Perikardektomija

Bolezni srca in ožilja zasedajo eno prvih mest v splošni strukturi patologij. Zato kardiologija velja za vodilno področje v medicini v kateri koli državi na svetu. Znanih je veliko srčnih bolezni, ki prizadenejo ljudi skoraj vseh starosti, ena takšnih patologij pa je perikarditis, ki prizadene perikard oziroma zunanjo ovojnico srca. Pri kroničnem perikarditisu ali gnojni obliki bolezni je ena od metod zdravljenja lahko perikardiektomija – kirurška korekcija, dokaj zapletena operacija, ki jo izvaja kardiovaskularni kirurg. [ 1 ]

Perikard je vrečki podobna struktura, ki vsebuje srce. Namen takšne vrečke je zaščititi in zagotoviti normalno delovanje srca. Motnje na tem področju negativno vplivajo na oskrbo organa s krvjo in lahko povzročijo razvoj gnojnih zapletov in nastanek fibrotičnih adhezij. Da bi preprečili razvoj življenjsko nevarnih stanj, je predpisana perikardiektomija - kirurški poseg, med katerim se perikard delno ali v celoti odstrani. [ 2 ]

Indikacije za postopek

Prizadeti deli osrčnika se odstranijo le v skrajnih primerih, ko obstaja nevarnost in grožnja za bolnikovo življenje. Po indikacijah se lahko odstrani celotna vrečka – takšna operacija se imenuje subtotalna perikardiektomija. Ko se izrežejo le prizadeti deli, se izvede Rena-Delormejeva operacija. Mimogrede, prva vrsta operacije, ki vključuje popolno odstranitev osrčnika, se izvaja pogosteje, saj omogoča preprečevanje nadaljnjih obstruktivnih sprememb. Obe vrsti posega sta precej kompleksni, bolnik je nanju skrbno pripravljen, po operaciji pa se vzpostavi dolgoročno opazovanje.

Osnovne indikacije za perikardiektomijo so eksudativna in konstriktivna oblika perikarditisa. Govorimo o patoloških stanjih, ki jih spremlja kopičenje eksudata, krvi ali tekočine v perikardialnem prostoru. To vodi do motenj srčne prekrvavitve, nastanka adhezij in povečanega tveganja za smrt bolnika zaradi miokardnega infarkta ali srčnega popuščanja. Znaki perikarditisa so naslednji: spremembe krvnega tlaka v eno ali drugo smer, huda zasoplost, aritmija, bolečina in teža za prsnico.

Vzroki za perikarditis so lahko virusne ali druge okužbe, poškodbe prsnega koša, presnovne motnje, odpoved ledvic, bolezni vezivnega tkiva, Crohnova bolezen itd. [ 3 ]

Priprava

Ker je operacija perikardiektomije zelo zapletena in vključuje veliko tveganj, pacient pred tem opravi številne diagnostične preiskave. Treba je opozoriti, da mora biti perikardiektomija vedno jasno indicirana in da mora zdravnik zagotoviti, da pacient nima kontraindikacij.

Če se v perikardialnem predelu kopiči eksudativna tekočina, lahko kirurg najprej opravi punkcijo. To je potrebno za razjasnitev izvora tekočine in njeno odstranitev. Nekaj časa pred perikardiektomijo se pacientu predpišejo diuretiki in zdravila za izboljšanje delovanja srca in ožilja.

Ob sprejemu na kirurški oddelek se pacientu ponudi vrsta preiskav. Običajno te preiskave vključujejo rentgensko slikanje prsnega koša, elektrokardiografijo, ehokardiografijo (po potrebi se uporabi ezofagealna sonda) ter nekatere klinične in biokemične laboratorijske preiskave.

Vse ženske, starejše od 45 let, in moški, starejši od 40 let, se podvržejo srčni kateterizaciji, koronarni angiografiji in v nekaterih primerih aortografiji in ventrikulografiji. Če diagnoza pokaže poškodbo koronarnih arterij (zoženje ali blokado), bo kirurg prilagodil načrt kirurškega zdravljenja in izvedel dodatno aortokoronarno obvodno operacijo z ustvarjanjem obvodnih krvnih poti.

Pacientu je teden dni pred perikardiektomijo prepovedano pitje alkohola. Zelo priporočljivo je, da preneha kaditi ali vsaj zmanjša število pokajenih cigaret.

Pomembna faza priprave na perikardiektomijo je prehrana. Zdravniki svetujejo, da pred operacijo ne preobremenite prebavnega trakta, se izogibajte prenajedanju in uživanju težke (mastne, mesne) hrane.

Dan pred posegom pacient ne sme jesti ali piti ničesar. Zjutraj se stušira in si obrije dlake na predelu prsi (če je potrebno). [ 4 ]

Tehnika perikardektomije

Perikardioliza ali Rena-Delormejeva operacija je različica delne perikardiektomije, ki vključuje delno ekscizijo perikarda z ločitvijo srčno-perikardialnih adhezij. V tej situaciji se perikard odstrani le na določenih področjih.

Pri subtotalni perikardiektomiji se odstrani skoraj celoten perikard. Ta vrsta posega je najpogostejša: po operaciji ostane le majhen del perikarda, lokaliziran na zadnji srčni površini.

Perikardiektomija se izvaja v splošni anesteziji, na katero je pacient vnaprej pripravljen. Na dan operacije se pacient stušira, preobleče v sterilno spodnje perilo in odide na predoperativni oddelek, kjer se opravijo vsi potrebni postopki.

Pacienta damo v endotrahealno anestezijo, priključimo na ventilator in nanj pritrdimo napravo za spremljanje srčnega utripa in krvnega tlaka. Kirurg nato nadaljuje neposredno s perikardiektomijo z dostopom skozi prsnico ali skozi obe plevralni poti s prečnim presekom prsnice:

• nad levim prekatom se naredi majhen rez (do 2 cm), ki omogoča odprtje epikarda;
• kirurg najde plast, ki ločuje perikard od epikarda, nato z instrumentom prime perikardialne robove in jih premakne narazen, s čimer loči obe plasti;
• Ko v miokardu odkrijejo globoka kalcificirana območja, zdravnik obide njihov obod in jih pusti;
• perikardialna odcepitev se izvede od levega prekata do levega atrija, odprtin pljučnega trunkusa in aorte, desnega prekata in atrija ter odprtin votle vene;
• po izrezu perikarda se preostali robovi prišijejo na medrebrne mišice na levi in na sternalni rob na desni;
• Območje rane se zašije plast za plastjo, za 2 dni pa se namestijo drenažni sistemi za odstranjevanje tekočine.

Nekateri veliki klinični centri namesto tradicionalne perikardiektomije uporabljajo metodo videotorakoskopije - dostop do votline z odprtjem prsnice. V takšni situaciji se adhezije ločijo z laserjem.

Kontraindikacije za postopek

Perikardiektomija je kompleksen in v veliki meri tvegan poseg, ki zahteva posebno usposobljenost operirajočega zdravnika in skrbno predhodno diagnostiko. Zdravnik mora biti stoodstotno prepričan, da bolnik nima kontraindikacij za kirurški poseg.

Perikardiektomija ni predpisana v naslednjih primerih:

• z miokardno fibrozo, ki znatno poveča verjetnost zapletov in celo smrti;
• z apnenčastimi kopičenja v perikardialnem prostoru, ki se najpogosteje oblikujejo na ozadju adhezivnih ali eksudativnih oblik perikarditisa;
• pri blagem konstriktivnem perikarditisu.

Relativne kontraindikacije za perikardiektomijo so:

• akutna odpoved ledvic, pa tudi kronična oblika bolezni;
• obstoječa krvavitev v prebavilih;
• vročina neznanega izvora (morda nalezljiva);
• aktivna faza infekcijskega in vnetnega procesa;
• akutna možganska kap;
• huda anemija;
• maligna nenadzorovana arterijska hipertenzija;
• hudo elektrolitsko neravnovesje;
• hude sočasne bolezni, ki lahko povzročijo nadaljnji razvoj zapletov;
• huda zastrupitev;
• kongestivno srčno popuščanje v fazi dekompenzacije, pljučni edem;
• kompleksna koagulopatija.

Upoštevati je treba, da so relativne kontraindikacije običajno začasne ali reverzibilne. Zato se perikardiektomija odloži, dokler se ne odpravijo glavne težave, ki lahko povzročijo zaplete.

Pred operacijo zdravnik oceni bolnikovo stanje in se odloči, ali je operacija mogoča. Če še vedno obstajajo kontraindikacije in perikardiektomije ni mogoče izvesti, bodo zdravniki poiskali druge možnosti za izboljšanje bolnikovega stanja. [ 5 ]

Posledice po postopku

Zgodnje pooperativne posledice perikardiektomije lahko vključujejo krvavitev v plevralno votlino in povečano kardiovaskularno odpoved. Kasneje se lahko v kirurški rani pojavijo gnojni procesi in razvije se gnojni mediastinitis. [ 6 ]

Na splošno ima perikardiektomija ugodno prognozo. V večini primerov se bolnikovo počutje znatno izboljša v enem mesecu po posegu, srčna aktivnost pa se stabilizira v 3-4 mesecih.

Subtotalna perikardiektomija ima stopnjo umrljivosti 6-7 %.

Glavni dejavnik umrljivosti med operacijo velja za prisotnost predhodno nediagnosticirane miokardne fibroze.

Glavne negativne posledice so lahko:

• krvavitev v plevralni prostor;
• aritmija;
• gnojenje na območju kirurške rane;
• srčni napad;
• gnojna oblika mediastinitisa;
• možganska kap;
• sindrom nizkega srčnega izpusta;
• pljučnica.

Pojav določenih posledic perikardiektomije je mogoče opaziti glede na bolnikovo starost, splošno zdravstveno stanje in vzrok perikarditisa. Poleg tega na razvoj zapletov vplivajo anatomske značilnosti srca ter količina in struktura tekočine v srčni votlini. [ 7 ]

Zapleti po postopku

Kljub relativno nizki stopnji zapletov je perikardiektomija invaziven postopek in je povezana z določenimi tveganji. [ 8 ]

Glavni zapleti, ki se pojavijo med perikardiektomijo, so neposredno povezani z delovanjem srčno-žilnega sistema. Dejavniki, ki povečujejo tveganje za zaplete, vključujejo starost, sočasne patologije (sladkorna bolezen, kronična ledvična odpoved, kronično srčno popuščanje) in multifaktorialno koronarno bolezen krvnega obtoka.

Mnogi bolniki se pritožujejo nad slabim spanjem, nemirom in celo nočnimi morami, izgubo spomina, razdražljivostjo in jokavostjo ter zmanjšano koncentracijo več dni ali tednov po perikardiektomiji. Zdravniki pravijo, da so to normalne pooperativne reakcije, ki same od sebe izginejo v prvih nekaj tednih.

Tudi po perikardiektomiji bolnik morda ne bo takoj občutil olajšanja, vendar bo bolečina zagotovo izginila ob koncu rehabilitacijskega obdobja. Bolečina za prsnico je lahko posledica procesa prilagajanja srca novim razmeram. Obdobje prilagajanja je za vsakega bolnika drugačno.

Možnosti za izboljšanje zdravja in kakovosti življenja po operaciji je treba okrepiti s kombinacijo terapevtske vadbe, zdravljenja z zdravili, pa tudi z upoštevanjem predpisane prehrane in normalizacijo režima dela in počitka. [ 9 ]

Skrbi po postopku

Po perikardiektomiji bolnik ostane v bolnišnici približno 7 dni. Po operaciji bolnik potrebuje posebno zdravniško opazovanje 4–5 dni. Prvih 1–2 dni preživi strogo počitek v postelji, nato pa se aktivnost poveča, odvisno od bolnikovega počutja. [ 10 ]

Obdobje rehabilitacije ali okrevanja zahteva upoštevanje naslednjih priporočil zdravnikov:

• bolnik mora več dni ostati v postelji, da se stanje ne poslabša;
• 1,5-2 tedna po perikardiektomiji je vsaka telesna aktivnost kontraindicirana;
• dokler se rana popolnoma ne zaceli, se ne morete kopati (dovoljeno je le tuširanje);
• V prvih 8 tednih po posegu ne morete voziti vozil;
• Po odpustu mora bolnik redno obiskovati lečečega zdravnika, opraviti kontrolno diagnostiko srčno-žilnega sistema in splošnega stanja telesa;
• Za stabilizacijo srčne aktivnosti je bistvenega pomena izvajati terapevtsko vadbo – približno 30 minut na dan;
• Pomembno je redno jemati zdravila, ki vam jih je predpisal zdravnik, in se izogibati stresu in živčni napetosti.

Poleg tega je pomembna točka za okrevanje po perikardiektomiji upoštevanje posebnih načel prehranske prehrane. Takšna prehrana vključuje omejevanje živalskih maščob, soli in sladkorja, izključitev alkoholnih pijač, kave in čokolade. Osnova prehrane naj bi bila živila, ki jih je mogoče zlahka prebaviti: zelenjava in sadje, pusto meso, ribe in žita. Od pijač so najbolj uporabni zeleni čaj, poparek šipka, od prvih jedi pa zelenjavne juhe. Jesti je treba približno šestkrat na dan, v majhnih porcijah. [ 11 ]

Mnenja in glavna vprašanja pacientov

• Kakšna je glavna nevarnost perikardiektomije?

Povprečna stopnja umrljivosti pri bolnikih, ki so jim opravili perikardiektomijo, se giblje med 6 in 18 %. Višja kot je usposobljenost klinike, bolj spodbudna je statistika, ki jo je mogoče objektivno pojasniti. Glavni vzrok smrti med perikardiektomijo velja za nezmožnost odkrivanja miokardne fibroze pred operacijo – patologije, pri kateri je kirurško zdravljenje kontraindicirano. Zato je zelo pomembno opraviti kvalificirano diagnostiko, ki omogoča zmanjšanje tveganj tako med operacijo kot po njej.

• Kdaj je bolje preskočiti perikardiektomijo?

Perikardiektomija je povezana s številnimi kirurškimi tveganji, vendar zdravnikom v večini primerov uspe ta tveganja zmanjšati. Vendar pa operacija ni priporočljiva za bolnike z blago konstrikcijo, miokardno fibrozo in hudo perikardialno kalcifikacijo. Naslednji dejavniki povečujejo kirurška tveganja: starost bolnika, odpoved ledvic.

• Kako dolgo bo moral bolnik ostati v bolnišnici po perikardiektomiji?

Obdobje rehabilitacije se lahko razlikuje za vsakega pacienta. Najpogosteje pacient prvih nekaj ur po posegu preživi na oddelku za intenzivno nego, nato pa ga premestijo na oddelek za intenzivno nego. Če je vse v redu, ga namestijo na redni klinični oddelek, kjer ostane več dni do odpusta.

Ocene perikardiektomije so na splošno ugodne. Bolniki poročajo o vidnih izboljšavah v enem mesecu po operaciji. Srčna aktivnost se popolnoma normalizira v 3-4 mesecih. Pomembno je omeniti, da je ugodna prognoza v veliki meri odvisna od izkušenj in usposobljenosti zdravnikov in vsega zdravstvenega osebja izbrane klinike.

Po resekciji perikarda mora bolnik redno obiskovati zdravnika za rutinske preglede pri kardiologu v kraju stalnega prebivališča in dosledno upoštevati priporočene preventivne ukrepe.

Na splošno je perikardiektomija učinkovit kirurški poseg, ki zagotavlja normalno delovanje srca v pogojih motene oskrbe s krvjo. Glavna stvar je pravočasno odkriti motnjo in izvesti zdravljenje, ki bo odpravilo življenjsko nevarno stanje bolnika.