste" distrofije.
• Na mrežnici, ki se kljub ustreznemu zdravljenju distrofije, ki jo predisponira k rupturi, zdi "normalna", kar je ena od omejitev preventivnega zdravljenja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kršitve, ki ne zahtevajo preprečevanja

Pomembno je poznati naslednje periferne retinalne distrofije, ki niso nevarne in ne zahtevajo preventivnega zdravljenja:

• mikrocistična degeneracija - majhni mehurčki z nejasnimi robovi na sivkasto belem ozadju, zaradi česar je mrežnica odebeljena in manj prozorna;
• "snežinke" - sijoče, rumenkasto bele lise, ki so difuzno razpršene po obodu očesnega fundusa. Območja, kjer so odkrite le distrofije tipa snežinke, so varna in ne zahtevajo zdravljenja;

Vendar pa velja, da je snežinkasta distrofija klinično pomembna, ker jo pogosto spremljajo mrežasta distrofija, distrofija polžjih sledi ali pridobljena retinoshiza, kot smo že omenili.

• Za distrofijo tlakovanega kamna so značilna diskretna rumenkasto-bela žarišča lokalizirane horioretinalne atrofije, ki jo po nekaterih podatkih običajno najdemo v 25 % oči;
• satovjasta ali retikularna degeneracija - starostna sprememba, za katero je značilna fina mreža perivaskularne pigmentacije, ki se lahko razteza do ekvatorja;
• Druzene ali koloidna telesca predstavljajo majhni bledi skupki, včasih s hiperpigmentacijo na robovih.
• Perioralna pigmentna degeneracija je starostna sprememba, za katero je značilen pas hiperpigmentacije vzdolž "dentatne" linije.