Punkcija maksilarnega sinusa

Punkcija maksilarnega sinusa v diagnostične namene se izvaja le v primerih, ko združuje tudi terapevtske namene, in le kadar nosna endoskopija vzbudi sum na prisotnost patološke vsebine v sinusu. Nekateri avtorji priporočajo punkcijo pri kataralnem sinusitisu za vnos zdravil v sinus in doseganje hitrejšega terapevtskega učinka. Punkcijo maksilarnega sinusa je treba obravnavati zelo previdno, saj lahko neupoštevanje številnih tehničnih pravil povzroči različne zaplete, ki jih povzroči sam postopek ali prisotnost prirojenih napak v strukturi obraznega skeleta. Zato mora vsaka punkcija paranazalnih sinusov slediti temeljit rentgenski pregled, da se ugotovijo določene napake (dvokomorni sinus, odsotnost ali stanjšanje orbitalne kostne stene, prisotnost dehiscenc, pri travmatskem sinusitisu pa prisotnost razpok in kostnih fragmentov). Navedeni pojavi določajo indikacije in individualni pristop k izvedbi punkcije maksilarnega sinusa. Včasih se dno maksilarnega sinusa nahaja bistveno višje od spodnjega nosnega prehoda - tradicionalnega mesta za njegovo punkcijo. V tem primeru se lahko uporabi sondiranje sinusa skozi naravno odprtino ali pa se izvede punkcija skozi srednji nosni prehod. V slednjem primeru so potrebne posebne spretnosti, saj obstaja možnost penetracije etmoidnega labirinta ali orbite.

Pogosto se pri punkciji maksilarnega sinusa pri bolnikih pojavi kolapsna reakcija: ostra bledica obraza, cianoza ustnic, sprostitev, izguba zavesti. Te pojave povzroča močan padec arterijskega tlaka zaradi padca žilnega tonusa, zmanjšanje srčnega iztisa in posledično možganska ishemija. V tem primeru je treba bolnika močno nagniti naprej, da se povzroči stiskanje trebušne aorte in povečanje arterijskega tlaka v karotidnih in vertebralnih arterijah. Če bolnik ne izgubi zavesti, ga prosimo, naj skozi nos vdihava amoniakove hlape, kar povzroči močno draženje trigeminalnega živca in refleksno povečanje arterijskega tlaka. Bolnika takoj namestimo v vodoravni položaj z rahlo dvignjenimi spodnjimi okončinami, pokrijemo z odejo in mu subkutano injiciramo 2 ml 10% raztopine natrijevega kofein benzoata. Praviloma so ti ukrepi zadostni za odpravo znakov kolapsa. Poleg zgoraj omenjenega presežka so možni tudi nekateri "tehnični" zapleti, ki nastanejo zaradi napačne smeri vbodne igle ali njenega zdrsa po stranski steni nosu v smeri orbite. Možna je tudi perforacija zgornje (orbitalne) in zadnje stene s penetracijo igle v orbitalno nosno votlino, pa tudi vstop igle v mehka tkiva obraza. V teh primerih je možna parasinusna injekcija lavážne tekočine ali zraka, kar povzroči sekundarne zaplete (emfizem, absces, flegmon), poškodbo velike žile (v primeru poškodbe arterije - hematom; v primeru poškodbe vene - embolija) itd. Pri punkciji maksilarnega sinusa se vedno čuti rahel hrustljav zlomljen kostni septum.

Anestezija se izvaja z 2-3-kratnim mazanjem sluznice spodnjega in srednjega nosnega prehoda s 5% raztopino dikaina, pomešano z adrenalinom. Infiltracijska anestezija je možna z vnosom 2 ml 2% raztopine novokaina v predel spodnjega nosnega prehoda. Mazanje srednjega nosnega prehoda z raztopino adrenalina olajša prehodnost izvodnega kanala maksilarnega sinusa. Punkcija se izvede z iglo Kulikovskega, katere značilnosti so oster poševen konec, upognjen pod kotom 20°. Ročaj igle je predstavljen v obliki ravne debele plošče asimetrične oblike, katere večja rama je usmerjena proti ovinku igle, masivnost in elastičnost same igle pa omogočata, da se nanjo izvaja znatna sila brez nevarnosti upogibanja. Namesto igle Kulikovskega se včasih uporablja igla s trokarjem za lumbalno punkcijo.

Postopek punkcije se izvede na naslednji način. Pod vizualnim nadzorom se konec igle z vbočenim delom navzdol vstavi v spodnji nosni prehod do globine 2-2,5 cm, izbočeni del konca pa se nasloni na lok spodnjega nosnega prehoda. Nato se, s poudarkom na večjem kraku ročaja, obrne tako, da sta ukrivljen konec in splošna smer igle usmerjena proti zunanjemu robu orbite. Najbolj kritičen trenutek se pojavi med punkcijo. Z levo roko zdravnik fiksira pacientovo glavo, v nekaterih primerih jo nasloni na vzglavnik ali steno, z desno roko pa, tesno pritisnjeno ob dlan, najprej z lahkim vrtalnim gibom pritrdi konec igle na kost (preprečuje zdrs igle), nato pa s koncem igle, usmerjenim proti zunanjemu kotu očnice, z ustrezno silo (razvito med poskusom) prebode medialno steno sinusa, pri čemer mora biti igla trdno pritrjena v prstih, ki jo držijo, tako da v trenutku vboda ne gre predaleč in ne poškoduje zadnje ali zgornje stene maksilarnega sinusa. Pri vstavljanju igle mora biti njen konec pritrjen na samem oboku spodnjega nosnega prehoda, kjer je ta stena najtanjša. V nekaterih primerih je medialna stena maksilarnega sinusa precej gosta in debela kost, zaradi česar je punkcija zelo težavna ali pa je popolnoma nemogoča. Treba je opozoriti, da je pri prebadanju desnega maksilarnega sinusa iglo bolj priročno držati v desni roki, pri prebadanju levega sinusa pa v levi.

Ko iglo vstavimo v sinus, jo izvlečemo za 2-3 mm, da se njen lumen osvobodi morebitnih delcev prebodenega tkiva, ki so morda prišli vanj. Takoj po punkciji se lahko iz igle sprosti tekočina, ki se nahaja v sinusu, še posebej, če je pod pritiskom. Transudat ali vsebina ciste (cisti podobne tvorbe) se najprosteje sprosti, če je igla vstopila v njihovo votlino. Gost gnoj in želeju podobne mase se ne sprostijo same od sebe. Po punkciji zdravnik opravi številne teste in manipulacije. Z rahlim sesalnim gibom s prazno brizgo poskuša dobiti vsebino sinusa. Če je to uspešno, potem s to tehniko ne smemo poskušati popolnoma odstraniti vsebine sinusa, še posebej, če je anastomoza zamašena, saj lahko vakuum, ki nastane v sinusu med aspiracijo, moti celovitost žilnih pletežev sluznice, celo moti njeno povezavo s periosteumom, kar ustvarja pogoje za hematogeno širjenje okužbe in nastanek resnih zapletov. Preverjanje delovanja anastomoze se določi na naslednji način. Prehodnost anastomoze se ohrani, če se bat brizge zlahka izvleče in se ne vrne v prvotni položaj, če se tekočina, vbrizgana v sinus, skupaj z vsebino sprosti v nosno votlino, če zrak, ko se vbrizga v sinus, zlahka prodre v nosno votlino z ustreznimi značilnimi zvoki, vendar se v nobenem primeru ne sme izvajati silovitega vnosa zraka v sinus, saj lahko to zaplete emfizem. Vsebino sinusa, pridobljeno s skrbno aspiracijo ob upoštevanju pravil asepse, damo v sterilno epruveto in jo bakteriološko pregledamo. Vendar pa je vsebina pogosto sterilna, kar je mogoče pojasniti s prisotnostjo anaerobne mikrobiote.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]