Posebnosti pljučnice v nosečnosti

Ena od prednostnih nalog pri razvoju nacionalnega zdravja je zagotavljanje varnega materinstva in otroštva. To vprašanje je izjemno pomembno zaradi zmanjšanja števila zdravih žensk, ki so stradale, kar vodi v povečanje perinatalne patologije.

Oblikovanje patologije v perinatalnem obdobju v 99,5% primerov je povezano s pogoji, ki se pojavijo med nosečnostjo, med porodom in se pojavljajo ob rojstvu, le v 0,5% primerov se pojavijo v prvem tednu življenja.

Do sedaj se je izkazalo, da je skoraj vse, ki so obstajali pred nosečnostjo kronične bolezni povzroči sistemske spremembe v hemodinamskih in mikrocirkulacije pri oblikovanju fetoplacental obtoku, s čimer se razvija placentofetal neuspeh (FHF). Fetoplacental napaka je klinični sindrom, ki je posledica morfoloških in funkcionalnih sprememb v placenti v ozadju motnje stanje mater telo, pojavi hipoksije ploda in slabovidne rasti in razvoja. Najpogostejši vzrok fetoplacentalne insuficience je materinska ekstragenitalna patologija.

Extragenital patologija - velika skupina bolezni ali stanj, ki so v različnih stopnjah vpliva na mater in perinatalne umrljivosti, pojavnosti zapletov nosečnosti, porodu in poporodnem obdobju, perinatalni umrljivosti.

V strukturi vzrokov materinske umrljivosti v Ukrajini v letu 2007 je bila ekstgenitalna patologija 27,7%; krvavitev - 25,3%; preeklampsija / eklampsija - 14,4%; embolija z amnijsko tekočino - 10,9%; trombembolija pljučne arterije - 12,1%; sepso - 4,8%; drugi razlogi - 4,8%. Kot je razvidno iz podatkov, skoraj tretjina žensk umre zaradi ekstragenitalne patologije.

Med vzroki maternalnih smrti zaradi ekstrengenitalne patologije je na prvem mestu okužba - 36,3%; naprej - bolezni cirkulacijskega sistema - 31,8%, prebavni organi - 13,6%; malignih novotvorb - 13,6%.

Smrt noseča in parturient ženske pljučne bolezni (predvsem pljučnica) po bolezni srca (28,5%) in akutnega virusnega hepatitisa (18,6%) na tretjem mestu (13%). Med vzroki smrti zaradi nalezljivih bolezni je v prvi vrsti pljučnica.

Razširjenost extragenital in različnih kliničnih subjektov, zapleta nosečnost, zahteval obvezno vključitev v klasični verige interakcija "porodničar - ginekologa - noseča" nov nivo - zdravnika ali specialista. Ta interakcija prispeva k zagotavljanju matere in otroci, na novo raven z izbiro strategije zdravljenja extragenital patologija upošteva fiziološke spremembe v ženskem telesu, razvoju taktike, optimalni čas in dostave metode za maksimalno varnost za življenje matere in otroka.

Eno od aktualnih področij takšne interdisciplinarne interakcije je upravljanje nosečnosti v ozadju patologije dihalnega sistema. V situaciji, ko "mati diha za dva", je pljučnica posebna nevarnost kot najpogostejši vzrok za nastanek akutne dihalne odpovedi (DV) v nosečnosti.

Razširjenost izven bolnišnične pljučnice pri nosečnicah znaša od 1,1 do 2,7 na 1000 rojstev, kar pa ne presega stopenj med nosečnicami, starimi od 20 do 40 let. Razvoj pljučnice na ozadju nosečnosti povečuje tveganje za zaplete pri materi in plodu, medtem ko so stopnje umrljivosti primerljive s tistimi v splošni populaciji.

Stanje se spreminja, ko gre za obdobja epidemije influence A. Izkušnje največjih epidemij gripe v XX. Stoletju. Je pokazala, da je najvišja obolevnost in umrljivost v epidemiji značilna za nosečnice. Klinični znaki akutnih respiratornih virusnih okužb (ARI) in gripi pri nosečnicah ne razlikujejo od tistih v starosti ujema populaciji nosečnic, ampak v tretjem trimesečju poveča tveganje hospitalizacije, tudi pri ženskah brez dejavnikov tveganja.

Glede na oddelek California javnega zdravja za april - avgust 2009 (v času epidemije gripe, "California" H1N1), je bilo 10% nosečnic, sprejet v 1088, od tega 57% v tretjem trimesečju.

Razvoj gripe A na ozadju nosečnosti je vedno povečal tveganje za zaplete, kot so prezgodnje rojstvo, sindrom akutne respiratorne stiske, povečana stopnja umrljivosti mater in umrljivosti dojenčkov.

Noseče ženske predstavljajo le 1-2% celotne populacije, med bolniki, hospitaliziranimi med pandemijo gripe H1N1, od 7 do 10%. Po podatkih FDA za obdobje od 14. Aprila do 21. Avgusta 2009 so bili vsi bolniki s potrjeno gripo H1N15% noseči.

Pomembno je poudariti dejstvo, da nosečnost kot fiziološko stanje ženskega telesa ni dejavnik tveganja za razvoj pljučnice, ampak je povezana z velikim številom komplikacij bolezni. Da bi razumeli značilnosti pljučnice v tej skupini bolnikov, je treba podrobneje preučiti številne fiziološke spremembe v njihovem dihalnem sistemu, izmenjavi plinov in imunosti.

Fiziološke značilnosti dihalnega sistema med nosečnostjo. Spremembe v dihalnem sistemu se začnejo v prvem tednu nosečnosti. Zaradi izločanja progesterona se spremeni dihalna količina in včasih pogostost dihalnih gibov. Podobne pojave lahko opazimo pri nosečnicah v lutealni fazi cikla ali pri imenovanju progesterona.

Zaradi nosečega maternice se diafragma dviga za 4 cm, medtem ko se njena tura ne spremeni. Funkcionalna preostala kapaciteta pljuč je zmanjšana za 20%. Največje prezračevanje povečuje po vsej nosečnosti do izraza in porodu, da bi nadomestilo za dihalne alkaloza, ki se razvije pod vplivom progesterona poveča za 20-40%, alveolarni poveča prezračevanje za 50-70%.

Sestava plinov v krvi. Med nosečnostjo se poraba kisika poveča za 33%.

Fiziološka hiperventilacija vodi do razvoja dihalne alkaloze - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Medtem ko je Pa O2 treba vzdrževati pri 105 mm Hg. Art. Manjše spremembe sestave plinov v materini krvi povzročajo znatne spremembe v oksigenaciji ploda. Potreba telesa za kisik med nosečnostjo se poveča za 15-20%, medtem ko se rezervni pljučni volumen zmanjša. Tako povečana poraba kisika in zmanjšanje kompenzacijske sposobnosti dihalnega sistema sta dejavnika, ki povzročata razvoj hudega DV. Tveganje prenosa na umetno prezračevanje pljuč z razvojem pljučnice pri bolnikih iz te skupine se poveča za 10-20%. Razvoj hude hipoksije proti pljučnici je tretja najpogostejša indikacija za intubacijo med vsemi porodniškimi bolniki.

Imuniteta. Glede na nosečnosti je zmanjšanje citotoksično aktivnost limfocitov, zmanjšanje števila T pomagalk in zmanjšana aktivnost NK ubijalk, ki povečuje dovzetnost za virusne in glivične okužbe. Za nosečnice s prisotnostjo žarišč akutne in kronične okužbe je značilno zatiranje celične in pomanjkanje ustreznega odziva s strani humoralne imunosti. Nosečnost poveča tveganje za zaplete gripe za 50%.

Povečana pojavnost gripe med nosečnicami ni povezana samo s fiziološkimi in imunološkimi spremembami materinega telesa, temveč tudi z nenehno spreminjajočo antigensko strukturo virusa.

Pandemija gripe H1N1 je pokazala, da so bolniki v tretjem trimesečju nosečnosti in ženske v zgodnjem obdobju po porodu najbolj dovzetni za ta virus. Glede na delovno skupino kalifornijske pandemije (H1N1) je 22% vseh bolnikov (102 žensk) potrebovalo vstop v enoto intenzivne nege in podporo dihal. Smrtnost med nosečnicami po pandemiji leta 2009 je bila 4,3 smrti mater na 100.000 živorojenih.

Med dejavniki tveganja za pljučnico, ki ni povezana s fiziologijo nosečnosti, najbolj pomembne so HIV, cistično fibrozo, anemijo, steroidov uporabe, vključno za porodniško indikacije, astmo (ugotovljene v 16% hospitalizacij za pljučnico nosečnice med epidemijo gripe H1N1 Kalifornija) in tretje trimesečje nosečnosti (glede na različne študije, 50 do 80% primerov pljučnice pojavljajo v tem obdobju).

Ker so posledica respiratorne insuficience najbolj resen zaplet pljučnice akutne fetalni stiske, smrt zarodka, prezgodnji porod z nizko porodno težo (manj kot 2500 g v 36% primerov).

Pri novorojenčkih, rojenih materam z pljučnica gripe H1N1 ozadju pogosteje intrauterinih pljučnic, cerebralne ishemije, intraventrikularni krvavitve, oslovskega in vegetativni-visceralne sindrom, prehodno miokardnega disfunkcijo. Zapleti, ki izhajajo iz te patologije, povzročajo povečanje stopnje umrljivosti dojenčkov; odvisno od študije je od 1,9 do 12% o.

Cilj te raziskave je bil ugotoviti značilnosti pljučnice v nosečnosti in učinkovitost lestvice PSI, Curb-65 in Coopland pri ocenjevanju stanja nosečnice in označite skupino dejavnikov tveganja za hudo DN, razviti algoritem bolnikov s simptomi SARS iz položaja splošnega zdravnika.

Izbrane so bile 25 primerov nosečnic, ki so se v obdobju od oktobra 2009 do marca 2011 z intenzivno nego in / ali patologijo nosečnosti (OST). Bolniki so bili razdeljeni v dve skupini: tisti, ki so prešli skozi ICU (n = 18), so bili prva skupina in druga skupina so zdravili v OPB (n = 7). Povprečna starost nosečnic v prvi skupini je bila 29 ± 3,3 let, v drugi skupini pa 23 ± 6,7 let.

Analiza podatkov je pokazala, da je bilo 88% bolnikov v času bolezni v tretjem trimesečju nosečnosti. Tako kot v prvi in v drugi skupini so ženske z ekstragenitalno patologijo prevladovale - 67% in 72%. Vsi bolniki, ki so bili deležni ICU zdravljenja, so bili med epidemijami gripe 2009-2010 hospitalizirani le v treh virološko potrjenih gripi A H1N1.

Po zapovedi ministrstva za zdravje Ukrajine od 19.03.2007 številko 128 "Na odobritev kliničnih protokolov skrbi, posebnost" Pulmologija "" za otsenki težo STATUS patsyenta s pljučnico in opredelitvami urovnja postanejo pomoč medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI in Curb-65.

Retrospektivna ocena nosečnice v času sprejema v intenzivni ali OPB je pokazala, da so bili v skladu z lestvico robnik-65 50% bolnikov hospitaliziranih v intenzivni, predmet ambulantnim zdravljenjem, 48,2% - hospitalizacija in le 1,8% izpolnjuje pogoje za zdravljenje v ICU. 100% bolnikov iz druge skupine robnika-65 dosegel 0 točk, tj. E. Obdelani pacientov.

Podobno sliko smo dobili s pomočjo lestvice PSI. Od 18 bolnikov sprejem na ICU, 16 dosegel manj kot 70 točk (I in tveganja II) - indikacija za zdravljenje bolnikov, bolnikov 1 dodeljena skupini III (bolnišnično zdravljenje) in 1 - do IV (obdelamo v ICU). Vse nosečnice, ki so bile zdravljene z OPB, so bile razvrščene kot skupina tveganja po stopnji PSI.

Po zapovedi ministrstva za zdravje Ukrajine od 28.12.2002 številko 503 "Na izboljšanje ambulatornoi porodniško nego v Ukrajini" beremennыe otsenyvalys Lestvica Coopland za definicije urovnja medytsynskoy nudenja pomoči. Vsi bolniki so se sklicevali na skupine z visokim ali zelo visokim tveganjem za razvoj perinatalne ali materinske patologije. V prvi skupini je bila večina (62%) nosečnic v zelo tveganih skupinah, v drugi pa je bila ta kategorija bolnikov 42%.

Noseče ženske, ki so prešle ICU, so bile razdeljene v dve skupini: bolniki, katerih prva vloga za zdravstveno oskrbo je sovpadala z datumom hospitalizacije v ICU (n = 12); Bolniki, ki so bili sprejeti v specializirane bolnišnice (FBS, porodniški oddelek CRH) (n = 7).

Značilnosti skupine nosečnic, ki so bile prvotno hospitalizirane v ICU:

• 84% žensk je bilo med 30 in 40 leti;
• Po lestvici Coopland so bili 4 bolniki visoki in 8 zelo tveganih (7 do 17 točk);
• pri štirih bolnikih z najnižjimi točkami v skupini na lestvici Coopland (5-6 točk) je bila zabeležena najnovejša vloga za zdravstveno oskrbo - 3-4 ure po začetku bolezni;
• 50% bolnikov v zelo tvegani skupini v Cooplandu je hospitalizirano v ICU 24 do 48 ur po pojavu bolezni, kar kaže na to, da je ta skupina nosečnic predispozicijska za razvoj akutnega DV;
• v strukturi ekstragenitalne patologije v celotni skupini bolnikov, ki je bila prvotno hospitalizirana v ICU, kronični pielonefritis, bakterijska vaginoza, anemija I-II st.

Glavna indikacija hospitalizacije v ICU je bila zmanjšanje števila Sat O2 na 95%. Analiza plinskega sestava venske krvi je pokazala, da je tudi pri Sat O2 v 90-95% delni tlak O2 venske krvi (PvO2) znatno zmanjšan. Na primer, pri Sat O2 je 94%, Pv O2 je 26 mm Hg. Art. S hitrostjo 37-42 mm Hg. St, ki kaže na prisotnost "latentne hipoksije", ki je povezana z značilnostmi krivulje disociacije hemoglobina.

Za oksigenacijo so značilni dva dejavnika: nasičenost kisika hemoglobina in napetost kisika v krvi. Ti parametri so med seboj v razmerju, ki ga določi oblika in položaj krivulje disociacije hemoglobina (slika). Strmi del krivulje kaže na možnost vezave kisika s hemoglobinom v pljučih in njegovem vrnitvi v tkiva z majhnimi spremembami delnega tlaka kisika (PvO2). Ploski del krivulje kaže na zmanjšanje afinitete hemoglobina za kisik v območju visokih vrednosti Pv O2.

Zmerno hipoksemijo je značilno predvsem z zmanjšanjem Pv O2, medtem ko se s kisikom nasičenost s krvjo zelo malo spreminja. Tako z zmanjšanjem Pv O2 od 90 do 70 mm Hg. Art. Nasičenost se zmanjša le za 2-3%. To pojasnjuje, zakaj nekateri avtorji izdal tako imenovano "skrito" ali "latentno", hipoksija, izražena v nasprotju s pljučno dihal hipoksemijo, po nasičena kri s kisikom, ne zazna.

Ti podatki kažejo, da lahko samo uporaba pulsoximetrije za določanje stopnje hipoksije, zlasti pri bolnikih z ekstragenitalno patologijo, povzroči podcenjevanje resnosti stanja nosečnice. Zato je v načrtu pregleda bolnikov z dihalno patologijo v kontekstu nosečnosti z vrednostjo zasičenosti manj kot 95% potrebno vključiti analizo sestave plinov krvi.

Tako dejavniki tveganja za razvoj hude pljučnice, zlasti med epidemijo gripe, vključujejo: III trimesečje nosečnosti; starost od 30 do 40 let; prisotnost ekstragenitalne patologije, zlasti anemije in žarišč kronične okužbe (kronični pielonefritis, bakterijska vaginoza); visoko in zelo veliko tveganje na lestvici Coopland; pozneje pa iščejo zdravniško pomoč, kar vodi k poslabšanju prognoze poteka bolezni, tudi pri bolnikih brez ekstgenitalne patologije.

Zaradi teh dejstev, ženske v II in jih je treba spodbujati III trimesečje nosečnosti, da bi dobili proti gripi, kot tudi za izvedbo impulz oksimetrom za vse bolnike s pljučnico v vsaki fazi oskrbe sledi določitev krvnega plina v enoti za intenzivno nego. Zdravljenje pljučnice pri nosečnicah, glede na gestacijsko starost in prisotnosti ali odsotnosti extragenital patologije zahteva dinamično spremljanje kot porodničarja-ginekolog in terapevta. Zato je optimalen režim zdravljenja za to kategorijo bolnikov stacionaren.

Prof. TA Pertseva, doc. TV Kireeva, NK Kravčenko. Posebnosti pljučnice med nosečnostjo // International Medical Journal št. 4 2012

[1], [2], [3]