Patogeneza akutne ledvične odpovedi

Akutna ledvična odpoved se razvije v obdobju od nekaj ur do nekaj dni kot odziv na različne poškodbe in se kaže z azotemijo, oligoanurijo, neravnovesjem kislinsko-baznega ravnovesja in neravnovesjem elektrolitov. Pojavi se z nenadnim, potencialno reverzibilnim zmanjšanjem stisnjenega krvnega tlaka (SCF).

Normalna hitrost glomerulne filtracije in maksimalne vrednosti osmolalnosti urina

Kazalniki	Novorojenčki	1-2 tedna življenja	6-12 mesecev življenja	1–3 leta	Odrasli
SCF, ml/min na 1,73 m2	2b, 2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Največja osmolalnost urina, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Še vedno je sporno, na kateri ravni zmanjšanje SCF za 50 % ali več, ki traja vsaj 24 ur, kaže na nastanek akutne ledvične odpovedi. To spremlja povečanje koncentracije kreatinina v krvni plazmi za več kot 0,11 mmol/l pri novorojenčkih in sorazmerno višje pri starejših otrocih. Dodaten diagnostični znak je oligurija. Vodilne patofiziološke povezave pri razvoju simptomov akutne ledvične odpovedi so motnje vode in elektrolitov, presnovna acidoza, kopičenje ogljikovega dioksida, povečana ventilacija, poškodba pljuč in patološko dihanje.

Sindrom akutne ledvične odpovedi se redko pojavi osamljeno; pogosto se razvije kot del odpovedi več organov. Posebnost poteka tega sindroma je njegova cikličnost z možnostjo popolne obnove okvarjenih ledvičnih funkcij. Kljub temu je umrljivost pri akutni ledvični odpovedi 10–75 %. Širok razpon preživetja je povezan z različno naravo bolezni, ki povzročajo razvoj akutne ledvične odpovedi.

V neonatalnem obdobju se tveganje za razvoj akutne ledvične odpovedi poveča zaradi nezrelosti ledvic. Glavna značilnost donošenega novorojenčka je nizek SCF in minimalen ledvični pretok krvi. Pri novorojenčkih je tudi fiziološka sposobnost ledvic, da tako koncentrirajo kot redčijo urin, zelo omejena, zato je sposobnost uravnavanja motenj hemostaze minimalna. Hkrati se njihovi delujoči nefroni nahajajo v jukstamedularni plasti in so relativno dobro zaščiteni pred hipoksijo. Zato se prehodna ledvična ishemija pri novorojenčkih pojavlja precej pogosto (ob neugodnem poteku poroda, razvoju asfiksije), vendar le redko vodi do prave kortikalne nekroze. Pravzaprav se ledvice na spremembe hemodinamike in hipoksijo odzovejo le z zmanjšanjem hitrosti filtracije. Po normalizaciji hemodinamike in izločanju škodljivega povzročitelja izginejo tudi ledvične disfunkcije.

Ko se ledvična perfuzija ali žilni volumen zmanjša, se poveča reabsorpcija raztopljenih snovi, vključno s sečnino. V fizioloških pogojih se reabsorbira 30 % sečnine, filtrirane v glomerulih. Ta odstotek se poveča z zmanjšano ledvično perfuzijo. Ker se kreatinin ne reabsorbira, povečana reabsorpcija sečnine povzroči povečanje razmerja med sečnino in kreatininom v krvi. To stanje se pogosto imenuje prerenalna azotemija.

V nekaterih primerih napredovanje splošnih hemodinamskih in krvožilnih motenj ter močno zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi povzročijo vazokonstrikcijo ledvičnega aferentnega vlakna s prerazporeditvijo ledvičnega pretoka krvi. Pri hudi ishemiji ledvične skorje se SCF zniža na kritične vrednosti, skoraj na nič, čemur sledi ishemičen nekroza epitelija zavitih ledvičnih tubulov. Glavni klinični znak akutne tubularne nekroze je razvoj oligurije.

Sindrom akutne ledvične odpovedi lahko povzroči vnetje v ledvičnem parenhimu in intersticiju (glomerulonefritis ali tubulointersticijski nefritis). Poleg ishemije parenhimatozno okvaro ledvic spodbujajo tudi endogene zastrupitve (mikrobni toksini, provnetni mediatorji, biološko aktivne snovi, prosti kisikovi radikali itd.), ki vplivajo na sistem strjevanja krvi.

Pri bolnikih s čistim nefrotskim sindromom je lahko akutna ledvična odpoved povezana z edemom intersticijskega tkiva, povečanim hidrostatskim tlakom v proksimalnih tubulih in Bowmanovi kapsuli ter s tem z zmanjšanjem filtracijskega tlaka in vrednosti SCF. Hemodializa z masivno ultrafiltracijo ali uvedba albumina, ki odpravlja intersticijski edem, lahko obnovi delovanje ledvic.

V nekaterih primerih je lahko anurija pri glomerularni ledvični bolezni posledica tubularne obstrukcije z beljakovinskimi masami ali krvnimi strdki, na primer pri bolnikih z IgA nefropatijo z epizodami makrohematurije.

Zmanjšanje SCF je lahko posledica procesov hitro razvijajoče se proliferacije v glomerulih s stiskanjem kapilarnih zank in/ali tubulointersticijskih sprememb, pa tudi sproščanja vazoaktivnih snovi in citokinov iz monocitov in drugih celic, kar služi kot neposredna indikacija za plazmaferezo.

V septičnih pogojih je patogenetska povezava hud anaerobni bakterijski šok in z njim povezana hemoliza.

Kljub raznolikosti etioloških dejavnikov organske akutne ledvične odpovedi je njena patogeneza sestavljena iz naslednjih glavnih patoloških procesov:

• ledvična vazokonstrikcija, ki povzroča ishemijo tkiva;
• zmanjšana prepustnost glomerularnih kapilar, kar vodi do padca SCF;
• obstrukcija tubulov s celičnimi ostanki;
• transepitelijski povratni tok filtrata v peritubularni prostor.

Hemodinamski dejavnik igra prevladujočo vlogo v patogenezi sindroma. Opisuje ga dobro znan pojav (tubuloglomerulna povratna zanka), katerega bistvo je poškodba epitelijskih celic proksimalnih tubulov zaradi vpliva nekaterih dejavnikov, kar vodi do zmanjšanja reabsorpcije soli in vode v začetnem delu nefrona. Povečan pretok ionov Na ⁺ in vode v distalne dele nefrona služi kot spodbuda za sproščanje vazoaktivnih snovi (renina) s strani jukstaglomerularnega aparata. Renin povzroča in vzdržuje krč aferentnih arteriol s prerazporeditvijo ledvičnega pretoka krvi, opustošenjem arteriol in zmanjšanjem stisnjenega krvnega tlaka (SCF). Vse to vodi do zmanjšanja izločanja soli in vode. Povratni signal, ki ga pošiljajo tubule za zmanjšanje pretoka krvi in stisnjenega krvnega tlaka v pogojih prekomernega izločanja raztopin, se imenuje tubuloglomerulna povratna zanka. V fizioloških pogojih zagotavlja varnostni mehanizem za omejitev stisnjenega krvnega tlaka, ko je tubularna kapaciteta preobremenjena. Vendar pa pri akutni ledvični poškodbi aktivacija tega mehanizma dodatno zmanjša ledvični pretok krvi, kar omejuje dovajanje hranil in poslabša poškodbo tubulov.

V oligoanurični fazi akutne ledvične odpovedi hemodinamski dejavnik nima prevladujoče vloge. Ko je ledvična okvara že nastopila, poskusi povečanja ledvičnega krvnega pretoka ne povečajo bistveno SCF in ne izboljšajo poteka akutne ledvične odpovedi.

Zaradi znatne poškodbe reabsorpcijske sposobnosti nefronov, sprememb normalnega kortikomedularnega osmotskega gradienta v pogojih zmanjšane hitrosti filtracije pride do povečanja frakcijskega ali absolutnega izločanja vode. Vsi zgoraj navedeni mehanizmi pojasnjujejo razvoj poliurične faze akutne ledvične odpovedi.

V fazi okrevanja ponovno pride do izraza vloga hemodinamskega dejavnika. Povečan ledvični pretok krvi hkrati poveča SCF in poveča diurezo. Trajanje faze okrevanja je določeno s preostalo maso aktivnih nefronov. Hitrost okrevanja ledvic je neposredno odvisna od ledvičnega pretoka krvi v fazi okrevanja.

Patološke spremembe pri akutni ledvični odpovedi so v večini primerov omejene na različne stopnje distrofičnih sprememb v nefronu. Pravočasna uporaba konzervativnih metod razstrupljanja in nadomestnega zdravljenja ledvic na sedanji stopnji nam omogoča, da sindrom akutne ledvične odpovedi zdravimo kot reverzibilno stanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]