Piloidni astrocitom

Medicinski izraz pilocitni astrocitom se uporablja za navajanje novotvorb, ki so bili prej imenovani cistični cerebralni astrocitomi, bodisi hipotalamično-parietalni gliomi bodisi mladoletni pilocitni astrocitomi. Proces tumorja izvira iz nevroglije in najpogosteje vpliva na pediatrične in mladostnike, čeprav se lahko pojavi pri starejših. Tumor je lahko benign ali malign. Zdravljenje je pretežno kirurško. [1]

Epidemiologija

Ime "piloid" je znano že od tridesetih let prejšnjega stoletja. Uporabljali so ga za opisovanje astrocitomov z lasmi podobnimi bipolarnimi vejami v njihovi celični strukturi. Trenutno je piloidni astrocitom tumor, ki je imel prej veliko imen, vključno z "polarnim spongioblastomom", "mladoletnim astrocitomom" in drugimi. Piloidni astrocitom spada v kategorijo novotvorb nizke malignosti: glede na klasifikacijo tumorskih procesov WHO - stopnja I.

Piloidni astrocitom je najpogostejša možganska neoplazma pri pediatriji. Predstavlja več kot 30% vseh gliomov, ki se razvijejo med starostjo novorojenčka do 14 let, in več kot 17% vseh primarnih možganskih novotvorb v otroštvu. Poleg otrok se pri mladih odraslih, starih od 20 do 24 let, pogosto poročajo o bolezni. Pri bolnikih, starejših od 50 let, patologijo opazimo manj pogosto.

Piloidni astrocitom se lahko razvije v katerem koli delu osrednjega živčnega sistema. Pogosto bolezen vpliva na optični živec, hipotalamus/chiasmo, cerebralno poloble, bazalne ganglije/talamus in možgansko steblo. Toda velika večina takih novotvorb je bodisi piloidni astrocitomi možganskih tumorjev ali možganskih debla.

Vzroki Piloidni astrocitom

Osnovni vzroki za razvoj piloidnega astrocitoma so trenutno slabo razumljeni. Verjetno se na fazi embrionalnega razvoja oblikujejo nekatere vrste tumorjev. Toda znanstveniki še niso mogli izslediti mehanizma izvora te patologije. Prav tako ni bilo ugotovljeno, kako preprečiti ali blokirati razvoj bolezni.

V nekaterih primerih ga povzroča izpostavljenost sevanju na območju glave ali vratu za zdravljenje druge patologije. Tveganja piloidnega astrocitoma so nekoliko večja pri bolnikih z nevrofibromatozo tipa 2 in tumorji mlečne žleze. Lahko obstaja vpliv hormonskega ozadja - in sicer ravni progesterona, estrogenov in androgenov.

Nevrokirurški onkologi imajo zdaj nekoliko več informacij o piloidnem astrocitomu kot pred 20-30 leti. Vendar pa je pri razvoju te bolezni še vedno veliko nerešenih vprašanj. Zagotovo so med možnimi vzroki tumorja radiokavzalni učinki, vpliv onkovirusov, genetska nagnjenost, škodljivi učinki slabih navad, ekologije in poklicnih nevarnosti. [2]

Dejavniki tveganja

Trenutno strokovnjaki ne morejo imenovati enega zajamčenega dejavnika tveganja za razvoj piloidnega astrocitoma. Kljub temu so na voljo informacije o sumljivih dejavnikih:

• Starost. Največje število piloidnih astrocitomov je poročano med 0 in 14 let.
• Okoljski vplivi. Redni stiki s pesticidi, naftnimi proizvodi, topili, polivinil kloridom itd. Imajo še posebej neugodno vlogo.
• Genetske patologije. Znana je povezava razvoja astrocitoma z nevrofibromatozo, gorečo sklerozo, sindromi li-fraumeni in Hippel-Lindau ter sindrom bazalnih celic Nevus.
• Kraniocerebralne poškodbe in sindrom napadov, ki jemljejo antikonvulzive.
• Izpostavljenost ionizirajočemu sevanju (radon, rentgenski žarki, gama žarki, druge vrste visokoenergijskih žarkov).

Patogeneza

Piloidni astrocitom je vrsta glialnega tumorja. Celična osnova za njen razvoj so astrociti-zvezdaste ali pajkove celice, imenovane tudi nevroglialne celice. Namen astrocitov je podpirati nevrone, osnovne strukture možganov. Iz teh celic je odvisno od dostave potrebnih snovi iz sten krvnih žil v nevronsko membrano. Celične strukture sodelujejo pri tvorbi živčnega sistema, ohranjajo medcelično konstantnost tekočine.

Piloidni astrocitom v beli snovi možganov nastane na podlagi vlaknastih, vlaknastih celic in v sivi snovi - iz protoplazemskih celic. Tako prva kot druga varianta zagotavlja zaščito nevronov pred agresivnimi učinki kemičnih in drugih travmatičnih dejavnikov. Zvezdne strukture zagotavljajo živčne celice prehranjevanje in ustrezen pretok krvi v možganih in hrbtenjači. [3]

Tumorski proces najpogosteje vpliva:

• Cerebralna polobla, povezana s procesi spomina, reševanje problemov, razmišljanja in občutka;
• Cerebellum, odgovoren za vestibularno in koordinacijsko ureditev;
• Možgansko steblo, ki se nahaja pod poloblami in spredaj do možganov, odgovorno za dihalne in prebavne funkcije, srčni utrip in krvni tlak.

Simptomi Piloidni astrocitom

Pri prisotnosti piloidnega astrocitoma lahko sumimo, kadar pride do težav z motorično koordinacijo. V večini primerov ta simptom kaže na motnje v cerebelarni funkciji, kar je pogosto posledica razvoja tumorja. Na splošno klinično sliko tvori sotočje dejavnikov, kot je lokalizacija, velikost neoplazme. Prisotnost astrocitoma pri mnogih bolnikih negativno vpliva na kakovost govora, nekateri bolniki se pritožujejo zaradi poslabšanja spomina in vidne funkcije.

Piloidni astrocitom z lokalizacijo na levi strani možganov lahko povzroči paralizo desne strani telesa. Bolniki imajo hude in stalne glavobole, prizadenejo skoraj vse vrste občutljivosti. Večina bolnikov kaže na pojav hude šibkosti, motenj srca (zlasti aritmije, tahikardije). Kazalniki krvnega tlaka so nestabilni.

Če se piloidni astrocitom nahaja v hipofizi, hipotalamični regiji, je prizadeta endokrina funkcija. [4]

Odvisno od lokacije piloidnega astrocitoma se razlikuje tudi njena klinična slika. Kljub temu so prvi znaki patologije v večini primerov približno enaki. [5] Govorimo o takšnih manifestacijah:

• Bolečine v glavi (navadne, migrenske, intenzivne, napadalne);
• Omotica;
• Splošna šibkost, zlom;
• Slabost, včasih bruhanje, pogosto z intenziviranjem v jutranjih urah;
• Okrajšanja govora, vizualne in/ali slušne okvare;
• Nenadni nemotivirani nihanje razpoloženja, vedenjske spremembe;
• Napadi;
• Vestibularne motnje;
• Nihanja krvnega tlaka.

Prvi znaki, odvisno od lokalizacije piloidnega astrocitoma:

• Cerebellum: koordinacija in vestibularne motnje.
• Možganske poloble: desno - huda šibkost v levih okončinah, levo - šibkost na desni strani telesa.
• Frontalni možgani: osebnost in vedenjske motnje.
• Temni del: motnje finih motoričnih sposobnosti, patologije občutkov.
• Okcipitalni del: pojav halucinacij, poslabšanje vida.
• Časovna: govorne motnje, motnje spomina in koordinacije.

Piloidni astrocitom pri otrocih

Za simptomatologijo piloidnega astrocitoma v otroštvu je značilna njegova raznolikost. Pri nekaterih otrocih se manifestacije postopoma stopnjevajo, kar je bolj značilno za majhne nizke maligne tumorje.

Na splošno je pediatrična klinična slika odvisna tako od starosti otroka kot od lokacije, velikosti in hitrosti povečanja piloidnega astrocitoma. [6] Glavni simptomi pogosto postanejo:

• Bolečina v glavi, z poslabšanjem zjutraj in olajšanjem po bruhanju;
• Slabost in bruhanje;
• Okvara vida;
• Vestibularne težave (kar je opazno tudi pri hoji);
• Občutek šibkosti, otrplost v polovici telesa;
• Osebnost, vedenjske motnje;
• Napadi;
• Težave z govorom in sluhom;
• Stalen in nemotiviran občutek utrujenosti, zaspanosti;
• Poslabšanje akademske uspešnosti in sposobnosti dela;
• Nihanja teže v eno ali drugo smer;
• Endokrine motnje;
• Pri dojenčkih - povečanje prostornine glave, velikost fontanela.

Faze

Astrocitom je razvrščen glede na njegove mikroskopske značilnosti. Poleg tega je neoplazma ocenjena glede na stopnjo malignosti: izrazitejše strukturne spremembe kažejo na višjo stopnjo malignosti.

Piloidni astrocitomi možganov prve in druge stopnje so med manj malignimi novotvorbami. Zdi se, da so celice takšnih tumorjev nizko agresivno, njihova rast pa je razmeroma počasna. Prognoza takšnih novotvorb je ugodnejša.

Astrocitomi tretje in četrte stopnje so zelo maligni, agresivni. Za njih je značilna hitra rast in razvoj. Prognoza je običajno neugodna.

Nizki maligni astrocitomi vključujejo:

• Mladoletni piloidni astrocitom;
• Pilomiksoidni astrocitom;
• -Pleomorfni ksantoastrocitom;
• -giant-celični subependimalni, difuzni (fibrilarni) astrocitom.

Zelo maligne novotvorbe vključujejo:

• Anaplastični, pleomorfni anaplastični astrocitom;
• Glioblastom;
• Srednji difuzni gliom.

Zapleti in posledice

Piloidni astrocitom je nizka maligna neoplazma. Njegova preobrazba v višjo stopnjo malignosti je redka. Pri bolnikih s piloidnim astrocitomom je desetletna stopnja preživetja ocenjena na približno 10%. Vendar je napoved za majhne otroke v večini primerov veliko slabša kot za mladostnike in starejše.

Patologija je počasi razvijajoči se tumor, ki raste v fazah. V otroštvu bolezen pogosteje vpliva na možgansko in vizualno pot. Osnovni način za odpravo patološkega procesa se šteje za operacijo. Toda na žalost ni mogoče vedno kirurško odstraniti piloidni astrocitom. To je posledica povečanih tveganj škode na bližnjih vitalnih strukturah možganov.

Naslednji dejavniki imajo poseben vpliv na verjetnost razvoja škodljivih učinkov in zapletov:

• Stopnja malignosti tumorskega procesa (zelo maligni astrocitomi se ne odzivajo dobro na zdravljenje in se lahko ponovijo);
• Lokalizacija tumorskega procesa (cerebelarne in hemisferične astrocitome imajo boljše možnosti za ozdravitev, za razliko od novotvorb, ki se nahajajo v srednjem ali možganskem deblu);
• Starost bolnika (prej kot diagnoza in zdravljenje, boljša je prognoza);
• Razširjenost piloidnega astrocitoma (metastaziranje na druge dele možganov ali hrbtenjače);
• Nevrofibromatoza tipa ena.

Ponovna ponovitev piloidnega astrocitoma je razmeroma pogosta. Poleg tega je mogoče opaziti ponovitev tumorja tako v prvih treh letih po kirurški odstranitvi kot v poznejšem obdobju. Kljub temu nekatere novotvorbe tudi po delni odstranitvi ustavijo njihovo rast, kar je mogoče izenačiti s zdravljenjem pacienta.

Metastaze do hrbtenjače pri piloidnem astrocitomu

Osnova nastajanja neoplazme ne pripada epitelijskemu tkivu, saj ima zapleteno strukturno organizacijo. Ko postopek postane malign, se metastaze zunaj možganskih struktur redko opazijo. Vendar se lahko znotraj možganov tvorijo številne žarišča atipičnih celic, ki se širijo s krvnim obtokom iz drugih organov in tkiv. Maligni piloidni astrocitom hrbtenjače v tej situaciji je težko razlikovati od benignih. Kirurgija za odstranjevanje neoplazme je lahko težka zaradi pomanjkanja jasnih obrisov.

Obstaja tveganje za razvoj poliklonskih tumorjev - tako imenovanih "novotvorb znotraj novoplazme". Zdravljenje je sestavljeno iz kombinacije zdravil, saj se prvi tumor lahko odzove na nekatera zdravila, drugi tumor pa drugim.

Kompleksni in metastatski astrocitomi se pogosteje diagnosticirajo pri otrocih in mladih, mlajših od 30 let. Patologija je manj pogosto pri starejših.

Diagnostika Piloidni astrocitom

Piloidni astrocitom se odkrije bodisi slučajno bodisi kadar ima bolnik očitne nevrološke simptome. Če obstaja sum na tumorski postopek, mora strokovnjak pregledati bolnikovo zdravstveno anamnezo, opraviti temeljit pregled, preveriti vizualno in slušno funkcijo, vestibularno funkcijo in usklajevanje gibov, mišično moč in refleksno aktivnost. Prisotnost problema pogosto kaže na približno lokalizacijo neoplazme.

Na podlagi samo rezultatov izpita lahko zdravnik bolnika napoti na nevrologa ali nevrokirurga na posvetovanje.

V okviru laboratorijske diagnoze piloidnega astrocitoma se izvajajo preskusi na alkoholnih pijačah, krvi in drugih bioloških tekočinah, pri katerih se najverjetneje odkrijejo tumorske celice. Preučeni so tudi hormonsko ozadje in pobožniki.

Liquor dobimo s hrbtenico: Pod lokalno anestezijo se za prebijanje kože, mišičnega tkiva in hrbtenjače uporablja posebna igla. Nato se z brizgo izčrpava potrebna količina tekočine.

Biološke tekočine se pogosto uporabljajo tudi za odkrivanje specifičnih mikroskopskih fragmentov genetskega materiala. To so biomarkerji in Oncomackers. Danes se v klinični praksi pogosto uporablja diagnoza piloidnega astrocitoma z uporabo Oncomackers.

Instrumentalna diagnoza je lahko predstavljena z naslednjimi postopki:

• Magnetno resonančno slikanje in računalniška tomografija sta klasični tehniki za pregled možganskih struktur. Na podlagi pridobljenih slik specialist ne samo identificira proces tumorja, ampak tudi določa njegovo lokalizacijo in vrsto pripadnosti. Hkrati se slikanje z magnetno resonanco šteje za najbolj optimalno študijo, ki je za telo bolj informativna in manj škodljiva, za razliko od CT.
• PET - pozitronska emisijska tomografija - se uporablja za odkrivanje možganskih novotvorb (zlasti malignih agresivnih tumorjev). Pred diagnozo bolnika injiciramo radioaktivno komponento, ki se zadržuje v tumorskih celicah.
• Biopsija tkiva vključuje jemanje in pregled pridobljenega vzorca. Postopek se lahko izvede sam ali kot del operacije za odstranitev piloidnega astrocitoma. Samostojna biopsija se pogosteje izvaja, če je suma na novoplazmo težko dostopati ali je lokalizirana v vitalnih možganskih strukturah z velikim tveganjem za poškodbe med kirurškim posegom.
• Genetski testi pomagajo prepoznati mutacije v tumorskih strukturah.

Diagnozo piloidnega astrocitoma je skoraj vedno treba razjasniti. V ta namen je mogoče uporabiti druge pomožne diagnostične tehnike, kot so študije na vidnem polju, vzbujani potenciali itd.

Diferencialna diagnoza

Neurinom, meningiom, holesteatoma, adenom hipofize in številni drugi možganski tumorji so precej dobro vizualizirani z magnetnim resonančnim slikanjem. Toda odkrivanje gliomov, razlikovanje astrocitomov iz metastaz ali vnetnih žarišč se lahko sooči z nekaterimi težavami.

Zlasti kontrastna sredstva se ne kopičijo v skoraj polovici benignih astrocitomov, kar ustvarja težave pri razlikovanju tumorjev in ne-tumorskih bolezni.

Pomembno je izvesti večplastno diagnozo za razlikovanje piloidnega astrocitoma od ne-tumorskih možganskih novotvorb, vnetnih patologij (mikrobni žariščni encefalitis, absces, vaskularno lezijo) in pooperativne nekrotične brazgotine ali granulacije.

Največje diagnostične informacije zagotavljajo kombinacija magnetne resonančne slike in pozitronske emisijske tomografije.

Zdravljenje Piloidni astrocitom

Obseg terapevtskih ukrepov pri piloidnem astrocitomu določa stopnjo malignosti in lokalizacijo patološkega osredotočenosti. V veliki večini primerov je prednostna operacija. Če intervencije ni mogoče izvesti, je poudarek na kemoprilarnih in radioterapiji.

Piloidni astrocitom se pri večini bolnikov postopoma razvija, zato telo pogosto sproži mehanizme prilagajanja, ki "gladijo" simptome. Zgodnje stopnje razvoja tumorja se bolje popravijo s kemoterapijo in sevalno terapijo. Vendar pa piloidni astrocitom v območju chiasmalno selarno pogosto ima agresivno maligni značaj in lahko širi regionalne metastaze okoli tumorja in po poteh cirkulacije cerebrospinalne tekočine.

Na splošno se uporabljajo naslednje glavne metode zdravljenja:

• Nevrokirurška kirurgija, ki je sestavljena iz delne ali popolne odstranitve patološkega fokusa;
• Sevalna terapija, ki vključuje uničenje in blokiranje nadaljnje rasti tumorskih celic z uporabo sevanja;
• Kemoterapija, ki vključuje jemanje citostatičnih zdravil, ki upočasnijo in uničujejo maligne strukture;
• Radiokirurška metoda, ki združuje sevanje in operacijo.

Zdravljenje z zdravili

Bolniki s piloidnim astrocitomom so še posebej indicirani za tako imenovano ciljno terapijo, ki je ciljno terapijo, ki cilja na tumorske celice. Zdravila, uporabljena pri tem zdravljenju, vplivajo na impulze in procese na molekularni ravni, kar ima za posledico blokiranje rasti, množenja in interakcije tumorskih celic.

Nizki maligni astrocitomi imajo spremembo gena BRAF, ki nadzoruje beljakovine, ki so odgovorni za rast in delovanje celic. Takšna motnja je mutacija točke BRAF V600E ali podvojitev BRAF. Za zaustavitev impulzov, ki pomagajo pri rasti tumorskih celic, se uporabljajo ustrezna zdravila.

• Vemurafenib in dabrafenib (zaviralci BRAF).
• Trametinib in selumetinib (zaviralci MEK).
• Sirolimus in Everolimus (zaviralci mTOR).

Med uporabo vemurafeniba bi moral bolnik imeti redne krvne teste za oceno ravni elektrolitov in spremljanje delovanja jeter in ledvic. Poleg tega bi moral pacient imeti sistematične preglede kože in spremljati spremembe v srčni aktivnosti. Možni neželeni učinki: bolečine v mišicah in sklepih, splošna šibkost in utrujenost, slabost, izguba apetita, izpadanje las, izpuščaji, rdečica, kondiloma. Vemurafenib jemljemo vsak dan hkrati. Tablete niso zdrobljene, pijejo vodo. Odmerjanje in trajanje dajanja se določita posamično.

Sirolimus je zdravilo, ki zavira imunski sistem (imunosupresiv). Najpogostejši neželeni učinki so: povišan krvni tlak, ledvične motnje, vročina, anemija, slabost, otekanje okončin, bolečine v trebuhu in sklepih. Najnevarnejši neželeni učinek jemanja sirolimusa velja za razvoj limfoma ali kožnega raka. V času zdravljenja je pomembno, da pijete veliko tekočine in zaščitite kožo pred izpostavljenostjo ultravijolici. Odmerjanje zdravila je individualno.

Kot simptomatsko zdravljenje se lahko uporabijo steroidna in antikonvulzivna zdravila.

Kirurško zdravljenje

Kirurgija omogoča odstranitev največjega števila tumorskih celic, zato velja za glavno metodo zdravljenja piloidnega astrocitoma. V zgodnjih fazah razvoja neoplazme je operacija najučinkovitejša, čeprav je v nekaterih primerih še vedno nemogoče zaradi tveganja za poškodbe bližnjih možganskih struktur.

Operacija ne zahteva nobene posebne priprave. Edina izjema je potreba, da pacient vzame fluorescentno raztopino - snov, ki se kopiči v neoplazmi, kar izboljša njegovo vizualizacijo in zmanjšuje tveganje, da vpliva na bližnje žile in tkiva.

Najpogosteje se med operacijo uporablja splošna anestezija. Če se piloidni astrocitom nahaja v bližini najpomembnejših funkcionalnih središč (na primer govor, vid), je pacient zaveden.

Dve vrsti operacij se običajno uporabljata za zdravljenje piloidnega astrocitoma možganov:

• Endoskopska lobanja - vključuje odstranitev tumorja z uporabo endoskopa, ki se vstavi skozi majhne luknje. Intervencija je minimalno invazivna in traja v povprečju 3 ure.
• Odprta intervencija - vključuje odstranitev dela lobanjske kosti, ki mu sledi mikrokirurška manipulacija. Intervencija traja do 5-6 ur.

Po operaciji je pacient sprejet na enoto intenzivne nege. Pacient tam ostane približno en teden. Za oceno kakovosti zdravljenja se dodatno izvaja računalniško ali magnetno resonančno slikanje. Če je potrjeno, da ni zapletov, se pacient prenese na rehabilitacijsko oddelek ali kliniko. Celotno obdobje rehabilitacije traja približno tri mesece. Program rehabilitacije običajno vključuje terapevtsko vadbo, masažo, posvetovanje s psihološko in govorno terapijo itd.

Preprečevanje

Ker natančen vzrok za pojav znanstvenikov piloidnega astrocitoma ne more imenovati, ni posebnega preprečevanja patologije. Vsi preventivni ukrepi bi morali biti usmerjeni v ohranjanje zdravega življenjskega sloga, preprečevanje poškodb glave in hrbta ter splošno krepitev telesa.

Osnova preprečevanja je:

• Različna prehrana zdrave naravne hrane, z prevladujočo delež zelenjave, sadja, zelišč, oreščkov, semen in jagod v prehrani;
• Popolna izključitev alkoholnih, toničnih, gaziranih, energetskih pijač, zmanjšanja porabe kave na minimum;
• Stabilizacija živčnega sistema, izogibanje stresu, konflikti, škandali, boj proti fobiji in nevroze;
• Dovolj počitka, kakovosten spanec ponoči, da se obnovi zmogljivost možganov;
• Zdrava telesna aktivnost, vsakodnevni sprehodi v svežem zraku, izogibajo se preobremenjenosti - fizične in duševne;
• Popolno prenehanje kajenja in uporabe drog;
• Zmanjšanje škodljivih poklicnih vplivov (negativni vpliv kemikalij, pesticidov, prekomerne toplote itd.).

Napoved

Piloidni astrocitom nima nedvoumne prognoze, saj je odvisen od številnih dejavnikov in okoliščin. Vplivi vključujejo:

• Starost bolnika (prej se začne bolezen, bolj neugodna je prognoza);
• Lokacija tumorskega procesa;
• Dovzetnost za zdravljenje, pravočasnost in popolnost terapevtskih ukrepov;
• Stopnja malignosti.

Na stopnji malignosti je izid bolezni lahko pogojno ugoden, bolnik lahko živi približno pet do deset let. Pri III-IV stopnji malignosti je pričakovana življenjska doba približno 1-2 leta. Če se manj maligni piloidni astrocitom spremeni v bolj agresiven tumor, potem se prognoza znatno poslabša.