Polinevropatija - diagnoza

Diagnoza polinevropatije

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anamneza

Pri odkritju počasi napredujoče senzorimotorične polinevropatije, ki se je prvič pojavila v peronealni mišični skupini, je treba razjasniti dedno anamnezo, zlasti prisotnost utrujenosti in šibkosti mišic nog, sprememb v hoji in deformacij stopal (visok nart) pri sorodnikih.

Če se razvije simetrična šibkost ekstenzorjev zapestja, je treba izključiti zastrupitev s svincem. Za toksične polinevropatije so poleg nevroloških simptomov praviloma značilne splošna šibkost, povečana utrujenost in včasih trebušne težave. Ugotoviti je treba tudi, katera zdravila bolnik jemlje, da se izključi polinevropatija, povzročena z zdravili.

Za kronično vnetno demielinizirajočo polinevropatijo je značilen relativno počasen razvoj bolezni (več mesecev), pri čemer so značilna izmenjujoča se poslabšanja in začasna izboljšanja. Za razliko od Guillain-Barréjevega sindroma se povezava s predhodno virusno okužbo redko odkrije (20 %). V 16 % primerov opazimo akutni razvoj simptomov, podobnih Guillain-Barréjevemu sindromu. V tem primeru se diagnoza kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije ugotovi med dinamičnim opazovanjem (pojav poslabšanja 3-4 mesece po začetku bolezni omogoča pravilno diagnozo).

Počasi napredujoč razvoj asimetrične mišične šibkosti kaže na multifokalno motorično nevropatijo.

Za diabetično polinevropatijo je značilna počasi napredujoča hipestezija spodnjih okončin, v kombinaciji s pekočim občutkom in drugimi bolečimi manifestacijami v stopalih.

Uremična polinevropatija se običajno pojavi na ozadju kronične ledvične bolezni, ki jo spremlja odpoved ledvic.

Pri razvoju senzorično-vegetativne polinevropatije, za katero je značilno pekoč občutek, disestezija, ob ozadju močnega zmanjšanja telesne teže je treba izključiti amiloidno polinevropatijo.

Razvoj mononevropatije s hudim bolečinskim sindromom pri bolniku z znaki sistemskega procesa (poškodbe pljuč, prebavil, kardiovaskularnega sistema, splošna šibkost, izguba teže, vročina) je značilen za sistemski vaskulitis in kolagenoze.

Difterična polinevropatija se razvije 2-4 tedne po difteričnem faringitisu. Po 8-12 tednih se proces posploši s poškodbo mišic okončin, nato se stanje bolnikov hitro izboljša in po nekaj tednih ali mesecih pride do popolne (včasih nepopolne) obnove živčnih funkcij.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fizični pregled

Za dedne polinevropatije je značilna prevlada šibkosti ekstenzornih mišic stopal, steppage, odsotnost refleksov Ahilove tetive. V nekaterih primerih opazimo visoke loke stopal ali njihovo deformacijo tipa "konj". V kasnejši fazi so odsotni kolenski in karporadialni tetivni refleksi, razvije se atrofija mišic stopal in goleni. 15-20 let po začetku bolezni se razvijeta šibkost in atrofija mišic rok z nastankom "krempljaste šape".

Mišična šibkost pri kronični vnetni demielinizirajoči polinevropatiji, kot je Guillain-Barréjev sindrom, je pogosto bolj izrazita v spodnjih okončinah, z relativno simetrično poškodbo proksimalnih in distalnih mišic. Pri dolgotrajnem poteku bolezni se lahko postopoma razvije mišična atrofija. Senzorične motnje najpogosteje prevladujejo v distalnih delih spodnjih okončin, možna pa je poškodba tako tankih (zmanjšana občutljivost na bolečino in temperaturo) kot debelih vlaken (motena občutljivost na vibracije in sklepno-mišične mišice). Sindrom bolečine pri CIDP opazimo manj pogosto kot pri Guillain-Barréjevem sindromu (20 %). Tetivni refleksi so odsotni pri 90 % bolnikov. Možna je šibkost obraznih mišic in blage bulbarne motnje, vendar hude motnje požiranja in govora ter poškodbe dihalnih mišic niso značilne za kronično vnetno demielinizirajočo polinevropatijo.

Za multiplo motorično nevropatijo je značilna okvara mišic, ki ustreza inervaciji posameznih živcev, brez senzoričnih motenj. V večini primerov so pretežno prizadeti zgornji okončine. Za vaskulitis so značilne senzorično-motorične motnje, ki ustrezajo območju živcev okončin, z izrazitim bolečinskim sindromom. Najpogosteje so prizadeti spodnji okončine.

Za senzorične polinevropatije je značilna distalna porazdelitev hipestezije (kot pri "nogavicah in rokavicah"). V začetnih fazah bolezni je možna hiperestezija. Distalni tetivni refleksi običajno zgodaj izginejo.

Za senzorimotorične aksonske nevropatije (večinoma toksične in presnovne) sta značilni distalna hipestezija in distalna mišična oslabelost.

Pri vegetativnih polinevropatijah sta možna tako izguba kot draženje vegetativnih živčnih vlaken. Za vibracijsko polinevropatijo so značilne hiperhidroza in motnje žilnega tonusa v rokah (simptomi draženja), medtem ko je za diabetično polinevropatijo, nasprotno, značilna suha koža, trofične motnje in vegetativna disfunkcija notranjih organov (zmanjšana variabilnost srčnega utripa, prebavne motnje) (simptomi izgube).

Laboratorijske raziskave

Študija protiteles proti gangliozidom

Študija protiteles proti GM2 gangliozidom je priporočljiva za bolnike z motoričnimi nevropatijami. Visoki titri (več kot 1:6400) so specifični za motorično multifokalno nevropatijo. Nizki titri (1:400–1:800) so možni pri CIDP, Guillain-Barréjevem sindromu in drugih avtoimunskih nevropatijah, pa tudi pri ALS. Ne smemo pozabiti, da se povečan titer protiteles proti GM1 gangliozidom odkrije pri 5 % zdravih posameznikov, zlasti pri starejših.

Povečanje titra protiteles proti gangliozidu GD _1b se odkrije pri senzoričnih nevropatijah (senzorična kronična polinevropatija, Guillain-Barréjev sindrom in včasih kronična vnetna demielinizirajoča polinevropatija).

Povečanje titra protiteles proti gangliozidu GQ _1b je značilno za polinevropatije z oftalmoparezo (pri Miller-Fisherjevem sindromu jih odkrijemo v 90 % primerov).

Protitelesa proti mielinsko povezanemu glikoproteinu (protitelesa proti MAG) so odkrita pri 50 % bolnikov s paraproteinemično polinevropatijo (z monoklonskimi gamopatijami IgM) in v nekaterih primerih z drugimi avtoimunskimi polinevropatijami.

_{Koncentracija vitamina B12} v krvi. Pri polinevropatiji zaradi pomanjkanja vitamina B12 _se lahko koncentracija vitamina B12 _v krvi zmanjša (pod 0,2 ng/mg), v nekaterih primerih pa je lahko normalna, zato se ta študija redko uporablja.

Splošna krvna analiza. Pri sistemskih boleznih opazimo povečanje ESR in levkocitozo, pri pomanjkanju vitamina B12 _pa polinevropatijo - hiperkromno anemijo.

Preiskave krvi in urina za težke kovine se izvajajo, če obstaja sum na polinevropatijo, povezano z zastrupitvijo s svincem, aluminijem, živim srebrom itd.

Preiskave urina. Če obstaja sum na porfirijo, se opravi preprost test – kozarec bolnikovega urina se izpostavi sončni svetlobi. Pri porfiriji se urin obarva rdeče (rožnato). Če je test pozitiven, lahko diagnozo potrdimo z Watson-Schwartzovim testom.

Študije cerebrospinalne tekočine

Vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini se poveča pri Guillain-Barréjevem sindromu, kronični vnetni demielinizirajoči polinevropatiji in paraproteinemičnih polinevropatijah. Značilna je tudi disociacija beljakovin in celic (ne več kot 10 mononuklearnih levkocitov/μl). Pri motorični multifokalni nevropatiji je možno rahlo povečanje koncentracije beljakovin. Pri difterični polinevropatiji pogosto odkrijemo limfocitno pleocitozo s povečano vsebnostjo beljakovin. Za polinevropatije, povezane z virusom HIV, je značilna blaga mononuklearna pleocitoza (nad 10 celic v 1 μl) in povečana vsebnost beljakovin.

DNK diagnostika

Molekularno genetsko analizo je mogoče izvesti za vse glavne oblike NMSN tipov I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Instrumentalne raziskave

Stimulacijska elektromiografija

Študija prevodne funkcije motoričnih in senzoričnih vlaken nam omogoča potrditev diagnoze polinevropatije, določitev njene narave (aksonska, demielinizacijska) in identifikacijo prevodnih blokov vzdolž živcev.

Obseg študije se določi na podlagi klinične slike. V primeru okvare motorične funkcije je potrebno preučiti motorične živce spodnjih in zgornjih okončin, da se oceni simetrija in obseg procesa. Najpogosteje pregledani živci so peronealni, tibialni, mediani in ulnarni živci. V prisotnosti senzorične okvare je priporočljivo preučiti suralni, mediani in ulnarni živci. Za diagnozo polinevropatije je potrebno pregledati vsaj 3-4 živce. Če obstaja sum na multiplo mononevropatijo, se izvede študija klinično prizadetih in nepoškodovanih živcev ter identifikacija prevodnih blokov z metodo "inching" - postopna študija živca. Za diagnozo multifokalne motorične nevropatije je potrebno identificirati delne prevodne bloke zunaj mest tipične kompresije v vsaj dveh živcih.

Pri odkrivanju sistemske poškodbe perifernih živcev je treba razjasniti vrsto patološkega procesa (aksonski ali demielinizirajoči).

• Glavna merila aksonskega odrastka:
  • zmanjšanje amplitude M-odziva;
  • normalna ali rahlo zmanjšana hitrost prevajanja vzbujanja vzdolž motoričnih in senzoričnih aksonov perifernih živcev;
  • prisotnost vzbujevalnih prevodnih blokov;
  • povečanje amplitude F-valov, pojav velikih F-valov z amplitudo, ki presega 5% amplitude M-odziva.
• Glavna merila procesa demielinizacije:
  • zmanjšana hitrost prevajanja vzbujanja vzdolž motoričnih in senzoričnih aksonov perifernih živcev (manj kot 50 m/s v rokah, manj kot 40 m/s v nogah);
  • povečanje trajanja in polifaznost M-odziva;
  • povečanje preostale latence (več kot 2,5–3 m/s);
  • prisotnost blokov prevodnosti vzbujanja;
  • razširitev območja latence F-vala.

Igelna elektromiografija

Namen igelnega EMG pri polinevropatiji je prepoznati znake trenutnega procesa denervacije-reinervacije. Najpogosteje se pregledajo distalne mišice zgornjih in spodnjih okončin (npr. sprednja golenska mišica, skupni ekstenzor prstov) in po potrebi proksimalne mišice (npr. štiriglava stegenska mišica).

Pomembno si je zapomniti, da se prvi znaki procesa denervacije pojavijo ne prej kot 2-3 tedne po začetku bolezni, znaki procesa reinervacije pa ne prej kot 4-6 tednov. Zato v zgodnjih fazah Guillain-Barréjevega sindroma igelni EMG ne razkriva patoloških sprememb. Hkrati je njegova uporaba upravičena, saj odkrivanje skritega potekajočega procesa denervacije-reinervacije pomaga pri diferencialni diagnozi kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije in Guillain-Barréjevega sindroma v kontroverznih primerih.

Biopsija živca

Biopsija živca (običajno suralnega) se pri diagnozi polinevropatije redko izvaja. Študija je upravičena v primeru suma na amiloidno polinevropatijo (odkrivanje amiloidnih usedlin), vaskulitis (nekroza sten žil, ki hranijo živec).

Celoten sklop diagnostičnih meril za katero koli polinevropatijo vključuje:

Klinične manifestacije (glavne so: bolečina, parestezija, mišična oslabelost, hipotrofija, hipotenzija, zmanjšani refleksi, avtonomne motnje, motnje občutljivosti tipa "rokavica" in "nogavica").

Biopsija živcev in mišic (pomembna je narava morfoloških sprememb, kot sta aksonopatija ali mielinopatija).

Elektrofiziološke študije. Uporabljata se stimulacija in površinska elektromiografija. Za določitev narave in stopnje poškodbe perifernega živca je pomembno preučiti hitrost prevajanja vzbujanja vzdolž motoričnih in senzoričnih vlaken perifernih živcev ter analizirati klinične značilnosti polinevropatskega sindroma.

Biokemijske preiskave cerebrospinalne tekočine, krvi in urina.

Manifestacije polinevropatij lahko vključujejo tudi senzorično ataksijo, nevropatski tremor, pa tudi fascikulacije, miokimijo, krče in celo generalizirano mišično napetost (okorelost). V slednjem primeru se praviloma zazna zakasnitev mišične relaksacije po hoteni kontrakciji ("psevdomiotonija"), ki jo opazimo pri nekaterih aksonopatijah. Te oblike je treba razlikovati od poškodbe celic sprednjega roga hrbtenjače in Schwartz-Jampelovega sindroma.

Vsak polinevropatski sindrom je podvržen določenim načelom kliničnega opisa. Polinevropatija je klinično vedno razvrščena v tri kategorije: glede na prevladujoče klinične znake (katera živčna vlakna so pretežno ali selektivno prizadeta), glede na porazdelitev lezije in glede na naravo poteka. Pozornost je namenjena starosti ob začetku bolezni, družinski anamnezi in prisotnosti trenutnih somatskih bolezni.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencialna diagnostika

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dedne polinevropatije

Za Charcot-Marie-Toothovo bolezen je značilna počasi progresivna šibkost peronealnih mišic z izgubo refleksov Ahilove tetive. Ob zgodnjem začetku bolezni (pri 10–20 letih) je enostavno posumiti na dedno genezo: odkrivanje močno povečanega praga evociranih M-odzivov med stimulacijskim EMG, izrazito zmanjšanje hitrosti prevodnosti živcev (manj kot 38 m/s vzdolž medianega živca), je najverjetneje povezano z NMSN tipa I. Diagnozo potrdimo z molekularno genetskimi metodami. Če se odkrijejo pretežno aksonske spremembe (hitrost prevodnosti vzdolž medianega živca je večja od 45 m/s), je priporočljivo izvesti genetsko analizo za NMSN tipa II. Odkrivanje izrazitega zmanjšanja hitrosti prevodnosti živcev (manj kot 10 m/s) v kombinaciji z izrazitim zamikom v motoričnem razvoju je značilno za NMSN tipa III (Dejerine-Sottasov sindrom), za katerega je značilno tudi odebelitev živčnih debel. Kombinacija enako izrazitega zmanjšanja hitrosti prevodnosti živcev s senzorinevralno izgubo sluha, ihtiozo, pigmentno degeneracijo mrežnice in katarakto je lahko povezana z Refsumovo boleznijo (NMSN tip IV).

Pri aksonskem tipu Charcot-Marie-Toothove bolezni študija prevodne funkcije živcev razkrije zmanjšanje amplitude M-odzivov s praktično nedotaknjenim SR; igelni EMG razkrije sindrom denervacije-reinervacije, pogosto v kombinaciji s fascikulacijskimi potenciali, kar v nekaterih primerih vodi do napačne interpretacije patologije kot spinalne mišične atrofije. Za razliko od spinalne mišične atrofije je za Charcot-Marie-Toothovo bolezen značilna distalna porazdelitev mišične šibkosti in atrofije. Dodatno merilo je lahko odkrivanje senzorične okvare (klinično ali z EMG). Pri Kennedyjevi spinalni amiotrofiji se razkrije tudi kršitev prevodne funkcije senzoričnih živcev, vendar jo je mogoče razlikovati po drugih znakih: bulbarni okvari, ginekomastiji itd. Genetska analiza je odločilnega pomena.

Če obstaja sum na dedno polinevropatijo in ni jasne družinske anamneze, pregled sorodnikov bolnikov pomaga prepoznati subklinične oblike NMSN. Mnogi od njih ne predstavljajo aktivnih pritožb, vendar ko jih vprašajo, navedejo, da jim je zaradi visokega stopalnega loka težko izbrati obutev, noge pa se zvečer utrudijo. Ahilovi refleksi so pogosto odsotni ali zmanjšani, vendar je mišična moč, vključno s peronealno skupino, lahko zadostna. Študija CRV pogosto razkrije demielinizacijske spremembe v odsotnosti aksonskih, medtem ko je CRV lahko znatno zmanjšan. Z igelnim EMG se običajno razkrijejo znaki reinervacije različne stopnje brez izrazite denervacije, torej proces reinervacije popolnoma kompenzira rahlo izraženo denervacijo mišičnih vlaken, kar vodi v dolgotrajen subklinični potek bolezni.

Porfirična polinevropatija

Porfirna polinevropatija lahko posnema polimiozitis. Diferencialna diagnoza temelji na rezultatih igelnega EMG, ki razkrije primarno mišični tip sprememb pri polimiozitisu. Pri polimiozitisu opazimo močno povečanje aktivnosti CPK v krvi. Porfirna polinevropatija se od Guillain-Barréjevega sindroma razlikuje po prisotnosti trebušnih motenj, okvari osrednjega živčevja (nespečnost, depresija, zmedenost, kognitivne motnje) in pogostem ohranjanju Ahilovih refleksov. V nekaterih primerih lahko porfirna polinevropatija spominja na zastrupitev s svincem (splošna šibkost, trebušni simptomi in prevladujoča šibkost mišic rok). Botulizem se izključi na podlagi anamneze in s preučevanjem nevromuskularnega prenosa.

Avtoimunske polinevropatije

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kronična vnetna demielinizirajoča polinevropatija

Kombinacija distalne in proksimalne mišične šibkosti z distalno hipestezijo, ki se je razvila v 2-4 mesecih, kaže na kronično vnetno demielinizirajočo polinevropatijo. Tipične so epizode spontanih remisij in poslabšanj. Stimulacijski EMG razkriva aksonsko-demielinizirajoče senzomotorične spremembe. Odkrivanje zmernega povečanja protiteles proti gangliozidom GM1 _, GM2 _in povečane vsebnosti beljakovin v cerebrospinalni tekočini potrjuje imunsko naravo polinevropatije. Pri hitrem razvoju polinevropatije in njenem hudem poteku je treba izključiti Guillain-Barréjev sindrom. Izrazito povečanje parametrov MUAP med pregledom z igelno elektrodo kaže na daljši potek bolezni, kot ga je navedel bolnik.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paraproteinemigesna polinevropatija

Prevladovanje senzoričnih motenj, progresiven potek brez remisij, demielinizacijske spremembe v EMG nam omogočajo sum na paraproteinemično polinevropatijo. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem monoklonske gamopatije pri elektroforezi/imunoelektroforezi krvne plazme in protiteles proti mielinu povezanemu glikoproteinu. Poleg tega so pomembni odkrivanje Ben-Jonesovega proteina v urinu, povečana koncentracija beljakovin in odkrivanje monoklonskega IgM v cerebrospinalni tekočini.

Multifokalna motorična mononevropatija

Razvoj izrazite atrofije, asimetrična mišična oslabelost, fascikulacije in odsotnost senzoričnih motenj pri multifokalni motorični mononevropatiji so pogosto vzrok za napačno diagnozo bolezni motoričnih nevronov. Pri diferencialni diagnozi pomaga odkrivanje prevodnih blokov v dveh ali več motoričnih živcih z metodo "inching" (postopna študija prevodne funkcije živcev). Lezije pri multifokalni motorični mononevropatiji se prilegajo inervacijskim conam posameznih živcev, na nevronski ravni poškodbe pa je ta odvisnost motena. Poleg tega so za bolezni motoričnih nevronov značilna prisotnost izrazitih fascikulacijskih potencialov, tudi v klinično neprizadetih mišicah.