Osteoartritis (osteoartritis) in bolečine v hrbtu

Osteoartritis (sin.: degenerativna bolezen sklepov, osteoartroza, hipertrofična osteoartritis, osteoartritis) je tesno povezan z bolečinami v vratu in hrbtu. Osteoartritis je kronična bolezen sklepov, za katero je značilno uničenje in morebitna izguba sklepnega hrustanca v skladu z drugimi spremembami sklepov, vključno s hipertrofijo kosti (nastankom osteofitov). Simptomi vključujejo postopen razvoj bolečine, ki se stopnjuje ali sproži z aktivnostjo, okorelost, ki se izboljša v manj kot 30 minutah po začetku aktivnosti, in redko otekanje sklepov. Diagnozo potrdimo z rentgenskim slikanjem. Zdravljenje vključuje fizikalne ukrepe (vključno z rehabilitacijo), zdravila in kirurški poseg.

Osteoartritis je najpogostejša bolezen sklepov, katere simptomi se pojavijo v 4. - 5. desetletju življenja in so skoraj globalni pri starosti 180 let. Le polovica tistih, ki imajo osteoartritis, kaže simptome bolezni. Do 40. leta starosti se osteoartritis pri moških pojavi zaradi poškodbe. Ženske prevladujejo med 40. in 70. letom starosti, nato pa se razmerje med moškimi in ženskami izenači.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofiziologija osteoartritisa

Normalni sklepi imajo med gibanjem malo trenja in se ne obrabijo pri normalni uporabi, preobremenitvi ali poškodbah. Hialinski hrustanec nima krvnih žil, živcev ali limfnih žil. Sestavljen je iz 95 % vode in zunajceličnega matriksa ter le 5 % hondrocitov. Hondrociti imajo najdaljši celični cikel (podobno kot celice centralnega živčnega sistema in mišične celice). Zdravje in delovanje hrustanca sta odvisna od izmeničnega pritiska in sproščanja med obremenjevanjem in uporabo (pritisk potisne vodo iz hrustanca v sklepno votlino ter v kapilare in venule, medtem ko sproščanje omogoča hrustancu, da se zravna, absorbira vodo in esencialna hranila).

Osteoartritis se začne s poškodbo tkiva zaradi mehanske travme (npr. raztrganine meniskusa), uhajanja vnetnih mediatorjev iz sinovialne tekočine v hrustanec ali motenj v presnovi hrustanca. Poškodba tkiva spodbuja hondrosteum k samoobnavljanju, kar poveča sintezo proteoglikanov in kolagena. Vendar se poveča tudi proizvodnja encimov, ki povzročajo poškodbe hrustanca, kot so vnetni citokini, ki so običajno prisotni v majhnih količinah. Vnetni mediatorji sprožijo vnetni cikel, ki dodatno stimulira hondrocite in celice sluznice, kar na koncu vodi do razgradnje hrustanca. Hondrociti so podvrženi apoptozi. Ko se hrustanec uniči, izpostavljena kost postane otrdela in sklerotična.

Osteoartritis prizadene vsa tkiva sklepa. Subhondralna kost postane gostejša, pride do infarkta, osteoporoze in razvijejo se subhondralne ciste. Nagnjenost kosti k regeneraciji povzroča subhondralno sklerozo in razvoj osteofitov vzdolž roba sklepa. Sinovialna membrana se vname, odebeli in proizvaja sinovialno tekočino z manjšo viskoznostjo in večjim volumnom. Periartikularne kite in vezi postanejo napete, razvijeta pa se tendinitis in kontrakture. Ko sklep postane hipomobilen, okoliške mišice oslabijo in opravljajo manj učinkovito stabilizacijsko funkcijo. Meniskusi počijo in se lahko fragmentirajo.

Osteoartritis hrbtenice lahko povzroči izrazito odebelitev in proliferacijo zadnje vzdolžne vezi na ravni medvretenčne ploščice, kar vodi do stiskanja ventralne hrbtenjače; hipertrofija in hiperplazija ligamentum flavum pogosto povzročita stiskanje zadnje hrbtenjače. Nasprotno pa so sprednji in zadnji gangliji hrbtenjačnih korenin ter skupni hrbtenični živec relativno dobro zaščiteni v medvretenčnem foramenu, kjer zasedajo le 25 % prostega in dobro zaščitenega prostora.

Simptomi osteoartritisa

Osteoartritis se začne postopoma v enem ali več sklepih. Bolečina je zgodnji simptom, včasih opisan kot huda bolečina. Bolečino običajno poslabša telesna teža (pokončen položaj) in jo olajša počitek, sčasoma pa postane stalna. Okornost se čuti ob prebujanju ali po počitku, vendar traja manj kot 30 minut in se olajša z gibanjem. Z napredovanjem osteoartritisa je gibanje sklepov omejeno, pojavita pa se bolečina in krepitus ali škripanje v sklepu. Proliferacija hrustanca, kosti, vezi, kit, kapsule, sinovije, v kombinaciji z različnimi stopnjami sklepnega izliva, sčasoma privede do povečanja sklepa, značilnega za osteoartritis. Sčasoma se lahko razvije fleksijska kontraktura. Redko se lahko razvije akutni hud sinovitis.

Najpogosteje prizadeti sklepi pri generaliziranem osteoartritisu so distalni interfalangealni sklepi, proksimalni interfalangealni sklepi (razvijejo se Heberdenovi in Bouchardovi bezgavki), prvi karpometakarpalni sklep, medvretenčne ploščice in zigoapofizni sklepi vratnih in ledvenih vretenc, prvi metakarpofalangealni sklep, kolk in koleno.

Osteoartritis vratne in ledvene hrbtenice lahko povzroči mielopatijo ali radikulopatijo. Klinični simptomi mielopatije so običajno blagi. Radikulopatija je lahko klinično očitna, vendar je redka, ker so živčne korenine in gangliji dobro zaščiteni. Pojavijo se lahko insuficienca vretenčne arterije, infarkt hrbtenjače in kompresija požiralnika z osteofiti, vendar so redki. Simptomi osteoartritisa lahko izvirajo tudi iz subhondralne kosti, ligamentnih struktur, sinovije, periartikularnih burz, kapsul, mišic, tetiv, diskov in periosteuma, saj imajo vsi nociceptorje. Povečan venski tlak pod subhondralno kostjo v kostnem mozgu lahko povzroči bolečino (včasih imenovano "kostna angina").

Osteoartritis kolka povzroči postopno zmanjšanje obsega gibanja.

Bolečino lahko čutimo v predelu dimelj, v predelu velikega trohantra in se odraža v kolenu. Ko se hrustanec kolenskega sklepa izgubi (medialni hrustanec se izgubi v 70 % primerov), vezi oslabijo in sklep izgubi stabilnost, lokalna bolečina pa izvira iz vezi in kit.

Občutljivost pri palpaciji in bolečina pri pasivnih gibih sta relativno pozni simptom. Mišični krči in kontrakture vzdržujejo bolečino. Mehanska blokada zaradi prisotnosti ohlapnih teles v sklepni votlini ali nenormalno lociranega meniskusa lahko povzroči blokado (zaklepanje) sklepa ali njegovo nestabilnost. Lahko se razvijejo tudi subluksacija in deformacije.

Erozivna osteoartritis roke lahko povzroči sinovitis in nastanek cist.

Prizadene predvsem distalne in proksimalne interfalangealne sklepe. Prvi karpopetakarpalni sklep je prizadet v 20 % primerov osteoartritisa roke, metakarpofalangealni sklepi in zapestje pa so običajno prizaneseni.

Kako je osteoartritis razvrščen?

Osteoartritis se razvršča kot primarni (idiopatski) ali sekundarni zaradi znanih vzrokov. Primarni osteoartritis je lahko lokaliziran na določenem sklepu (npr. hondromalacija patele je blaga oblika osteoartritisa, ki se pojavlja pri mladih odraslih). Če primarni osteoartritis prizadene več sklepov, se razvrsti kot primarni generalizirani osteoartritis. Primarni osteoartritis se običajno deli glede na lokacijo lezije (npr. roka, noga, koleno, kolk). Sekundarni osteoartritis je posledica stanj, ki spremenijo hrustančno mikrookolje. Sem spadajo pomembne travme, prirojene nepravilnosti hrustanca, presnovne okvare (npr. hemokromatoza, Wilsonova bolezen), postinfekcijski artritis, endokrinopatije, nevropatske spremembe, bolezni, ki poškodujejo normalno strukturo in delovanje hialinskega hrustanca (npr. revmatoidni artritis, protin, hondrokalcinoza).

Diagnoza osteoartritisa

Na osteoartritis je treba posumiti pri bolnikih s postopnim pojavom simptomov in znakov, zlasti pri odraslih. Pri sumu na osteoartritis je treba narediti rentgenske posnetke najbolj simptomatskih sklepov. Rentgenski posnetki običajno pokažejo marginalne osteofite, zoženje sklepne špranje, povečano subhondralno gostoto kosti, subhondralne ciste, preoblikovanje kosti in povečano količino sklepne tekočine. Rentgenski posnetki kolena v stoječem položaju so najbolj občutljivi za zoženje sklepne špranje.

Laboratorijske preiskave so pri osteoartritisu normalne, vendar so lahko potrebne za izključitev drugih motenj (npr. revmatoidnega artritisa) ali za diagnosticiranje motenj, ki povzročajo sekundarni osteoartritis. Če je pri osteoartritisu povečana sinovialna tekočina, lahko njen pregled pomaga razlikovati osteoartritis od vnetnega artritisa; pri osteoartritisu je sinovialna tekočina bistra, viskozna in vsebuje največ 2000 levkocitov na 1 μl. Osteoartritis, ki prizadene sklepe na nenavadnih mestih, bi moral vzbuditi sum na njegovo sekundarno naravo; preiskave v tej situaciji bi morale biti usmerjene v ugotavljanje primarne motnje (npr. endokrine, presnovne, neoplastične, biomehanske).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje osteoartritisa

Osteoartritis običajno periodično napreduje, občasno pa se ustavi ali nazaduje brez očitnega vzroka. Cilji zdravljenja so zmanjšanje bolečine, ohranjanje obsega gibanja sklepov ter optimizacija delovanja sklepov in celotne funkcije. Primarno zdravljenje osteoartritisa vključuje fizioterapijo (olajšanje), podporne pripomočke, trening moči, gibljivosti in vzdržljivosti ter spremembo vsakodnevnih aktivnosti. Adjuvantno zdravljenje osteoartritisa vključuje nesteroidna protivnetna zdravila (npr. diklofenak, lornoksikam), tizanidin in kirurški poseg.

Rehabilitacijsko zdravljenje osteoartritisa je treba začeti, preden se pojavijo znaki invalidnosti. Vaje (različni gibi, izometrični, izotonični, izokinetični, posturalni, za moč) ohranjajo zdravje hrustanca in povečajo odpornost tetiv in mišic na motorične obremenitve. Vaje lahko včasih ustavijo ali celo spodbudijo obratni razvoj osteoartritisa kolka in kolena. Raztezne vaje je treba izvajati vsak dan. Imobilizacija za bolj ali manj dolgo obdobje lahko prispeva k kontrakturam in poslabšanju kliničnega poteka. Vendar pa je lahko nekaj počitka (4-6 ur na dan) koristno za ohranjanje ravnovesja med aktivnostjo in počitkom.

Sprememba dnevnih aktivnosti je lahko koristna. Na primer, bolnik z osteoartritisom ledvene hrbtenice, kolka ali kolena se mora izogibati globokim mehkim stolom in položajem, povezanim s posturalno preobremenitvijo in težavami pri stanju. Redna uporaba blazine za kolena spodbuja razvoj kontraktur in se ji je treba izogibati. Bolnik naj sedi z ravnim hrbtom, ne da bi drsel na stolu, spi na trdi postelji in uporablja pripomočke za udobno nastavitev voznikovega sedeža z nagibom naprej, izvaja posturalno gimnastiko, nosi udobno obutev z dobro oporo za stopala ali športno obutev, nadaljuje z delom in telesno aktivnostjo.

Farmakoterapija je dodatek k fizikalnemu programu. Acetaminofen v odmerkih, večjih od 1 g na dan, lahko zmanjša bolečino in je varen. Vendar pa bo morda potrebno močnejše analgetično zdravljenje.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) se lahko uporabijo, če ima bolnik refraktorno bolečino ali znake vnetja (zardevanje, lokalna hipertermija). Nesteroidna protivnetna zdravila se lahko uporabljajo sočasno z drugimi analgetiki (npr. tizanidinom, tramadolom, opioidi) za doseganje boljšega nadzora bolečine in simptomov.

Mišični relaksanti (običajno v nizkih odmerkih) le redko pomagajo pri zmanjševanju bolečin v spazmodičnih mišicah, ki podpirajo osteoartritični sklep. Pri starejših pa lahko povzročijo več stranskih učinkov kot koristi.

Peroralni kortikosteroidi ne igrajo nobene vloge. Vendar pa intraartikularni depotni kortikosteroidi pomagajo zmanjšati bolečino in povečati obseg gibanja sklepa, kadar je prisoten sinovialni izliv ali vnetje. Teh zdravil se ne sme uporabljati več kot 4-krat na leto v nobenem prizadetem sklepu.

Sintetično hialuronidazo (analog hialuronske kisline, normalne komponente sklepa) lahko injiciramo v kolenski sklep za zmanjšanje bolečine v daljšem časovnem obdobju (več kot eno leto). Zdravljenje osteoartritisa se izvaja s serijo od 3 do 5 tedenskih injekcij.

Pri osteoartritisu hrbtenice, kolena ali prvega karpometakarpalnega sklepa se lahko uporabijo različne možnosti za lajšanje bolečin in obnovitev funkcije, vendar mora ohranjanje gibljivosti vključevati posebne programe vadbe. Pri erozivnem osteoartritisu se lahko vaje za povečanje obsega gibanja izvajajo v topli vodi, da se preprečijo kontrakture. Druge možnosti za lajšanje bolečin vključujejo akupunkturo, transkutano električno stimulacijo živcev in lokalno terapijo s kapsaicinom. Laminektomijo, osteotomijo in popolno zamenjavo sklepa je treba upoštevati le, če nekirurško zdravljenje ne uspe.

Glukozamin sulfat 1500 mg na dan verjetno zmanjša bolečino in obrabo sklepov, hondroitin sulfat 1200 mg na dan pa lahko prav tako zmanjša bolečino. Njihova učinkovitost še ni dokazana. Eksperimentalne študije ocenjujejo možnost presaditve hondrocitov.