Paralitični strabizem

Paralitični strabizem povzroča paraliza ali pareza ene ali več okulomotornih mišic, ki jo povzročajo različni razlogi: travma, okužbe, neoplazme itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi paralitičnega strabizma

Zanj je značilna predvsem omejena ali odsotna gibljivost mežikajočega očesa v smeri paralizirane mišice. Pogled v to smer povzroči dvojni vid oziroma diplopijo. Če pri sočasnem strabizmu dvojni vid odpravi funkcionalni skotom, se pri paralitičnem strabizmu pojavi drug prilagoditveni mehanizem: bolnik obrne glavo v smeri prizadete mišice, kar kompenzira njeno funkcionalno insuficienco. Tako se pojavi tretji simptom, značilen za paralitični strabizem - prisilni obrat glave. Tako se v primeru paralize abducentnega živca (disfunkcija zunanje ravne mišice), na primer desnega očesa, glava obrne v desno. Prisilni obrat glave in nagnjenje v desno ali levo ramo pri ciklotropiji (premik očesa v desno ali levo od navpičnega meridiana) imenujemo tortikolis. Očesni tortikolis je treba razlikovati od nevrogenega, ortopedskega (tortikolis), labirintnega (pri otogeni patologiji). Prisilna rotacija glave omogoča pasivni prenos slike predmeta fiksacije v centralno foveo mrežnice, kar odpravlja dvojni vid in zagotavlja binokularni vid, čeprav ne povsem popoln.

Z zgodnjim nastopom in dolgotrajnim obstojem paralitičnega strabizma se lahko slika v mežikajočem očesu potlači in diplopija izgine.

Znak paralitičnega strabizma je tudi neenakost primarnega kota strabizma (mežikajočega očesa) in sekundarnega kota odklona (zdravega očesa). Če pacienta prosite, naj s mežikajočim očesom fiksira točko (na primer, da pogleda v središče oftalmoskopa), se bo zdravo oko odklonilo za bistveno večji kot.

Diagnoza paralitičnega strabizma

Pri paralitičnem strabizmu je treba določiti prizadete okulomotorne mišice. Pri predšolskih otrocih se to presoja po stopnji gibljivosti očesa v različnih smereh (opredelitev vidnega polja). V starejši starosti se uporabljajo posebne metode - koordinatometrija in inducirana diplopija.

Poenostavljena metoda za določanje vidnega polja je naslednja. Pacient sedi nasproti zdravnika na razdalji 50-60 cm, zdravnik z levo roko fiksira bolnikovo glavo in ga prosi, naj z vsakim očesom po vrsti (drugo oko je v tem času pokrito) sledi gibanju predmeta (svinčnik, ročni oftalmoskop itd.) v 8 smereh. Mišična insuficienca se ocenjuje po omejitvi gibljivosti očesa v eno ali drugo smer. Za to se uporabljajo posebne tabele. S pomočjo te metode je mogoče zaznati le izrazite omejitve gibljivosti oči.

V primeru vidnega vertikalnega odklona enega očesa se lahko za identifikacijo paretične mišice uporabi preprosta addukcijsko-abdukcijska metoda. Pacienta prosimo, naj pogleda nek predmet, ga premaknemo v desno in levo ter opazujemo, ali se vertikalni odklon pri skrajnih odklonih pogleda poveča ali zmanjša. S to metodo se z uporabo posebnih tabel določi tudi prizadeta mišica.

Šahovska koordinatometrija temelji na ločitvi vidnih polj desnega in levega očesa z uporabo rdečih in zelenih filtrov.

Za izvedbo študije se uporablja koordinatno-metrični komplet, ki vključuje mrežni zaslon, rdeče in zelene svetilke ter rdeče-zelena očala. Študija se izvaja v poltemnem prostoru, na eni od sten katerega je pritrjen zaslon, razdeljen na majhne kvadrate. Stranica vsakega kvadrata je enaka trem kotnim stopinjam. V osrednjem delu zaslona je nameščenih devet oznak, postavljenih v obliki kvadrata, katerih položaj ustreza izoliranemu fiziološkemu delovanju okulomotornih mišic.

Pacient z rdeče-zelenimi očali sedi 1 m od zaslona. Za pregled desnega očesa dobi rdečo svetilko (rdeče steklo pred desnim očesom). Raziskovalec drži zeleno svetilko, snop svetlobe iz katere izmenično usmerja na vseh devet točk in prosi pacienta, naj zeleno svetlobno liso uskladi s svetlobno liso rdeče svetilke. Pri poskusu uskladitve obeh svetlobnih pik pacient običajno naredi nekaj napake. Zdravnik zabeleži položaj fiksne zelene in poravnane rdeče pike na diagramu (list milimetrskega papirja), ki je pomanjšana kopija zaslona. Med pregledom mora biti pacientova glava negibna.

Na podlagi rezultatov koordinatometrične študije enega očesa ni mogoče presoditi stanja okulomotornega aparata, treba je primerjati rezultate koordinatometrije obeh oči.

Vidno polje na diagramu, sestavljenem na podlagi rezultatov študije, se skrajša v smeri delovanja oslabljene mišice, hkrati pa opazimo kompenzacijsko povečanje vidnega polja v zdravem očesu v smeri delovanja sinergista prizadete mišice mežikajočega očesa.

Haab-Lancasterjeva metoda pregleda okulomotornega aparata v pogojih inducirane diplopije temelji na ocenjevanju prostorskega položaja slik, ki pripadajo fiksirnemu in deviiranemu očesu. Diplopijo induciramo tako, da na mežikajoče oko postavimo rdeče steklo, kar omogoča hkratno določitev, katera od dvojnih slik pripada desnemu in katera levemu očesu.

Shema pregleda z devetimi točkami je podobna tisti, ki se uporablja v koordinometriji, vendar je le ena (ne dve). Pregled se izvaja v poltemnem prostoru. Vir svetlobe se nahaja 1-2 m od pacienta. Pacientova glava mora biti negibna.

Tako kot pri koordinometriji se razdalja med rdečo in belo sliko zabeleži v devetih položajih pogleda. Pri interpretaciji rezultatov je treba uporabiti pravilo, po katerem se razdalja med dvojnima slikama poveča, ko gledamo v smeri prizadete mišice. Če se pri koordinometriji zabeleži vidno polje (se zmanjša s parezo), potem pri "izzvani diplopiji" - razdalja med dvojnima slikama, ki se zmanjša s parezo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje paralitičnega strabizma

Zdravljenje paralitičnega strabizma v prvi vrsti izvajata nevrolog in pediater. Oftalmolog natančno določi diagnozo, določi refrakcijo, predpiše očala za ametropijo in izvede okluzijo. Ortoptične vaje so koristne pri blagi parezi. Za odpravo dvojnega vida se uporabljajo očala s prizmami. Predpiše se medikamentozna resorpcija in stimulativna terapija. Izvaja se električna stimulacija prizadete mišice in vaje, namenjene razvoju gibljivosti oči. V primeru trdovratne paralize in pareze je indicirano kirurško zdravljenje. Operacija se izvede najkasneje 6-12 mesecev po aktivnem zdravljenju in v dogovoru z nevrologom.

Kirurško zdravljenje je glavna vrsta zdravljenja paralitičnega strabizma.

Plastična operacija je pogosto indicirana. Tako se lahko v primeru paralize abducentnega živca in odsotnosti gibanja zrkla navzven vlakna zgornje in spodnje ravne mišice (1/3-1/2 širine mišice) prišijejo na zunanjo ravno mišico.

Kirurški pristopi k poševnim mišicam, zlasti k zgornji poševni mišici, so zaradi kompleksnosti njenega anatomskega poteka bolj zapleteni. Za te, pa tudi za navpične ravne mišice (zgornje in spodnje ravne mišice), so bile predlagane različne vrste posegov. Slednje je mogoče tudi umakniti (oslabiti) ali odstraniti (okrepiti).

Pri izvajanju operacij na ekstraokularnih mišicah je treba z njimi ravnati previdno, ne da bi pri tem kršili naravno smer mišične ravnine, še posebej, če to ni klinično upravičeno. Posebne operacije, ki se izvajajo pri kompleksnih vrstah strabizma, lahko spremenijo ne le moč, temveč tudi smer delovanja mišic, vendar je pred njihovo izvedbo treba opraviti temeljit diagnostični pregled.

Ena od metod zdravljenja paralitičnega strabizma je prizmatična korekcija. Najpogosteje je koristna pri zdravljenju nedavno nastale pareze in paralize okulomotornih mišic pri odraslih, na primer po kraniocerebralni travmi.

Prizmatična očala združujejo dvojne slike, kar preprečuje razvoj diplopije in prisilne rotacije glave pri pacientu. Paralitični strabizem se lahko zdravi tudi z zdravili in fizioterapijo.