Okužba s citomegalovirusom - Simptomi

Inkubacijska doba okužbe s citomegalovirusom je 2-12 tednov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Glavni simptomi okužbe s citomegalovirusom in dinamika njihovega razvoja

Pri prirojeni okužbi s citomegalovirusom je narava poškodbe ploda odvisna od obdobja okužbe. Akutna okužba s citomegalovirusom pri materi v prvih 20 tednih nosečnosti lahko povzroči hudo fetalno patologijo, ki povzroči spontani splav, intrauterino smrt ploda, mrtvorojenost, okvare, v večini primerov nezdružljive z življenjem. V primeru okužbe s citomegalovirusom v pozni nosečnosti je prognoza za življenje in normalen razvoj otroka ugodnejša. Izraženi simptomi okužbe s citomegalovirusom v prvih tednih življenja so opaženi pri 10–15 % novorojenčkov, okuženih s citomegalovirusom. Manifestna oblika prirojene okužbe s citomegalovirusom je značilna po hepatosplenomegaliji, perzistentni zlatenici, hemoragičnem ali makulopapularnem izpuščaju, hudi trombocitopeniji, povečani aktivnosti ALT in ravni direktnega bilirubina v krvi ter povečani hemolizi eritrocitov. Dojenčki se pogosto rodijo prezgodaj, z nizko telesno težo, znaki intrauterine hipoksije. Patologija centralnega živčnega sistema je značilna v obliki mikrocefalije, redkeje hidrocefalusa, encefaloventrikulitisa, konvulzivnega sindroma, izgube sluha. Okužba s citomegalovirusom je glavni vzrok prirojene gluhosti. Enterokolitis, fibroza trebušne slinavke, intersticijski nefritis, kronični sialadenitis s fibrozo slinavk, intersticijska pljučnica, atrofija vidnega živca, prirojena katarakta, pa tudi generalizirana okvara organov z razvojem šoka. DIC sindrom in smrt otroka. Tveganje za smrt v prvih 6 tednih življenja novorojenčkov s klinično izraženo okužbo s citomegalovirusom je 12 %. Približno 90 % preživelih otrok, ki so preboleli manifestno okužbo s citomegalovirusom, ima oddaljene posledice bolezni v obliki zmanjšanega duševnega razvoja, senzorinevralne gluhosti ali obojestranske izgube sluha, motenj zaznavanja govora z ohranjenim sluhom, konvulzivnega sindroma, pareze in zmanjšanega vida. V primeru intrauterine okužbe s citomegalovirusom je možna asimptomatska oblika okužbe z nizko stopnjo aktivnosti, ko je virus prisoten le v urinu ali slini, in visoka stopnja aktivnosti, če je virus odkrit v krvi. V 8–15 % primerov antenatalna okužba s citomegalovirusom, ne da bi se manifestirala z jasnimi kliničnimi simptomi, vodi do nastanka poznih zapletov v obliki izgube sluha, zmanjšanega vida, konvulzivnih motenj, zapoznelega telesnega in duševnega razvoja. Dejavnik tveganja za razvoj bolezni s poškodbo centralnega živčnega sistema je vztrajna prisotnost DNK citomegalovirusa v polni krvi v obdobju od rojstva do 3 mesecev življenja. Otroci s prirojeno okužbo s citomegalovirusom morajo biti pod zdravniškim nadzorom 3–5 let, saj lahko okvara sluha napreduje v prvih letih življenja, klinično pomembni zapleti pa lahko trajajo tudi 5 let po rojstvu.

V odsotnosti oteževalnih dejavnikov je intranatalna ali zgodnja postnatalna okužba s citomegalovirusom asimptomatska, klinično se kaže le v 2–10 % primerov, najpogosteje kot pljučnica. Pri nedonošenčkih, oslabljenih z nizko porodno težo, okuženih s citomegalovirusom med porodom ali v prvih dneh življenja s transfuzijami krvi, se do 3. do 5. tedna življenja razvije generalizirana bolezen, katere manifestacije so pljučnica, dolgotrajna zlatenica, hepatosplenomegalija, nefropatija, črevesna poškodba, anemija, trombocitopenija. Okužba s citomegalovirusom je dolgotrajne ponavljajoče se narave. Največja umrljivost zaradi okužbe s citomegalovirusom se pojavi v starosti 2–4 mesecev.

Simptomi pridobljene okužbe s citomegalovirusom pri starejših otrocih in odraslih so odvisni od oblike okužbe (primarna okužba, reinfekcija, reaktivacija latentnega virusa), poti okužbe, prisotnosti in stopnje imunosupresije. Primarna okužba s citomegalovirusom pri imunokompetentnih posameznikih je običajno asimptomatska in le v 5 % primerov v obliki sindroma, podobnega mononukleozi, katerega značilnosti so visoka vročina, hud in dolgotrajen astenični sindrom, v krvi - relativna limfocitoza, atipični limfociti. Boleče grlo in povečane bezgavke niso značilne. Okužba z virusom s transfuzijo krvi ali med presaditvijo okuženega organa vodi do razvoja akutne oblike bolezni, vključno z visoko vročino, astenijo, bolečim grlom, limfadenopatijo, mialgijo, artralgijo, nevtropenijo, trombocitopenijo, intersticijsko pljučnico, hepatitisom, nefritisom in miokarditisom. Če ni izrazitih imunoloških motenj, akutna okužba s citomegalovirusom postane latentna z vseživljenjsko prisotnostjo virusa v človeškem telesu. Razvoj imunosupresije vodi do ponovnega začetka replikacije citomegalovirusa, pojava virusa v krvi in morebitne manifestacije bolezni. Ponavljajoč se vnos virusa v človeško telo na ozadju imunske pomanjkljivosti je lahko tudi vzrok za viremijo in razvoj klinično izražene okužbe s citomegalovirusom. Med ponovno okužbo se manifestacija okužbe s citomegalovirusom pojavlja pogosteje in je hujša kot med reaktivacijo virusa.

Za okužbo s citomegalovirusom pri imunosupresivnih posameznikih je značilen postopen razvoj bolezni v več tednih, simptomi okužbe s citomegalovirusom se pojavijo v obliki hitre utrujenosti, šibkosti, izgube apetita, znatne izgube teže, dolgotrajne valovite vročine nepravilnega tipa s telesno temperaturo nad 38,5 °C, redkeje - nočnega potenja, artralgije in mialgije. Ta kompleks simptomov se imenuje "sindrom, povezan s CMV". Pri majhnih otrocih se lahko bolezen začne brez izrazite začetne toksikoze z normalno ali subfebrilno temperaturo. Z okužbo s citomegalovirusom je povezan širok spekter poškodb organov, med prvimi trpijo pljuča. Pojavi se postopno naraščajoč suh ali neproduktiven kašelj, zmerna zasoplost, simptomi zastrupitve se stopnjujejo. Radiološki znaki pljučne patologije so lahko odsotni, vendar se v času vrhunca bolezni pogosto določijo dvostranske drobnožariščne in infiltrativne sence, ki se nahajajo predvsem v srednjih in spodnjih delih pljuč, na ozadju deformiranega, okrepljenega pljučnega vzorca. Če diagnoza ni postavljena pravočasno, se lahko razvije respiratorna odpoved, sindrom dihalne stiske in smrt. Stopnja poškodbe pljuč pri bolnikih s citomegalovirusno okužbo se giblje od minimalno izražene intersticijske pljučnice do razširjenega fibrozirajočega bronhiolitisa in alveolitisa z nastankom dvostranske polisegmentalne pljučne fibroze.

Virus pogosto prizadene prebavila. Citomegalovirus je glavni etiološki dejavnik ulceroznih okvar prebavil pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Tipični znaki citomegalovirusnega ezofagitisa vključujejo vročino, bolečine v prsih med prehodom bolusa hrane, pomanjkanje učinka protiglivičnega zdravljenja, plitve okrogle razjede in/ali erozije v distalnem delu požiralnika. Za poškodbo želodca so značilne akutne ali subakutne razjede. Klinična slika citomegalovirusnega kolitisa ali enterokolitisa vključuje drisko, vztrajne bolečine v trebuhu, občutljivost debelega črevesa pri palpaciji, znatno izgubo teže, hudo šibkost in vročino. Kolonoskopija razkrije erozije in razjede črevesne sluznice.

Hepatitis je ena glavnih kliničnih oblik okužbe s citomegalovirusom pri transplacentalni okužbi otroka, pri prejemnikih po presaditvi jeter in pri bolnikih, okuženih z virusom med transfuzijo krvi. Značilnost okvare jeter pri okužbi s citomegalovirusom je pogosta vpletenost žolčnih vodov v patološki proces. Citomegalovirusni hepatitis je značilen po blagem kliničnem poteku, vendar se z razvojem sklerozirajočega holangitisa pojavijo bolečine v zgornjem delu trebuha, slabost, driska, občutljivost jeter, povečana aktivnost alkalne fosfataze in GGTT, možna pa je tudi holestaza. Za okvaro jeter je značilen granulomatozni hepatitis, v redkih primerih pa opazimo hudo fibrozo in celo cirozo jeter. Patologija trebušne slinavke pri bolnikih z okužbo s citomegalovirusom je običajno asimptomatska ali z izbrisano klinično sliko s povečano koncentracijo amilaze v krvi. Epitelijske celice vodov majhnih slinavk, predvsem obušesnih, so zelo občutljive na citomegalovirus. Specifične spremembe v slinavkah pri okužbi s citomegalovirusom pri otrocih se pojavijo v veliki večini primerov. Sialoadenitis ni značilen za odrasle s citomegalovirusno okužbo.

Citomegalovirus je eden od vzrokov za patologijo nadledvične žleze (pogosto pri bolnikih z okužbo z virusom HIV) in razvoj sekundarne insuficience nadledvične žleze, ki se kaže v vztrajni hipotenziji, šibkosti, izgubi teže, anoreksiji, motnjah delovanja črevesja, številnih duševnih motnjah in redkeje v hiperpigmentaciji kože in sluznic. Prisotnost citomegalovirusne DNA v bolnikovi krvi, pa tudi vztrajna hipotenzija, astenija in anoreksija, zahtevajo določanje ravni kalija, natrija in kloridov v krvi ter izvajanje hormonskih študij za analizo funkcionalne aktivnosti nadledvičnih žlez. Za citomegalovirusni adrenalitis je značilna začetna lezija medule, pri čemer se proces širi v globlje plasti in nato v vse plasti skorje.

Manifestna okužba s citomegalovirusom se pogosto pojavi s poškodbo živčnega sistema v obliki encefaloventrikulitisa, mielitisa, poliradikulopatije, polinevropatije spodnjih okončin. Za citomegalovirusni encefalitis pri bolnikih z okužbo z virusom HIV so značilni skromni nevrološki simptomi (občasni glavoboli, omotica, horizontalni nistagmus, redkeje pareza okulomotornega živca, nevropatija obraznega živca), vendar izrazite spremembe v duševnem stanju (spremembe osebnosti, huda okvara spomina, zmanjšana sposobnost intelektualne dejavnosti, ostra oslabitev duševne in motorične dejavnosti, oslabljena orientacija v prostoru in času, anozognozija, zmanjšan nadzor nad delovanjem medeničnih organov). Mnestično-intelektualne spremembe pogosto dosežejo stopnjo demence. Pri otrocih, ki so preboleli citomegalovirusni encefalitis, se odkrije tudi upočasnitev duševnega in intelektualnega razvoja. Študije cerebrospinalne tekočine kažejo povišane ravni beljakovin, odsotnost vnetnega odziva ali mononuklearne pleocitoze. Normalne ravni glukoze in klorida. Klinično sliko polinevropatije in poliradikulopatije zaznamujejo bolečine v distalnih spodnjih okončinah, redkeje v ledvenem predelu, v kombinaciji z odrevenelostjo, parestezijo, hiperestezijo, kavzalgijo in hiperpatijo. Poliradikulopatijo lahko spremlja mlahava pareza spodnjih okončin, ki jo spremlja zmanjšana bolečina in taktilna občutljivost v distalnih delih nog. V cerebrospinalni tekočini bolnikov s poliradikulopatijo najdemo povečane ravni beljakovin in limfocitno pleocitozo. Citomegalovirus ima vodilno vlogo pri razvoju mielitisa pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Okvara hrbtenjače je difuzna in je pozna manifestacija okužbe s citomegalovirusom. Na začetku ima bolezen klinično sliko polinevropatije ali poliradikulopatije. Kasneje se v skladu s prevladujočo stopnjo okvare hrbtenjače razvije spastična tetraplegija ali spastična pareza spodnjih okončin, pojavijo se piramidni znaki, znatno zmanjšanje vseh vrst občutljivosti, predvsem v distalnih delih nog; trofične motnje. Vsi bolniki trpijo zaradi hudih motenj medeničnih organov, predvsem centralnega tipa. V cerebrospinalni tekočini se določi zmerno povečanje vsebnosti beljakovin in limfocitna pleocitoza.

Citomegalovirusni retinitis je najpogostejši vzrok izgube vida pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Ta patologija je bila opisana tudi pri prejemnikih organov, otrocih s prirojeno okužbo s citomegalovirusom in v posameznih primerih pri nosečnicah. Bolniki opažajo naslednje simptome okužbe s citomegalovirusom: plavajoče pike, lise, tančico pred pogledom, zmanjšano ostrino vida in okvare. Oftalmoskopija razkrije bele žarišča s krvavitvami vzdolž retinalnih žil na mrežnici na obodu fundusa. Napredovanje procesa vodi do nastanka difuznega obsežnega infiltrata z conami atrofije mrežnice in žarišči krvavitve vzdolž površine lezije. Začetna patologija enega očesa po 2-4 mesecih postane dvostranska in v odsotnosti etiotropne terapije v večini primerov vodi do izgube vida. Pri bolnikih z okužbo z virusom HIV, ki imajo v anamnezi citomegalovirusni retinitis, se lahko uveitis razvije kot manifestacija sindroma imunske rekonstrukcije na ozadju HAART.

Senzorinevralna gluhost se pojavi pri 60 % otrok s klinično izraženo prirojeno okužbo s citomegalovirusom. Izguba sluha je možna tudi pri odraslih posameznikih, okuženih z virusom HIV, z manifestno okužbo s citomegalovirusom. S citomegalovirusom povezane okvare sluha temeljijo na vnetni in ishemični poškodbi polža in slušnega živca.

Številne študije dokazujejo vlogo citomegalovirusa kot etiološkega dejavnika pri patologiji srca (miokarditis, dilatativna kardiopatija), vranice, bezgavk, ledvic, kostnega mozga z razvojem pancitopenije. Intersticijski nefritis, ki ga povzroča okužba s citomegalovirusom, praviloma poteka brez kliničnih manifestacij. Možni so mikroproteinurija, mikrohematurija, levkociturija, redko sekundarni nefrotski sindrom in odpoved ledvic. Pri bolnikih s citomegalovirusno okužbo se pogosto opazi trombocitopenija, redkeje zmerna anemija, levkopenija, limfopenija in monocitoza.

Klasifikacija okužbe s citomegalovirusom

Splošno sprejete klasifikacije okužbe s citomegalovirusom ni. Priporočljiva je naslednja klasifikacija bolezni.

• Prirojena okužba s citomegalovirusom:
  • asimptomatska oblika;
  • manifestna oblika (citomegalovirusna bolezen).
• Pridobljena okužba s citomegalovirusom.
  • Akutna okužba s citomegalovirusom.
    • asimptomatska oblika;
    • citomegalovirusna mononukleoza;
    • manifestna oblika (citomegalovirusna bolezen).
  • Latentna okužba s citomegalovirusom.
  • Aktivna okužba s citomegalovirusom (reaktivacija, ponovna okužba):
    • asimptomatska oblika;
    • sindrom, povezan s citomegalovirusom;
    • manifestna oblika (citomegalovirusna bolezen).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]