Ponavljajoči se cistitis pri ženskah - zdravljenje

Zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah mora biti celovito (etiološko in patogenetsko) in usmerjeno predvsem v odpravo vzrokov za pogoste ponovitve okužb spodnjih sečil.

Cistitis je nalezljiva bolezen, zato brez patogena ni okužbe.

Trenutno so bili razviti patogenetično utemeljeni algoritmi za konzervativno zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah. Patogenetske metode zdravljenja vključujejo kirurško zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah, katerega cilj je popraviti anatomske spremembe in odpraviti vzroke urodinamskih motenj.

V primeru hudih hiperplastičnih sprememb v tkivu vratu mehurja je pri ženskah potrebno kirurško zdravljenje ponavljajočega se cistitisa, katerega cilj je odpraviti obstrukcijo in obnoviti normalno anatomijo: meatotomija, TUR vratu mehurja. Kombinacija notranje uretrotomije in TUR vratu mehurja pred začetkom zdravljenja z zdravili pomaga izboljšati njegove rezultate. V prisotnosti psevdopolipoze vratu mehurja in proksimalne sečnice na ozadju kroničnega cistitisa je metoda izbire transuretralna elektrovaporizacija vratu mehurja in proksimalne sečnice, ki odpravlja vzrok bolezni in je najpomembnejša sestavina kompleksne terapije, kar je povečalo učinkovitost zdravljenja za 1,98-krat.

Če se odkrije distopija sečnice, se priporoča kirurška korekcija položaja sečnice v obsegu transpozicije sečnice in disekcije uretrohimenalnih adhezij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakterijsko zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah

Etiološko zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah je antibakterijska terapija.

Izbira protimikrobnega zdravila mora temeljiti na podatkih mikrobioloških raziskav. Če je treba pri akutnem nezapletenem cistitisu dati prednost kratkim tečajem antibakterijske terapije (3-5 dni), potem mora pri kronični ponavljajoči se bolezni za popolno izkoreninjenje povzročitelja trajanje antibiotične terapije vsaj 7-10 dni.

V skladu s priporočili Evropskega in Ameriškega urološkega združenja za zdravljenje okužb sečil standardna empirična antibakterijska terapija za odrasle nenoseče ženske z akutnim cistitisom vključuje kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) ali trimetoprim (če v regiji ni odpornosti več kot 10-20%). V prisotnosti odpornosti na ta zdravila so zdravila izbire fluorokinoloni za peroralno uporabo, predpisani tri dni, nitrofurantoin (sedem dni), fosfomicin in trometamol (v enkratnem odmerku 3 g). Otrokom se predpisujejo penicilini, zaščiteni z inhibitorji, in cefalosporini prve do tretje generacije (peroralno), nosečnicam pa cefalosporini prve do tretje generacije, fosfomicin trometamol (enkratni odmerek), nitrofurantoin (v drugem trimesečju nosečnosti). Vsa zgoraj navedena zdravila se predpisujejo peroralno v ambulantnih okoljih. V primeru ponavljajočih se okužb sečil se antibakterijska terapija predpiše ob upoštevanju povzročitelja, izoliranega med bakteriološkim pregledom, in njegove občutljivosti na antibiotike.

V mednarodni študiji ARESC veljajo fosfomicin, trometamol, nitrofurantoin in ciprofloksacin za zdravila, na katera je občutljivost patogenov večja od 90 %. Tako se po najnovejših študijah za empirično zdravljenje uporabljajo fosfomicin in trometamol v odmerku 3 g, nitrofurantoin (pet dni) in fluorokinoloni (ciprofloksacin, norfloksacin tri dni). Sistemski fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin, lomefloksacin) veljajo za zdravila izbire pri zdravljenju ponavljajočih se okužb sečil. Imajo zelo visoko aktivnost proti E. coli in drugim gramnegativnim povzročiteljem uroloških okužb, pri čemer ustvarjajo visoko koncentracijo v tkivih in krvnem serumu.

V študijah UTIAP-1 in UTIAP-11 (2004) so ugotovili visoko odpornost E. coli na ampicilin in kotrimoksazol, kar ne dovoljuje priporočila teh zdravil za zdravljenje okužb sečil. Uporaba kotrimoksazola velja za sprejemljivo le v tistih regijah, kjer pogostost odpornosti E. coli ne presega 20 %. Če ni podatkov o lokalni odpornosti na antibiotike, se zdravila ne sme uporabljati.

Nefluorirani kinoloni - pipemidinska kislina in oksolinska kislina sta zaradi visoke odpornosti patogenov izgubila vodilno vlogo. Dodeljena jima je vloga zdravil, katerih uporaba je možna v fazi okrevanja pri nezapletenih okužbah sečil.

Če se odkrije spolno prenosljiva okužba, se predpiše potek antibakterijske terapije, vključno z makrolidi, tetraciklini in fluorokinoloni, katere cilj je izkoreniniti povzročitelja. Nato se izvede kontrolna bakteriološka študija.

Kljub uporabi sodobnih antibakterijskih in kemoterapevtskih zdravil, ki omogočajo hitro in učinkovito zatiranje ponovitev okužb sečil in zmanjšanje njihove pogostosti s predpisovanjem nizkih profilaktičnih odmerkov zdravil za daljše obdobje, je protimikrobno zdravljenje povezano s številnimi težavami. Alternativni pristop k zdravljenju okužb sečil je spodbujanje bolnikovih lastnih imunskih mehanizmov, usmerjenih proti patogeni mikroflori, z oralnim dajanjem imunoterapevtskih zdravil. Eden od njih je liofiliziran beljakovinski ekstrakt, pridobljen s frakcioniranjem alkalnega hidrolizata nekaterih sevov E. coli. Bakterijski lizat E. coli (uro-Vaxom) je na voljo v kapsulah, od katerih vsaka vsebuje 6 mg standardiziranih frakcij. Stimulacija nespecifičnih imunskih obrambnih mehanizmov s tem sredstvom je sprejemljiva alternativa, enako učinkovita kot dolgotrajna kemoprofilaksa z nizkimi odmerki, ki velja za splošno sprejeto metodo za preprečevanje okužb sečil. Zdravilo se uporablja ena kapsula na dan na tešče 3 mesece, nato ena kapsula na dan na tešče 10 dni vsak mesec (trajanje tečaja - 6 mesecev). Jemanje zdravila je priporočljivo po specifični terapiji.

Pri zdravljenju ponavljajočega se cistitisa pri ženskah je treba biti pozoren na uporabo polivalentnih bakteriofagov, kar je še posebej pomembno pri bolnicah s polivalentno alergijo na antibakterijska zdravila ali prisotnostjo multirezistentnih patogenov. Kljub pomanjkanju s placebom nadzorovanih študij uporabe piobakteriofagov je klinična učinkovitost teh zdravil nedvomna.

Zeliščni diuretiki se uporabljajo kot metoda za preprečevanje ponovitve okužb sečil in v fazi ambulantnega nadaljnjega zdravljenja. Canephron H1 je kombinirano zeliščno zdravilo, ki vključuje stoletnico (Gentianaceae), lovage (Apiaceae) in rožmarin (Lamiaceae). Ima kompleksen učinek: diuretik, antispazmodik, protivnetno, antioksidativno, protimikrobno in nefroprotektivno. Zdravilo poveča učinkovitost antibakterijske terapije in podaljša obdobje brez ponovitve kroničnih okužb sečil. Uporabljajte 50 kapljic ali dve dražeji trikrat na dan 2-3 mesece.

Poleg splošnih metod zdravljenja je mogoče izvajati instilacije suspenzije hidrokortizona, natrijevega heparina in drugih mukopolisaharidov, ki so po strukturi podobni glikozaminoglikanom stene mehurja, kar pomaga obnoviti njegovo celovitost in stabilizirati mastocite.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Načela zdravljenja ponavljajočega se cistitisa pri ženskah

Bolnikom s pogosto ponavljajočimi se nezapletenimi okužbami sečil (več kot dve poslabšanji v 6 mesecih in več kot tri poslabšanja v enem letu) se predpiše profilaktično zdravljenje. Obstajajo 4 glavni pristopi k profilaktični antibakterijski terapiji:

• Dolgotrajno profilaktično dajanje nizkih odmerkov enega od fluorokinolonov (norfloksacin 200 mg, ciprofloksacin 125 mg, pefloksacin 800 mg/teden) ali nitrofurantoina (50–100 mg) ali kotrimoksazola (240 mg) ali fosfomicina in trometamola (3 g) vsakih deset dni 3 mesece. Med nosečnostjo se predpisuje cefaleksin (125 mg/dan) ali cefaklor (250 mg/dan).
• Bolnikom s ponavljajočimi se nezapletenimi okužbami sečil, povezanimi s spolnim odnosom, je priporočljivo jemanje zdravila po spolnem odnosu. Ta preventivni režim zmanjša odmerek zdravila, pojavnost neželenih učinkov in selekcijo odpornih sevov.
• Bolnikom z redkimi ponovitvami nezapletenih okužb sečil, ki ne morejo obiskati zdravnika, se lahko svetuje, da sami jemljejo antibakterijsko zdravilo. Za potrditev izločitve povzročitelja je priporočljivo opraviti bakteriološki pregled urina 1-2 tedna po koncu jemanja zdravila.
• Za ženske po menopavzi se v odsotnosti kontraindikacij (prisotnost hormonsko odvisnih tumorjev) priporoča periuretralna ali intravaginalna uporaba hormonskih krem, ki vsebujejo estrogene. Zdravljenje te skupine bolnic mora vključevati uporabo lokalnih hormonskih zdravil (po izključitvi hormonsko odvisnih tumorjev notranjih spolnih organov), kot je estriol (per vaginum), za normalizacijo estrogenskega ozadja. Svečke ali krema se predpisujejo dnevno več tednov, nato ena svečka zvečer vsak drugi dan en teden, čemur sledi prehod na vzdrževalni tečaj (dvakrat na teden dlje časa - od enega leta ali več). Za pravočasno diagnosticiranje hormonsko aktivnih bolezni notranjih spolnih organov se izvaja dinamično opazovanje.
• Strogo upoštevanje indikacij za invazivne urološke posege in obvezna uporaba antibiotične profilakse pred njihovo izvedbo.

Zdravilna postkoitalna profilaksa cistitisa je učinkovita, če so izključeni dejavniki tveganja, kot so spolno prenosljive okužbe, vnetne bolezni genitalij in nepravilnosti na lokaciji zunanje odprtine sečnice.

Kronični cistitis je redko samostojna bolezen. Zato je potreben celovit pristop k diagnostiki (z ugotavljanjem vzroka bolezni), zdravljenju (ki mora biti etiološko in patogenetsko) in preprečevanju.

Levkoplakija je belkasta lisa na vidnih sluznicah (ustna votlina, sečila, maternični vrat itd.). Morfološki pregled območij levkoplakije razkrije metaplazijo prehodnega epitelija v stratificiran ploščatocelični epitelij (včasih s keratinizacijo). Od prvega opisa levkoplakije mehurja so bile predlagane različne teorije o njenem nastanku: okvare v embrionalnem razvoju, vpliv specifične okužbe (tuberkuloza, sifilis), pomanjkanje vitamina A. Te predpostavke so zdaj ovržene. Dolgo časa je bila sprejeta vnetna teorija o nastanku levkoplakije mehurja, v prid kateri je govoril P. A. Herzen (1910). Vendar pa je bilo v delih tujih morfologov dokazano, da epitelijsko metaplazijo spremlja edem podkožnega tkiva in vazodilatacija, ne pa izrazito vnetje. Po analogiji z lezijami drugih lokalizacij so mnogi avtorji levkoplakijo mehurja obravnavali kot predrakavo stanje, vendar ni niti enega zanesljivega opazovanja prehoda levkoplakije mehurja v raka. Glede na sodobne raziskave je levkoplakija patološki proces, za katerega je značilna kršitev glavnih funkcij stratificiranega ploščatega epitelija (odsotnost tvorbe glikogena in pojav keratinizacije, ki sta v normi odsotni).

Zgoraj predstavljeni podatki potrjujejo vlogo urogenitalnih okužb (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) pri etiologiji uretritisa in cistitisa pri ženskah. Hkrati je bilo dokazano, da povzročitelji urogenitalnih okužb povzročajo nenavadne vnetne poškodbe tkiv sečil, ki se razlikujejo od tistih, ki jih povzroča nespecifična mikroflora (E. coli itd.). Znanstveni članki so pokazali, da se kot odgovor na prodiranje okužbe v urotelij nenehno pojavljajo različne oblike distrofičnih poškodb: vakuolarna, balonska in retikularna distrofija celic spinaste plasti, majhna žarišča akantolize z nastankom spongiformnih veziklov. Žarišča ploščatocelične metaplazije so pogosto kombinirana s prehodnim epitelijem brez znakov proliferacije, pogosteje pa s hiperplastičnim urotelijem. V proliferirajočem in neproliferirajočem prehodnem epiteliju opazimo disociacijo in deskvamacijo krovnih celic površinske plasti. Dokazano je, da se pri bolnikih s perzistentno disurijo in urgentnim uriniranjem z bakteriurijo ali brez nje med cistoskopijo z biopsijo odkrije ploščatocelična metaplazija s submukozno fibrozo različne stopnje. Zanimivo je, da bakteriurija ni bila prisotna z izrazitimi morfološkimi spremembami. Okužba je etiološki dejavnik pri poškodbi urotelija in nastanku metaplazije, medtem ko se nadaljnja sprememba pojavi neodvisno od nje in vodi do perzistentne disurije. Pri bolnikih s ploščatocelično metaplazijo opazimo povečano prepustnost epitelija, prilagodljivo prestrukturiranje urotelija je nemogoče s fiziološkim polnjenjem mehurja, kar vodi do difuzije komponent urina v intersticij in razvoja pogostega bolečega uriniranja, pojava bolečine nad sramnico, v sečnici itd. Glavna faza patogeneze levkoplakije mehurja velja za uničenje normalne glikozaminoglikanske plasti stene mehurja pod vplivom urogenitalnih okužb. Tudi po izkoreninjenju patogena po specifičnem antibakterijskem zdravljenju klinični simptomi vztrajajo.

Glede na vedno večji delež primarnih nezapletenih okužb sečil in kroničnih procesov s pogostimi recidivi v strukturi vnetnih uroloških bolezni, ki se pojavljajo na ozadju asimptomatske urogenitalne okužbe, etiološka vloga slednjih pri patogenezi nezapletenih okužb sečil zahteva nadaljnje preučevanje in razvoj taktike zdravljenja za to kategorijo bolnikov.

Po nekaterih podatkih je bilo med letoma 2005 in 2007 pregledanih 70 bolnic, starih od 16 do 40 let, s ponavljajočimi se okužbami sečil in persistentno disurijo. Vse so bile podvržene splošni analizi in bakteriološkemu pregledu urina. Za diagnozo spolno prenosljivih okužb je bila izvedena študija s serološko PCR diagnostiko v dveh biotopih - iz cervikalnega in sečnice. Vse bolnice so bile podvržene vaginalnemu pregledu in O'Donnellovemu testu. Cistoskopija je bila opravljena pri 54 ženskah s trajanjem bolezni več kot dve leti. Rast mikroflore je bila pri bakteriološkem pregledu urina ugotovljena pri 44 (63 %) bolnicah, E. coli pa je bila izolirana v 30 (43 %) vzorcih. Prisotnost povzročiteljev spolno prenosljivih okužb je bila z metodo PCR ugotovljena pri 51 (73 %) bolnicah: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - pri 24 (34 %), Chlamydia trachomatis, Herpes simplex tip I, II - pri 16 (23 %); pri preostalih bolnicah je bila ugotovljena mešana okužba. Med vaginalnim pregledom je bila pri 24 ženskah s ponavljajočimi se okužbami sečil odkrita vaginalna ektopija zunanje odprtine sečnice. Med bolnicami, ki so jim opravili cistoskopijo, je bilo pri 4) 26 diagnosticiranih levkoplakija vratu mehurja in mehurnega trikotnika z morfološko sliko ploščatocelične metaplazije epitelija in uničenja glikozaminoglikanske plasti. Ploščatocelični papilom je bil odkrit pri dveh ženskah, psevdopolipozo vratu mehurja pa pri treh pregledanih ženskah.

Kljub temu, da je endoskopska slika levkoplakije mehurja precej značilna (slika "talilnega snega"), je histološka potrditev diagnoze potrebna. Diferencialno diagnostiko je treba izvesti s ploščatoceličnim papilomom in v redkih primerih z rakom mehurja.

Po morfološki potrditvi diagnoze se lahko izvede zdravljenje. Patogenetsko utemeljeno zdravljenje levkoplakije velja za izkoreninjenje povzročiteljev spolno prenosljivih bolezni.

Žal se poškodovani urotelij ne obnovi in klinična slika se ne izboljša samo z antibakterijsko terapijo. Verjetno je potrebno nadaljnje zdravljenje, namenjeno obnovi uničene glikozaminoglikanske plasti. Trenutno potekajo klinične študije intravezikalne uporabe eksogenih analogov glikozaminoglikana (natrijev heparin, hialuronska kislina, hondroitin sulfat, natrijev pentosan polisulfat itd.) pri tej kategoriji bolnikov. Predhodni podatki kažejo na visoko učinkovitost te metode zdravljenja. TUR se izvaja le, če je zdravljenje neučinkovito ali v prisotnosti psevdopolipov.

Zdravljenje ponavljajočih se okužb sečil

• Patogenetsko zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah.
  • Popravek anatomskih motenj. Bolnikom, ki so razvili kronični cistitis na ozadju "vaginalizacije" zunanje odprtine sečnice, je priporočljiva transpozicija sečnice in disekcija uretrohimenalnih adhezij zunaj poslabšanja kroničnega procesa.
  • Zdravljenje spolno prenosljivih okužb. Zdravila izbire: makrolidi (jozamicina, azitromicina, midekamicina), tetraciklini (doksiciklin), fluorokinoloni (moksifloksacin, levofloksacin, ofloksacin).
  • Postkoitalna profilaksa.
  • Zdravljenje vnetnih in disbiotičnih ginekoloških bolezni.
  • Popravek higienskih in spolnih dejavnikov.
  • Popravek imunskih motenj. Uporabljajo se nespecifični imunomodulatorji (dioksometiltetrahidropirimidin 0,5 g 3-krat na dan 20-40 dni).
  • Lokalno zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah. Intravezikalne infuzije mukopolisaharidov (25.000 enot natrijevega heparina enkrat na dan, 10 dni), strukturno podobnih glikozaminoglikanom stene mehurja, ki pomagajo obnoviti njeno celovitost in stabilizirati mastocite.
  • Diuretiki in kombinirana zeliščna zdravila (Kanefron) se uporabljajo kot metoda za preprečevanje ponovitve okužb sečil in v fazi ambulantnega nadaljnjega zdravljenja.
• Etiološko zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah je antibakterijska terapija.
  • Trajanje do 7-10 dni.
  • Zdravilo je treba izbrati ob upoštevanju občutljivosti izoliranega patogena na antibakterijska zdravila.
  • Predpisani so antibiotiki z baktericidnim delovanjem:
    • pri nezapletenih okužbah spodnjih sečil (če so izključene spolno prenosljive okužbe) se uporabljajo fosfomicin, trometamol, fluorokinoloni (norfloksacin) in nitrofurantoin;
    • V prisotnosti spolno prenosljivih okužb so zdravila izbire makrolidi (josamycin, azitromicin, midekamicin), tetraciklini (doksiciklin), fluorokinoloni (moksifloksacin, levofloksacin, ofloksacin).
  • Protivirusno zdravljenje ponavljajočega se cistitisa pri ženskah, ko je odkrit genitalni herpes: aciklovir, valaciklovir, famciklovir.
  • Imunobioterapija z Uro-Vaxomom.

Eno najbolj obetavnih zdravil je Lavomaks (tiloron), sintetični nizkomolekularni induktor interferona, ki je učinkovit pri peroralnem jemanju. Zdravilo ima imunomodulatorni in protivirusni učinek. Podatki o imunomodulatornih učinkih zdravila Lavomaks kažejo na priporočljivost njegove uporabe pri različnih infekcijskih in neinfekcijskih boleznih, ki jih spremljajo stanja imunske pomanjkljivosti, zlasti kronični ponavljajoči se cistitis. Imunomodulatorna aktivnost zdravila se kaže tudi v povečani aktivnosti celične imunske povezave.

Kot del kompleksne terapije zdravilo Lavomaks spodbuja hitrejše izginotje kliničnih znakov cistitisa.

Vključitev zdravila Lavomaks v terapijo kroničnega cistitisa pomaga zmanjšati pogostost recidivov.

Zdravilo se ne biotransformira in se ne kopiči v telesu.

Zdravilo Lavomaks za cistitis se predpisuje po naslednji shemi: prvi dan, 0,125 g 2-krat, nato 0,125 g vsakih 48 ur. Potek zdravljenja je 1,25 g (10 tablet). Nato se zdravilo predpiše za profilaktične namene, 0,125 g enkrat na teden 6 tednov. Profilaktično zdravljenje je 0,75 g.

Za zdravljenje herpesne okužbe se zdravilo Lavomax predpisuje po naslednji shemi: 0,125 g prva dva dni, nato 0,125 g po 48 urah. Odmerek je 2,5 g.

Za zdravljenje klamidijske okužbe uporabite naslednji režim: 0,125 g na dan prva dva dni, nato po 48 urah. Tečaj je 1,25 g.