Piloidni astrocitom

Medicinski izraz pilocitni astrocitom se uporablja za neoplazme, ki so se prej imenovali cistični možganski astrocitomi, bodisi hipotalamično-parietalni gliomi bodisi juvenilni pilocitni astrocitomi. Tumor izvira iz nevroglije in najpogosteje prizadene pediatrične in mladostniške bolnike, čeprav se lahko pojavi tudi pri starejših. Tumor je lahko benigen ali maligen. Zdravljenje je pretežno kirurško. [ 1 ]

Epidemiologija

Ime "piloid" je znano že od tridesetih let prejšnjega stoletja. Uporabljali so ga za opis astrocitomov z lasastimi, bipolarnimi vejami v celični strukturi. Trenutno je piloidni astrocitom tumor, ki je imel prej veliko imen, vključno s "polarnim spongioblastomom", "juvenilnim astrocitomom" in drugimi. Piloidni astrocitom spada v kategorijo neoplazem nizke malignosti: po klasifikaciji tumorskih procesov SZO - GRADE I.

Piloidni astrocitom je najpogostejša možganska neoplazma v pediatriji. Predstavlja več kot 30 % vseh gliomov, ki se razvijejo med novorojenčkom in 14. letom starosti, in več kot 17 % vseh primarnih možganskih neoplazem v otroštvu. Poleg otrok se bolezen pogosto pojavlja tudi pri mladih odraslih, starih od 20 do 24 let. Pri bolnikih, starejših od 50 let, se patologija pojavlja manj pogosto.

Piloidni astrocitom se lahko razvije v katerem koli delu osrednjega živčnega sistema. Pogosto bolezen prizadene vidni živec, hipotalamus/hiazmo, možganske hemisfere, bazalne ganglije/talamus in možgansko deblo. Vendar pa je velika večina takšnih neoplazem bodisi piloidni astrocitomi malih možganov bodisi tumorji možganskega debla.

Vzroki piloidni astrocitom

Osnovni vzroki za razvoj piloidnega astrocitoma trenutno niso dobro razumljeni. Domnevno se nekatere vrste tumorjev oblikujejo v fazi embrionalnega razvoja. Vendar znanstveniki še niso uspeli izslediti mehanizma nastanka te patologije. Prav tako niso ugotovili, kako preprečiti ali blokirati razvoj bolezni.

V nekaterih primerih ga povzroči izpostavljenost sevanju glave ali vratu za zdravljenje druge patologije. Tveganje za piloidni astrocitom je nekoliko večje pri bolnikih z nevrofibromatozo tipa 2 in tumorji mlečnih žlez. Lahko pride do vpliva hormonskega ozadja – in sicer ravni progesterona, estrogenov in androgenov.

Nevrokirurški onkologi imajo danes nekoliko več informacij o piloidnem astrocitomu kot pred 20–30 leti. Vendar pa je še vedno veliko nerešenih vprašanj glede razvoja te bolezni. Med možnimi vzroki za nastanek tumorja so zagotovo radiokauzalni učinki, vpliv onkovirusov, genetska predispozicija, škodljivi učinki slabih navad, ekologija in poklicne nevarnosti. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Trenutno strokovnjaki ne morejo navesti niti enega samega zagotovljenega dejavnika tveganja za razvoj piloidnega astrocitoma. Kljub temu so na voljo informacije o domnevnih dejavnikih:

• Starost. Največje število piloidnih astrocitomov je zabeleženih med 0 in 14 letom starosti.
• Vplivi okolja. Redni stiki s pesticidi, naftnimi derivati, topili, polivinilkloridom itd. igrajo še posebej neugodno vlogo.
• Genetske patologije. Znana je povezava med razvojem astrocitoma in nevrofibromatozo, tuberozno sklerozo, Li-Fraumenijevim in Hippel-Lindauovim sindromom ter sindromom bazalnoceličnega nevusa.
• Kraniocerebralne poškodbe in epileptični napad, jemanje antikonvulzivov.
• Izpostavljenost ionizirajočemu sevanju (radon, rentgenski žarki, gama žarki, druge vrste visokoenergijskih žarkov).

Patogeneza

Piloidni astrocitom je vrsta glialnega tumorja. Celična osnova za njegov razvoj so astrociti - zvezdaste ali pajkovitne celice, imenovane tudi nevroglialne celice. Namen astrocitov je podpirati nevrone, osnovne strukture možganov. Od teh celic je odvisna dostava potrebnih snovi iz sten krvnih žil v nevronsko membrano. Celične strukture sodelujejo pri tvorbi živčnega sistema in vzdržujejo konstantnost medceličnega tekočinskega sistema.

Piloidni astrocitom v beli snovi možganov nastane na podlagi vlaknatih, fibroznih celic, v sivi snovi pa iz protoplazemskih celic. Tako prva kot druga varianta zagotavljata zaščito nevronov pred agresivnimi učinki kemičnih in drugih travmatičnih dejavnikov. Zvezdaste strukture zagotavljajo živčnim celicam prehrano in zadosten pretok krvi v možganih in hrbtenjači. [ 3 ]

Tumorski proces lahko najpogosteje prizadene:

• Možganske hemisfere, povezane s procesi spomina, reševanja problemov, mišljenja in čutenja;
• Mali možgani, odgovorni za vestibularno in koordinacijsko regulacijo;
• Možgansko deblo, ki se nahaja pod hemisferami in pred malim mozgom, je odgovorno za dihalne in prebavne funkcije, srčni utrip in krvni tlak.

Simptomi piloidni astrocitom

Prisotnost piloidnega astrocitoma lahko posumimo, kadar obstajajo težave z motorično koordinacijo. V večini primerov ta simptom kaže na motnje v delovanju malih možganov, kar je pogosto posledica razvoja tumorja. Na splošno klinično sliko tvori sotočje dejavnikov, kot so lokalizacija in velikost neoplazme. Prisotnost astrocitoma pri mnogih bolnikih negativno vpliva na kakovost govora, nekateri bolniki se pritožujejo nad poslabšanjem spomina in vidne funkcije.

Piloidni astrocitom z lokalizacijo na levi strani možganov lahko povzroči paralizo desne strani telesa. Bolniki imajo hude in stalne glavobole, prizadete so skoraj vse vrste občutljivosti. Večina bolnikov navaja pojav hude šibkosti, motenj srca (zlasti aritmij, tahikardije). Kazalniki krvnega tlaka so nestabilni.

Če se piloidni astrocitom nahaja v hipofizi, hipotalamični regiji, je prizadeta endokrina funkcija. [ 4 ]

Glede na lokacijo piloidnega astrocitoma se razlikuje tudi njegova klinična slika. Kljub temu so prvi znaki patologije v večini primerov približno enaki. [ 5 ] Govorimo o takšnih manifestacijah:

• Glavobol (reden, migrenski, intenziven, napadu podoben);
• Omotica;
• Splošna šibkost, izčrpanost;
• Slabost, včasih do bruhanja, pogosto z intenzivnejšim zgodnjim jutranjim uram;
• Motnje govora, vidne in/ali slušne okvare;
• Nenadne nemotivirane spremembe razpoloženja, vedenjske spremembe;
• Napadi;
• Vestibularne motnje;
• Nihanja krvnega tlaka.

Prvi znaki, odvisno od lokalizacije piloidnega astrocitoma:

• Mali možgani: koordinacijske in vestibularne motnje.
• Možganske poloble: desna - huda šibkost v levih okončinah, leva - šibkost na desni strani telesa.
• Čelni možgani: osebnostne in vedenjske motnje.
• Temni del: motnje fine motorike, patologije občutkov.
• Okcipitalni del: pojav halucinacij, poslabšanje vida.
• Časovna: motnje govora, motnje spomina in koordinacije.

Piloidni astrocitom pri otrocih

Simptomatologijo piloidnega astrocitoma v otroštvu zaznamuje raznolikost. Pri nekaterih otrocih se manifestacije postopoma stopnjujejo, kar je bolj značilno za majhne nizko maligne tumorje.

Na splošno je pediatrična klinična slika odvisna tako od starosti otroka kot od lokacije, velikosti in stopnje rasti piloidnega astrocitoma. [ 6 ] Glavni simptomi pogosto postanejo:

• Bolečina v glavi, s poslabšanjem zjutraj in olajšanjem po napadu bruhanja;
• Slabost in bruhanje;
• Okvara vida;
• Vestibularne težave (ki so opazne tudi pri hoji);
• Občutek šibkosti, otrplosti v polovici telesa;
• Osebnostne, vedenjske motnje;
• Napadi;
• Težave z govorom in sluhom;
• Stalen in nemotiviran občutek utrujenosti, zaspanosti;
• Poslabšanje akademskega uspeha in delovne sposobnosti;
• Nihanja teže v eno ali drugo smer;
• Endokrine motnje;
• Pri dojenčkih - povečanje volumna glave, velikost fontanele.

Faze

Astrocitom se razvršča glede na mikroskopske značilnosti. Poleg tega se neoplazma ocenjuje glede na stopnjo malignosti: izrazitejše strukturne spremembe kažejo na višjo stopnjo malignosti.

Piloidni astrocitomi možganov prve in druge stopnje spadajo med manj maligne neoplazme. Celice takšnih tumorjev so videti nizkoagresivne, njihova rast pa je relativno počasna. Prognoza takšnih neoplazmov je ugodnejša.

Astrocitomi tretje in četrte stopnje so zelo maligni, agresivni. Zanje je značilna hitra rast in razvoj. Prognoza je običajno neugodna.

Nizko maligni astrocitomi vključujejo:

• Juvenilni piloidni astrocitom;
• Pilomiksoidni astrocitom;
• -pleomorfni ksantoastrocitom;
• -gigantocelični subependimalni, difuzni (fibrilarni) astrocitom.

Med zelo maligne neoplazme spadajo:

• Anaplastični, pleomorfni anaplastični astrocitom;
• Glioblastom;
• Mediani difuzni gliom.

Zapleti in posledice

Piloidni astrocitom je nizko maligni tumor. Njegova transformacija v višjo stopnjo malignosti je redka. Pri bolnikih s piloidnim astrocitomom je desetletna stopnja preživetja ocenjena na približno 10 %. Vendar pa je prognoza za majhne otroke v večini primerov veliko slabša kot za mladostnike in starejše.

Patologija je počasi razvijajoč se tumor, ki raste v fazah. V otroštvu bolezen pogosteje prizadene mali možgani in vidno pot. Osnovni način za odpravo patološkega procesa velja za operacijo. Žal pa piloidnega astrocitoma ni vedno mogoče kirurško odstraniti. To je posledica povečanega tveganja za poškodbe bližnjih vitalnih struktur možganov.

Naslednji dejavniki imajo poseben vpliv na verjetnost razvoja neželenih učinkov in zapletov:

• Stopnja malignosti tumorskega procesa (zelo maligni astrocitomi se ne odzivajo dobro na zdravljenje in se lahko ponovijo);
• Lokalizacija tumorskega procesa (cerebelarni in hemisferični astrocitomi imajo boljše možnosti za ozdravitev, za razliko od neoplazem, ki se nahajajo v srednjem ali možganskem deblu);
• Starost bolnika (prejšnja kot je diagnoza in zdravljenje, boljša je prognoza);
• Razširjenost piloidnega astrocitoma (metastaziranje v druge dele možganov ali hrbtenjače);
• Nevrofibromatoza prvega tipa.

Ponovitev piloidnega astrocitoma je relativno pogosta. Poleg tega se lahko ponovitev tumorja opazi tako v prvih treh letih po kirurški odstranitvi kot tudi v kasnejšem obdobju. Kljub temu pa nekatere neoplazme tudi po delni odstranitvi ustavijo svojo rast, kar lahko enačimo z ozdravitvijo bolnika.

Metastaze v hrbtenjači pri piloidnem astrocitomu

Osnova nastanka neoplazme ni epitelno tkivo, saj ima kompleksno strukturno organizacijo. Ko proces postane maligni, se metastaze zunaj možganskih struktur redko opazijo. Vendar pa se lahko v možganih tvorijo številna žarišča atipičnih celic, ki se s krvnim obtokom širijo iz drugih organov in tkiv. Maligni piloidni astrocitom hrbtenjače je v tej situaciji težko ločiti od benignega. Kirurška odstranitev neoplazme je lahko težavna zaradi pomanjkanja jasnih obrisov.

Obstaja tveganje za razvoj poliklonskih tumorjev – tako imenovanih »neoplazem znotraj neoplazme«. Zdravljenje je sestavljeno iz kombinacije zdravil, saj se lahko prvi tumor odzove na nekatera zdravila, drugi pa na druga.

Kompleksni in metastatski astrocitomi so pogosteje diagnosticirani pri otrocih in mladih, mlajših od 30 let. Patologija je manj pogosta pri starejših.

Diagnostika piloidni astrocitom

Piloidni astrocitom se odkrije bodisi po naključju bodisi kadar ima bolnik očitne nevrološke simptome. Če obstaja sum na tumorski proces, mora specialist pregledati bolnikovo zdravstveno anamnezo, opraviti temeljit pregled, preveriti vidno in slušno funkcijo, vestibularno funkcijo in koordinacijo gibov, mišično moč in refleksno aktivnost. Prisotnost težave pogosto kaže na približno lokalizacijo neoplazme.

Samo na podlagi rezultatov pregleda lahko zdravnik pacienta napoti na posvet k nevrologu ali nevrokirurgu.

V okviru laboratorijske diagnoze piloidnega astrocitoma se izvajajo preiskave likvorja, krvi in drugih bioloških tekočin, v katerih je najverjetneje odkritih tumorskih celic. Preverja se tudi hormonsko ozadje in onkomarkerji.

Tekočino dobimo s spinalno punkcijo: pod lokalno anestezijo se s posebno iglo prebode koža, mišično tkivo in ovojnica hrbtenjače. Nato se z brizgo izčrpa potrebna količina tekočine.

Biološke tekočine se pogosto uporabljajo tudi za odkrivanje specifičnih mikroskopskih fragmentov genskega materiala. To so biomarkerji in onkomarkerji. Danes se diagnoza piloidnega astrocitoma z uporabo onkomarkerjev pogosto uporablja v klinični praksi.

Instrumentalno diagnozo lahko predstavljajo naslednji postopki:

• Slikanje z magnetno resonanco in računalniška tomografija sta klasični tehniki za pregled možganskih struktur. Na podlagi pridobljenih slik specialist ne le identificira tumorski proces, temveč tudi določi njegovo lokalizacijo in vrsto pripadnosti. Hkrati slikanje z magnetno resonanco velja za najbolj optimalno študijo, ki je bolj informativna in manj škodljiva za telo, za razliko od CT.
• PET - pozitronska emisijska tomografija - se uporablja za odkrivanje možganskih neoplazem (zlasti malignih agresivnih tumorjev). Pred diagnozo se pacientu injicira radioaktivna komponenta, ki se zadržuje v tumorskih celicah.
• Biopsija tkiva vključuje odvzem in pregled pridobljenega vzorca. Postopek se lahko izvede samostojno ali kot del operacije odstranitve piloidnega astrocitoma. Samostojna biopsija se pogosteje izvaja, če je domnevni tumor težko dostopen ali je lokaliziran v vitalnih možganskih strukturah z visokim tveganjem za poškodbe med kirurškim posegom.
• Genetski testi pomagajo prepoznati mutacije v tumorskih strukturah.

Diagnozo piloidnega astrocitoma je skoraj vedno treba razjasniti. V ta namen je mogoče uporabiti druge pomožne diagnostične tehnike, kot so študije vidnega polja, evocirani potenciali itd.

Diferencialna diagnoza

Nevrinom, meningiom, holesteatom, adenom hipofize in številni drugi možganski tumorji se z magnetno resonanco precej dobro vidijo. Vendar pa se lahko pri odkrivanju gliomov in razlikovanju astrocitomov od metastaz ali vnetnih žarišč pojavijo določene težave.

Predvsem se kontrastna sredstva ne kopičijo v skoraj polovici benignih astrocitomov, kar povzroča težave pri razlikovanju tumorske in netumorske bolezni.

Pomembno je opraviti večplastno diagnozo, da se piloidni astrocitom loči od netumorskih možganskih neoplazem, vnetnih patologij (mikrobni fokalni encefalitis, absces, žilna lezija) in pooperativnih nekrotičnih ali granulacijskih nepravilnosti brazgotine.

Največ diagnostičnih informacij zagotavlja kombinacija slikanja z magnetno resonanco in pozitronske emisijske tomografije.

Zdravljenje piloidni astrocitom

Obseg terapevtskih ukrepov pri piloidnem astrocitomu je odvisen tako od stopnje malignosti kot od lokalizacije patološkega žarišča. V veliki večini primerov se, kolikor je le mogoče, daje prednost kirurškemu posegu. Če posega ni mogoče izvesti, se poudarek daje kemoterapiji in radioterapiji.

Piloidni astrocitom se pri večini bolnikov razvija postopoma, zato telo pogosto sproži prilagoditvene mehanizme, ki "zgladijo" simptome. Zgodnje faze razvoja tumorja je bolje popraviti s kemoterapijo in radioterapijo. Vendar pa piloidni astrocitom hiazmalno-selarne regije pogosto dobi agresivno maligni značaj in lahko širi regionalne metastaze okoli tumorja in vzdolž poti kroženja cerebrospinalne tekočine.

Na splošno se uporabljajo naslednje glavne metode zdravljenja:

• Nevrokirurška operacija, ki je sestavljena iz delne ali popolne odstranitve patološkega žarišča;
• Radioterapija, ki vključuje uničenje in blokiranje nadaljnje rasti tumorskih celic z uporabo sevanja;
• Kemoterapija, ki vključuje jemanje citostatikov, ki upočasnijo in uničijo maligne strukture;
• Radiokirurška metoda, ki združuje sevanje in kirurški poseg.

Zdravljenje z zdravili

Bolniki s piloidnim astrocitomom so še posebej indicirani za tako imenovano ciljno terapijo, ki je ciljno usmerjena terapija, usmerjena na tumorske celice. Zdravila, ki se uporabljajo pri tem zdravljenju, vplivajo na impulze in procese na molekularni ravni, kar povzroči blokiranje rasti, razmnoževanja in interakcije tumorskih celic.

Nizko maligni astrocitomi imajo spremembo v genu BRAF, ki nadzoruje beljakovino, odgovorno za rast in delovanje celic. Takšna motnja je točkovna mutacija BRAF V600E ali podvojitev BRAF. Za zaustavitev impulzov, ki pomagajo tumorskim celicam rasti, se uporabljajo ustrezna zdravila.

• Vemurafenib in dabrafenib (zaviralci BRAF).
• Trametinib in selumetinib (zaviralci MEK).
• Sirolimus in everolimus (zaviralci mTOR).

Med uporabo zdravila Vemurafenib mora bolnik redno opravljati krvne preiskave za oceno ravni elektrolitov ter spremljanje delovanja jeter in ledvic. Poleg tega mora bolnik imeti sistematične preglede kože in spremljati spremembe srčne aktivnosti. Možni neželeni učinki: bolečine v mišicah in sklepih, splošna šibkost in utrujenost, slabost, izguba apetita, izpadanje las, izpuščaji, rdečina, kondilomi. Vemurafenib se jemlje vsak dan ob istem času. Tablete se ne zdrobijo, pijejo se z vodo. Odmerjanje in trajanje jemanja se določita individualno.

Sirolimus je zdravilo, ki zavira imunski sistem (imunosupresiv). Najpogostejši neželeni učinki so: zvišan krvni tlak, motnje delovanja ledvic, vročina, anemija, slabost, otekanje okončin, bolečine v trebuhu in sklepih. Najnevarnejši neželeni učinek jemanja sirolimusa velja za razvoj limfoma ali kožnega raka. Med zdravljenjem je pomembno piti veliko tekočine in zaščititi kožo pred ultravijoličnim sevanjem. Odmerjanje zdravila je individualno.

Kot simptomatsko zdravljenje se lahko uporabljajo steroidna in antikonvulzivna zdravila.

Kirurško zdravljenje

Kirurški poseg omogoča odstranitev največjega števila tumorskih celic, zato velja za glavno metodo zdravljenja piloidnega astrocitoma. V zgodnjih fazah razvoja neoplazme je operacija najučinkovitejša, čeprav je v nekaterih primerih še vedno nemogoča zaradi tveganja poškodb bližnjih možganskih struktur.

Operacija ne zahteva posebne priprave. Edina izjema je potreba, da pacient vzame fluorescentno raztopino - snov, ki se kopiči v neoplazmi, kar izboljša njeno vizualizacijo in zmanjša tveganje za prizadetost bližnjih žil in tkiv.

Najpogosteje se med operacijo uporablja splošna anestezija. Če se piloidni astrocitom nahaja v bližini najpomembnejših funkcionalnih centrov (kot sta govor, vid), je bolnik pri zavesti.

Za zdravljenje piloidnega astrocitoma možganov se običajno uporabljata dve vrsti kirurških posegov:

• Endoskopska trepanacija lobanje - vključuje odstranitev tumorja z endoskopom, ki se vstavi skozi majhne luknje. Poseg je minimalno invaziven in traja povprečno 3 ure.
• Odprta intervencija - vključuje odstranitev dela lobanjske kosti, ki ji sledi mikrokirurška manipulacija. Intervencija traja do 5-6 ur.

Po operaciji je pacient sprejet na oddelek za intenzivno nego. Tam ostane približno en teden. Za oceno kakovosti zdravljenja se dodatno opravi računalniška ali magnetna resonanca. Če se potrdi, da ni zapletov, se pacient premesti na rehabilitacijski oddelek ali kliniko. Celotno obdobje rehabilitacije traja približno tri mesece. Rehabilitacijski program običajno vključuje terapevtsko vadbo, masažo, psihološke in logopedske posvete itd.

Preprečevanje

Ker znanstveniki ne morejo natančno določiti vzroka za pojav piloidnega astrocitoma, ni specifične preventive za patologijo. Vsi preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v ohranjanje zdravega načina življenja, preprečevanje poškodb glave in hrbta ter splošno krepitev telesa.

Osnova preventive je:

• Raznolika prehrana zdrave naravne hrane, s prevladujočim deležem zelenjave, sadja, zelišč, oreščkov, semen in jagodičevja v prehrani;
• Popolna izključitev alkoholnih, toničnih, gaziranih, energijskih pijač, zmanjšanje porabe kave na minimum;
• Stabilizacija živčnega sistema, izogibanje stresu, konfliktom, škandalom, boj proti fobijam in nevrozam;
• Zadosten počitek, kakovosten spanec ponoči za obnovitev delovanja možganov;
• Zdrava telesna dejavnost, vsakodnevni sprehodi na svežem zraku, izogibanje preobremenitvi - tako fizični kot duševni;
• Popolna opustitev kajenja in uživanja drog;
• Zmanjševanje škodljivih poklicnih vplivov (negativni vpliv kemikalij, pesticidov, prekomerne vročine itd.).

Napoved

Piloidni astrocitom nima nedvoumne prognoze, saj je odvisen od številnih dejavnikov in okoliščin. Vplivi vključujejo:

• Starost bolnika (prej ko se bolezen začne, bolj neugodna je prognoza);
• Lokacija tumorskega procesa;
• Dovzetnost za zdravljenje, pravočasnost in popolnost terapevtskih ukrepov;
• Stopnja malignosti.

Pri I. stopnji malignosti je izid bolezni lahko pogojno ugoden, bolnik lahko živi približno pet do deset let. Pri III.-IV. stopnji malignosti je pričakovana življenjska doba približno 1-2 leti. Če se manj maligni piloidni astrocitom transformira v bolj agresiven tumor, se na ozadju širjenja metastaz prognoza znatno poslabša.