Peritonealna dializa

Peritonealna dializa je varna in relativno poceni metoda nadomestnega zdravljenja ledvic. Prvi poskus nadomestitve ledvične funkcije s to metodo pri bolniku z akutno ledvično odpovedjo je leta 1923 opravil Ganter. Trebušna votlina je ustvarjena po naravi kot rezervni organ za razstrupljanje. Peritonej tukaj služi kot polprepustna dializna membrana, katere površina ustreza površini bolnikovega telesa, pretok krvi pa ledvičnemu pretoku krvi (1200 ml/min). Očistek nizkomolekularnih snovi pri peritonealni dializi je bistveno nižji kot pri hemodializi. Medtem je postopek peritonealne dialize neprekinjen (24 ur na dan), zato je lahko skupni očistek višji kot pri intermitentni hemodializi.

Splošne značilnosti

Postopek peritonealne dialize poteka po enakih načelih kot dializa skozi umetno polprepustno membrano z uporabo aparata "umetna ledvica"; v tem primeru peritoneum deluje kot naravna membrana. Hkrati anatomske in fiziološke značilnosti peritoneuma določajo številne temeljne razlike v zmogljivostih peritonealne dialize v primerjavi s hemodializo:

• Prisotnost mezenteričnih žil v peritoneumu, ki odvajajo kri iz črevesja v portalni sistem jeter, poveča učinkovitost dialize v primerih peroralne zastrupitve s hepatotropnimi zdravili.
• Prisotnost velike količine maščobnega tkiva v trebušni votlini ustvarja pogoje za učinkovito dializo lipotropnih toksinov, ki se zaradi neposrednega izpiranja z dializno tekočino hitro koncentrirajo v maščobnih depojih (klorirani ogljikovodiki itd.).
• Prisotnost tako imenovanih loput na določenih mestih peritoneuma omogoča dializo ne le kristaloidov, temveč tudi beljakovin z veliko molekulsko maso, s čimer ustvarja pogoje za učinkovito dializo toksinov, ki se hitro in trdno vežejo na plazemske beljakovine.

Znižanje krvnega tlaka in spremljajoča acidoza vodita do povečanja prepustnosti kapilarnih sten, kar v teh pogojih omogoča vzdrževanje dialize na zadostni ravni.

Ciljno spreminjanje fizikalno-kemijskih lastnosti dializnih raztopin poleg tega omogoča povečanje učinkovitosti peritonealne dialize ob upoštevanju podobnih lastnosti toksinov. Alkalne dializne raztopine so najučinkovitejše pri zastrupitvah s šibko kislimi zdravili (barbiturati, salicilati itd.), kisle pa pri zastrupitvah s strupi z lastnostmi šibkih baz (klorpromazin itd.), zaradi česar pride do ionizacije strupene snovi, kar preprečuje njeno ponovno absorpcijo iz dializne raztopine v kri, nevtralne dializne raztopine pa so najprimernejše za odstranjevanje strupov z nevtralnimi lastnostmi (FOI itd.). Razmišlja se o možnosti uporabe lipidne peritonealne dialize v primerih zastrupitve z zdravili, topnimi v maščobah (dikloroetan), dodatek beljakovin (albumina) v dializno tekočino pa lahko poveča izločanje zdravil, ki imajo izrazito sposobnost vezave na beljakovine (kratkodelujoči barbiturati itd.), kar je odvisno od sorpcije strupene snovi na površini albumina, kar omogoča vzdrževanje znatnega koncentracijskega gradienta snovi med krvno plazmo in dializno raztopino, dokler površina adsorbenta ni popolnoma nasičena.

Pri akutni eksogeni zastrupitvi je priporočljiva frakcijska metoda peritonealne dialize, ki omogoča visoko intenzivno odstranjevanje strupenih snovi in hkrati zagotavlja stalen nadzor nad količino vnesene in odstranjene dializne tekočine ter njen najpopolnejši stik s peritoneumom. Poleg tega frakcijska metoda najučinkoviteje preprečuje zaplete peritonealne dialize, kot so okužbe trebušne votline, velike izgube beljakovin in nekateri drugi.

Frakcijska metoda vključuje šivanje posebne fistule z napihljivo manšeto v trebušno votlino z uporabo spodnje srednje laparotomije in vstavitev perforiranega katetra skozi fistulo med peritonealnimi plastmi, skozi katerega se dializat premika v obe smeri. Ker je količina dializata, ki jo je mogoče naenkrat vbrizgati v trebušno votlino, omejena (znotraj 2 litrov), se intenzivnost PD vzdržuje z rednim menjavanjem dializata v določenih intervalih (izpostavljenost). Zaradi te metodološke značilnosti peritonealne dialize je drug pristop k povečanju njene učinkovitosti pravilna izbira izpostavljenosti. V tem primeru mora biti izpostavljenost takšna, da se zagotovi največje možno kopičenje strupene snovi v dializni tekočini. Povečanje izpostavljenosti preko optimalnega obdobja vodi do resorpcije oziroma povratnega prehoda strupene snovi v kri, kar znatno zmanjša učinkovitost operacije.

Pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo je učinkovitost katere koli metode nadomeščanja ledvične funkcije odvisna od hitrosti ultrafiltracije. Pri peritonealni dializi na njeno vrednost vplivajo prepustnost peritoneuma, osmolarnost in čas izpostavljenosti dializata ter stanje hemodinamike. Pri uporabi raztopin s teoretično osmolarnostjo do 307 mOsm/l hitrost ultrafiltracije ne presega 0,02 ml/kg x min). Uporaba visokoosmolarnih raztopin (do 511 mOsm/l) omogoča povečanje na 0,06 ml/kg x min). Načelo metode peritonealne dialize temelji na difuzijskem prenosu mase tekočine in snovi, raztopljenih v njej, iz žilnega dna in okoliških tkiv v dializat skozi polprepustno membrano - peritoneum. Hitrost difuzijskega transporta je odvisna od koncentracijskega gradienta med krvjo in dializatom, molekulske mase snovi in odpornosti peritoneuma. Seveda, višji kot je koncentracijski gradient, višja je hitrost peritonealnega transporta, zato lahko pogoste menjave dializata v peritonealni votlini ohranjajo visoko raven prenosa mase med postopkom.

Hitrost ultrafiltracije pri peritonealni dializi je odvisna od stanja hemodinamike in izbrane terapije za odpoved krvnega obtoka. Teoretično se pretok krvi v peritonealnih žilah ohranja na zadovoljivi ravni tudi ob padcu sistemskega krvnega tlaka. Vendar pa hude hemodinamske motnje, centralizacija krvnega obtoka, infuzija znatnih odmerkov kardiotonikov in vazopresorjev negativno vplivajo na peritonealni pretok krvi in hitrost prenosa mase. Zato se kljub temu, da je peritonealna dializa lahko učinkovita pri bolnikih z nestabilno hemodinamiko, stopnja učinkovitosti postopka pri bolnikih v tej kategoriji seveda zmanjša.

Številne klinike po svetu dajejo prednost "akutni" peritonealni dializi kot nadomestni terapiji ledvic pri novorojenčkih in dojenčkih, glede na minimalne neželene učinke te metode na hemodinamske parametre, odsotnost potrebe po žilnem dostopu in uporabo sistemske antikoagulacije. Zgodnji začetek dialize pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo ali sindromom odpovedi več organov omogoča hitro odpravo neravnovesja vode in elektrolitov, presnovnih motenj, čiščenje eksogenih in endogenih toksinov, zadosten volumen infuzijsko-transfuzijske terapije in prehransko podporo med kompleksno intenzivno terapijo.

S praktičnega vidika je ta metoda preprosta in dostopna kateri koli enoti intenzivne nege, ne zahteva kompleksne in drage opreme ter visokih stroškov dela osebja. Vendar pa kljub vsem prednostim v pediatrični praksi v nekaterih primerih nastane situacija, ki zahteva bolj dinamično odpravljanje hudih kršitev vodno-elektrolitnega in presnovnega ravnovesja. Pri hipervolemiji, grozečem pljučnem edemu, kritični hiperkaliemiji in laktatni acidozi niti tehnične težave niti težave z ustreznim žilnim dostopom niti številna druga pomembna metodološka vprašanja ne morejo biti omejitev za uporabo zunajtelesne razstrupljevalne metode pri otrocih.

Tehnika peritonealne dialize za akutno zastrupitev

Oprema	Fistula z napihljivo manšeto, perforiran kateter (silikon, guma), posode za raztopino dializata
Avtocestni sistem	Dovodna cev v obliki črke Y je priključena na posodo za zbiranje dializata, ki se nahaja nad nivojem pacientovega telesa, izhodna cev pa je priključena na posodo za zbiranje dializata, ki se nahaja pod nivojem pacientovega telesa.
Dostop do trebušne votline	Spodnja srednja laparotomija, vstavitev katetra s punkcijo
Prostornina raztopine dializata	1700-2000 ml, s trajno nagnjenostjo k zadrževanju tekočine v trebušni votlini - 850-900 ml
Temperatura raztopine dializata	38 0–38 5 °C. V primeru hipo- ali hipertermije se lahko temperatura dializatne raztopine ustrezno zviša ali zniža za 1–2 °C.
Priporočeni načini	Če je laboratorijsko spremljanje mogoče, se peritonealna dializa prekine, ko strupena snov izgine iz dializata, odstranjenega iz trebušne votline. Če laboratorijskega spremljanja ni, se peritonealna dializa izvaja, dokler se ne pojavijo jasni klinični znaki izboljšanja bolnikovega stanja (v primeru zastrupitve s psihotropnimi in hipnotičnimi zdravili - pojav površinske soporje), v primeru zastrupitve s kloriranimi ogljikovodiki, FOI in drugimi strupi - vsaj 6-7 izmen, v primeru zastrupitve s psihotropnimi in hipnotičnimi zdravili pa se lahko število izmen zmanjša na 20-30; pH dializne tekočine v primeru zastrupitve s fenotiazini, FOI in spojinami težkih kovin ter arzenom 7,1-7,2 - rahlo kislo (dodatek 15-25 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata v 800 ml dializne tekočine), v primeru zastrupitve z noksironom 7,4-7,45 - nevtralno (25-50 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata) in v primeru zastrupitve z barbiturati in drugimi strupi 8,0-8,5 - alkalno (150 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata). V primeru zastrupitve s spojinami težkih kovin in arzenom se vsaki menjavi dializne tekočine doda 1 ml 5% raztopine unitiola, unitiol pa se daje tudi intravensko s kapalno infuzijo s hitrostjo 200-250 ml 5% raztopine na dan. Izpostavljenost dializni tekočini v trebušni votlini pri zastrupitvi s kloriranimi ogljikovodiki in spojinami težkih kovin ter arzenom je 20 minut, pri zastrupitvi z FOI - 25 minut, v drugih primerih - 30 minut.
Indikacije za uporabo	Laboratorijske kritične koncentracije dializno odstranjivih strupov z izrazito afiniteto za beljakovine v krvi Klinična razstrupljanje (eksotoksični šok, izrazita hemoliza itd.), zastrupitev s kloriranimi ogljikovodiki, anilinom in drugimi v maščobah topnimi strupi s hepatotropnim delovanjem
Kontraindikacije	Obsežne adhezije v trebušni votlini. Žarišča okužbe v trebušni votlini. Nosečnost nad 15 tednov. Tumorji, ki deformirajo trebušno votlino.

Kontraindikacije za peritonealno dializo

Peritonealne dialize ni mogoče izvajati po obsežnih abdominalnih operacijah, ob prisotnosti diafragmalnih ali dimeljskih kil itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zapleti peritonealne dialize

Najresnejši zaplet peritonealne dialize je peritonitis. Dejansko je ta zaplet do sredine prejšnjega stoletja izjemno omejeval uporabo metode v klinični praksi. Vendar pa se je od sedemdesetih let prejšnjega stoletja, z uvedbo mehkih silikonskih katetrov, komercialnih, tovarniško izdelanih dializnih raztopin, modifikacijo zapornic za dializne cevi in popolnim upoštevanjem asepse in postopkovnih pravil, tveganje za peritonitis znatno zmanjšalo.

Poleg tega obstaja tveganje za hipoproteinemijo, saj je bila dokazana možnost izgube beljakovin med peritonealno dializo (do 4 g/dan), in hiperglikemijo zaradi uporabe visokoosmolarnih (zaradi visoke koncentracije glukoze) dializatnih raztopin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]