Patogeneza akutne ledvične odpovedi

Akutna odpoved ledvic se razvije v obdobju nekaj ur do nekaj dni v odziv na različne lezije, ki se kažejo v azotemiji, oligoanuriji, kršitvi kislinsko-baznih ravnotežij in ravnotežju elektrolitov. Prihaja do nenadnega, potencialno reverzibilnega zmanjšanja GFR.

Normalni parametri hitrosti glomerularne filtracije in indikatorji maksimalne osmolarnosti urina

Kazalniki	Novorojenčki	1-2 tedna življenja	6-12 mesecev življenja	1-3 leta	Odrasli
GFR, ml / min pri 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Največja osmolalnost urina, mošmola / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

To je še vedno sporno, da tisto raven GFR upad za 50% ali več, ki traja vsaj 24 ur, kaže na pojav akutno odpovedjo ledvic. To spremlja povečanje koncentracije kreatinina v krvni plazmi nad 0,11 mmol / L pri novorojenčkih in sorazmerno višje pri starejših otrocih. Dodaten diagnostični znak je oligurija. Glavno patofiziološke povezave v razvoju simptomov akutne odpovedi ledvic - motnje vode in elektrolitov, metabolična acidoza, kopičenje ogljikovega dioksida, povečano prezračevanje, poškodbe pljuč in nenormalno dihanje.

Sindrom akutne odpovedi ledvic je redko izoliran, bolj pogosto se razvije kot del večkratne odpovedi organa. Posebnost tega sindroma je njegova cikličnost z možnostjo popolnega obnavljanja okvarjenih ledvičnih funkcij. Kljub temu je smrtnost pri akutni odpovedi ledvic 10-75%. Širok razpon preživetja je povezan z različno naravo bolezni, ki povzročajo razvoj akutne odpovedi ledvic.

V obdobju novorojenčkov je tveganje za razvoj akutne odpovedi ledvic povečano zaradi nezrelosti ledvic. Glavna značilnost polnega izraza novorojenček je nizek GFR in minimalni pretok krvi v ledvicah. Novorojenci imajo tudi zelo omejeno fiziološko sposobnost ledvic, tako da se koncentriramo in razredčimo v urinu, zato je možnost uravnavanja hemostaze minimalna. V tem primeru se delujoči nefroni nahajajo v juxtamendullar plasti in so relativno dobro zaščiteni pred hipoksijo. Zato se prehodna ishemija ledvic pri novorojenčkih pojavlja precej pogosto (z neugodnim potekom poroda, razvojem asfiksije), vendar le redko vodi v resnično nekrotizirajočo kortikalno obliko. Dejansko se ledvice odzovejo na spremembe v hemodinamiki in hipoksiji le z zmanjšanjem stopnje filtracije. Po normalizaciji hemodinamike in izločanju škodljivega sredstva izgine tudi ledvična disfunkcija.

Z zmanjšanjem renalne perfuzije ali žilnih volumnov se povečuje reabsorpcija raztopljenih snovi, vključno z sečnino. V fizioloških pogojih se reabsorbira 30% sečnine, filtrirane v glomerulih. Ta odstotek se povečuje z zmanjšanjem ledvične perfuzije. Ker se kreatinin ne reabsorbira, se povečanje reverzne absorpcije sečnine vodi v zvišanje razmerja sečnine / kreatinina v krvi. Ta pogoj je pogosto opredeljen kot prerenalna azotemija.

V številnih primerih napredovanje krvavitev splošne hemodinamike in krvnega obtoka, močno izčrpanost ledvičnega krvnega pretoka povzroča renalno aferentno vazokonstrikcijo s prerazporeditvijo ledvičnega krvnega pretoka. Ko je trda skorje ishemije ledvic GFR plast zmanjšuje s kritično vrednostjo, skoraj nič, čemur sledi ishemične nekroze epitelnih zapletena cevkah na ledvicah. Glavni klinični znak akutne tubularne nekroze je razvoj oligoanurije.

Sindrom akutne ledvične odpovedi lahko posledica vnetja v parenhima ledvic in intersticiju (tubulointersticijski nefritis ali glomerulonefritisa). Vzdolž ishemična ledvična parenhimske lezije spodbuja endogeno zastrupitev (mikrobnih toksinov, provnetne mediatorje, biološko aktivna sredstva, prostih radikalov kisika in drugih.), Ki vplivajo na proces strjevanja krvi.

Bolniki s čistim nefrotskega sindroma akutne odpovedi ledvic je lahko povezano z edem intersticijsko tkivo, povečanje hidrostatični tlak v proksimalnem tubulih in Glomerulna ovojnica in posledično z omejeno filtracijo tlaku in vrednost GFR. Hemodializa z masivno ultrafiltracijo ali uvedbo albuminov, ki odstranjujejo intersticijski edem, lahko obnovijo delovanje ledvic.

V nekaterih primerih, anurija, poškodbe ledvic glomerulne lahko posledica tubula pečatenje beljakovinske mase na ali krvnih strdkov, na primer, IgA nefropatija bolnikov z epizodami bruto hematurija.

GFR padec lahko povzroči vsakdanje procese proliferacijo v glomerulnimi kapilarnih zank s stiskanjem in / ali tubulointersticijski sprememb, kot tudi sproščanje vazoaktivnih snovi in citokinov iz monocitov in drugih celicah, ki služi kot neposredna indikacijo za plazmaferezo.

V septičnih pogojih je patogenetska povezava huda anaerobna bakterijska šoka in povezana z njim hemoliza.

Kljub raznolikosti etioloških dejavnikov akutne akutne odpovedi ledvic je njegova patogeneza sestavljena iz naslednjih glavnih patoloških procesov:

• ledvična vazokonstrikcija, ki povzroča ishemijo tkiva;
• zmanjšanje prepustnosti glomerularnih kapilar, kar vodi do padca GFR;
• oviranje tubulov s celičnim detritusom;
• transepitelnega povratnega toka filtrata v bližnji kanalski prostor.

Hemodinamični faktor ima prevladujočo vlogo pri patogenezi sindroma. Opisuje dobro znani pojav (tubuloglomerulyarnaya povratno), katere bistvo - poškodovanja epitelnih celic proksimalnega tubul ob tem vplivom katerega koli dejavnika, ki vodi do zmanjšanja reabsorpciji soli in vode v začetnem delu nefron. Povečanje vnosa Na ⁺ in vodnih ionov v distalnih odsekih nefrona služi kot spodbujevalec za sproščanje vazoaktivnih snovi (renin) s jukstaglomerularnim aparatom. Renin inducira in vzdržuje krče vodilnih arteriolov s prerazporeditvijo ledvičnega krvnega pretoka, izločanja arteriolov in zmanjšanja GFR. Vse to vodi v zmanjšanje izlocanja soli in vode. Povratni signal, ki ga dobijo tubule za zmanjšanje pretoka krvi in GFR v pogojih prekomernega izlocanja raztopin, se imenuje tubulohlomerularna povratna zveza. V fizioloških pogojih zagotavlja varnostni mehanizem za omejevanje GFR, če je funkcionalna zmogljivost tubulov preobremenjena. Vendar z akutno ledvično poškodbo aktivacija tega mehanizma nadalje zmanjša ledvični krvni pretok, kar omejuje dobavo hranilnih snovi, kar še poslabša cevne poškodbe.

V oligoanurni fazi akutne odpovedi ledvic hemodinamski faktor ne igra prevladujoče vloge. Če se je že pojavila ledvična poškodba, poskusi povečanja ledvičnega krvnega pretoka ne znatno povečajo GFR in ne izboljšajo poteka akutne odpovedi ledvic.

Zaradi znatno škodo nephrons reabsorbtsionnoy sposobnosti, spreminja corticomedullary normalno osmotski gradient v obraz zmanjšuje stopnjo filtracije je povečanje v absolutnem ali delnim izločanjem vode. Vsi zgoraj navedeni mehanizmi pojasnjujejo razvoj poliurne stopnje akutne odpovedi ledvic.

V fazi okrevanja se ponovno pojavlja vloga hemodinamičnega faktorja. Povišan pretok ledvic v krvi vzporedno povečuje GFR in poveča diurezo. Trajanje stopnje predelave določi preostala masa aktivnih nefronov. Stopnja okrevanja ledvic je neposredno odvisna od toka ledvic v fazi okrevanja.

Patološke spremembe akutne odpovedi ledvic so v večini primerov omejene na različne stopnje distrofičnih sprememb v nefronu. Pravočasna uporaba na sedanji stopnji konzervativnih metod detoksifikacije, renalna nadomestna terapija omogoča zdravljenje sindroma akutne ledvične odpovedi kot reverzibilnega stanja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],