Odvisnost od več vrst drog

Polidependenca (polidependenca) je bolezen, povezana z uporabo dveh ali več drog hkrati ali v določenem zaporedju, pri čemer se oblikuje odvisnost od vseh.

Koda MKB-10

E19 Duševne in vedenjske motnje, ki jih povzroča sočasna uporaba več drog in uporaba drugih psihoaktivnih snovi.

Kombinirana uporaba različnih psihoaktivnih snovi spremeni klinično sliko bolezni, vpliva na hitrost nastanka glavnih simptomov in sindromov ter vodi do hujših medicinskih in socialnih posledic.

Najpogosteje so prve psihoaktivne snovi, ki jih poskusijo, alkohol in pripravki iz konoplje. Ugotovljeno je bilo, da je večina ljudi z odvisnostjo od opioidov, preden so jih začeli uporabljati, omenjene snovi običajno jemala epizodično ali, veliko redkeje, sistematično. Včasih odvisniki od drog že od samega začetka dlje časa uporabljajo več psihoaktivnih snovi, v takih primerih ni mogoče prepoznati "prednostne" droge (niti do nastanka AS), opazna je le želja po spremembi stanja in doseganju kakršne koli evforije, ne pa neke specifične za določeno snov. Pri naključni uporabi različnih drog je narava evforije odvisna od glavne droge.

Čas nastanka AS pri poliodvisnosti od več drog je odvisen od kombinacije zaužitih snovi, njihovih enkratnih in dnevnih odmerkov ter načina dajanja. Na splošno opisani bolniki kažejo relativno hiter razvoj sindroma odvisnosti. Zlasti najhitrejši nastanek vseh znakov bolezni je opažen v primerih, ko so glavne snovi opioidi. V najkrajšem času se AS pojavi pri bolnikih s poliodvisnostjo od heroina-kokaina in heroina-amfetamina, kar kaže na hitro napredovanje teh oblik bolezni.

Za razliko od odvisnikov od ene same droge, ki si odtegnitvene simptome prizadevajo lajšati le z jemanjem svoje običajne snovi, druge pa uporabljajo le v njeni odsotnosti, poliodvisniki že od samega začetka uporabljajo vsa sredstva, ki so jim na voljo, da bi ublažili svoje stanje. V ta namen se pogosto uporablja alkohol.

Klinične manifestacije odtegnitvenega sindroma pri poliodvisnosti so različne (zlasti v primerih začetnega jemanja različnih drog). Če pa je glavna snov opioid, potem klinično sliko odtegnitvenega stanja v glavnem določa ta, druge opojne droge pa spreminjajo le posamezne značilnosti.

Najpogostejše kombinacije narkotičnih in opojnih snovi so:

• alkohol s pomirjevali, redkeje z marihuano in kokainom;
• opioidi z marihuano, kokainom in amfetamini, z alkoholom.

Kombinirana uporaba alkohola in pomirjeval

Najpogosteje se pomirjevala, predvsem benzodiazepini, uporabljajo skupaj z alkoholom. Obstaja velika skupina ljudi, ki pitje alkoholnih pijač kombinira z jemanjem sestavljenih zdravil, ki vsebujejo barbiturate ali antihistaminike, ki imajo izrazit pomirjevalni učinek.

Klinične manifestacije kroničnega alkoholizma s kombinirano uporabo etanola in sedativov-hipnotikov imajo številne značilnosti. Glavni motivi za začetno uporabo sedativov so odprava alkoholne zastrupitve, lajšanje odtegnitvenih simptomov in normalizacija spanja, pri mladostnikih pa želja po spremembi duševnega stanja.

Prehod iz zlorabe alkohola v uporabo psihoaktivnih snovi se pojavi tako v obdobjih remisije kroničnega alkoholizma kot tudi na ozadju dolgotrajne uporabe alkohola. Značilnost kliničnih manifestacij alkoholizma pri večini takih bolnikov je stalna primarna patološka privlačnost k spreminjanju duševnega stanja, ki se uresničuje na več načinov.

Začetna uporaba psihoaktivnih snovi za doseganje evforije je ena najpogostejših možnosti. Sprememba narave alkoholne opitosti, ko alkohol izgubi svoj evforični in aktivirajoči učinek ter povzroči izrazite disforične motnje, agresivnost, vodi do tega, da bolniki s kroničnim alkoholizmom postopoma povečujejo odmerke zaužitega alkohola, da bi obudili pozitivne izkušnje. Vendar pa uživanje velikih količin alkohola le poveča afektivne in psihopatske simptome ter ne odpravi nastajajoče želje po opitosti. Da bi dosegli želeni učinek, bolniki začnejo uporabljati različne pomirjevala in uspavala.

Jemanje psihoaktivnih snovi v terapevtske namene v obdobju remisije kroničnega alkoholizma je še en pogost vzrok za njihovo zlorabo. Alkoholiki jemljejo pomirjevala, barbiturate in druga pomirjevala, ki jih predpiše zdravnik, da odpravijo somatovegetativne motnje. Napadi povečane želje po alkoholu se lahko pojavijo v obliki "izbruhov" disforije, povečane razdražljivosti, tesnobe, nemira in občutka nemotiviranega strahu. Predpisana zdravila dajejo pozitiven učinek nekaj časa, vendar postopen razvoj odpornosti nanje zahteva povečanje posameznih odmerkov za 2-3 krat. Vendar pa imajo droge v takšnih količinah opojen učinek na alkoholike, kar lahko privede do nastanka odvisnosti.

Jemanje edematozno-hipnotikov z nadomestnim namenom za lajšanje manifestacij odtegnitvenega sindroma od alkohola je lahko tudi razlog za njihovo zlorabo. Zaradi povečane odpornosti bolnikov na uspavala, pomirjevala in druga sedativa terapevtski odmerki niso vedno učinkoviti, kar zahteva njihovo prekoračitev. Z izrazitim anksiolitičnim učinkom te snovi odpravljajo tesnobo, stres, napetost in občutek krivde. Zaradi hipnotičnega in antikonvulzivnega učinka nespečnost mine, prepreči se razvoj epileptiformnih napadov. Pride do korekcije somatovegetativnih funkcij: bolečine v predelu srca, tremor izginejo, hiperhidroza se zmanjša, občutek utrujenosti in letargije se ublaži. Vendar pa trajanje delovanja zdravil redko preseže 2-3 ure, po tem pa se odtegnitveni simptomi ponovno pojavijo, zaradi česar jih bolniki ponovno jemljejo. Treba je opozoriti, da pri hudih odtegnitvenih stanjih uporaba zdravil v odmerkih, ki 2-3-krat presegajo terapevtske odmerke, ne povzroča pozitivnih izkušenj. Vendar pa blažji kot so izrazi odtegnitvenega sindroma, močnejša je evforija. Takšna značilnost služi kot osnova za nadaljnjo zlorabo drog in nastanek odvisnosti.

Nadomestna (vikarna) epizodna uporaba uspavalnih tablet, pomirjeval in sedativov v odmerkih, ki presegajo terapevtske, za doseganje evforije ne povzroča odvisnosti od njih.

Čas nastanka odvisnosti od sedativov in hipnotikov pri bolnikih z alkoholizmom se znatno skrajša in v povprečju znaša 2-3 tedne 3-4 mesece. Na njegov nastanek pomembno vplivajo premorbidne osebnostne lastnosti, resnost primarnega patološkega hrepenenja po alkoholu, lastnosti, ki proizvajajo droge, odmerek in narava vnosa psihoaktivnih snovi.

Sočasna uporaba etanola in sedativov poslabša potek kroničnega alkoholizma. Najprej opazimo povečanje tolerance na alkohol in poslabšanje amnezije. Nadaljnja zloraba vodi v poglabljanje in podaljševanje popivanja, postopno približevanje pijanosti trajni. Opažamo poslabšanje alkoholnega AS - razširjenost psihopatoloških motenj, ki se kažejo v čustvenih motnjah z melanholično-jeznim razpoloženjem, agresivnostjo, tesnobo, nemirom. Značilne so znatne motnje spanja: bolniki dolgo ne morejo zaspati; spanec se skrajša na 2-3 ure, je površen, nemiren, z neprijetnimi, pogosto nočnimi morami. Poveča se pogostost poskusov samomora, epileptiformnih napadov, akutnih psihotičnih motenj. Trajanje abstinenčnega stanja je 2-3 tedne.

Pri prehodu z zlorabe alkohola na pomirjevala in hipnotike opazimo postopno preobrazbo abstinence od alkohola v odtegnitveni sindrom zaradi uspaval in pomirjeval. Na splošno je potek odvisnosti od drugih psihoaktivnih snovi v ozadju kroničnega alkoholizma značilen po malignosti, hitrem napredovanju, zgodnjem pojavu somatskih, nevroloških in duševnih zapletov.

Zelo hitro se pojavijo tudi medicinske in socialne posledice. Značilne so vztrajne psihopatološke motnje: afektivne motnje v obliki disforije, z vsakodnevnimi nihanji razpoloženja, pogosto s samomorilnim vedenjem. Hkrati se poglabljajo intelektualne in mnestične motnje: močno zmanjšanje spomina, inteligence, pozornosti, upočasnitev in oteževanje miselnih procesov, osiromašenje besedišča, duševna izčrpanost. Pride do radikalne spremembe osebnosti, bolniki postanejo egocentrični, prevarantski, zagrenjeni, izgubijo splošno sprejete moralne in etične standarde. Razvije se organska demenca in popolna socialna in delovna neprilagojenost, kar vodi v invalidnost.

[ 1 ], [ 2 ]

Kombinirana uporaba opioidov in alkohola

Soobstoj alkoholizma in odvisnosti od drog je v klinični praksi precej pogost. Zgodnja starost ob začetku zlorabe alkohola je neugoden prognostični znak in dejavnik tveganja za razvoj odvisnosti od drog v prihodnosti. Pogosto se prvi opioidni testi v primeru uveljavljene odvisnosti od alkohola pojavijo za lajšanje mačka. Vendar pa je možno tudi nasprotno: odvisnost od alkohola je pogosta posledica odvisnosti od opioidov, saj bolniki začnejo zlorabljati alkohol, da bi premagali odtegnitvene motnje, pa tudi v remisiji.

Uživanje alkohola pri bolnikih z odvisnostjo od opioidov pogosto vodi v spremenjene oblike zastrupitve z disforijo in agresijo. Največje uživanje alkohola opazimo med abstinenco od opiatov in v obdobju po abstinenci. Hrepenenje po alkoholu v tej fazi običajno povzroči želja bolnikov po ublažitvi svojega fizičnega in duševnega stanja. Razvoj alkoholizma v ozadju odvisnosti od opioidov je hitro napredujoč, pogosto bliskovito hiter. Prvi znaki odtegnitvenega sindroma od alkohola se pojavijo v nekaj tednih, redkeje - mesecih, po začetku zlorabe. Značilen je njegov nenormalen potek: možna je razširjenost bolečine in vegetativnih motenj, značilnih za odtegnitveni sindrom od opioidov. Poleg tega njihova subjektivna resnost pogosto služi kot razlog za ponovno uporabo drog. Sočasna uporaba opioidov in alkohola znatno poslabša somatsko stanje bolnikov in kaže na neugodno prognozo bolezni.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kombinirana uporaba opioidov in psihostimulantov (amfetamini, kokain)

Uporaba opioidov skupaj s psihostimulanti, zlasti z amfetamini, je ena najpogostejših različic odvisnosti od več drog. Bolniki z odvisnostjo od opioidov najpogosteje uporabljajo amfetamine bodisi v iskanju novih občutkov (želijo primerjati učinke drog med seboj) bodisi za lajšanje poteka odtegnitvenih simptomov od opiatov.

Sočasna uporaba opioidov in psihostimulantov bistveno spremeni evforijo in klinično sliko zastrupitve. Amfetamini in kokain zmanjšajo odmerek opioidov, potreben za dosego učinka. Praviloma sočasni uporabi drog predhodijo faze uporabe ene od snovi in razvoja odvisnosti od nje. Najpogosteje je taka snov droga iz skupine opija.

Klinična slika mešane zastrupitve z intravenskim dajanjem opioidov in amfetaminov je sestavljena iz dveh izmenjujočih se faz.

1. Prva faza (tako imenovani naval) je močno intenzivirana, traja dlje kot učinek vsakega zdravila posebej, njeno trajanje je v povprečju 4-10 minut.
2. Druga faza (omamljenost). Zanjo je značilno dvignjeno razpoloženje z dobrodušnostjo, prijetno sprostitvijo in lenobnostjo, občutkom popolnega miru in brezbrižnosti do vsega, blaženosti, tj. občutkom, značilnim za opijsko omamo, pri mešani omami pa bolniki dodatno občutijo naval moči, občutek aktivnosti, lastne vsemogočnosti. So vzburjeni (tudi spolno), si prizadevajo za aktivnost, za komunikacijo med seboj, čutijo izjemno jasnost in razločnost misli, hkrati pa z občutkom lahkotnosti in letenja čutijo prijetno težo lastnega telesa.

Značilna evforija pogosto služi kot spodbuda za nadaljevanje neprekinjene uporabe drog več dni. V tem obdobju pride do hitrega razvoja psihološke odvisnosti od nove snovi, povečanja enkratnih in dnevnih odmerkov ter povečanja pogostosti uporabe. Neprekinjena uporaba psihostimulantov lahko povzroči izčrpanost bolnikov, kar povzroči kratkotrajno zmanjšanje tolerance na opioide. Vendar pa se z njihovo nadaljnjo uporabo toleranca ponovno hitro poveča in doseže prvotne vrednosti. Ena od značilnih lastnosti delovanja amfetaminov je sposobnost lajšanja poteka odtegnitvenega sindroma opiatov. Poleg tega pride do popolne odprave bolečine, splošne šibkosti, občutka izčrpanosti, bolniki občutijo dvig razpoloženja, val moči in energije. Opažena je ohranitev nekaterih simptomov odtegnitve opiatov, predvsem izrazite midriaze, motenj spanja, motoričnega nemira in posameznih vegetativnih motenj. Amfetamini zmanjšujejo tudi sumničavost in hipohondrijo, značilno za bolnike z odvisnostjo od opioidov med odtegnitvenim sindromom. Hrepenenje po opioidih ni potlačeno, vendar na vrhuncu zastrupitve s psihostimulanti izgubi svoj pomen.

Postopoma bolniki začnejo jemati droge, naključno izmenično ali v kombinaciji, nemogoče je izolirati prevladujočo snov. Poleg tega hrepenenje po opioidih ostaja, še posebej se povečuje v primeru njihove razpoložljivosti ali odsotnosti psihostimulantov.

V primeru prenehanja kombinirane uporabe narkotičnih snovi, 12 ur po zadnjem vnosu, se opazi razvoj abstinenčnega sindroma. Njegove manifestacije so zelo raznolike, resnost določenih simptomov pa je odvisna od tega, katero od obeh drog je bolnik v zadnjem času imel raje. Če so prevladovali opioidi, potem v strukturi abstinenčnega sindroma prevladujejo bolečina in avtonomne motnje, če pa so se pretežno uporabljali psihostimulanti, pa astenodepresivne motnje. Bolniki opažajo poslabšanje razpoloženja, postanejo letargični, apatični, značilno je nestabilno čustveno ozadje s pogostimi, hitro izčrpavajočimi se izbruhi razdražljivosti, hitro izčrpavanje duševnih procesov, počasno razmišljanje, zaspanost. Po 1-2 dneh zaspanost postopoma preide v nespečnost: bolniki ne morejo zaspati brez uspavalnih tablet; spanec je površen, s pogostimi prebujanji; sanje so nočne more ali narkotične narave. Značilno je zgodnje prebujanje in pomanjkanje občutka počitka po spanju, pa tudi motnja ritma spanja in budnosti (bolniki so podnevi zaspani in ponoči ne morejo zaspati). Opaža se postopno povečanje razdražljivosti in disforije, lahko se pojavi nemotivirana tesnoba, notranja napetost in povečana občutljivost na zunanje dražljaje. Apetit ne trpi. Uporaba psihostimulantov znatno poveča verjetnost razvoja blodnjavih motenj (pri izoliranem opiatni AS se praktično ne pojavljajo).

Po minevanju akutnih odtegnitvenih motenj se afektivne motnje kažejo še dolgo časa - depresivno razpoloženje, čustvena nestabilnost, šibke volje, hitra izčrpanost duševnih procesov, slaba koncentracija, hrepenenje po drogah. Na splošno kombinirana zloraba opioidov in psihostimulantov poslabša potek odvisnosti od drog: povečuje se število hudih somatonevroloških zapletov. Osebnostne spremembe se pojavijo hitro.

[ 7 ], [ 8 ]

Kombinirana uporaba opioidov in pomirjeval

Zdravila in pomirjevala najpogosteje uporabljajo v kombinaciji pri bolnikih z že oblikovano odvisnostjo od opioidov. Razlog za to je razvoj odpornosti na zdravilo in izguba njegovega evforičnega učinka. Dodatek pomirjeval bolnikom omogoča, da zmanjšajo odmerek opioidov, ki povzročajo evforijo. Tako se za nekaj časa opazi učinek zaustavitve rasti odpornosti na zdravilo. Pri kombinirani uporabi opioidov in pomirjeval se slika zastrupitve spremeni:

• prva faza evforije (»naval«) postane »mehkejša« in dolgotrajnejša;
• V drugi fazi (zastrupitev) se zmanjša stimulativni učinek, značilen za nastalo odvisnost od opioidov.

Kasneje, ko se razvije odvisnost od pomirjeval, bolniki izgubijo sposobnost doživljanja užitka samo od opioidov (tudi pri uporabi zelo velikih odmerkov), posamezni simptomi odtegnitve sedativov pa se pojavijo na ozadju zastrupitve z opijem. Za veliko večino bolnikov v stanju AS je značilno mračno-depresivno razpoloženje z razdražljivostjo, nagnjenostjo k disforičnim reakcijam in hiperakuzijo. Mnogi bolniki se pritožujejo nad tesnobo, notranjim nemirom. Pomemben delež bolnikov v odtegnitvenem stanju doživlja motorični nemir. Pogosto bolniki poleg razdražljivosti in tesnobe opažajo tudi brezbrižnost do vsega, pomanjkanje želja, motivacije in interesov. Psihopatološke motnje med odtegnitvijo drog spremljajo hude motnje spanja (opažajo se pri skoraj vseh bolnikih, pri nekaterih dosežejo raven nespečnosti). Sočasna uporaba pomirjeval in opioidov znatno poveča tveganje za preveliko odmerjanje drog, kar lahko zahteva nujno medicinsko pomoč.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]