Patogeneza poškodbe ledvic pri periarteritis nodosa

Vzroki za poliarteritis nodosa niso natančno znani.

• V nekaterih primerih bolezen predhodi dajanju zdravil: sulfonamidov, jodnih pripravkov, vitaminov, zlasti skupine B.
• V zadnjem času se razvoj poliarteritisa nodosa vse pogosteje povezuje z virusno okužbo. HBV velja za glavni etiološki dejavnik. Vendar pa se pogostost odkrivanja markerjev okužbe s HBV pri periarteritisu nodosa razlikuje v različnih regijah. V državah z nizko skupno stopnjo okužb (Francija, ZDA) je nizka in še naprej upada, kar je verjetno posledica aktivnega cepljenja prebivalstva proti virusnemu hepatitisu B. Po podatkih E. N. Semenkove ima več kot 75 % bolnikov s poliarteritisom nodosa v krvi markerje virusnega hepatitisa B. Med posamezniki, okuženimi s HBV, se poliarteritis nodosa opazi v približno 3 % primerov. Poleg HBV se razpravlja o vlogi hepatitisa C, herpes simpleksa, citomegalovirusa in v zadnjem času tudi HIV pri etiologiji bolezni. Glavni patogenetski mehanizem za razvoj poliarteritisa nodosa je imunski kompleks. Odlaganje imunskih kompleksov v žilni steni vodi do aktivacije sistema komplementa in kemotaksije nevtrofilcev, kar povzroči poškodbo in fibroidno nekrozo arterijske stene. Domneva se, da imajo največji škodljiv učinek majhne IC, ki vsebujejo HBsAg in protitelesa proti njemu. V zadnjem času se razpravlja tudi o pomembni vlogi celičnih imunskih reakcij pri patogenezi nodularnega poliarteritisa.

[ 1 ], [ 2 ]

Patomorfologija okvare ledvic pri periarteritisu nodosa

Za poliarteritis nodosa je značilen razvoj segmentalnega nekrotizirajočega vaskulitisa arterij srednjega in majhnega kalibra. Za značilnosti žilne okvare velja pogosta prizadetost vseh treh plasti žilne stene (panvaskulitis), kar vodi do nastanka anevrizem zaradi transmuralne nekroze, in kombinacija akutnih vnetnih sprememb s kroničnimi (fibrinoidna nekroza in vnetna infiltracija žilne stene, proliferacija miointimalnih celic, fibroza, včasih z žilno okluzijo), kar odraža valovit potek procesa.

V veliki večini primerov ledvično patologijo predstavlja primarna žilna poškodba - vaskulitis intrarenalnih arterij srednjega kalibra (lok in njihove veje, interlobarne) z razvojem ishemije in ledvičnih infarktov. Poškodba glomerulov z razvojem glomerulonefritisa, vključno z nekrotizirajočim, ni značilna in jo opazimo le pri majhnem deležu bolnikov.

Makroskopsko so ledvice videti različno, odvisno od narave procesa (akutni ali kronični). Pri akutni obliki bolezni so ledvice običajno normalne velikosti, pri kronični obliki pa so znatno zmanjšane. V obeh primerih je njihova površina neenakomerna, kar je povezano z menjavanjem območij normalnega in infarktnega parenhima. Na prerezu lahko opazimo žarišča anevrizmalne ekspanzije in tromboze arterij, najpogosteje v kortikomedularni coni. V nekaterih primerih so v ledvičnem hilumu opazne anevrizme glavne ledvične arterije, katerih rupturo spremlja nastanek velikih perirenalnih ali subkapsularnih hematomov.

Svetlobno-optični pregled razkrije segmentni vaskulitis intrarenalnih arterij z izmeničnimi prizadetimi in neprizadetimi območji žile. V večini primerov se odkrije ekscentrična poškodba žilne stene. Značilnost poškodbe intrarenalnih arterij pri nodularnem poliarteritisu je prisotnost akutnih in kroničnih žilnih sprememb. Akutne motnje predstavljajo fibrinoidna nekroza žilne stene in vnetni infiltrati, ki jih sestavljajo predvsem nevtrofilci. V primeru obsežne transmuralne nekroze se tvorijo anevrizme prizadetih arterij, najpogosteje interlobarne in arkuatne. Z razvojem reparativnih procesov se opazi sprememba narave vnetnega infiltrata (zamenjava nevtrofilcev z mononuklearnimi celicami), koncentrična proliferacija miointimalnih celic, zamenjava žarišč nekroze z vlaknastim tkivom, kar na koncu vodi do popolne okluzije ali znatnega zoženja lumna žile.

Pri klasični obliki bolezni se glomerularna poškodba redko opazi. Čeprav se v nekaterih glomerulih opazi ishemični kolaps žilnih zank, včasih v kombinaciji s sklerozo kapsule, večina glomerulov nima histoloških sprememb. Pogosto opazimo hiperplazijo in hipergranulacijo epitelioidnih (renin vsebujočih) celic jukstaglomerularnega aparata. V nekaterih primerih se razkrije morfološka slika nekrotizirajočega glomerulonefritisa s polmeseci.

Intersticijske spremembe so povezane predvsem z razvojem infarktov. Opažena je zmerna vnetna infiltracija in intersticijska fibroza.