Napake in deformacije kože obraza in vratu: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Okvare in deformacije kože obraza in vratu so lahko prirojene ali pridobljene (kot posledica poškodb, operacij in različnih bolezni: lišmanijaza, eritematozni lupus, sifilis itd.).

Posttravmatske (vključno s post-opeklinskimi) in pooperativne brazgotine na obrazu delimo na atrofične, hipertrofične in keloidne.

Atrofične brazgotine

Atrofične brazgotine so ravne, koža na njihovem območju je stanjšana, zbrana v tanke gube, ni zraščena s podložnim tkivom. Običajno je koža na območju brazgotin močno pigmentirana, kar pritegne pozornost drugih in zato še posebej skrbi in depresira bolnike.

Včasih je atrofična brazgotina v osrednjem delu in na določenih območjih na obrobju brez pigmenta in je še bolj opazna.

Hipertrofične brazgotine

Hipertrofične brazgotine se delijo na hipertrofične in keloidne. Hipertrofične brazgotine so običajno videti kot prameni, ki štrlijo nad površino kože.

Te vrvice so tanki valji, prekriti z nagubano kožo, pod katerimi se palpira relativno mehka, neboleča vezivno tkivna osnova brazgotine. Takšne vrvice se pojavijo po opeklinah, operacijah in črnih kozah. Lokalizirane so v licih, nazolabialnih gubah in okoli ust. Ne povzročajo večjih deformacij obraza, ki jih opazimo pri keloidih.

Keloidne brazgotine

Keloidne brazgotine so vrsta hipertrofičnih brazgotin. Nekateri avtorji upravičeno (z onkološkega vidika) menijo, da so keloidi oblika dermatofibroma, saj jih odlikuje še posebej izrazita hipertrofija dolgih podkožnih pramenov vezivnega tkiva, ki se nahajajo vzporedno ali pravokotno na površino kože, kar povzroča celično strukturo brazgotine.

Epidermis na območju brazgotine ima normalen videz, kožne papile so sploščene ali odsotne.

Subpapilarna plast je sestavljena iz mreže vlaken vezivnega tkiva, ki imajo normalen videz, vendar so tesno stisnjena druga ob drugo.

Mladi keloidi nastanejo iz gostih kolagenskih vlaken, ki rastejo v normalno tkivo, veliko število mastocitov in fibroblastov na ozadju glavne snovi.

Stari keloidi vsebujejo manj osnovne snovi in celic, vendar več kolagenskih vlaken.

Keloidne brazgotine (zlasti opeklinske brazgotine), ki se razvijejo na velikem delu obraza in vratu, bolnikom povzročajo fizično in duševno trpljenje: deformirajo nosna krila, obrnejo ustnice in veke navzven, povzročijo atrezijo nosnih poti in kontrakturo vratu. Bolniki pogosto občutijo srbenje in bolečino na območju brazgotin, ki se lahko razjedajo.

Med posameznimi brazgotinskima pramenoma se včasih tvorijo lijakaste vdolbine, obložene z nespremenjeno kožo. Tukaj (pri moških) rastejo dlake, ki jih je težko odrezati ali obriti; med rastjo poškodujejo in dražijo povrhnjico nad brazgotinami, ki se včasih maligno spremeni.

Brazgotine po lišmaniji

Postleishmanialne brazgotine na obrazu delimo na ravne, deformirajoče vdolbine, deformirajoče gomoljaste in mešane.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikacija brazgotinskih deformacij vratu

Nedvomno praktično zanimiva je topografsko-funkcionalna klasifikacija brazgotinskih deformacij vratu po A. G. Mamonovu (1967), ki daje jasno predstavo o območju izgube kože na sprednji in stranski površini vratu ter o stopnji okvare gibljivosti vratu. Ta klasifikacija upošteva pomanjkanje kože v dveh smereh: navpični (od brade do prsnice) in vodoravni (vzdolž ovratnične linije vratu).

V navpični smeri:

• I. stopnja. Ko je glava v normalnem položaju, ni napetosti na koži; ko se glava premakne nazaj, se pojavijo posamezni prameni in napetost na tkivih spodnjega dela obraza. Gibi glave so nekoliko omejeni.
• II. stopnja. V normalnem položaju je glava rahlo nagnjena naprej; kot brade je zglajen. Glavo je mogoče premakniti nazaj v normalen položaj, vendar to znatno raztegne mehka tkiva spodnjega dela obraza.
• Stopnja III. Brada je potegnjena k prsnemu košu; abdukcija glave je rahla ali nemogoča. Mehka tkiva spodnjega dela obraza so zaradi brazgotin premaknjena in napeta.

Pri otrocih z dolgotrajnimi kontrakturami se lahko pojavijo deformacija spodnje čeljusti, prognatizem, odprt ugriz, razhajanje spodnjih čelnih zob, pa tudi spremembe v vratni hrbtenici (sploščenost vretenc).

V vodoravni smeri:

• I stopnja. Ena ali več navpično razporejenih pramenov meji na zdravo kožo na straneh. Z zavihanjem brazgotine v gubo, brez prisilne napetosti, je mogoče robove zdrave kože združiti. Širina brazgotine vzdolž srednje linije ovratnika ne presega 5 cm.
• II stopnja. Širina brazgotine vzdolž srednje linije ovratnika je do 10 cm. Robov kože ni mogoče združiti s stranskih odsekov, ki mejijo na brazgotino.
• III. stopnja. Koža na sprednji in stranski površini vratu je brazgotinsko spremenjena. Širina brazgotine je od 10 do 20 cm ali več. Premik zdrave kože iz posterolateralnih delov vratu naprej v vodoravni smeri je zanemarljiv. Sem spada tudi redka krožna lezija kože vratu.

Za predstavitev oblike brazgotinske deformacije vratu, stopnje funkcionalne omejitve in anatomskih motenj je treba v skladu s to klasifikacijo vzeti najprimernejše kazalnike izgube kože v navpični in vodoravni smeri in jih označiti kot ulomek (v števcu - stopnja približevanja brade prsnici, v imenovalcu pa - širina brazgotine vzdolž črte, ki obdaja vrat).

[ 3 ], [ 4 ]

Zdravljenje brazgotin

Atrofične brazgotine se zdravijo na naslednje načine:

1. Izrezovanje brazgotine, mobilizacija robov rane z ločevanjem in združevanjem s slepimi šivi. Posledica te operacije je, da se brezoblična atrofična brazgotina spremeni v lepo pooperativno linearno brazgotino. Ta metoda je indicirana za brazgotine majhne površine, ko je po njihovi odstranitvi mogoče robove rane združiti, ne da bi pri tem prišlo do izbočenja veke ali ustnice, ne da bi se deformiralo krilo nosu ali kotiček ust.
2. Prosta presaditev kože na del rane, ki nastane po odstranitvi brazgotine, ki je ni mogoče zapreti z mobilizacijo in šivanjem robov.
3. Deepitelizacija pigmentiranih brazgotinskih plasti z uporabo svedra ali grobozrnatega karborundnega kamna. Operacija je priporočljiva za velike ploske brazgotine, katerih odstranitev z nadaljnjo zamenjavo z zdravo kožo iz nekega razloga ni mogoča. V nekaterih primerih je mogoče pigmentirana področja brazgotine deepitelizirati z eritemalnimi odmerki kremena.

Če ima brazgotina belkasto barvo, jo lahko "pobarvate" tako, da jo namažete z 10 % raztopino srebrovega nitrata (ali 3-5 % raztopino kalijevega permanganata) ali pa jo izpostavite ultravijoličnemu sevanju. Po tem brazgotina potemni in postane manj opazna. Zdravljenje pogostih hipertrofičnih brazgotin in keloidov na obrazu in vratu je lahko konzervativno, kirurško ali kombinirano. Pri brazgotinah, ki so nastale na mestu celjenja rane s primarno intencijo, se elastična vlakna pojavijo prej in v večjih količinah kot pri brazgotinah na mestu celjenja rane s sekundarno intencijo. Pri keloidnih brazgotinah se elastična vlakna ne pojavijo niti 3-5 let po poškodbi.

Kot so pokazali raziskovalni podatki, proces brazgotinjenja na obrazu spremljajo znatne motnje v histokemični strukturi brazgotin: pri mladih brazgotinah (2-4 mesece) opazimo visoko vsebnost kislih mukopolisaharidov, nato se njihova vsebnost postopoma zmanjšuje, količina nevtralnih mukopolisaharidov pa se povečuje.

Kisli mukopolisaharidi igrajo pomembno vlogo pri pregradni funkciji vezivnega tkiva, saj imajo sposobnost nevtralizacije toksinov in preprečevanja širjenja mikroorganizmov. Njihovo zmanjšanje lahko očitno povzroči zmanjšanje odpornosti brazgotinskega tkiva na okužbe. Zato je razumljiva smotrnost zgodnje plastične kirurgije brazgotin.

Po drugi strani pa zmanjšanje količine kislih mukopolisaharidov v starih brazgotinah pojasnjuje nizko učinkovitost uporabe encimskih pripravkov (lidaza, ronidaza) v terapevtske namene v takih primerih, ki, kot je znano, specifično vplivajo na kisle mukopolisaharide in povzročajo globoke spremembe predvsem v hialuronski kislini.

Zato je priporočljivo uporabljati encimske pripravke, kot je hialuronidaza, za zdravljenje le tistih travmatskih brazgotin, ki obstajajo največ 6-8 mesecev. Enako velja za rentgensko terapijo keloidnih brazgotin, na katero so najbolj občutljivi le sveži keloidi (ne starejši od 6-9 mesecev).

Uporaba ultrazvočne terapije (UZT) za zdravljenje mladih brazgotin zmanjšuje možnost razvoja deformacije ustnic, lic, vek in kontrakture vratu. Ultrazvok raztopi brazgotinsko tkivo tako, da snope kolagenih vlaken razdeli na posamezne fibrile in jih loči od amorfne cementne snovi vezivnega tkiva. Za ultrazvočno zdravljenje se brazgotinjena koža obraza in vratu razdeli na več polj - vsako s površino 150-180 cm2 ^; hkrati se vpliva na 2 polji 4 minute.

Za povečanje učinkovitosti zdravljenja se brazgotine pred ultrazvočno terapijo namažejo s hidrokortizonskim mazilom (ki ga sestavljajo 5,0 g hidrokortizonske emulzije, 25,0 g vazelina in 25,0 g lanolina).

Ultrazvočno terapijo je mogoče kombinirati s toplotno in blatno terapijo. Pri zdravljenju brazgotinskih adhezijskih procesov po heiloplastiki pri otrocih je priporočljivo zdravljenje brazgotinskega območja z ultrazvokom z intenzivnostjo 0,2 W/cm2 ^2-3 minute; potek 12 postopkov (vsak drugi dan) (R. I. Mihajlova, S. I. Zheltova, 1976).

Mehčanje in zmanjšanje keloidnih brazgotin po opeklinah na obrazu in vratu olajša namakanje z vodikovo sulfidno vodo, ki se (odvisno od splošnega stanja pacienta, lokacije in stanja brazgotin) lahko izvaja na enega od treh načinov:

• način nizkega udara (temperatura vode 38–39 °C, tlak curka 1–1,5 atm, trajanje postopka 8–10 min, tečaj – 12–14 postopkov);
• zmeren režim (temperatura - 38-39°C, tlak 1,5 atm, izpostavljenost - 10-12 min, potek - 12-15 postopkov);
• intenzivni način (temperatura - 39-40°C, tlak curka 1,5-2,0 atm, čas izpostavljenosti 12-15 min, tečaj 15-20 postopkov).

V skladu z režimom se postopek izvaja z uporabo večcurkovne irigatorske konice ali mehke irigatorske krtače. Takšni postopki se izvajajo med zdravljenjem bolnikov v sanatoriju in letovišču.

Pri pripravi na operacijo brazgotin je treba upoštevati, kako dolgo že obstajajo, pa tudi individualne značilnosti telesa in naravo fibrinoplastičnega procesa.

Če je operacija načrtovana zaradi relativno nedavno razvite brazgotinske deformacije obraza (ne več kot 6-8 mesecev), je priporočljivo opraviti zdravljenje z lidazo (hialuronidazo) za mehčanje brazgotin. Lidazoterapija je še posebej učinkovita v prvih 4-6 mesecih razvoja brazgotin, ko njihovo tkivo vsebuje veliko kislih mukopolisaharidov.

Priprava keloidnih brazgotin za operacijo z encimskimi pripravki se izvaja na naslednji način:

• ronidaza - vsakodnevni nanos gaze ali vate na brazgotino 30 dni;
• lidaza - 10 injekcij (pod brazgotino) po 64 enot z odmori 1-2 ali več dni (odvisno od reakcije na dajanje zdravila).

Vakuumska terapija brazgotin na obrazu in vratu daje dobre rezultate: že po 2-3 postopkih pacienti ne občutijo več neprijetnih občutkov v predelu brazgotine (bolečina, občutek napetosti), postanejo mehkejše in njihova barva se približa barvi okoliške kože.

Po uporabi vakuumske terapije brazgotin se obseg kirurškega posega zmanjša, pooperativno celjenje pa poteka po primarni nameri, kljub temu da se operacija izvaja na področju brazgotinskega tkiva. To je razloženo z dejstvom, da vakuumska terapija izboljša trofizem na brazgotinskem predelu obraza ali vratu.

V prisotnosti "mladih" pooperativnih keloidnih ali opeklinskih brazgotin se lahko v pripravi na operacijo izvede zdravljenje s pirogenalom (stare brazgotine niso primerne za to zdravljenje).

Predoperativno pripravo keloidnih brazgotin je treba izvajati še posebej energično in vztrajno. Če zdravljenje s pirogenalom ne privede do želenih rezultatov, se uporabi rentgenska terapija, skupni odmerek pa ne sme presegati 10.000 R (rentgen) ali 2.600 tC/kg (milikulomb na kilogram). Če obsevanje s skupnim odmerkom 8.000 R (2.064 tC/kg) ne povzroči terapevtskega učinka, ga je treba ukiniti.

Pomembno je upoštevati določen ritem obsevanja (odvisno od odmerka). Če se brazgotine nahajajo v zgornjem delu obraza, se lahko uporabi najmanjše število obsevanj (2-5) s skupnim odmerkom 4848 R (1250,7 mK/kg). Če so brazgotine v srednjem delu, je treba skupni odmerek obsevanja povečati z 2175 na 8490 R (s 516 na 2190 mK/kg), v spodnjem delu in na vratu pa s 3250 na 10.540 R (s 839 na 2203 mK/kg).

Vrsta operacije je odvisna od vrste brazgotine (navadna hipertrofična ali keloidna).

Pravzaprav se hipertrofične brazgotine odstranijo na enega od naslednjih načinov:

• izrezovanje brazgotine in zbliževanje robov rane (za ozke in lahko premične brazgotine);
• razpršitev brazgotine (z izrezovanjem enega ali več parov nasprotnih trikotnih kožnih loput po A. A. Limbergu); uporablja se v primerih, ko brazgotina povzroči premik veke, kotička ust, nosnega krila ali v prisotnosti "skrite" brazgotine, ki v mirovanju ni opazna, postane pa opazna pri nasmehu, smehu ali prehranjevanju in ima videz navpično zloženih pramenov. Keloidne brazgotine se odstranijo z izrezovanjem znotraj zdravega tkiva, ločevanjem robov rane, nanosom katgutnih šivov na podkožno tkivo (za zmanjšanje napetosti, ki lahko igra pomembno vlogo pri razvoju ponavljajočega se keloida) in šivanjem sintetičnih niti na kožo. Takšna operacija je mogoča v primerih, ko je brazgotina majhna in je rano, ki nastane po njeni izrezovanju, mogoče enostavno odpraviti na račun sosednjih tkiv. Če to ne uspe, se kožna napaka nadomesti s prosto presajenim kožnim loputom ali Filatovim steblom (slednje se uporablja za obsežne brazgotine, ki pokrivajo celotno sprednjo površino).

Tabela za izračun rasti tkiva glede na velikosti kotov nasprotnih trikotnih loput (po A. A. Limbergu)

Kotne dimenzije	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2,24

Ker je prosto presajeni kožni presadek podvržen distrofičnim in nekrobiotičnim spremembam, v Filatovem steblu pa je zaradi njegovega gibanja moten krvni in limfni obtok, je priporočljivo presadek in območje njegove presaditve nasičiti s kisikom, da se ustvari ugodna mikroklima za prijemanje presadka (kisik vodi do povečanih oksidativnih procesov v tkivih).

Zapleti zdravljenja brazgotin

V dneh po operaciji sta možna gnojenje in zavrnitev presadka ali njegova nekroza brez znakov gnojenja. Vzrok za gnojenje je lahko neupoštevanje zahtev asepse in antisepse med operacijo, izbruh mirujoče okužbe, ki se ugnezdi v brazgotinah. Zato mora preprečevanje gnojenja vključevati skrbno lokalno in splošno (naraščajočo odpornost) pripravo bolnika na operacijo.

Nekrozo presadka lahko povzročijo naslednji razlogi.

• neupravičena uporaba lokalne plastične kirurgije za zelo obsežne in globoke brazgotine (katerih izrezovanje vodi do nastanka pomembne napake, ki jo je treba zapreti s prosto presajeno loputo);
• travma lopute med presaditvijo, nepravilna priprava sprejemne postelje in druge tehnične napake.

Včasih se star (več kot eno leto star) keloid izreže, tako da se spremeni v mlado brazgotino, in se obseva z Buckyjevimi žarki (ki imajo bionegativen učinek na oblikovane elemente mladega tkiva). Obsevanje se izvaja od 1 do 8-krat z razmikom 1,5-2 meseca (10-15 Gy (sivih) na seanso). Prvič se obseva na dan odstranitve šivov. Ta metoda je učinkovita pri majhnih keloidnih brazgotinah, vendar njena uporaba ne prepreči vedno ponovitve keloidov.

Izbira metode za odstranjevanje brazgotinskega tkiva in konglomeratov v predelu vratu je odvisna od obsega in globine kožne lezije in pod njo ležečega tkiva, mišic ter stopnje omejitve gibljivosti vratu.

Pri načrtovanju operacij na vratu z uporabo proti-trikotnih kožnih loput je treba najprej določiti količino skrajšanja v smeri brazgotine, ki je enaka razliki v razdalji od brade do prsnice pri zdravi in bolni osebi iste starosti; za to količino je treba doseči podaljšek v smeri brazgotine. Na podlagi teh podatkov in z uporabo tabele 9 je treba izbrati obliko proti-trikotnih loput, dolžino zarezov in velikost kotov, ki bodo zagotovili potreben podaljšek.

Če ni vertikalne skrajšave vratu, je treba izrezati ozke horizontalne brazgotine in nastalo rano zapreti tako, da se robovi združijo. V primeru obsežnih ran, ki nastanejo po izrezu širokih brazgotin, lahko zalogo premične kože povečamo z dodatnimi zarezi na območju robov rane. Takšna premestitev zmanjša potrebo po presaditvi kože iz oddaljenih delov telesa.

Pri nekaterih bolnikih z dolgotrajnimi obsežnimi opeklinskimi brazgotinami na obrazu in vratu, ki segajo do sprednje površine prsnega koša (z ostro deformacijo čeljusti in drugimi spremembami), obstoječih in široko uporabljenih lokalnih plastičnih metod zdravljenja mehkih tkiv ni vedno mogoče uspešno uporabiti. V takih primerih je mogoče uporabiti kožno-mišične lopute na pedikulu. Tako so A. A. Kolmakova, S. A. Nersesyants in G. Skult (1988), ki imajo izkušnje z uporabo kožno-mišičnih loput z vključki široke hrbtne mišice pri rekonstruktivni operaciji maksilofacialne regije, opisali uporabo takšne metode s pozitivnim izidom pri bolniku z obsežnimi dolgotrajnimi keloidnimi brazgotinami po opeklinah na obrazu, vratu in sprednji površini prsnega koša, v kombinaciji z ostro deformacijo čeljusti in približevanjem brade prsnemu košu.

Poleg tega je zdaj mogoča tudi prosta presaditev velikih kožno-mišičnih loput (z uporabo mikrokirurških metod šivanja koncev presekanih virov oskrbe s krvjo s presaditvenimi žilami).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rezultati zdravljenja brazgotin

Ob upoštevanju vseh pravil presaditve in pooperativne nege zdravljenje daje dobre rezultate tako v kozmetičnem kot funkcionalnem smislu.

Za zaključek tega poglavja je treba opozoriti, da je problem širše uporabe Filatovega stebla, njegovih modifikacij, kot tudi prostega presaditve kože pri obsežnih obraznih napakah podrobno obravnavan v delih F. M. Khitrova (1984) in N. M. Aleksandrova (1985).