Ponavljajoči se cistitis pri ženskah - Vzroki in patogeneza

Več kot 95 % nezapletenih okužb sečil povzroči en sam mikroorganizem. Najpogostejši povzročitelji so gramnegativne enterobakterije, običajno Escherichia coli (70–95 % primerov). Drugi najpogosteje odkriti povzročitelj je Staphylococcus saprophyticus (5–20 % vseh nezapletenih okužb sečil), ki ga nekoliko pogosteje izoliramo pri mladih ženskah. Veliko manj pogosta vzroka za ponavljajoči se cistitis pri ženskah sta Klebsiella spp. ali Proteus mirabilis. V 1–2 % primerov so povzročitelji nezapletenih okužb sečil grampozitivni mikroorganizmi (streptokoki skupine B in D). Povzročitelja cistitisa sta lahko Mycobacterium tuberculosis in redko bledi treponema. Vendar pa v 0,4–30 % primerov v urinu bolnikov ne odkrijemo patogene mikroflore. Urogenitalna okužba (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) nedvomno igra vlogo pri etiologiji uretritisa in cistitisa pri ženskah. Obstajajo znanstveni dokazi, da na primer U. urealiticum praviloma uresničuje svoje lastnosti v povezavi z drugimi patogenimi (oportunističnimi) mikroorganizmi, razvoj vnetnega procesa pa je odvisen od obsežnosti diseminacije. V zvezi s tem so zelo pomembni podatki, ki kažejo na kolonizacijo urogenitalnih organov pri približno 80 % zdravih žensk v spolno aktivni dobi z U. urealiticum, ki lahko v nekaterih primerih uresničuje patogene lastnosti. Okužba z ureaplazmo služi kot nekakšen prevodnik, ki olajša kontaminacijo urogenitalnih organov z oportunističnimi mikroorganizmi (endogenimi in eksogenimi) in uresničevanje lastnosti slednjih.

Za nezapletene okužbe sečil je značilna ponovitev, ki je v 90 % primerov povezana s ponovno okužbo. Ugotovljeno je bilo, da se pri 50 % žensk po epizodi cistitisa pojavi ponovitev v enem letu, pri 27 % mladih žensk se pojavi ponovitev v 6 mesecih, pri 50 % bolnic pa se pojavi ponovitev več kot trikrat na leto. Tako visoko pogostost ponovitve je mogoče pojasniti z naslednjimi dejavniki:

• anatomske in fiziološke značilnosti ženskega telesa - kratka in široka sečnica, bližina naravnih rezervoarjev okužbe (rektum, vagina);
• pogoste sočasne ginekološke bolezni, vnetni procesi v nožnici, hormonske motnje, ki vodijo do vaginalne disbioze in širjenja patogene mikroflore v njej;
• genetska predispozicija;
• sposobnost gramnegativnih mikroorganizmov, ki povzročajo infekcijski proces v sečnici in mehurju, da se s pomočjo fimbrij in resic pritrdijo na epitelijske celice;
• pogostost spolnih odnosov in značilnosti uporabljenih kontracepcijskih sredstev.

Najbolj popolna klasifikacija cistitisa velja za klasifikacijo AV Lyulko, ki upošteva etiologijo in patogenezo, stopnjo razširjenosti vnetnega procesa, klinično sliko bolezni in morfološke spremembe v steni mehurja.

Glede na posebnosti patogeneze ponavljajočega se cistitisa pri ženskah:

• primarno:
• sekundarno.
• kemikalija;
• toplotno;
• strupeno;
• zdravilo;
• nevrogeni;
• sevanje;
• involucijsko;
• pooperativno;
• parazitski:
• virusno.

Nizvodno:

• pikantno;
• kronična (latentna, ponavljajoča se).

Glede na razširjenost vnetnega procesa:

• difuzno:
• žariščni (cervikalni, trigonitis).

Glede na naravo in globino morfoloških sprememb:

• Pikantno:
  • kataralni;
  • hemoragična;
  • granulacija:
  • fibrinozni:
  • ulcerozna;
  • gangrenozen;
  • flegmonozen.
• Kronično:
  • kataralni;
  • ulcerozna;
  • polipozen;
  • cistična;
  • inkrustacija;
  • nekrotičen.

Predlagana je naslednja klasifikacija kroničnega cistitisa.

• Kronični latentni cistitis:
  • kronični latentni cistitis s stabilnim latentnim potekom (odsotnost pritožb, laboratorijskih in bakterioloških podatkov, vnetni proces se odkrije le endoskopsko);
  • kronični latentni cistitis z redkimi poslabšanji (aktivacija vnetja akutnega tipa, ne več kot enkrat na leto);
  • latentni kronični cistitis s pogostimi poslabšanji (dvakrat na leto ali več, kot akutni ali subakutni cistitis).
• Kronični cistitis (perzistentni) sam po sebi - pozitivni laboratorijski in endoskopski podatki, perzistentni simptomi ob odsotnosti kršitve rezervoarne funkcije mehurja.
• Intersticijski cistitis (IC) je sindrom trajne bolečine, izrazitih kliničnih simptomov, včasih z zmanjšanjem rezervoarne funkcije mehurja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Intersticijski cistitis

Intersticijski cistitis je neodvisna nozološka oblika, ki zahteva ločeno obravnavo.

Ena od razlag za pogostejšo okužbo mehurja in razvoj cistitisa pri ženskah velja za posebnost njihovega uriniranja: rotacijsko hidrodinamiko urina v trenutku praznjenja mehurja lahko spremlja okužba mehurja (uretrovezikalni refluks).

Po podatkih ruskih raziskovalcev ima do 59 % žensk, ki trpijo za kroničnim nespecifičnim vnetjem spodnjih sečil, znake infravezikalne obstrukcije. V večini primerov je območje obstrukcije lokalizirano v vratu mehurja in proksimalnem delu sečnice. Obstajajo študije, ki kažejo na vlogo fibroepitelnih polipov, ki povzročajo IVO, kar vodi do sekundarnih divertikul mehurja, ureterohidronefroze, kroničnega pielonefritisa pri ženskah z dolgotrajnim cistitisom. Klamidija in mikoplazma lahko povzročita akutne in kronične oblike cistitisa, ki jih spremljajo proliferativne spremembe sluznice. Poskus je dokazal, da vnos U. urealiticum v mehur podgan povzroči razvoj vnetnega procesa, ki ga spremlja nastanek struvitnih kamnov v mehurju in poškodba sluznice, predvsem hiperplastične narave. Poleg tega je bila eksperimentalno in klinično dokazana vloga urogenitalnih okužb pri etiologiji ponavljajočega se cistitisa in neobstruktivnega pielonefritisa pri ženskah. Po nekaterih podatkih so bile urogenitalne okužbe z metodo PCR odkrite pri 83 % bolnikov s pielonefritisom in pri 72 % bolnikov s ponavljajočim se cistitisom. Koncept ascendentne okužbe mehurja pri ženskah potrjujejo številni tuji in domači raziskovalci.

Kršitev pregradnih lastnosti sluznice spolnih organov, ki jo povzročajo različni razlogi, prisotnost urogenitalnih okužb, sočasne ginekološke bolezni, vodi do bakterijske kolonizacije teh območij in ustvarja pogoje za nastanek rezervoarja okužbe na zunanji odprtini sečnice in pogosto v njenem distalnem delu. Glede na prisotnost sočasnih nalezljivih bolezni ženskih spolnih organov lahko domnevamo verjetnost dekompenzacije protiinfekcijskih faktorjev odpornosti in ustvarjanje pogojev za vdor mikroorganizmov, vključno z U. urealiticum, v mehur.

Bakterijska invazija v mehur ne velja za glavni pogoj za razvoj vnetnega procesa, kar potrjujejo klinične in eksperimentalne študije. Mehur pri ženskah ima znatno odpornost, kar je posledica številnih antibakterijskih mehanizmov, ki so pri zdravih ženskah nenehno in učinkovito aktivni. Urotelij proizvaja in na površino izloča mukopolisaharid, ki prekrije površino celic in tvori zaščitno plast, ki deluje kot antiadhezivni faktor. Nastanek te plasti je hormonsko odvisen proces: estrogeni vplivajo na njeno sintezo, progesteron pa na njeno izločanje s strani epitelijskih celic. Običajno ima urin bakteriostatičen učinek, kar je posledica nizke vrednosti pH, visoke koncentracije sečnine in osmolarnosti. Poleg tega lahko urin vsebuje specifične ali nespecifične zaviralce bakterijske rasti IgA, G in sIgA.

Vendar pa je adhezija bakterij na uroepitelne celice eden pomembnih patogenih dejavnikov pri razvoju okužbe sečil. To se zgodi na dva načina:

• soobstoj z gostiteljsko celico z združenim glikokaliksom (perzistenca);
• poškodba glikokaliksa in stik s celično membrano.

Adherentnih mikroorganizmov običajno ne zaznamo, saj na hranilnih medijih ne ustvarjajo kolonij. Zato je njihova vloga pri razvoju ponavljajočih se okužb podcenjena. Uropatogeni sevi E. coli vsebujejo beljakovinske strukture (adhezine, piline), ki so odgovorne za adhezijsko sposobnost bakterij. Mikroorganizmi se med seboj vežejo prek fimbrij in prenašajo genski material - plazmide, s katerimi se prenašajo vsi dejavniki virulence. Uropatogeni sevi E. coli se razlikujejo po adhezinih (fimbrijskih in nefimbrijskih). Različne vrste adhezinov (P, S, AFA) so tropne do različnih vrst epitelija. Sevi E. coli - nosilci adhezina P - se trdno zrastejo s prehodnim in ploščatim epitelijem sečnice in kažejo tropizem do ledvičnega parenhima. En sev uropatogene E. coli lahko sintetizira genetsko različne adhezine. Raznolikost zaščitnih lastnosti bakterij določa možnost obstojnosti mikroorganizmov v človeškem genitourinarnem sistemu. Genetski dejavniki makroorganizma določajo nagnjenost k ponavljajočim se okužbam sečil in prisotnost specifičnih receptorjev za različne mikroorganizme na sluznicah.

Pri ženskah z "vaginalizacijo sečnice" med spolnim odnosom se lahko poškoduje epitelijska plast sečnice, kar ustvarja pogoje za njeno kolonizacijo s črevesno in vaginalno mikrofloro. Za izključitev nepravilnosti na lokaciji zunanje odprtine sečnice mora pacientko pregledati ginekolog. Klinični pregled vključuje tudi oceno stanja sluznice vestibula vagine, zunanje odprtine sečnice, določitev njene topografije z O'Donnelovim testom (kazalec in sredinec roke, vstavljena v introitus, se razširita bočno in hkrati pritiskata na zadnjo steno vagine). Hkrati se oceni togost ostankov himenalnega obroča, ki povzročajo intravaginalni premik sečnice med spolnim odnosom, ter njena razširitev (dejavnik stalne okužbe spodnjih sečil, ki prispeva k razvoju in pogostim ponovitvam kroničnega cistitisa). Stanje sečnice in parauretralnih tkiv se oceni s palpacijo.

V 15 % primerov je pogosto boleče uriniranje lahko posledica vaginitisa.

Nerazumnost in neracionalnost antibakterijske terapije sta dejavnika, ki vodita v kroničnost procesa in motnje imunoregulacijskih mehanizmov. Ponavljajoče se predpisovanje antibiotikov iste skupine vodi do nastanka odpornih sevov.

Pojav cistitisa je pogosto povezan s kateterizacijo sečnega mehurja po kirurških posegih. Posebno pozornost je treba nameniti nevarnosti prepogostega izvajanja posegov brez zadostnih indikacij. Intravezikalne manipulacije (na primer odvzem urina s katetrom za bakteriološko analizo) lahko prav tako privedejo do razvoja kroničnega cistitisa, ki ga je težko zdraviti in ga povzroča polimikrobna bolnišnična mikroflora.

Kronični cistitis se lahko pojavi na ozadju neoplazem mehurja, centralne pareze, striktur sečnice, tuberkuloze in preteklih poškodb.

Pri kroničnem cistitisu so v patološki proces običajno vključene vse tri plasti stene mehurja, zaradi česar se slednja močno odebeli. Fiziološka kapaciteta mehurja je znatno zmanjšana. Tako kot pri akutnem cistitisu patološke spremembe zasedajo Lieto trikotnik in dno mehurja, lokalizirajo pa se predvsem okoli ustja in vratu.