Pljučnica v nosečnosti

Pljučnica v nosečnosti je akutna nalezljiva bolezen pretežno bakterijske etiologije, za katero so značilne žariščne lezije dihalnih delov pljuč s prisotnostjo intraalveolarnega izliva.

Pljučnica pri nosečnicah in nosečih ženskah - patologija, pogosto ugotovljena v porodniški praksi - predstavlja resno nevarnost za mater in otroka. Tudi v zadnjih letih je ta bolezen eden od vzrokov smrtnosti mater v Ukrajini. Med nosečnostjo, ki se izvaja med nosečnostjo, povzroči povečanje pogostosti prezgodnjega poroda, fetalne stiske, rojstva otrok z nizko telesno težo.

Pojav, seveda, izid pljučnice je v veliki meri odvisen od dveh dejavnikov - povzročitelja bolezni in stanja makroorganizma. Vendar pa je možnost etičnega preverjanja pljučnice, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, precej omejena. Istočasno je bilo zaradi velikih epidemioloških študij ugotovljeno, da se pri dolocenih pogojih pojavijo pljučnice, odkrije absolutno konkretno in precej omejeno število patogenov. To je omogočilo razvoj klasifikacije pljučnic ob upoštevanju stanja okužbe. Njena uporaba empirično omogoča, preden dobi rezultate bakterioloških študij, da opravi racionalno začetno antibiotično zdravljenje.

[1], [2], [3], [4]

Vzroki za pljučnico v nosečnosti

Med kronično soobolenj najbolj škodljiv učinek na potek pljučnice pri brejosti imajo kronične obstruktivne pljučne bolezni, bronhiektazija, kyphoscoliosis, diabetes, hude srčne bolezni, kongestivnega srčnega popuščanja, imunske bolezni / stanja, vključno iatrogeno (dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi, imunosupresivi, in m. P.).

Dejavniki, ki povečujejo virulenco mikroorganizmov (ki vodi do odpornosti na antibiotike), poveča nevarnost aspiracije, nenormalno kolonizacija zgornjega respiratornega trakta, ki posega obrambo telesa, kar pomeni, da se modificirajoča dejavniki vključujejo: ležati, zlasti v ležečem položaju, prekinitev nosečnosti ali porod, medeničnega kirurgija o organih, trebuhu, prsih, dolgo bivanje v enoti za intenzivno nego (ICU), mehanskega prezračevanja, tra eostomiya, motnje zavesti, zdravljenje z beta-laktam ali drugimi antibiotiki širokega spektra, ki je bila izvedena v zadnjih treh mesecih, kajenje, alkohol, psiho-emocionalnega stresa.

[5], [6], [7]

Simptomi pljučnice v nosečnosti

Klinični simptomi pljučnice med nosečnostjo vključujejo splošne simptome (utrujenost, slabost, izguba apetita, povišana telesna temperatura), lokalne respiratorne simptome (kašelj, izmečka, težko dihanje, bolečine v prsih), fizične podatke (blunting ali dolgočasno tolkala zvok, oslabljeno ali težko dihanje, poudarek majhne mehurčke in / ali crepitacijo). Resnost teh simptomov je odvisna od položaja žensk na začetku bolezni, resnost pljučnice, količino in lokacijo lezije v pljučih. Pri skoraj 20% bolnikov se lahko simptomi pljučnice razlikujejo od tipičnih ali popolnoma odsotnih.

Za pljučnico, levkocitozo (> 10 * 10 ⁹ / L) in / ali premikanje boda (več kot 10%) je tudi značilno . Pri radiografiji organov prsnega koša se določi žariščna infiltracija pljučnega tkiva.

Pljučnica pri nosečnicah nima nobenih temeljnih razlik niti v naravi patogena niti pri kliničnih manifestacijah. Lahko se razvije v katerem koli obdobju nosečnosti in po njem. Dostava na ozadju pljučnice ne zmanjša tveganja za zdravje žensk. V primeru nerešene pljučnice po porodu bolezen pogosto pridobi izredno neugoden potek in lahko vodi do smrti stradane ženske.

Klasifikacija pljučnice v nosečnosti

• nebolnišnične (izven bolnišnice, ambulante, doma);
• nosokomial (bolnišnica, nosokomial);
• aspiracijo,
• pljučnica pri osebah s hudo okvaro imunosti (prirojeno
• imunska pomanjkljivost, okužba s HIV, iatrogenska imunosupresija).

Poleg zgoraj navedenih oblik pljučnice je za klinični potek značilna huda in ne-huda bolezen.

Merila za hudo pljučnico: slaba zavest; stopnja dihanja več kot 30 na 1 min; hipotermija (do 35 ° C) ali hipertermija (nad 40 ° C); tahikardija (več kot 125 v 1 min); izražena levkocitoza (več kot 20 * 10 ⁹ / l) ali levkopenija (do 4 x 10 ⁹ / l); dvostransko ali polisegmentarno poškodbo pljuč, razpadanje votline, plevralni izliv (glede na podatke o rentgenskih študijah); hipoksemija (8aO, <90% ali PAP ₂ <60 mm Hg ....); akutna ledvična odpoved.

[8], [9], [10],

Diagnoza pljučnice v nosečnosti

Diagnozo pljučnice pri nosečnicah zahteva natančno anamnezo, vključno z epidemiološkimi, fizičnega pregleda, laboratorijske preiskave (krvna deljeno s formulo levkocitov, določitev krvnega kreatinina, sečnine, elektrolitov, jetrnih encimov), koagulacije, rentgenski pregled pljuč, bakterioskogshcheskoe in bakteriološko preiskavo izpljunek. Kadar je potrebno simptomi respiratorne insuficience izvesti impulza oksimetrom ali določanje parametrov krvi s kisikom nasičenosti na drug način.

[11], [12]

Zdravljenje pljučnice med nosečnostjo

Preventivno oskrbo nosečnic s pljučnico ponavadi nudijo okrožni terapevti. Da bi diagnosticirali bolezen v težkih, zapletenih primerih, je treba pritegniti najbolj usposobljene strokovnjake, vključno s pulmonologi.

Nosečnica brez kroničnih bolezni in z blagim tokom pljučnice, pod pogojem, da je zagotovljena ustrezna oskrba in vsakodnevni zdravniški nadzor je mogoče zdraviti doma. V vseh drugih primerih, po diagnozi pljučnice, je treba nosečnice nadzorovati in zdraviti v bolnišničnem okolju. V prvi polovici nosečnosti je priporočljivo hospitalizirati bolnika v bolnišnici s terapevtskim profilom po 22. Tednu - samo v porodnišnici. Ženske s hudo pljučnico potrebujejo vstop v ICU. Ne glede na kraj bivanja mora pacient spremljati terapevt (pulmonolog) in porodniški ginekolog. Poleg terapevtskega pregleda, namenjenega diagnosticiranju pljučnice in ocenjevanju stanja ženska, je potreben nadzor nad nosečnostjo in plodom, za katerega se uporabljajo sodobne diagnostične metode.

Nedokončana pljučnica ni znak za prenehanje nosečnosti v zgodnjem ali kasnejšem obdobju. Nasprotno, prekinitev nosečnosti je kontraindicirana, saj lahko poslabša stanje nosečnice. Huda pljučnica ne zahteva zgodnjega poroda. Poleg tega je hudo stanje ženske zaradi pljučnice kontraindikacija za oskrbo zaradi nevarnosti poslabšanja pljučnice in posplošitve okužbe.

Če je mogoče, je treba rojstva pri bolnikih z nepopolno pljučnico opraviti prek naravnega rojstnega kanala. Pri hudih boleznih je prisotnost odpovedi dihanja, skrajšanje poskusa prikazana z delovanjem nadpovprečnih porodničnih ščetk. Cesarski del na ozadju pljučnice je potencialno nevaren.

Med delom bolniki potrebujejo temeljito anestezijo, zdravljenje s kisikom, nadaljevanje antibakterijske terapije, simptomatsko zdravljenje.

Otroci, ki so bolni s pljučnico, morajo skrbno opazovati terapevta (pulmologa) in porodničarja-ginekologa, zdravljenja v bolnišnici,

Dojenje je kontraindicirano na vrhu bolezni, ki je posledica resnosti materine bolezni in možnosti okužbe otroka. Vendar pa zatiranje laktacije ne sme biti. Po normalizaciji puerperalne države v ozadju zdravljenje pljučnice dojenja lahko tvega prehod z mlekom in negativno vpliva na otrokovo večino antibiotikov in drugih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje pljučnice, kar je precej nižje od prednosti dojenja.

Osnova za zdravljenje pljučnice v nosečnosti so antibiotiki.

Empirično antibakterijsko zdravljenje bolnišnične pljučnice pri nosečnicah

Značilnosti pljučnice	Drog izbire	Alternativna zdravila
Zgodnji ali pozni z blagim tokom, zgodaj s hudim tokom v odsotnosti sočasne kronične patologije in spremenljivih dejavnikov	Ceftriakson ali cefotaksim Proteinirani aminopenicilin	Druga generacija cefalosporina III-IV + gentamicin, azrethra + klindamicin
Zgodnji ali pozni z blagim tokom in prisotnostjo sočasne kronične patologije in / ali modifikacijskih dejavnikov	Ceftazidim ali cefoperazon ali cefepime ali cefoperazon / sulbaktam	Zaščiteni aminopenicilin + vankomicin Vancominin + klindamicin Cefalosporin III generacija + makrolid ± rifampicin
Zgodnje s hudim potekom in sočasnim kroničnim patologijo ali prisotnostjo spreminjajočih se dejavnikov ali pozno s hudim potekom	Cefoperazon / sulbaktam ali cefepim + gentamicin	Karbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropna terapija poteka v skladu z naslednjimi načeli:

1. antibiotik se daje empirično takoj po vzpostavitvi klinične diagnoze, ne da bi čaka na identifikacijo patogena;
2. narava in obseg antibiotične terapije se določi na podlagi značilnosti okužbe, resnosti bolezni, prisotnosti sočasne ekstrogenske patologije;
3. antibiotik se izbere ob upoštevanju njegovega učinka na zarodek, plod in novorojenček;
4. antibiotik se daje v terapevtskih odmerkih ob upoštevanju potrebnih časovnih intervalov;
5. 48 ur po začetek zdravljenja z antibiotiki izvedemo ocenili njegovo klinično učinkovitost: v primeru pozitivnega rezultata začetni terapiji nadaljuje brez spreminjanja antibiotika v odsotnosti antibiotika smislu razlikujejo, vendar pri hudo bolnih stanju je predpisal kombinacijo antibiotikov;
6. v primeru resnega pljučnica antibiotika dajemo intravensko, potem ko je dosegel stabilen rezultat v 3-4 dneh prehod na peroralno (sekvenčno zdravljenje).

Najbolj objektivne in splošno priznane referenčne točke v svetu, ki določajo možnost uporabe zdravil, vključno z antibiotiki, v nosečnosti so priporočila, ki jih je razvila uprava za kontrolo kakovosti drog in prehrambenih izdelkov v ZDA (FDA).

Po klasifikaciji FDA so vsa zdravila razdeljena v 5 kategorij - A, B, C, D, X.

Osnova za dodelitev zdravil določeni skupini so rezultati eksperimentalnih in kliničnih opazovanj, ki določajo varnost ali škodo zdravil v povezavi z zarodkom in / ali plodom tako v I. Trimestru kot pozneje v nosečnosti.

• Za kategorijo A, to je varna zdravila, ki se lahko uporabljajo brez omejitev ob kateremkoli času nosečnosti, in tudi za kategorijo X - škodljiva zdravila, ki so med nosečnostjo kategorično kontraindicirana, ne sodi v noben antibiotik.
• Kategorija B (razmeroma varna zdravila se lahko z ustreznimi oznakami uporablja) so vsi penicilini (naravne in pol-sintetične), cefalosporini generiranje I-IV, monobaktamov, makrolide (klaritromicin narazen) infekcij, fosfomicinom trometamol, nifuroxazide.
• Kategorija C (potencialno nevarna omejenim uporablja, ko je nemogoče, da bi našli ustrezno zamenjavo) rifamicini pripadajo, imipenem, gentamicin, klaritromicin, vankomicin, nitrofurani, jem zdravila, trimetoprima, nitroksolin, metronidazol, izoniazid, pirazinamid, etambutol.
• Za kategorijo D (nevarna med nosečnostjo uporabljati le zaradi zdravstvenih razlogov, se ne sme uporabljati v trimesečju I) vključujejo aminoglikozide (razen za gentamicin), tetraciklini, kinoloni, kloramfenikol.

V obdobju dojenja je najbolj varna uporaba penicilinov, cefalosporinov, makrolidov. Če je potrebno, brez zavrnitve laktacije predpisujejo vankomicin, aminoglikozide, rifampicine in druge antimikobakterijske učinkovine. Čeprav imipenem in meropenem padejo v materino mleko v majhnem obsegu, trenutno ni dovolj dokazov o njihovi varnosti. Kontraindiciran med dojenjem, tetraciklinov, fluorokinolonov, kloramfenikol, linkozamidi, metronidazol, sulfametoksazola drog podaljšanim delovanjem spektinomicin, polimiksin. V primeru njihove uporabe je treba laktacijo zavreči.

Za manj hudo potek patologije bolezni in brez sočasne prisotnosti modificiranje faktorjev so glavni patogeni pljučnice, Streptococcus pneumoniae, bakterijo Haemophilus influenzae in intracelularno patogeni - Mycoplasma pneumoniae in Chlamydia pneumoniae (specifična masa večja od zadnjega 50%). Priprava izbire je makrolid (spiramicin) ali amoksicilin, ki se uporablja peroralno; alternativni zdravilo je še en makrolid ali amoksicilin / klavulanat. Poleg omenjenega mikroflora pri nastanku bolezni postanejo natančnih vrednosti enterobakterije gram, Staphylococcus aureus, ter znotrajcelično patogen, kot Legionella spp. Zdravila izbire so amoksicilina / klavulanata in / ali makrolid (spiramicin) uporabimo per os ali parenteralno. Alternativna droge - makrolidi in cefalosporini in generacija-III, jemlje peroralno ali parenteralno.

V hudi bolnišnični pljučnici so lahko povzročitelji bolezni tudi zunajcelični grampozitivni in gram-negativni organizmi, kot tudi intracelularni patogeni, zlasti Legionella spp. Izbrana zdravila so intravenski amoksicilin / klavulanat in makrolid ali cefalosporini iz generacije II in makrolida. Alternativno zdravljenje - intravenska cefalosporinska IV generacija + makrolid ali karbapenem + makrolid.

Če se sumi na okužbo z zdravilom Pseudomonas aeruginosa, se zdravljenje začne s ceftazidimom in gentamicinom; alternativa je meropenem in amikacin.

Glede na to, da pojav majhne pljučnice pogosto igra vloga intracelične mikroflore, je še posebej pomembno pri zdravljenju nosečnic s to patologijo, ki spada v makrolide. To je edina skupina antibiotikov, ki je varna za nosečnice (kategorija B), ki ima protimikrobni učinek na zunajcelične in znotrajcelične patogene. Med makrolidi je spiramicin najbolj varno zdravilo za nosečnice, kar potrjuje 50-letne izkušnje z njeno uporabo.

Najpogostejši patogeni bolnišnične pljučnice v nosečnosti so gram-negativni mikroorganizmi.

Obstaja tudi zgodnja pljučnica, ki se je razvila do 5 dni v bolnišnici in pozno v pljučnico, ki se je pojavila po 5 dneh v bolnišnici.

Bolniki z zgodnjo in pozno pljučnico z zmerno seveda, z zgodnjo pljučnico s hudo in kronično pomanjkanje sočasno patologijo in spreminjajo dejavniki najbolj verjetno, da so okuženi z Gram-negativne bakterije številnih Enterobacteriaceae in Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Bolniki z zgodnjo in pozno pljučnice z blagim prehodom in prisotnosti modificiranje faktorjev poleg zgoraj navedenih agentov bistveno poveča verjetnost okužbe anaerobov, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, kar je značilno za visoke frekvence sevov z multiplo odpornostjo na antibiotike.

Pod pogojem, hudo pljučnico in zgodnje razpoložljivost spreminja dejavnikov ali hudo pljučnico kasneje skupaj z glavni mikroorganizmov, ki bi etiopatogenami prej naštete lahko deluje zelo odporen in virulentnih Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp.

Opozoriti je treba, da je pljučnica diagnosticirali v primeru kliničnih in rentgenskimi znaki 48 ur bivanja v bolnišnici in izven nje.

Pravočasna diagnosticiranje bolezni, racionalna diferencirana uporaba sodobnih antibakterijskih sredstev, pravilna izbira taktike za obvladovanje nosečnosti, poroda in obdobja po porodu lahko znatno omejuje negativne posledice pljučnice za mater in otroka.

[13], [14], [15], [16], [17]