Odtrganje mrežnice - zdravljenje

Kirurško zdravljenje odstopa mrežnice je namenjeno blokiranju raztrganin mrežnice in odstranitvi vitreoretinalnih adhezij, ki vlečejo mrežnico v steklasto votlino.

Vse uporabljene metode kirurškega posega lahko pogojno razdelimo v tri skupine.

Hiper- ali hipotermični (fotokagulacija, diatermokoagulacija, kriopeksija), lokalni transpupilarni ali transskleralni učinki, namenjeni povzročitvi adhezivnega vnetja na območju zlomov mrežnice in trdni fiksaciji mrežnice.

Skleroplastične operacije (začasno balonsko ali trajno lokalno, krožno ali kombinirano izbočenje beločnice na območju projekcije zlomov mrežnice s silikonskimi ali biološkimi vsadki), katerih cilj je obnoviti stik mrežnice z osnovnimi membranami. Zaponka, ki se namesti od zunaj na beločnico, jo pritisne navznoter in približa zunanjo očesno kapsulo in žilnico odstopljeni in skrajšani mrežnici.

Intravitrealne operacije so operacije, ki se izvajajo znotraj očesne votline. Najprej se izvede vitrektomija - izrez spremenjenega steklovine in vitreoretinalnih adhezij. Za pritisk mrežnice na spodnje očesne membrane se vnesejo ekspandirajoči plini, perfluoroorganske spojine ali silikonsko olje. Retinotomija je disekcija skrajšane in skrčene odstopljene mrežnice, ki ji sledi ravnanje in fiksacija robov s krio- ali endolasersko koagulacijo. V nekaterih primerih se uporabljajo mikroskopski retinalni žeblji in magneti. Vse te operacije se izvajajo z endoskopsko osvetlitvijo s posebnimi manipulatorji.

Predpogoj za uspeh operacij odstopa mrežnice je njihova pravočasnost, saj dolgotrajna odstopitev mrežnice vodi do odmrtja vidnih živčnih elementov mrežnice. V takih primerih, tudi ob popolni anatomski adheziji mrežnice, ni obnovitve ali izboljšanja vidnih funkcij. Za zanesljivo blokado vseh prelomov mrežnice med operacijo je potrebno tudi stalno skrbno oftalmoskopsko spremljanje. Če ni stika med mrežnico in spodnjimi membranami v območju preloma, je indicirana zunanja ali notranja evakuacija subretialne tekočine in kombinacija episkleralne in endovitrealne tehnike.

Pri izvajanju operacije na sodobni tehnični ravni je mogoče doseči adhezijo mrežnice pri 92–97 % bolnikov. V zgodnjem pooperativnem obdobju je indicirano lokalno in splošno protivnetno zdravljenje z uporabo nesteroidnih in steroidnih zdravil, sistemska encimska terapija pa v prisotnosti krvavitev. Nato je priporočljivo izvesti ponavljajoče se cikle zdravljenja, vključno z zdravili, ki normalizirajo hemodinamiko in mikrocirkulacijo očesa. Bolniki, operirani zaradi odstopa mrežnice, morajo biti pod ambulantnim nadzorom oftalmologa in se izogibati fizičnim preobremenitvem.

Prognoza vida

Glavni dejavnik, odgovoren za končno vidno funkcijo po uspešni ponovni pritrditvi mrežnice, je trajanje prizadetosti makule.

• V večini primerov odstopa mrežnice, ki zajema makulo, se predoperativna ostrina vida ohrani.
• En tedenska zamuda pri kirurškem posegu zaradi odstopa mrežnice brez prizadetosti makule ne vpliva na poznejše okrevanje vida.
• Pri odstopu mrežnice brez prizadetosti makule, ki traja manj kot 2 meseca, pride do določenega poslabšanja ostrine vida, vendar ni neposredne povezave med trajanjem odstopa makule in končno ostrino vida.
• Pri odstopu mrežnice brez prizadetosti makule, ki traja več kot 2 meseca, pride do znatnega poslabšanja vida, kar je najverjetneje posledica trajanja prizadetosti makule.

Načela skleralnega upogibanja

Izbočenje beločnice pomeni ustvarjanje notranje depresije beločnice. Eksplant je material, ki se prišije neposredno na beločnico. Glavni cilj je zapreti raztrganino mrežnice s povezavo RPE s senzorično mrežnico; zmanjšati dinamično vitreoretinalno trakcijo na območju lokalne vitreoretinalne adhezije.

Lokalni eksplantati

Konfiguracija

• radialni eksplantati so nameščeni pravokotno na limbus;
• Krožni eksplantati so nameščeni vzporedno z limbusom, da se ustvari sektorsko gred.

Dimenzije: Za ustrezno zaprtje raztrganine mrežnice je pomembno, da je deblo natančno nameščeno, pravilne dolžine, širine in višine.

• a) širina radialnega grebena je odvisna od širine rupture mrežnice (razdalje med njenimi sprednjimi konci), dolžina pa od dolžine rupture (razdalje med njeno osnovo in vrhom). Običajno je velikost grebena 2-krat večja od velikosti rupture. Zahtevana širina in dolžina sektorskega krožnega grebena sta odvisni od dolžine oziroma širine rupture;
• b) višino določajo naslednji medsebojno povezani dejavniki:
  • Večji kot je premer eksplantata, višje je steblo.
  • Bolj ko so šivi narazen, višji je jašek.
  • Tesnejši kot so šivi, višji je jašek.
  • Nižji kot je intraokularni tlak, višje je očesno dno.

Indikacije za radialno polnjenje

• Velike razpoke v obliki črke U z majhno verjetnostjo učinka ribjih ust.
• Relativno zadnje raztrganine za lažje šivanje.

Indikacije za sektorsko krožno polnjenje

• Večkratne rupture, lokalizirane v enem ali dveh kvadrantih.
• Sprednje raztrganine, ki jih je lažje zapreti.
• Široke solze dializnega tipa.

Kroženje eksplantov

Dimenzije. Najpogosteje uporabljen trak je širok 2 mm (št. 40). Krožni trak ustvari dokaj ozek greben, zato ga pogosto dopolnijo radialne čeljusti ali krožni močni silikonski robovi za zapiranje velikih raztrganin. Greben širine 2 mm je mogoče doseči z zategovanjem zalivke na 12 mm. Greben, ki ga ustvarijo krožne zalivke (za razliko od lokalnih), je trajen.

Indikacije

• Vrzeli, ki zajemajo tri ali več kvadrantov.
• Degeneracija tipa "mreže" ali "polžje sledi", ki vključuje tri ali več kvadrantov.
• Razširjena odstopitev mrežnice brez vidnih prelomov, zlasti z motnostjo medije.
• Po neuspešnih lokalnih intervencijah, pri katerih vzrok za neuspeh ostaja nejasen.

Tehnika skleralnega upogibanja

Predhodna priprava

1. Z uporabo konjunktivalnih škarjic se naredi krožni rez na konjunktivi s stenotično kapsulo blizu limbusa v kvadrantih, ki ustrezajo prelomom mrežnice.
2. Kavelj za tenotomijo se vstavi pod ustrezne rektusne mišice, nato pa se namestijo frenalski šivi.
3. Beločnico pregledamo, da odkrijemo območja stanjšanja ali nenormalnih vrtinčnih ven, kar lahko vpliva na poznejše šivanje in drenažo subretinalne tekočine.
4. Na območje, izračunano tako, da ustreza vrhu raztrganine, se namesti 5/0 Dacron skleralni šiv.
5. Konico šiva primemo z ukrivljeno pinceto, podobno komarjem, čim bližje vozlu.
6. Pri indirektni oftalmoskopiji se sklerokompresija izvaja z obračanjem pincete. Če se vdolbina ne ujema z rupturo, se postopek ponavlja, dokler se ne doseže natančna lokalizacija.
7. Z uporabo krio-konice se previdno izvede sklerokompresija, ki ji sledi krioreksija, dokler se okoli rupture ne oblikuje bledo območje (2 mm).

Lokalno šivanje eksplantata

1. Na podlagi zgoraj navedenih meril se izbere eksplant ustrezne velikosti.
2. Z merilnim kompasom se določijo mesta šivov in jih na beločnici označi s termičnim kauterjem.

Opomba: Praviloma mora biti razdalja med šivi 1,5-kratnik premera eksplantata.

3. Eksplant se zašije z "vzmetnico" šivom.
4. Po potrebi se subretinalna tekočina izprazni.
5. Preveri se položaj prekinitve glede na gred in po potrebi se gred premakne v nov položaj.
6. Šivi se zategnejo čez eksplant.

Tehnika drenaže-zraka-krio-eksplantacije

Lokalizacija je relativno preprosta pri anteriornih prelomih z nizko ravnjo subretinalne tekočine. Pri buloznem odstopu mrežnice je natančna lokalizacija precej težka, zlasti če so prelomi nameščeni postekvatorialno. V takih primerih je ta tehnika najprimernejša.

1. Subretinalna tekočina se odvaja, da se ustvari stik med mrežnico (in s tem prelomom) in RPE.
2. V steklasto votlino se vbrizga zrak, da se prepreči hipotenzija, ki jo povzroči drenaža.
3. Po tem je mogoče rupturo natančno lokalizirati s poznejšo kriokoagulacijo.
4. Vnese se eksplant.

Postopek cerklaže

1. Izberite trak potrebnega premera.
2. En konec traku primemo z ukrivljeno pinceto, podobno komarjem, in ga namestimo pod štiri ravne mišice.
3. Konci traku se vstavijo v Watzkejev tulec v skladu s prvotnim kvadrantom.
4. Trak se zategne tako, da se konci potegnejo, tako da lepo leži okoli območja "nazobčane" črte.
5. Trak nežno potisnemo nazaj (približno 4 mm) in ga v vsakem kvadrantu pritrdimo s podpornimi šivi.
6. Subretinalna tekočina se odvaja.
7. Trak se pod nadzorom indirektne oftalmoskopije dodatno zategne, da se doseže zahtevana višina vdolbine.

Opomba: Idealna višina je 2 mm. To lahko dosežemo z zmanjšanjem obsega traku na 12 mm.

8. Krožna depresijska gred je ustvarjena tako, da prelomi mrežnice "ležijo" na sprednji površini gredi (tj. gred se mora nahajati neposredno za prelomom).
9. Po potrebi se lahko pod trak vstavi radialna gobica, da se blokira velika raztrganina v obliki črke U, ali cerklažni trak, da se blokirajo več raztrganin, pri čemer se zagotovi, da steblo spredaj pokriva dno steklovine.

Drenaža subretinalne tekočine

Drenaža subretinalne tekočine zagotavlja takojšen stik med senzorično mrežnico in RPE. Večino odstopov mrežnice je mogoče zdraviti brez drenaže, vendar je drenaža v nekaterih okoliščinah potrebna. Vendar pa je lahko povezana s potencialnimi zapleti (glejte spodaj). Če se ne drenira, se lahko tem zapletom izognemo, vendar takrat pogosto ni mogoče doseči takojšnjega stika med senzorično mrežnico in RPE, zaradi česar se makularno območje splošči. Če stik ni dosežen v 5 dneh, se zaradi zmanjšane gostote RPE ne razvije zadovoljiv rob okoli preloma. To vodi do neprileganja mrežnice in v nekaterih primerih do sekundarnega "odpiranja" preloma v pooperativnem obdobju. Poleg tega drenaža subretinalne tekočine omogoča uporabo notranjih tamponadnih sredstev (zraka ali plina) za tvorbo velikega mehurčka.

Indikacije

• Težave pri lokalizaciji ruptur z buloznim odvajanjem tekočine, zlasti pri transekvatorialnih rupturah.
• Negibnost mrežnice (npr. PVR), saj je uspešna operacija brez drenaže mogoča, če je odstopljena mrežnica dovolj gibljiva, da se lahko v pooperativnem obdobju ponovno pritrdi.
• Stari odstop mrežnice, kjer je subretinalna tekočina viskozna in lahko traja mesece, da se razreši, zato je drenaža potrebna, tudi če je razpoko mogoče zapreti brez nje.
• Spodnje odstop mrežnice s spremljajočimi ekvatorialnimi prelomi je treba skrbno drenirati, saj se lahko v pokončnem položaju pacienta v pooperativnem obdobju ostanki subretinalne tekočine premaknejo navzdol in izzovejo sekundarni prelom.

Za tehnike drenaže ni standardov. Spodaj sta opisani dve najbolj priljubljeni metodi.

Metoda A

• Zmanjšanje zunanjega pritiska na zrklo z rahljanjem vlečnih šivov in dvigom spekuluma veke.
• Tik nad območjem najvišje ravni subretinalne tekočine se naredi 4 mm dolga radialna sklerotomija; v rez se vstavi horoida.
• Vstavljena horoida se perforira vzdolž tangencialne črte z uporabo podkožne igle na brizgi ali kirurške igle na držalu igle.

Metoda B

• Perforacija se izvede z enim samim, hitrim in nadzorovanim gibom neposredno skozi beločnico, žilnico in RPE z uporabo subkutane igle, ki jo držimo pod kotom na razdalji 2 mm od konice.
• Da bi preprečili krvavitev v drenažnem območju, se na zrklo izvaja zunanji digitalni stisk, dokler se centralna arterija ne zapre in žilna žilna mreža popolnoma ne pobledi.
• Kompresija se izvaja 5 minut, nato se pregleda fundus; če se krvavitev nadaljuje, se kompresija ponovi še 2 minuti.

Zapleti

• Krvavitve, običajno povezane s perforacijo velike horoidne žile.
• Neuspešna drenaža (npr. s suho konico igle) je lahko posledica zagozditve intraokularnih struktur v reži.
• Jatrogena tvorba raztrganine, ki jo povzroči perforacija mrežnice med drenažo.
• Kršitev mrežnice je resen zaplet, pri katerem nadaljnje zdravljenje morda ne bo uspešno.
• Učinek "ribjih ust" je značilen za prelome v obliki črke U s paradoksalno ekspanzijo po depresiji beločnice in drenaži subretinalne tekočine. Prelom lahko komunicira z radialno gubo mrežnice, kar otežuje njeno blokiranje. Taktika v tem primeru vključuje ustvarjanje dodatnega radialnega debla in vnos zraka v steklasto votlino.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitrealna injekcija zraka

Indikacije

• Akutna hipotenzija po drenaži subretinalne tekočine.
• Učinek ribjih ust pri zlomu v obliki črke U.
• Radialne retinalne gube.

Tehnika

• v brizgo z iglo uporabite 5 ml filtriranega zraka;
• zrklo se fiksira, nato se igla vstavi na razdalji 3,5 mm od limbusa skozi raven del ciliarnega telesa;
• med sočasno indirektno oftalmoskopijo brez kondenzatorske leče se igla usmeri proti središču steklaste votline in nato potisne naprej, dokler ne postane komaj vidna v območju zenice;
• previdno opravite eno samo injekcijo.

Možni zapleti

• Izguba vizualizacije fundusa zaradi nastanka majhnih zračnih mehurčkov, ko je igla vstavljena pregloboko v steklasto votlino.
• Zvišan intraokularni tlak, ko je presežena količina vnesenega zraka.
• Poškodba leče z iglo, če je bila usmerjena naprej.
• Poškodba mrežnice zaradi prekomerne posteriorne smeri igle,

Pnevmatska retinopeksija

Pnevmatska retinopeksija je ambulantni postopek, pri katerem se intravitrealno vbrizga ekspandirajoči plinski mehurček, da se zatesni razpoka mrežnice in mrežnica ponovno pritrdi brez upogibanja beločnice. Najpogosteje se uporabljata žveplov heksafluorid in perfluoropropan.

Indikacije so nezapleteni odstopi mrežnice z majhnimi raztrganinami mrežnice ali skupino raztrganin znotraj dveh urnih meridianov, ki se nahajajo na 2/3 zgornje periferije mrežnice.

Tehnika delovanja

• razpoke se blokirajo s kriokoagulacijo;
• Intravitrealno se aplicira _{0,5 ml 100 % SF6 ali 0,3 ml 100 % perfluoropropana;}
• Po operaciji pacient zavzame položaj, tako da je naraščajoči plinski mehurček 5-7 dni v stiku z zgoraj nameščeno rupturo;
• Po potrebi se lahko okoli rupture izvede krio- ali laserska koagulacija.

Odstop mrežnice - kirurške napake

Napake v zgodnjih fazah

Najpogosteje so povezane s prisotnostjo neblokirane rupture zaradi napak, storjenih pred ali po operaciji.

Predoperativni vzroki. Približno 50 % vseh odstopov mrežnice spremlja več zlomov, ki so v večini primerov nameščeni pod kotom 90 stopinj druga glede na drugo. V zvezi s tem mora kirurg opraviti podroben pregled, da ugotovi vse možne zlome in določi primarni zlom glede na konfiguracijo odstopa mrežnice. V primeru motnosti medije ali prisotnosti intraokularne leče je pregled periferije težaven, zaradi česar je nemogoče prepoznati zlome mrežnice.

Opomba: Če na periferiji niso zaznani nobeni zlomi, je zadnja možnost, ki jo je treba upoštevati, prisotnost zloma v zadnjem polu, kot je prava makularna luknja.

Razlogi, povezani s kirurškim posegom

• Neustrezne dimenzije ustvarjene vdolbine, njena napačna višina, napačna lega ali kombinacija teh dejavnikov.
• Učinek ribjih ust pri raztrganini mrežnice, ki je lahko posledica komunicirajoče mrežnične gube.
• Zgrešena jatrogena ruptura, ki jo povzroči neprevidno odvajanje subretinalne tekočine.

Napake v pozni fazi

Ponovitev odstopa mrežnice po uspešni operaciji je lahko posledica naslednjih razlogov.

Najpogostejši vzrok je PVR. Ocene incidence PVR se gibljejo od 5 do 10 %, odvisno od posameznega primera in kliničnih dejavnikov tveganja (afakija, predoperativni PVR, obsežna odstopitev mrežnice, anteriorni uveitis in prekomerni odmerek krioterapije). Sila vlečenja, povezana s PVR, lahko povzroči ponovitev starih zlomov in nastanek novih. Običajno se razvije med 4 in 6 tedni po operaciji. Po uspešni ponovni pritrditvi mrežnice in začetnem obdobju izboljšanja vidne funkcije bolnik doživi nenadno in progresivno poslabšanje vida, ki se lahko razvije v nekaj urah.

Opomba: Možnost pooperativne PVR je mogoče pri bolnikih z visokim tveganjem zmanjšati z dodatnim intravitrealnim dajanjem 5-fluorouracila in raztopine heparina z nizko molekulsko maso med vitrektomijo.

1. Ponovitev stare raztrganine mrežnice brez PVR je lahko posledica neustreznega horioretinalnega odziva ali poznih zapletov, povezanih s sponko.
2. Na tistih delih mrežnice, ki so po lokalnem upogibanju podvržena stalni vitreoretinalni trakciji, se lahko pojavijo nove prelome.

Zapleti po operaciji

Povezano z eksplantatom

• Lokalna okužba se lahko razvije kadar koli in povzroči, da zalivka odpove, v redkih primerih pa lahko povzroči orbitalni celulitis.
• Zavrnitev presadka se lahko pojavi nekaj tednov ali mesecev po operaciji. Njegova odstranitev v prvih nekaj mesecih po operaciji je v 5–10 % primerov povezana s tveganjem za ponovitev odstopa mrežnice.
• Erozija skozi kožo je zelo redka.

Maculopothia

• "Celofanska" makulopatija je značilna po patološkem refleksu iz makule in ni povezana s spremembami v paramakularnih žilah. Normalna ostrina vida se lahko ohrani.
• Za makularne gube je značilna prisotnost motne epiretinalne membrane z žilnimi spremembami. Ta zaplet ni odvisen od vrste, velikosti ali trajanja odstopa mrežnice ali vrste operacije. V večini primerov ostrina vida ni višja od 6/18.
• Pigmentna makulopatija je najpogosteje posledica prevelikega odmerka kriokoagulacije.
• Atrofična makulopatija se običajno pojavi zaradi uhajanja krvi v subretinalni prostor zaradi krvavitve iz žilnice med operacijo. Opaža se pri operacijah z drenažo subretinalne tekočine, pri katerih prehod igle omogoča vstop krvi v subretinalni prostor.

Diplopija

Prehodna diplopija se pogosto pojavi takoj po operaciji in je ugoden prognostični znak, ki kaže na adhezijo makularne regije. Trajna diplopija je redka in lahko zahteva operacijo za njeno odpravo ali injekcijo bolninijevega toksina CI. Glavni dejavniki, ki predisponirajo za diplopijo, so:

• Velika velikost zalivke, vstavljene pod ravno trebušno mišico. V večini primerov diplopija izgine sama od sebe po nekaj tednih ali mesecih in ne zahteva posebnega zdravljenja, razen morebitne uporabe začasnih prizmatičnih očal. Zelo redko je morda treba odstraniti gobico.
• Raztrganina rektusne mišice med operacijo (običajno zgornje ali spodnje) pri poskusu vstavitve zalivke pod njo.
• Ruptura mišičnega trebuha zaradi prekomerne napetosti frenalnih šivov.
• Hudo brazgotinjenje veznice, običajno povezano s ponavljajočimi se operacijami, mehansko omejuje gibanje oči.
• Dekompenzacija znatne heteroforije, ki je posledica slabe pooperativne vidne ostrine na operiranem očesu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]