Pljučnica v nosečnosti

Pljučnica med nosečnostjo je akutna nalezljiva bolezen pretežno bakterijske etiologije, za katero so značilne žariščne lezije dihalnih delov pljuč s prisotnostjo intraalveolarnega eksudata.

Pljučnica pri nosečnicah in porodnicah je patologija, ki se pogosto pojavlja v porodniški praksi in predstavlja resno nevarnost za mater in otroka. Tudi v zadnjih letih je bila ta bolezen eden od vzrokov za materinsko umrljivost v Ukrajini. Pljučnica, ki jo prebolimo med nosečnostjo, vodi do povečanja pogostosti prezgodnjih porodov, fetalne stiske in rojstva otrok z nizko telesno težo.

Pojav, potek in izid pljučnice v veliki meri določata dva dejavnika - patogen in stanje makroorganizma. Vendar pa so možnosti etiološkega preverjanja pljučnice, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, znatno omejene. Hkrati je bilo zaradi obsežnih epidemioloških študij ugotovljeno, da se pri pojavu pljučnice pod določenimi pogoji odkrije absolutno specifično in dokaj omejeno število patogenov. To je omogočilo razvoj klasifikacije pljučnic ob upoštevanju pogojev okužbe. Njena uporaba omogoča empirično, še preden prejmemo rezultate bakterioloških študij, izvajanje racionalne začetne antibakterijske terapije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za pljučnico med nosečnostjo

Med kroničnimi sočasnimi boleznimi imajo najbolj neugoden vpliv na potek pljučnice med nosečnostjo kronične obstruktivne pljučne bolezni, bronhiektazije, kifoskolioza, sladkorna bolezen, hude srčne napake, kongestivno srčno popuščanje, bolezni/stanja imunske pomanjkljivosti, vključno z jatrogenimi (dolgotrajno zdravljenje z glukokortikosteroidi, imunosupresivi itd.).

Med dejavnike, ki povečujejo virulenco mikroorganizmov (kar vodi do odpornosti na antibiotike), povečujejo tveganje za aspiracijo, patološko kolonizacijo zgornjih dihal, negativno vplivajo na obrambo telesa, torej modificirajoče dejavnike, spadajo: počitek v postelji, zlasti v ležečem položaju, prekinitev nosečnosti ali poroda, operacija medeničnih organov, trebušne votline, prsnega koša, dolgotrajno bivanje na oddelku za intenzivno nego (INN), umetno prezračevanje pljuč, traheostomija, oslabljena zavest, terapija z beta-laktamskimi ali drugimi širokospektralnimi antibiotiki, izvedena v zadnjih treh mesecih, kajenje, alkoholizem, psihoemocionalni stres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi pljučnice med nosečnostjo

Klinični simptomi pljučnice med nosečnostjo vključujejo splošne manifestacije (šibkost, šibkost, zmanjšan apetit, vročino), lokalne respiratorne znake (kašelj, izkašljevanje sputuma, dispneja, bolečine v prsih), fizične podatke (dušenost ali pridušenost tolkala, oslabljeno ali ostro dihanje, žarišče drobnih mehurčkastih hripov in/ali krepitusov). Resnost teh simptomov je odvisna od stanja ženske na začetku bolezni, resnosti pljučnice, obsega in lokalizacije poškodbe pljučnega tkiva. Pri skoraj 20 % bolnic se lahko simptomi pljučnice razlikujejo od tipičnih ali pa so popolnoma odsotni.

Za pljučnico je značilna tudi levkocitoza (nad 10*10 ⁹ /l) in/ali premik levkocitov (nad 10 %). Rentgenska slika prsnega koša razkrije fokalno infiltracijo pljučnega tkiva.

Pljučnica pri nosečnicah nima bistvenih razlik niti v naravi povzročitelja niti v kliničnih manifestacijah. Lahko se razvije v kateri koli fazi nosečnosti in v poporodnem obdobju. Porod v ozadju pljučnice ne zmanjša tveganja za zdravje ženske. V primeru nedokončane pljučnice po porodu bolezen pogosto dobi izjemno neugoden potek in lahko privede do smrti matere.

Klasifikacija pljučnice v nosečnosti

• zunajbolnišnično (ambulantno, ambulantno, domače);
• nozokomialno (bolnišnično, znotraj bolnišnice);
• aspiracija,
• pljučnica pri posameznikih s hudimi imunskimi pomanjkljivostmi (prirojene
• imunska pomanjkljivost, okužba z virusom HIV, jatrogena imunosupresija).

Poleg zgoraj omenjenih oblik pljučnice se glede na klinični potek razlikujejo hude in nehude bolezni.

Merila za hudo pljučnico: oslabljena zavest; frekvenca dihanja nad 30 na 1 minuto; hipotermija (do 35 °C) ali hipertermija (nad 40 °C); tahikardija (nad 125 na 1 minuto); huda levkocitoza (nad 20*10 ⁹ /l) ali levkopenija (do 4*10 ⁹ /l); bilateralna ali polisegmentalna poškodba pljuč, kavitete, plevralni izliv (glede na rentgensko preiskavo); hipoksemija (SAO, < 90 % ali PaO2 _< 60 mm Hg); akutna ledvična odpoved.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnoza pljučnice med nosečnostjo

Diagnoza pljučnice pri nosečnicah vključuje podrobno anamnezo, vključno z epidemiološkim, fizičnim pregledom, laboratorijskimi preiskavami (splošna krvna preiskava z levkocitno formulo, določanje kreatinina, sečnine, elektrolitov, jetrnih encimov v krvi), koagulogramom, rentgenskim pregledom pljuč, bakterioskopskim in bakteriološkim pregledom sputuma. V primeru simptomov respiratorne odpovedi je potrebna pulzna oksimetrija ali določanje kazalnikov nasičenosti krvi s kisikom na drug način.

[ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje pljučnice med nosečnostjo

Prvo pomoč nosečnicam s pljučnico običajno nudijo lokalni terapevti. V hudih, zapletenih primerih morajo biti pri diagnosticiranju bolezni vključeni najbolj usposobljeni specialisti, vključno s pulmologi.

Nosečnice brez kroničnih bolezni in z blago pljučnico se lahko zdravijo doma, če so deležne ustrezne oskrbe in so pod dnevnim zdravniškim nadzorom. V vseh drugih primerih je treba nosečnice po diagnozi pljučnice spremljati in zdraviti v bolnišnici. V prvi polovici nosečnosti je priporočljivo bolnico hospitalizirati v terapevtski bolnišnici, po 22. tednu pa le v porodniški bolnišnici. Ženske s hudo pljučnico je treba hospitalizirati na oddelku za intenzivno nego. Ne glede na kraj bivanja mora bolnico skupaj spremljati terapevt (pulmolog) in porodničar-ginekolog. Poleg terapevtskega pregleda, namenjenega diagnosticiranju pljučnice in oceni stanja ženske, je potrebno spremljati potek nosečnosti in stanje ploda, za kar se uporabljajo vse sodobne diagnostične metode.

Nedokončana pljučnica ni indikacija za prekinitev nosečnosti, niti prezgodnjo niti pozno. Nasprotno, prekinitev nosečnosti je kontraindicirana, saj lahko poslabša stanje nosečnice. Huda pljučnica ne zahteva prezgodnjega poroda. Poleg tega je hudo stanje ženske, ki ga povzroča pljučnica, kontraindikacija za porod zaradi tveganja za poslabšanje poteka pljučnice in generalizacijo okužbe.

Porod pri bolnicah z nepopolno pljučnico je treba, če je mogoče, opraviti skozi naravni porodni kanal. V hujših primerih bolezni, ob prisotnosti dihalne odpovedi, je indicirano skrajšanje potiskanja z uporabo porodniških klešč. Carski rez v ozadju pljučnice je potencialno nevaren.

Med porodom pacientke potrebujejo skrbno lajšanje bolečin, terapijo s kisikom, nadaljnje antibakterijsko zdravljenje in simptomatsko terapijo.

Porodnice, ki zbolijo za pljučnico, potrebujejo skrbno opazovanje terapevta (pulmologa) in porodničarja-ginekologa ter zdravljenje v bolnišničnem okolju.

Dojenje je kontraindicirano na vrhuncu bolezni, kar je posledica resnosti materinega stanja in možnosti okužbe otroka. Hkrati se laktacije ne sme zavirati. Po normalizaciji materinega stanja ob ozadju zdravljenja pljučnice je dojenje možno. Tveganje, da večina antibakterijskih in drugih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje pljučnice, prehaja v mleko in negativno vpliva na otroka, je bistveno manjše od koristi naravnega hranjenja.

Glavno zdravilo za pljučnico med nosečnostjo so antibiotiki.

Empirično antibakterijsko zdravljenje bolnišnične pljučnice pri nosečnicah

Značilnosti pljučnice	Zdravilo izbire	Alternativna zdravila
Zgodnji ali pozni z blagim potekom, zgodnji s hudim potekom ob odsotnosti sočasne kronične patologije in spreminjajočih dejavnikov	Ceftriakson ali cefotaksim Zaščiten aminopenicilin	Drugi cefalosporini III-IV generacije + gentamicin, aztreonam + klindamicin
Zgodnji ali pozni z blagim potekom in prisotnostjo sočasne kronične patologije in/ali spreminjajočih dejavnikov	Ceftazidim ali cefoperazon ali cefepim ali cefoperazon/sulbaktam	Zaščiteni aminopenicilin + vankomicin Vankomicin + klindamicin Cefalosporin tretje generacije + makrolid ± rifampicin
Zgodnji s hudim potekom in sočasno kronično patologijo ali prisotnostjo spreminjajočih dejavnikov ali pozni s hudim potekom	Cefoperazon/sulbaktam ali cefepim + gentamicin	Karbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropna terapija se izvaja po naslednjih načelih:

1. antibiotik se empirično predpiše takoj po postavitvi klinične diagnoze, ne da bi čakal na identifikacijo patogena;
2. narava in obseg antibiotične terapije se določita na podlagi značilnosti okužbe, resnosti bolezni in prisotnosti sočasne ekstragenitalne patologije;
3. antibiotik je izbran ob upoštevanju njegovega vpliva na zarodek, plod in novorojenčka;
4. antibiotik se predpisuje v terapevtskih odmerkih, pri čemer se upoštevajo potrebni časovni intervali;
5. 48 ur po začetku antibiotične terapije se oceni njena klinična učinkovitost: če je začetna terapija pozitivna, se nadaljuje brez spremembe antibiotika; če ni učinka, se antibiotik zamenja, če pa je bolnikovo stanje hudo, se predpiše kombinacija antibiotikov;
6. V primeru hude pljučnice se antibiotik daje intravensko, po doseganju stabilnega rezultata po 3-4 dneh pa se preklopi na peroralno dajanje (stopenjska terapija).

Najbolj objektivne in splošno sprejete smernice na svetu, ki določajo možnost uporabe zdravil, vključno z antibiotiki, med nosečnostjo, so priporočila, ki jih je razvila Uprava za hrano in zdravila v Združenih državah Amerike (FDA).

Po klasifikaciji FDA so vsa zdravila razdeljena v 5 kategorij - A, B, C, D, X.

Osnova za razvrstitev zdravil v določeno skupino so rezultati eksperimentalnih in kliničnih opazovanj, ki ugotavljajo varnost ali škodljivost zdravila v odnosu do zarodka in/ali ploda tako v prvem trimesečju kot v poznejših fazah nosečnosti.

• Noben antibiotik ne spada v kategorijo A, torej varna zdravila, ki jih je mogoče uporabljati brez omejitev v kateri koli fazi nosečnosti, ali v kategorijo X - škodljiva zdravila, ki so med nosečnostjo kategorično kontraindicirana.
• Kategorija B (pogojno varna zdravila, se lahko uporabljajo v skladu z ustreznimi indikacijami) vključuje vse peniciline (naravne in polsintetične), cefalosporine prve do četrte generacije, monobaktame, makrolide (razen klaritromicina), karbapeneme, fosfomicin trometamol in nifuroksazid.
• Kategorija C (potencialno nevarno, omejena uporaba, če ni mogoče najti ustrezne zamenjave) vključuje rifampicin, imipenem, gentamicin, klaritromicin, vankomicin, nitrofurane, sulfonamide, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, izoniazid, pirazinamid, etambutol.
• Kategorija D (nevarno, uporablja se med nosečnostjo le za vitalne indikacije, ni primerno za uporabo v prvem trimesečju) vključuje aminoglikozide (razen gentamicina), tetracikline, fluorokinolone in kloramfenikol.

Med dojenjem so najvarnejša zdravila penicilini, cefalosporini in makrolidi. Po potrebi se vankomicin, aminoglikozidi, rifampicini in druga protimikobakterijska zdravila predpišejo brez prekinitve dojenja. Čeprav imipenem in meropenem prehajata v materino mleko v majhnih količinah, trenutno ni zadostnih dokazov o njihovi varnosti. Tetraciklini, fluorokinoloni, kloramfenikol, linkozamidi, metronidazol, sulfonamidi s podaljšanim sproščanjem, spektinomicini in polimiksini so med dojenjem kontraindicirani. V primeru njihove uporabe je priporočljivo prekiniti dojenje.

V blagih primerih bolezni brez sočasne patologije in prisotnosti spreminjajočih dejavnikov so glavni povzročitelji pljučnice Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, pa tudi znotrajcelični patogeni - Mycoplasma pneumoniae in Chlamydia pneumoniae (delež slednjih presega 50 %). Zdravilo izbora je makrolid (spiramicin) ali amoksicilin, ki se uporablja peroralno; alternativno zdravilo je drug makrolid ali amoksicilin/klavulanat. Poleg te mikroflore imajo določen pomen pri nastanku bolezni gramnegativne enterobakterije, Staphylococcus aureus, pa tudi znotrajcelični patogen, kot je Legionella spp. Zdravila izbora so amoksicilin/klavulanat in/ali makrolid (spiramicin), ki se uporabljajo peroralno ali parenteralno. Alternativna zdravila so makrolidi in cefalosporini I-III generacije, ki se dajejo peroralno ali parenteralno.

Pri hudi zunajbolnišnični pljučnici so lahko povzročitelji zunajcelični grampozitivni in gramnegativni organizmi, pa tudi znotrajcelični patogeni, zlasti Legionella spp. Zdravila izbire so intravenski amoksicilin/klavulanat in makrolid ali cefalosporini druge generacije in makrolid. Alternativna terapija je intravenski cefalosporin četrte generacije + makrolid ali karbapenem + makrolid.

Če obstaja sum okužbe s Pseudomonas aeruginosa, se zdravljenje začne s ceftazidimom in gentamicinom; alternativa sta meropenem in amikacin.

Glede na to, da znotrajcelična mikroflora pogosto igra vlogo pri razvoju pljučnice, pridobljene v skupnosti, imajo makrolidi še posebej pomembno vlogo pri zdravljenju nosečnic s to patologijo. To je edina skupina antibiotikov, ki je varna za nosečnice (kategorija B), ki ima protimikrobni učinek tako na zunajcelične kot znotrajcelične patogene. Med makrolidi je spiramicin najvarnejše zdravilo za nosečnice, kar potrjujejo 50-letne izkušnje z njegovo uporabo.

Najpogostejši povzročitelji bolnišnične pljučnice med nosečnostjo so gramnegativni mikroorganizmi.

Razlikujemo tudi med zgodnjo pljučnico, ki se razvije pred 5 dnevi hospitalizacije, in pozno pljučnico, ki se pojavi po 5 dneh hospitalizacije.

Bolniki z zgodnjo in pozno pljučnico z blagim potekom, z zgodnjo pljučnico s hudim potekom in odsotnostjo sočasne kronične patologije in spreminjajočih dejavnikov so najverjetneje okuženi z gramnegativnimi bakterijami serije Enterobacteriaceae, pa tudi s Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pri bolnikih z zgodnjo in pozno pljučnico z blagim potekom in prisotnostjo modificirajočih dejavnikov se poleg zgoraj omenjenih patogenov znatno poveča verjetnost okužbe z anaerobi, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, za katere je značilna visoka frekvenca sevov z večkratno odpornostjo na antibakterijska zdravila.

V primeru hude zgodnje pljučnice in prisotnosti modificirajočih dejavnikov ali hude pozne pljučnice lahko poleg glavnih mikroorganizmov, naštetih prej, kot verjetna etiopatogena delujeta tudi zelo odporna in virulentna Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp.

Treba je opozoriti, da se pljučnica diagnosticira, če se klinični in radiološki znaki pojavijo po 48 urah bivanja bolnika v bolnišnici in pozneje.

Pravočasna diagnoza bolezni, racionalna diferencirana uporaba sodobnih antibakterijskih sredstev, pravilna izbira taktike za vodenje nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja lahko znatno omejijo negativne posledice pljučnice za mater in otroka.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]