Piloidni astrocitom

Medicinski izraz pilocitični astrocitom se uporablja za neoplazme, ki so se prej imenovale cistični cerebralni astrocitomi, hipotalamično-parietalni gliomi ali juvenilni pilocitični astrocitomi. Tumorski proces izvira iz nevroglije in najpogosteje prizadene pediatrične bolnike in mladostnike, čeprav se lahko pojavi pri starejših. Tumor je lahko benigen ali maligni. Zdravljenje je pretežno kirurško.[1]

Epidemiologija

Ime "piloid" je znano že od tridesetih let prejšnjega stoletja. Uporabili so ga za opis astrocitomov z lasmi podobnimi bipolarnimi vejami v njihovi celični strukturi. Trenutno je piloidni astrocitom tumor, ki je prej imel veliko imen, vključno z "polarnim spongioblastomom", "juvenilnim astrocitomom" in drugimi. Piloidni astrocitom spada v kategorijo novotvorb nizke stopnje malignosti: po WHO klasifikaciji tumorskih procesov - GRADE I.

Piloidni astrocitom je najpogostejša možganska neoplazma v pediatriji. Predstavlja več kot 30 % vseh gliomov, ki se razvijejo v starosti od novorojenčka do 14 let, in več kot 17 % vseh primarnih možganskih neoplazem v otroštvu. Poleg otrok se bolezen pogosto pojavlja pri mladih odraslih, starih od 20 do 24 let. Pri bolnikih, starejših od 50 let, se patologija opazi manj pogosto.

Piloidni astrocitom se lahko razvije v katerem koli delu centralnega živčnega sistema. Pogosto bolezen prizadene vidni živec, hipotalamus/kiazmo, možganske hemisfere, bazalne ganglije/talamus in možgansko deblo. Toda velika večina takšnih novotvorb so bodisi piloidni astrocitomi malih možganov ali tumorji možganskega debla.

Vzroki Piloidni astrocitom

Osnovni vzroki za razvoj piloidnega astrocitoma so trenutno slabo razumljeni. Domnevno se nekatere vrste tumorjev oblikujejo v fazi embrionalnega razvoja. Toda znanstveniki še niso mogli izslediti mehanizma izvora te patologije. Prav tako ni odkrito, kako preprečiti ali preprečiti razvoj bolezni.

V nekaterih primerih je to posledica izpostavljenosti sevanju glave ali vratu za zdravljenje druge patologije. Tveganje za piloidni astrocitom je nekoliko večje pri bolnikih z nevrofibromatozo tipa 2 in tumorji mlečne žleze. Morda je vpliv hormonskega ozadja - in sicer ravni progesterona, estrogenov in androgenov.

Nevrokirurški onkologi imajo zdaj nekoliko več informacij o piloidnem astrocitomu kot pred 20-30 leti. Vendar je pri razvoju te bolezni še veliko nerešenih vprašanj. Zagotovo so med možnimi vzroki tumorja radiovzročni učinki, vpliv onkovirusov, genetska predispozicija, škodljivi učinki slabih navad, ekologija in poklicna tveganja.[2]

Dejavniki tveganja

Trenutno strokovnjaki ne morejo imenovati enega samega zajamčenega dejavnika tveganja za razvoj piloidnega astrocitoma. Kljub temu so na voljo informacije o domnevnih dejavnikih:

• Starost. Največje število piloidnih astrocitomov je zabeleženih med 0 in 14 letom starosti.
• Vplivi okolja. Posebej neugodno vlogo igrajo redni stiki s pesticidi, naftnimi derivati, topili, polivinilkloridom itd.
• Genetske patologije. Znana je povezava razvoja astrocitoma z nevrofibromatozo, tuberozno sklerozo, sindromoma Li-Fraumeni in Hippel-Lindau ter sindromom bazalnoceličnega nevusa.
• Kraniocerebralne poškodbe in epileptični sindrom, jemanje antikonvulzivov.
• Izpostavljenost ionizirajočemu sevanju (radon, rentgenski žarki, gama žarki, druge vrste visokoenergijskih žarkov).

Patogeneza

Piloidni astrocitom je vrsta glialnega tumorja. Celična osnova za njen razvoj so astrociti – zvezdaste ali pajkovaste celice, imenovane tudi nevroglialne celice. Namen astrocitov je podpirati nevrone, osnovne strukture možganov. Od teh celic je odvisna dostava potrebnih snovi iz sten krvnih žil v nevronsko membrano. Celične strukture sodelujejo pri tvorbi živčnega sistema, vzdržujejo medcelično konstantnost tekočine.

Piloidni astrocitom v beli snovi možganov nastane na podlagi fibroznih, vlaknatih celic in v sivi snovi - iz protoplazemskih celic. Tako prva kot druga varianta zagotavlja zaščito nevronov pred agresivnimi učinki kemičnih in drugih travmatičnih dejavnikov. Zvezdaste strukture zagotavljajo živčnim celicam prehrano in ustrezen pretok krvi v možganih in hrbtenjači.[3]

Tumorski proces lahko najpogosteje vpliva na:

• Možganske hemisfere, povezane s procesi spomina, reševanja problemov, mišljenja in čustvovanja;
• Mali možgani, odgovorni za vestibularno in koordinacijsko regulacijo;
• možgansko deblo, ki se nahaja pod hemisferami in spredaj od malih možganov, odgovorno za dihalne in prebavne funkcije, srčni utrip in krvni tlak.

Simptomi Piloidni astrocitom

Na prisotnost piloidnega astrocitoma lahko posumimo, ko pride do težav z motorično koordinacijo. V večini primerov ta simptom kaže na motnje v delovanju malih možganov, kar je pogosto posledica razvoja tumorja. Na splošno je klinična slika oblikovana s sotočjem dejavnikov, kot so lokalizacija, velikost neoplazme. Prisotnost astrocitoma pri mnogih bolnikih negativno vpliva na kakovost govora, nekateri bolniki se pritožujejo zaradi poslabšanja spomina in vidne funkcije.

Piloidni astrocitom z lokalizacijo na levi strani možganov lahko povzroči paralizo desne strani telesa. Bolniki imajo hude in stalne glavobole, prizadete so skoraj vse vrste občutljivosti. Večina bolnikov kaže na pojav hude šibkosti, motnje srca (zlasti aritmije, tahikardija). Indikatorji krvnega tlaka so nestabilni.

Če se piloidni astrocitom nahaja v regiji hipofize, hipotalamusa, je prizadeta endokrina funkcija.[4]

Glede na lokacijo piloidnega astrocitoma se razlikuje tudi njegova klinična slika. Kljub temu so prvi znaki patologije v večini primerov približno enaki. [5]Govorimo o takih manifestacijah:

• Bolečina v glavi (redna, podobna migreni, intenzivna, podobna napadu);
• omotica;
• splošna šibkost, zlomljenost;
• slabost, včasih do bruhanja, pogosto z okrepitvijo v zgodnjih jutranjih urah;
• motnje govora, motnje vida in/ali sluha;
• nenadne nemotivirane spremembe razpoloženja, vedenjske spremembe;
• krči;
• vestibularne motnje;
• nihanje krvnega tlaka.

Prvi znaki, odvisno od lokalizacije piloidnega astrocitoma:

• Mali možgani: koordinacijske in vestibularne motnje.
• Možganske hemisfere: desna - huda šibkost v levih okončinah, leva - šibkost v desni strani telesa.
• Frontalni možgani: osebnostne in vedenjske motnje.
• Temni del: motnje fine motorike, patologije občutkov.
• Okcipitalni del: pojav halucinacij, poslabšanje vida.
• Časovni: motnje govora, spomina in koordinacije.

Piloidni astrocitom pri otrocih

Za simptomatologijo piloidnega astrocitoma v otroštvu je značilna njena raznolikost. Pri nekaterih otrocih se manifestacije postopoma intenzivirajo, kar je bolj značilno za majhne nizko maligne tumorje.

Na splošno je pediatrična klinična slika odvisna od starosti otroka ter lokacije, velikosti in hitrosti povečanja piloidnega astrocitoma. [6]Glavni simptomi pogosto postanejo:

• bolečina v glavi, s poslabšanjem zjutraj in olajšanjem po napadu bruhanja;
• slabost in bruhanje;
• okvara vida;
• Vestibularne težave (kar je opazno tudi pri hoji);
• občutek šibkosti, odrevenelost polovice telesa;
• osebnostne, vedenjske motnje;
• krči;
• težave z govorom in sluhom;
• stalen in nemotiviran občutek utrujenosti, zaspanosti;
• poslabšanje akademske uspešnosti in sposobnosti za delo;
• nihanje teže v eno ali drugo smer;
• endokrine motnje;
• pri dojenčkih - povečanje volumna glave, velikost fontanela.

Faze

Astrocitom je razvrščen glede na njegove mikroskopske značilnosti. Poleg tega se neoplazma oceni glede na stopnjo malignosti: izrazitejše strukturne spremembe kažejo na višjo stopnjo malignosti.

Piloidni astrocitomi možganov prve in druge stopnje spadajo med manj maligne novotvorbe. Zdi se, da so celice takih tumorjev nizko agresivne, njihova rast pa je relativno počasna. Napoved takšnih neoplazem je ugodnejša.

Astrocitomi tretje in četrte stopnje so zelo maligni, agresivni. Zanje je značilna hitra rast in razvoj. Napoved je običajno neugodna.

Nizko maligni astrocitomi vključujejo:

• juvenilni piloidni astrocitom;
• pilomiksoidni astrocitom;
• -pleomorfni ksantoastrocitom;
• -gigantocelični subependimalni, difuzni (fibrilarni) astrocitom.

Zelo maligne neoplazme vključujejo:

• anaplastični, pleomorfni anaplastični astrocitom;
• glioblastom;
• mediani difuzni gliom.

Zapleti in posledice

Piloidni astrocitom je nizko maligna neoplazma. Njena transformacija v višjo stopnjo malignosti je redka. Pri bolnikih s piloidnim astrocitomom je desetletna stopnja preživetja ocenjena na približno 10 %. Vendar pa je napoved za majhne otroke v večini primerov veliko slabša kot za mladostnike in starejše ljudi.

Patologija je počasi razvijajoči se tumor, ki raste postopoma. V otroštvu bolezen pogosteje prizadene male možgane in vidno pot. Glavni način za odpravo patološkega procesa je operacija. Toda na žalost ni vedno mogoče piloidnega astrocitoma odstraniti kirurško. To je posledica povečanega tveganja poškodbe bližnjih vitalnih struktur možganov.

Naslednji dejavniki imajo poseben vpliv na verjetnost razvoja neželenih učinkov in zapletov:

• stopnja malignosti tumorskega procesa (zelo maligni astrocitomi se ne odzivajo dobro na zdravljenje in se lahko ponovijo);
• lokalizacija tumorskega procesa (cerebelarni in hemisferični astrocitomi imajo boljše možnosti za zdravljenje, za razliko od novotvorb, ki se nahajajo v sredini ali možganskem deblu);
• Starost bolnika (prejšnja diagnoza in zdravljenje, boljša je prognoza);
• Prevalenca piloidnega astrocitoma (metastaze v druge dele možganov ali hrbtenjače);
• nevrofibromatoza prve vrste.

Ponovitev piloidnega astrocitoma je relativno pogosta. Poleg tega lahko ponovitev tumorja opazimo tako v prvih treh letih po kirurški odstranitvi kot kasneje. Kljub temu nekatere novotvorbe tudi po delni odstranitvi ustavijo svojo rast, kar lahko enačimo z ozdravitvijo bolnika.

Metastaze v hrbtenjači pri piloidnem astrocitomu

Osnova nastanka neoplazme ne pripada epitelnemu tkivu, saj ima zapleteno strukturno organizacijo. Ko proces postane maligni, redko opazimo metastaze zunaj možganskih struktur. V možganih pa se lahko oblikujejo številna žarišča atipičnih celic, ki se s krvnim obtokom širijo iz drugih organov in tkiv. Maligni piloidni astrocitom hrbtenjače je v tej situaciji težko razlikovati od benignega. Operacija za odstranitev neoplazme je lahko težavna zaradi pomanjkanja jasnih obrisov.

Obstaja tveganje za nastanek poliklonalnih tumorjev – tako imenovanih »neoplazem znotraj neoplazme«. Zdravljenje je sestavljeno iz kombinacije zdravil, saj se lahko prvi tumor odziva na nekatera zdravila, drugi pa na druga.

Kompleksni in metastatski astrocitomi so pogosteje diagnosticirani pri otrocih in mladih, mlajših od 30 let. Pri starejših je patologija manj pogosta.

Diagnostika Piloidni astrocitom

Piloidni astrocitom se odkrije naključno ali ko ima bolnik očitne nevrološke simptome. Ob sumu na tumorski proces mora specialist pregledati bolnikovo anamnezo, opraviti temeljit pregled, preveriti vidno in slušno funkcijo, vestibularno funkcijo ter koordinacijo gibov, mišično moč in refleksno aktivnost. Prisotnost težave pogosto kaže na približno lokalizacijo neoplazme.

Samo na podlagi rezultatov pregleda lahko zdravnik bolnika napoti na posvet k nevrologu ali nevrokirurgu.

V okviru laboratorijske diagnostike piloidnega astrocitoma se izvajajo preiskave likvorja, krvi in ​​drugih bioloških tekočin, v katerih so najverjetneje odkrite tumorske celice. Preučujejo se tudi hormonsko ozadje in oncomarkers.

Likvor dobimo s spinalno punkcijo: pod lokalno anestezijo s posebno iglo prebadamo kožo, mišično tkivo in ovojnico hrbtenjače. Nato se s pomočjo brizge izčrpa potrebna količina tekočine.

Biološke tekočine se pogosto uporabljajo tudi za odkrivanje specifičnih mikroskopskih fragmentov genskega materiala. To so biomarkerji in onkomarkerji. Danes se v klinični praksi pogosto uporablja diagnoza piloidnega astrocitoma z uporabo oncomarkerjev.

Instrumentalno diagnozo lahko predstavljajo naslednji postopki:

• Magnetna resonanca in računalniška tomografija sta klasični tehniki za pregled možganskih struktur. Na podlagi pridobljenih slik specialist ne le identificira tumorski proces, temveč tudi določi njegovo lokalizacijo in vrsto pripadnosti. Hkrati se slikanje z magnetno resonanco šteje za najbolj optimalno študijo, ki je bolj informativna in manj škodljiva za telo, za razliko od CT.
• PET - pozitronska emisijska tomografija - se uporablja za odkrivanje možganskih neoplazem (predvsem malignih agresivnih tumorjev). Pred diagnozo bolniku vbrizgajo radioaktivno komponento, ki se zadržuje v tumorskih celicah.
• Biopsija tkiva vključuje odvzem in pregled pridobljenega vzorca. Postopek se lahko izvede sam ali kot del operacije za odstranitev piloidnega astrocitoma. Samostojna biopsija se pogosteje izvaja, če je domnevna neoplazma težko dostopna ali je lokalizirana v vitalnih možganskih strukturah z velikim tveganjem poškodb med kirurškim posegom.
• Genetski testi pomagajo prepoznati mutacije v tumorskih strukturah.

Diagnozo piloidnega astrocitoma je skoraj vedno treba pojasniti. V ta namen je mogoče uporabiti druge pomožne diagnostične tehnike, kot so študije vidnega polja, evocirani potenciali itd.

Diferencialna diagnoza

Nevrinoma, meningioma, holesteatoma, hipofiznega adenoma in mnogih drugih možganskih tumorjev je mogoče precej dobro prikazati z magnetno resonanco. Toda odkrivanje gliomov, razlikovanje astrocitomov od metastaz ali vnetnih žarišč lahko naleti na nekaj težav.

Zlasti kontrastna sredstva se ne kopičijo pri skoraj polovici benignih astrocitomov, kar povzroča težave pri razlikovanju tumorskih in netumorskih bolezni.

Pomembno je opraviti večplastno diagnozo za razlikovanje piloidnega astrocitoma od netumorskih možganskih novotvorb, vnetnih patologij (mikrobni žariščni encefalitis, absces, vaskularna lezija) in nekrotičnih ali granulacijskih nenormalnosti pooperativne brazgotine.

Največje diagnostične informacije zagotavlja kombinacija slikanja z magnetno resonanco in pozitronske emisijske tomografije.

Zdravljenje Piloidni astrocitom

Obseg terapevtskih ukrepov pri piloidnem astrocitomu je odvisen od stopnje malignosti in lokalizacije patološkega žarišča. V veliki večini primerov je, kolikor je to mogoče, prednostna operacija. Če posega ni mogoče izvesti, je poudarek na kemopreparatih in radioterapiji.

Piloidni astrocitom se pri večini bolnikov razvije postopoma, zato telo pogosto sproži prilagoditvene mehanizme, ki »zgladijo« simptome. Zgodnje faze razvoja tumorja se bolje korigirajo s kemoterapijo in radioterapijo. Vendar ima piloidni astrocitom kiazmalno-selarne regije pogosto agresivno maligni značaj in lahko razširi regionalne metastaze okoli tumorja in po poteh kroženja cerebrospinalne tekočine.

Na splošno se uporabljajo naslednje glavne metode zdravljenja:

• nevrokirurški poseg, ki je sestavljen iz delne ali popolne odstranitve patološkega žarišča;
• Radiacijska terapija, ki vključuje uničenje in blokiranje nadaljnje rasti tumorskih celic z uporabo sevanja;
• Kemoterapija, ki vključuje jemanje citostatikov, ki upočasnijo in uničijo maligne strukture;
• Radiokirurška metoda, ki združuje obsevanje in operacijo.

Zdravljenje z zdravili

Bolniki s piloidnim astrocitomom so posebej indicirani za tako imenovano tarčno zdravljenje, ki je tarčno usmerjeno zdravljenje na tumorske celice. Zdravila, ki se uporabljajo pri tem zdravljenju, vplivajo na impulze in procese na molekularni ravni, kar ima za posledico blokiranje rasti, razmnoževanja in interakcije tumorskih celic.

Nizko maligni astrocitomi imajo spremembo v genu BRAF, ki nadzoruje beljakovino, odgovorno za rast in delovanje celic. Takšna motnja je točkovna mutacija BRAF V600E ali podvojitev BRAF. Za zaustavitev impulzov, ki pomagajo pri rasti tumorskih celic, se uporabljajo ustrezna zdravila.

• Vemurafenib in dabrafenib (zaviralca BRAF).
• Trametinib in selumetinib (zaviralca MEK).
• Sirolimus in Everolimus (zaviralca mTOR).

Med uporabo vemurafeniba mora bolnik redno opravljati preiskave krvi za oceno ravni elektrolitov in spremljanje delovanja jeter in ledvic. Poleg tega mora bolnik sistematično pregledovati kožo in spremljati spremembe srčne aktivnosti. Možni neželeni učinki: bolečine v mišicah in sklepih, splošna oslabelost in utrujenost, slabost, izguba apetita, izpadanje las, izpuščaji, rdečina, kondilomi. Vemurafenib se jemlje vsak dan ob istem času. Tablete ne zdrobite, pijte vodo. Odmerjanje in trajanje dajanja se določita posamično.

Sirolimus je zdravilo, ki zavira imunski sistem (imunosupresiv). Najpogostejši neželeni učinki so: zvišan krvni tlak, bolezni ledvic, povišana telesna temperatura, slabokrvnost, slabost, otekanje okončin, bolečine v trebuhu in sklepih. Najnevarnejši neželeni učinek jemanja sirolimusa je razvoj limfoma ali kožnega raka. Med zdravljenjem je pomembno piti veliko tekočine in zaščititi kožo pred izpostavljenostjo ultravijoličnemu sevanju. Odmerjanje zdravila je individualno.

Kot simptomatsko zdravljenje se lahko uporabljajo steroidi in antikonvulzivi.

Kirurško zdravljenje

Operacija omogoča odstranitev največjega števila tumorskih celic, zato velja za glavno metodo zdravljenja piloidnega astrocitoma. V zgodnjih fazah razvoja neoplazme je operacija najučinkovitejša, čeprav je v nekaterih primerih še vedno nemogoča zaradi nevarnosti poškodbe bližnjih možganskih struktur.

Operacija ne zahteva posebne priprave. Edina izjema je potreba, da bolnik vzame fluorescentno raztopino - snov, ki se kopiči v neoplazmi, kar izboljša njeno vizualizacijo in zmanjša tveganje za prizadetost bližnjih žil in tkiv.

Med operacijo se najpogosteje uporablja splošna anestezija. Če se piloidni astrocitom nahaja v bližini najpomembnejših funkcionalnih centrov (kot so govor, vid), je bolnik pri zavesti.

Za zdravljenje piloidnega astrocitoma možganov se običajno uporabljata dve vrsti operacij:

• Endoskopska trepanacija lobanje - vključuje odstranitev tumorja z endoskopom, ki se vstavi skozi majhne luknje. Poseg je minimalno invaziven in v povprečju traja 3 ure.
• Odprta intervencija - vključuje odstranitev dela lobanjske kosti, ki ji sledi mikrokirurška manipulacija. Intervencija traja do 5-6 ur.

Po operaciji je bolnik sprejet v enoto za intenzivno nego. Pacient ostane tam približno en teden. Za oceno kakovosti zdravljenja se dodatno izvaja diagnostika z računalniško ali magnetno resonanco. Če se potrdi, da ni zapletov, se bolnik premesti na rehabilitacijski oddelek ali kliniko. Celotno obdobje rehabilitacije traja približno tri mesece. Rehabilitacijski program običajno vključuje terapevtsko vadbo, masažo, psihološko in logopedsko svetovanje itd.

Preprečevanje

Ker točnega vzroka za pojav piloidnega astrocitoma znanstveniki ne morejo imenovati, ni posebnega preprečevanja patologije. Vsi preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v ohranjanje zdravega načina življenja, preprečevanje poškodb glave in hrbta ter splošno krepitev telesa.

Osnova preventive je:

• Pestra prehrana zdravih naravnih živil s prevladujočim deležem zelenjave, sadja, zelišč, oreščkov, semen in jagodičevja v prehrani;
• popolna izključitev alkoholnih, toničnih, gaziranih, energijskih pijač, zmanjšanje porabe kave na minimum;
• Stabilizacija živčnega sistema, izogibanje stresu, konfliktom, škandalom, boj proti fobijam in nevrozam;
• zadosten počitek, kakovosten spanec ponoči za obnovitev delovanja možganov;
• zdrava telesna dejavnost, vsakodnevni sprehodi na svežem zraku, izogibanje preobremenitvi - tako fizični kot duševni;
• popolna opustitev kajenja in uživanja drog;
• zmanjševanje škodljivih poklicnih vplivov (negativni vplivi kemikalij, pesticidov, prekomerne toplote itd.).

Napoved

Piloidni astrocitom nima nedvoumne prognoze, saj je odvisna od številnih dejavnikov in okoliščin. Vplivi vključujejo:

• starost bolnika (prej ko se bolezen začne, bolj neugodna je prognoza);
• lokacija tumorskega procesa;
• dovzetnost za zdravljenje, pravočasnost in popolnost terapevtskih ukrepov;
• stopnja malignosti.

Pri I stopnji malignosti je lahko izid bolezni pogojno ugoden, bolnik lahko živi približno pet do deset let. Pri III-IV stopnjah malignosti je pričakovana življenjska doba približno 1-2 leti. Če se manj maligni piloidni astrocitom spremeni v bolj agresiven tumor, potem se glede na širjenje metastaz napoved znatno poslabša.