Sinkopa (izguba zavesti)

Omedlevica (sinkopa) je kratkotrajna izguba zavesti, ki jo povzroča možganska anemija in jo spremlja oslabitev srčnega in dihalnega sistema. Patofiziološka osnova za njen razvoj je kratkotrajna motnja oskrbe možganov s krvjo.

Ni vedno prišlo do popolne izgube zavesti. Včasih je vse omejeno na nenaden občutek slabosti, zvonjenje ali hrup v ušesih, nesistemsko omotico, pojav parestezije, mišično oslabelost in zamegljenost zavesti, zaradi česar bolnik ne pade, ampak postopoma potone.

Večina epizod kratkotrajne izgube zavesti je povezanih z omedlevico (sinkopo) ali, redkeje, z epilepsijo. Po okrevanju od tega stanja se zadovoljivo ali dobro zdravje precej hitro vrne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaj povzroča omedlevico?

Omedlevica je lahko posledica funkcionalnih sprememb in organskih bolezni. Omedlevica se pogosto pojavi pri ljudeh z labilnim živčnim sistemom, ko so utrujeni, vidijo kri, se bojijo, čutijo bolečino, so v zatohlem prostoru itd. Omedlevica je lahko simptom različnih somatskih bolezni (srčne napake, krvavitve, motnje srčnega ritma in prevodnosti, epilepsija itd.).

Vazovagalna (preprosta) omedlevica - povzroča jo povečan tonus vagusnega živca. Sprožilni dejavniki so običajno bolečina, strah, vznemirjenje, hipoksija (na primer pri bivanju v zatohlem prostoru). Izguba zavesti se običajno pojavi v stoječem položaju, redko - sede ali leže. Omedlevica se ne pojavi med fizičnim naporom, lahko pa se razvije po velikem fizičnem naporu. Pred omedlevico mnogi pogosto občutijo šibkost, slabost, potenje, občutek vročine ali mrzlice. Ko se omedlevica razvije, se bolnik "potopi", je videti bled. Zavest je odsotna največ minuto.

Omedlevica, ki se pojavi med Valsalvinim manevrom (napenjanje z zaprtim glotisom), velja za eno od različic vazovagalne sinkope.

Vazovagalna sinkopa se lahko pojavi tudi pri pritisku na območje karotidnega sinusa.

V primeru takšne omedlevice je treba bolnika najprej pravilno namestiti - glava mora biti nižje od telesa. Hkrati se izvaja terapija z lahkim draženjem, na primer brisanje obraza s hladno vodo, držanje amoniaka ob nosu.

Ortostatska sinkopa (kot manifestacija ortostatske arterijske hipotenzije) se pojavi kot posledica motnje vazomotornih refleksov med hitrim prehodom bolnika iz ležečega v stoječi položaj. Najpogostejši vzrok je jemanje različnih antihipertenzivnih zdravil. Ortostatska hipotenzija se pogosto razvije pri starejših bolnikih, zlasti pri dolgotrajnem počitku v postelji.

Sinkopa zaradi kašlja (med napadom kašlja) se včasih opazi pri kroničnem bronhitisu pri debelih, polnokrvnih bolnikih, ki kadijo in zlorabljajo alkohol.

Kardiogena sinkopa. Najpogostejši vzroki so aritmija, pljučna embolija, miokardni infarkt in stanja, ki jih spremlja zoženje iztočnega trakta levega prekata (aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija). Obstaja pravilo: "Omedlevica, ki se pojavi med fizičnim naporom, je povezana s srčno patologijo."

Nevrološka omedlevica se pojavi pri prehodnih ishemičnih napadih, vertebrobazilarni insuficienci in migreni. Pri vertebrobazilarni insuficienci, ki jo pogosto spremlja omotica ali diplopija (dvojni vid), lahko omedlevico izzove obračanje ali metanje glave nazaj.

Izguba zavesti, povezana z epileptičnimi napadi. Za epileptični napad je značilen nenaden pojav in napredovanje krčev, ki jih pogosto spremljata nehoteno uriniranje in grizenje jezika.

Nenaden padec lahko povzroči poškodbo glave. Včasih izguba zavesti traja nekaj sekund in je ne spremljajo krči.

Motena zavest med napadom histerije. Napadi histerije se pojavljajo le v prisotnosti ljudi. Gibi okončin so običajno usklajeni in pogosto agresivno usmerjeni proti drugim. Histeričnih napadov ne spremlja popolna izguba zavesti, manifestacije, kot so inkontinenca urina in blata, grizenje jezika, pa so običajno odsotne. Bolniki so pogosto prestrašeni, saj ne razumejo, kaj se z njimi dogaja. Zelo značilna manifestacija histerije je tako imenovana histerična kepa (globus hystericus) v grlu: občutek krča, krogla, ki se kotali proti grlu, kar se pojavi na začetku histeričnega napada.

Naslednji dejavniki prispevajo k razvoju omedlevice pri starejših:

1. motnje mehanizmov za vzdrževanje krvnega tlaka (zmanjšanje srčnega utripa pri spreminjanju položaja telesa, motnje sposobnosti ledvic za shranjevanje natrija, zmanjšanje mehanizmov barorefleksa);
2. kratka sapa in hiperventilacija pri srčnem popuščanju (možganski pretok krvi se lahko zmanjša za do 40 %); visoka prevalenca kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni in anemij, ki zmanjšujejo nasičenost krvi s kisikom;
3. ostra sprememba žilnega tonusa ali srčne učinkovitosti: nenadna motnja srčnega ritma, jemanje antihipertenzivnih zdravil, bolezni s hudo zastrupitvijo, motnje uriniranja in defekacije, prehranjevanje, sprememba položaja telesa. Glede na vzroke za razvoj lahko omedlevico razdelimo na naslednji način:
   • srčni (z aortno stenozo, koronarno srčno boleznijo, tahi- in bradiaritmijo, blokadami, sindromom bolnega sinusnega vozla);
   • vazomotorni (z ortostatsko hipotenzijo, sindromom karotidnega sinusa, draženjem končičev vagusnega živca itd.);
   • cerebralna (zaradi akutne in kronične cerebrovaskularne nesreče);
   • hipovolemična (z nezadostnim vnosom ali prekomerno izgubo tekočine iz telesa);
   • presnovne (med kisikovim stradanjem možganov zaradi hude hipoksemije ali zaradi pomanjkanja energijskih snovi zaradi hipoglikemije).

Kako se razvije omedlevica?

Naslednji patološki procesi so osnova za različna stanja omedlevice:

1. Neravnovesje med volumnom krvi v krvnem obtoku in zmogljivostjo žilnega dna zaradi neustreznosti vazomotornih mehanizmov refleksne narave (60-70 % primerov omedlevice). Po tem mehanizmu se razvijejo vazopresorski, ortostatski, sinusni-karotidni, hipovolemični in kašeljni kolaps.
2. Srčne bolezni z nezadostnim srčnim izpustom (srčne napake, miksom, prosti tromb levega preddvora, aritmija, blok prevodnega sistema, asistola). V 15–20 % primerov je pojav omedlevice povezan z manifestacijami srčnih bolezni.
3. Nevrološke in duševne bolezni (stenoza ekstrakranialnih možganskih žil, hipertenzivna encefalopatija, histerija, epilepsija). Približno 5–10 % omedlevic povzročajo te bolezni.
4. Presnovne motnje (hipoglikemija, hiperventilacija itd.) - preostalih 5-10%.

Starejši in starejši ljudje pogosteje doživljajo:

1. ortostatska hipotenzija (visoko tveganje za njen razvoj kaže padec sistoličnega krvnega tlaka za 20 mm Hg ali več pri nenadnem vstajanju);
2. postprandialna hipotenzija (znižanje sistoličnega krvnega tlaka v prvi uri po jedi zaradi povečanega pretoka krvi v prebavilih in neustreznega odziva simpatičnega živčnega sistema na to);
3. sindrom karotidnega sinusa - omedlevica, ki se pojavi pri ostrem obračanju ali metanju glave nazaj.

Kako se omedlevica manifestira?

Vazopresorska sinkopa nastane zaradi nenadne izrazite razširitve arteriol z zmanjšanjem efektivnega možganskega pretoka krvi in sistemskega arterijskega tlaka ob ozadju odsotnosti kompenzacijskega povečanja udarnega volumna in srčne frekvence. Zmanjšanje celotnega perifernega upora je posledica predvsem razširitve perifernih, predvsem mišičnih žil. V večini primerov se preprosta vazopresorska sinkopa razvije pri na videz zdravih ljudeh z labilnim živčnim sistemom.

Omedlevico lahko povzroči tudi nezadosten adrenergični inervacijski tonus pri organskih lezijah srčno-žilnega sistema.

Klinično se vazopresorska sinkopa kaže z razvojem nezavestnega stanja. Izguba zavesti se ne pojavi takoj. Običajno se pojavi kratko prodromalno obdobje, za katero so značilni omotica, zvonjenje v ušesih, temnenje pred očmi, slabost, zamegljenost zavesti itd. Opažena je bledica kože in povečano potenje.

Ti simptomi so povezani predvsem z neravnovesjem v regulaciji avtonomnega živčnega sistema, zlasti s povečanim izločanjem kateholaminov in antidiuretičnega hormona.

V prodromalnem obdobju je srčni utrip nespremenjen ali rahlo povišan. Na vrhuncu omedlevice je pulz šibek in krvni tlak znižan. Srčni utrip se spreminja glede na vzrok omedlevice. Z razvojem omedlevice se poveča mišična oslabelost, bolnik izgubi ravnotežje in zavest. Na vrhuncu omedlevice se mišični tonus močno zmanjša, refleksi pa so depresivni. Dihanje je plitvo in hitro. Na encefalogramu se zabeležijo počasni valovi visoke amplitude.

Trajanje omedlevice je običajno nekaj deset sekund. V vodoravnem položaju se zavest hitro povrne in bolnikovo splošno stanje se izboljša. Splošna šibkost, bleda koža, povečano potenje in slabost trajajo še nekaj časa po omedlevici. Zaradi razširitve perifernih žil je koža po omedlevici običajno topla.

Če trajanje nezavestnega stanja presega 20-30 sekund, je možen razvoj konvulzivnega sindroma.

Ortostatska sinkopa je značilna po razvoju nezavestnega stanja kot posledica nenadnega prehoda osebe iz vodoravnega v navpični položaj. Redkeje jo povzroči dolgotrajno bivanje osebe v navpičnem položaju. Neposredni mehanizem za razvoj te vrste akutne žilne insuficience je odlaganje krvi v žilah spodnjega dela telesa in posledično zmanjšanje venskega vračanja v srce.

Ortostatska sinkopa se pogosto razvije po daljšem počitku v postelji, med jemanjem adrenolitikov, diuretikov itd. Običajno prehod iz vodoravnega v navpični položaj spremlja rahlo kratkotrajno znižanje krvnega tlaka. Po nekaj sekundah se vrne na prvotno raven ali jo celo nekoliko preseže. Hitra obnova krvnega tlaka je običajno povezana s kompenzacijsko vazokonstrikcijo, ki jo povzroča aktivacija mehanoreceptorjev aortnega loka in karotidnih sinusov.

Ta prilagoditveni mehanizem ne deluje, ko je simpatični del avtonomnega živčnega sistema poškodovan, kot tudi, ko so funkcije njegovih perifernih delov izklopljene. Kompenzacijska vazokonstrikcija se ne razvije, kar vodi do kopičenja krvi v venskem omrežju sistemskega krvnega obtoka, zmanjšanja venskega vračanja, znižanja arterijskega tlaka in motenj prekrvavitve možganov.

Klinična slika posturalne sinkope je precej tipična. Običajno se izguba zavesti razvije zjutraj, ko bolnik vstane iz postelje.

Za razliko od vazopresorske sinkope se razvije takoj, brez prodromalnega obdobja ali predhodnikov. Bradikardije ni. Prav tako ni znakov povečanega prekrvavitve kožnih žil. Po prehodu v horizontalno stanje se zavest hitro povrne.

Sinkopa karotidnega sinusa se razvije zaradi povečane občutljivosti karotidnega sinusa na mehanske dražljaje. Običajno karotidni sinus sodeluje pri uravnavanju srčnega utripa in sistemskega arterijskega tlaka.

Na območju bifurkacije skupne karotidne arterije so številni živčni končiči, ki tvorijo Heringov sinusni živec. Njegova vlakna kot del glosofaringealnega živca gredo v vazomotorni center. Ko so mehanoreceptorji karotidnega sinusa draženi, se razširijo žile kože, mišic in trebušnih organov, srčni utrip pa se upočasni.

Skupni volumen krvi v krvnem obtoku se ne zmanjša, temveč se le prerazporedi iz arterijskega v vensko strugo. Pri zdravi osebi je znižanje arterijskega tlaka z draženjem karotidnega sinusa 10-40 mm Hg. Pri povečani občutljivosti karotidnega sinusa že rahlo draženje povzroči znatno znižanje arterijskega tlaka in izrazito bradikardijo. Pogosto se razvije kratkotrajna izguba zavesti. Možen je razvoj dolgotrajne omedlevice s konvulzivnim sindromom.

Diagnoza sinkope karotidnega sinusa se postavi, če mehansko draženje karotidnega sinusa povzroči značilno klinično sliko.

Najpogosteje je vzrok patologije karotidnega sinusa aterosklerotična okluzija karotidne ali vertebralne arterije, manj pogosto - patološki procesi na območju sinusa (tumorji itd.).

Glede na vrsto hemodinamskih motenj obstajata dve glavni obliki sinkope karotidnega sinusa: kardioinhibitorna in depresorna. Kardioinhibitorna oblika je pogostejša in se kaže z izrazito bradikardijo, popolnim atrioventrikularnim blokom ali kratkotrajno ekstrasistolo. Depresorna oblika je veliko manj pogosta in je odvisna od dilatacije perifernih žil.

Omedlevice srčnega izvora najpogosteje povzročajo ishemična bolezen srca, srčne napake, žilna stenoza itd. Pomemben delež "srčnih" omedlevic povzročajo različne vrste motenj srčnega ritma in prevodnosti (Adams-Stokes-Morgagnijev sindrom).

Splošno sprejeto je, da se možganski pretok krvi vzdržuje na zadostni ravni z znatnimi nihanji srčnega utripa (od 40 do 180 na minuto). Pridružena srčna patologija vodi do poslabšanja tolerance srčnih aritmij in razvoja motenj zavesti, povezanih z nezadostno oskrbo možganov s krvjo. Praviloma je prisotna obsežna simptomatologija srčnih bolezni (kratka sapa, cianoza, angina pektoris, pljučna kongestija itd.).

Povezava med omedlevico in motnjami srčnega ritma ter srčne prevodnosti se ugotavlja z elektrokardiografskim pregledom.

Izguba zavesti je lahko posledica kratkotrajnih napadov fibrilacije pri sindromu zapoznele repolarizacije. Pri tem sindromu se s povišanjem srčnega utripa ne zmanjša trajanje intervala QT. Nasprotno, podaljša se. Zunaj napada je podaljšan interval QT edina manifestacija bolezni.

Drugi vzroki za omedlevico. Poleg opisanih vrst omedlevice je treba upoštevati tudi možnost motene zavesti zaradi akutnih cerebrovaskularnih dogodkov, epilepsije, hipoglikemije, hiperventilacije, akutne hipovolemije, pljučne hipertenzije itd.

Prva pomoč pri omedlevici

Omedlevica ni samostojna nozološka entiteta, temveč je manifestacija velike skupine funkcionalnih motenj in organskih bolezni. Zato se za njihovo preprečevanje izvaja tako simptomatsko zdravljenje kot tudi posebno zdravljenje osnovne bolezni. Bolniki s preprosto omedlevico (vazopresorska, posturalna) običajno ne potrebujejo intenzivne nege in hospitalizacije.

Priporočljivo je upoštevati naslednje zaporedje ukrepov zdravljenja:

1. Pacienta namestimo v ležeči položaj z dvignjenimi nogami.
2. Zagotovite dostop do svežega zraka (odprite okno, odpnite ovratnik, zrahljajte tesna oblačila).
3. Toplotno draženje kožnih receptorjev telesa (brisanje ali škropljenje s hladno vodo).
4. K nosu si prislonite vato z amoniakom.
5. Če so ti ukrepi neučinkoviti, je indicirano subkutano dajanje 1 ml 10 % raztopine kofeina in/ali 2 ml kordiamina.
6. Če je prisotna bradikardija, se lahko subkutano aplicira 0,3–1 ml 0,1 % raztopine atropina.

Če ti ukrepi ne pomagajo in se bolnik ne zave, je treba pomisliti na prisotnost resne bolezni. Za izključitev akutne srčne patologije je treba opraviti elektrokardiogram. Če obstaja sum na organsko bolezen, je treba bolnika hospitalizirati na pregled.

V primeru prehodne asistole, ki jo povzročajo intrakardialne blokade, sindrom bolnega sinusnega vozla, je treba rešiti vprašanje namestitve trajnega srčnega spodbujevalnika. Če je vzrok omedlevice paroksizmalna tahiaritmija, se medikamentozna ali elektroimpulzna terapija izvaja po splošnih načelih. Če so vzroki omedlevice hude obstruktivne srčne bolezni, stenoza ekstrakranialnih žil ali intraatrijalna tromboza, je indicirana operacija srca.

Pri oskrbi geriatričnih bolnikov, ki so nagnjeni k omedlevici, je treba upoštevati naslednje točke:

• Bistveno je ugotoviti pogoje, pod katerimi pride do omedlevice;
• Omedlevico lahko povzroči jemanje naslednjih zdravil: antidepresivi, fenotiazidi (tablete za spanje), rezerpin ali klonidin (kot tudi druga zdravila s simpatolitičnim delovanjem), diuretiki, vazodilatatorji (na primer nitrati, alkohol);
• nadzorovati pogostost bolnikovih obrokov: majhne porcije 5-6-krat na dan;
• Da bi ugotovili tveganje za omedlevico, je treba pred in po obroku spremljati krvni tlak in pulz (visoko tveganje za postprandialno hipotenzijo kaže znižanje sistoličnega krvnega tlaka za 10 mm Hg ali več), pa tudi pred in po (v prvi in tretji minuti) vstajanju. V tem primeru je lahko odsotnost sprememb srčnega utripa znak kršitve barorefleksnih mehanizmov, pretirano visoko povečanje srčnega utripa pa lahko kaže na izgubo tekočine;
• občasno (1-2 krat na teden) merite vodno bilanco in po potrebi povečajte vnos kuhinjske soli (če je motena sposobnost ledvic, da zadržujejo natrij);
• v primeru sindroma karotidnega sinusa se zaviralci beta, kalcijevi antagonisti, pripravki digitalisa in metildope jemljejo previdno;
• v primeru ortostatske hipotenzije je treba dvigniti vzglavje postelje, bolnika naučiti pravil postopnega vstajanja in nošenja elastičnih nogavic;
• Da bi preprečili nastanek hemodinamskih stanj za omedlevico, se morajo bolniki izogibati primerom močnega povečanja intraabdominalnega tlaka med napenjanjem - pravočasno preprečiti zaprtje, učinkovito zdraviti adenom prostate in kašelj;
• V prostorih, kjer so ljudje z izrazitimi znaki staranja, je treba vzdrževati intenziven prezračevalni režim, bolnikom pa priporočamo izvajanje dihalnih vaj, ki spodbujajo oksigenacijo krvi. Zdravljenje bolnikov z visokim tveganjem za omedlevico mora biti usmerjeno v odpravo vzročne bolezni in prilagajanje starostnim spremembam.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]