Značilnosti poteka pljučnice v nosečnosti

Eno od prednostnih področij razvoja nacionalnega zdravstva je zagotavljanje varnega materinstva in otroštva. To vprašanje je izjemno aktualno zaradi upada populacije zdravih mater, kar vodi v povečanje perinatalne patologije.

Razvoj patologije v perinatalnem obdobju je v 99,5 % primerov povezan s stanji, ki se pojavijo med nosečnostjo, med porodom in se pojavijo ob rojstvu otroka, le v 0,5 % primerov pa se to zgodi v prvem tednu življenja.

Danes je dokazano, da skoraj vse kronične bolezni pred nosečnostjo vodijo do sistemskih sprememb hemodinamike in mikrocirkulacije med nastajanjem fetoplacentalnega obtoka, kar povzroči fetoplacentalno insuficienco (FPI). Fetoplacentalna insuficienca je klinični sindrom, ki ga povzročajo morfološke in funkcionalne spremembe posteljice ob ozadju motenj v materinem telesu in se kaže s fetalno hipoksijo ter moteno rastjo in razvojem. Najpogostejši vzrok fetoplacentalne insuficience je ekstragenitalna patologija matere.

Ekstragenitalna patologija je velika skupina bolezni ali stanj, ki v različni meri vplivajo na stopnjo materinske in perinatalne umrljivosti, pogostost zapletov med nosečnostjo, porodom in poporodnim obdobjem ter perinatalno obolevnost.

V strukturi vzrokov materinske umrljivosti v Ukrajini leta 2007 je ekstragenitalna patologija predstavljala 27,7 %; krvavitve - 25,3 %; preeklampsija/eklampsija - 14,4 %; embolija z amnijsko tekočino - 10,9 %; pljučna embolija - 12,1 %; sepsa - 4,8 %; drugi vzroki - 4,8 %. Kot je razvidno iz predloženih podatkov, skoraj tretjina žensk umre zaradi ekstragenitalne patologije.

Med vzroki materinske umrljivosti zaradi ekstragenitalne patologije so na prvem mestu okužbe - 36,3 %; sledijo bolezni obtočil - 31,8 %, prebavil - 13,6 %; maligne neoplazme - 13,6 %.

Umrljivost nosečnic in porodnic zaradi pljučnih bolezni (predvsem zaradi pljučnice) je na tretjem mestu (13 %), takoj za srčno-žilnimi boleznimi (28,5 %) in akutnim virusnim hepatitisom (18,6 %). Med vzroki smrti zaradi nalezljivih bolezni je pljučnica na prvem mestu.

Široka razširjenost ekstragenitalne patologije in raznolikost nozoloških oblik, ki otežujejo potek nosečnosti, sta zahtevali obvezno vključitev nove povezave v klasično verigo interakcije "porodničar - ginekolog - nosečnica" - terapevt ali ozek specialist. Takšna interakcija pomaga zagotoviti pomoč materi in otroku na kakovostno novi ravni zaradi izbire strategije zdravljenja ekstragenitalne patologije ob upoštevanju fizioloških sprememb v ženskem telesu, razvoja taktike vodenja, optimalnega časa in metod poroda z maksimalno varnostjo za življenje matere in otroka.

Eno od trenutnih področij takšne interdisciplinarne interakcije je vodenje nosečnosti v ozadju patologije dihal. V situaciji, ko "mati diha za dva", je pljučnica še posebej nevarna kot najpogostejši vzrok akutne respiratorne odpovedi (ARF) med nosečnostjo.

Razširjenost pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, med nosečnicami se giblje od 1,1 do 2,7 na 1000 porodov, kar ne presega stopenj med nenosenicami, starimi od 20 do 40 let. Razvoj pljučnice med nosečnostjo poveča tveganje za zaplete za mater in plod, medtem ko so stopnje umrljivosti primerljive s stopnjami v splošni populaciji.

Razmere se spremenijo, ko pride do obdobij epidemij gripe A. Izkušnje največjih epidemij gripe v 20. stoletju so pokazale, da je najvišja obolevnost in umrljivost v epidemičnem obdobju značilna za nosečnice. Klinične manifestacije akutne respiratorne virusne okužbe (ARVI) in gripe pri nosečnicah se ne razlikujejo od tistih v primerljivi starostni populaciji nenosečnic, vendar se do tretjega trimesečja tveganje za hospitalizacijo poveča tudi pri ženskah brez dejavnikov tveganja.

Po podatkih kalifornijskega ministrstva za javno zdravje za obdobje od aprila do avgusta 2009 (obdobje epidemije gripe H1N1 v Kaliforniji) je bilo od 1088 hospitaliziranih nosečnic 10 %, od tega 57 % v tretjem trimesečju.

Razvoj gripe A med nosečnostjo je vedno povečal tveganje za zaplete, kot so prezgodnji porod, sindrom akutne dihalne stiske ter povečana stopnja umrljivosti mater in dojenčkov.

Nosečnice predstavljajo le 1–2 % splošne populacije in 7–10 % bolnikov, hospitaliziranih med pandemijo gripe H1N1. Po podatkih FDA je bilo med 14. aprilom in 21. avgustom 2009 nosečih 15 % vseh bolnikov s potrjeno gripo H1N1.

Pomembno je poudariti dejstvo, da nosečnost kot fiziološko stanje ženskega telesa ni dejavnik tveganja za razvoj pljučnice, je pa povezana z velikim številom zapletov te bolezni. Da bi razumeli značilnosti poteka pljučnice pri tej skupini bolnic, je treba podrobneje preučiti številne fiziološke spremembe v njihovem dihalnem sistemu, izmenjavi plinov in imunosti.

Fiziološke značilnosti dihal med nosečnostjo. Spremembe v dihalih se začnejo že v prvem tednu nosečnosti. Zaradi izločanja progesterona pride do sprememb v dihalnih volumnih in včasih tudi v pogostosti dihalnih gibov. Podobne pojave lahko opazimo pri nenosečnicah v lutealni fazi cikla ali kadar jim je predpisan progesteron.

Zaradi noseče maternice se diafragma dvigne za 4 cm, medtem ko se njena ekskurzija ne spremeni. Funkcionalna preostala kapaciteta pljuč se zmanjša za 20 %. Maksimalna ventilacija pljuč se skozi nosečnost povečuje in do poroda se poveča za 20–40 %, alveolarna ventilacija pa se poveča za 50–70 %, da se kompenzira respiratorna alkaloza, ki se razvije pod vplivom progesterona.

Sestava plinov v krvi. Med nosečnostjo se poraba kisika poveča za 33 %.

Fiziološka hiperventilacija vodi do razvoja respiratorne alkaloze - PaCO2 = 28-32 mm Hg, medtem ko je treba PaO2 vzdrževati pri 105 mm Hg. Manjše spremembe v plinski sestavi materine krvi vodijo do pomembnih sprememb v oksigenaciji ploda. Potreba telesa po kisiku med nosečnostjo se poveča za 15-20%, medtem ko se rezervni volumni pljuč zmanjšajo. Tako sta povečana poraba kisika in zmanjšanje kompenzacijskih sposobnosti dihal dejavnika, ki predisponirata za razvoj hude respiratorne odpovedi. Tveganje za prehod na umetno ventilacijo v primeru pljučnice pri bolnicah te skupine se poveča za 10-20%. Razvoj hude hipoksije na ozadju pljučnice je tretja najpogostejša indikacija za intubacijo pri vseh porodniških bolnicah.

Imunost. Med nosečnostjo se zmanjša citotoksična aktivnost limfocitov, zmanjša število T-pomagalcev in zmanjša aktivnost NK-ubijalcev, kar poveča dovzetnost za virusne in glivične okužbe. Za nosečnice z žarišči akutne in kronične okužbe je značilno zaviranje celične imunosti in odsotnost ustreznega odziva humoralne imunosti. Nosečnost poveča tveganje za zaplete gripe za 50 %.

Povečana pojavnost gripe med nosečnicami ni povezana le s fiziološkimi in imunološkimi spremembami v materinem telesu, temveč tudi s nenehno spreminjajočo se antigensko strukturo virusa.

Pandemija gripe H1N1 je pokazala, da so za ta virus najbolj dovzetne bolnice v tretjem trimesečju nosečnosti in ženske v zgodnjem poporodnem obdobju. Po podatkih Kalifornijske delovne skupine za pandemijo (H1N1) je 22 % celotnega števila opazovanih bolnic (102 žensk) potrebovalo hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego in respiratorno podporo. Stopnja umrljivosti med nosečnicami je bila ob koncu pandemije leta 2009 4,3 smrti mater na 100.000 živorojenih otrok.

Med dejavniki tveganja za razvoj pljučnice, ki niso povezani s fiziologijo nosečnosti, so najpomembnejši HIV, cistična fibroza, anemija, uporaba steroidov, vključno z porodniškimi indikacijami, bronhialna astma (odkrita pri 16 % nosečnic, hospitaliziranih zaradi pljučnice med epidemijo gripe H1N1 v Kaliforniji) in tretje trimesečje nosečnosti (po različnih študijah se v tem obdobju pojavi od 50 do 80 % primerov pljučnice).

Zaradi odpovedi dihanja so najresnejši zapleti pljučnice akutna fetalna stiska, prenatalna fetalna smrt in prezgodnji porod dojenčkov z nizko porodno težo (manj kot 2500 g v 36 % primerov).

Pri novorojenčkih mater s pljučnico na ozadju gripe H1N1 se pogosteje razvijejo intrauterina pljučnica, možganska ishemija, intraventrikularna krvavitev, konvulzivni in vegetativno-visceralni sindrom, prehodna miokardna disfunkcija. Zapleti, ki nastanejo na ozadju te patologije, vodijo do povečanja stopnje umrljivosti dojenčkov; odvisno od opravljenih študij se giblje od 1,9 do 12 %.

Cilj te študije je bil ugotoviti značilnosti poteka pljučnice med nosečnostjo in učinkovitost lestvic PSI, CURB-65 in Coopland pri ocenjevanju stanja nosečnic, prepoznati skupine in dejavnike tveganja za razvoj hude respiratorne odpovedi ter razviti algoritem za obravnavo bolnikov s simptomi ARVI z vidika splošnega zdravnika.

Izbranih je bilo skupno 25 anamnez nosečnic, ki so bile zdravljene na oddelku za intenzivno nego in/ali oddelku za patologijo nosečnosti (PPD) v obdobju od oktobra 2009 do marca 2011. Bolnice so bile razdeljene v dve skupini: tiste, ki so bile zdravljene na oddelku za intenzivno nego (n = 18) - prva skupina, in tiste, ki so bile zdravljene na PPD (n = 7) - druga skupina. Povprečna starost nosečnic v prvi skupini je bila 29 ± 3,3 leta, v drugi skupini pa 23 ± 6,7 let.

Analiza podatkov je pokazala, da je bilo 88 % bolnic v času bolezni v tretjem trimesečju nosečnosti. V prvi in drugi skupini so prevladovale ženske z ekstragenitalnimi patologijami - 67 % oziroma 72 %. Vse bolnice, zdravljene na oddelku za intenzivno nego, so bile hospitalizirane med epidemijami gripe 2009–2010, le 3 so imele virološko potrjeno gripo A H1N1.

V skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ukrajine z dne 19.03.2007 št. 128 "O odobritvi kliničnih protokolov za zagotavljanje zdravstvene pomoči v specialnosti "Pulmologija"" se lestvici PSI in CURB-65 uporabljata za oceno resnosti bolnikovega stanja s pljučnico in določitev ravni zdravstvene oskrbe.

Retrospektivna ocena stanja nosečnic ob sprejemu na intenzivno nego oziroma v bolnišnico je pokazala, da je bilo po lestvici CURB-65 50 % bolnic, hospitaliziranih na intenzivni negi, obravnavanih ambulantno, 48,2 % hospitaliziranih, le 1,8 % pa je izpolnjevalo merila za zdravljenje na intenzivni negi. V drugi skupini je 100 % bolnic doseglo 0 točk na lestvici CURB-65, torej so bile obravnavane ambulantno.

Podobna slika je bila pridobljena pri uporabi lestvice PSI. Od 18 bolnic, hospitaliziranih na oddelku za intenzivno nego, jih je 16 doseglo največ 70 točk (skupini tveganja I in II) - indikacija za ambulantno zdravljenje, 1 bolnica je bila razvrščena v skupino III (bolnišnično zdravljenje) in 1 v skupino IV (zdravljenje na oddelku za intenzivno nego). Vse nosečnice, zdravljene na oddelku za intenzivno nego, so bile razvrščene v skupino tveganja I po lestvici PSI.

V skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ukrajine z dne 28.12.2002 št. 503 "O izboljšanju ambulantne porodniške in ginekološke oskrbe v Ukrajini" so bile nosečnice ocenjene po Cooplandovi lestvici za določitev ravni zdravstvene oskrbe. Vse bolnice so spadale v skupine z visokim ali zelo visokim tveganjem za razvoj perinatalne ali materinske patologije. V prvi skupini je bila večina (62 %) nosečnic v skupinah z zelo visokim tveganjem, v drugi skupini pa je bila ta kategorija bolnic 42 %.

Nosečnice, ki so bile hospitalizirane na oddelku za intenzivno nego, so bile razdeljene v dve skupini: bolnice, katerih prvi obisk bolnišnice je sovpadal z datumom hospitalizacije na oddelku za intenzivno nego (n = 12); bolnice, ki so bile prvotno sprejete v specializirane bolnišnice (primarna bolnišnica, porodniški oddelek centralne okrožne bolnišnice) (n = 7).

Značilnosti skupine nosečnic, ki so bile prvotno hospitalizirane na oddelku za intenzivno nego:

• 84 % žensk je bilo starih med 30 in 40 let;
• Po Cooplandovi lestvici so 4 bolniki spadali v skupino z visokim tveganjem in 8 v skupino z zelo visokim tveganjem (od 7 do 17 točk);
• štirje bolniki z najnižjimi rezultati v skupini na lestvici Coopland (5-6 točk) so bili zabeleženi, da so poiskali zdravniško pomoč najkasneje - 3. do 4. dan od začetka bolezni;
• 50 % bolnic v skupini z zelo visokim tveganjem po Cooplandu je hospitaliziranih na oddelku za intenzivno nego 24–48 ur po začetku bolezni, kar kaže na nagnjenost te skupine nosečnic k razvoju akutne respiratorne odpovedi;
• V strukturi ekstragenitalne patologije so v celotni skupini bolnikov, ki so bili sprva hospitalizirani na oddelku intenzivne nege, prevladovali kronični pielonefritis, bakterijska vaginoza in anemija I.-II. stopnje.

Glavna indikacija za sprejem na oddelek intenzivne nege je bilo znižanje nasičenosti s kisikom (Sat O2) na 95 %. Podatki analize plinov v venski krvi so pokazali, da se parcialni tlak O2 v venski krvi (Pv O2) znatno zmanjša tudi pri nasičenosti s kisikom (Sat O2) v območju 90–95 %. Na primer, pri nasičenosti s kisikom (Sat O2), enaki 94 %, je Pv O2 26 mm Hg, norma pa 37–42 mm Hg, kar kaže na prisotnost »latentne hipoksije«, povezane z značilnostmi krivulje disociacije hemoglobina.

Oksigenacijo zaznamujeta dva parametra: nasičenost hemoglobina s kisikom in napetost kisika v krvi. Ta parametra sta med seboj povezana na način, ki ga določata oblika in položaj krivulje disociacije hemoglobina (slika). Strm del krivulje kaže na možnost vezave kisika na hemoglobin v pljučih in njegovo sproščanje v tkiva z majhnimi spremembami parcialnega tlaka kisika (Pv O2). Ploski del krivulje kaže na zmanjšanje afinitete hemoglobina za kisik v območju visokih vrednosti Pv O2.

Zmerna hipoksemija je značilna predvsem po zmanjšanju Pv O2, medtem ko se nasičenost krvi s kisikom le malo spremeni. Tako se z zmanjšanjem Pv O2 z 90 na 70 mm Hg nasičenost zmanjša le za 2-3 %. To pojasnjuje tako imenovano "skrito" ali "latentno" hipoksijo, ki jo ugotavljajo nekateri avtorji, ko pri izrazitih motnjah pljučnega dihanja hipoksemija, sodeč po nasičenosti krvi s kisikom, ni zaznana.

Predstavljeni podatki kažejo, da lahko uporaba pulzne oksimetrije samo za določanje stopnje hipoksije, zlasti pri bolnicah z ekstragenitalno patologijo, privede do podcenjevanja resnosti stanja nosečnice. Zato mora načrt pregleda bolnic z respiratorno patologijo med nosečnostjo z vrednostjo saturacije manjšo od 95 % vključevati analizo plinske sestave krvi.

Tako dejavniki tveganja za razvoj hude pljučnice, zlasti med epidemijami gripe, vključujejo: tretje trimesečje nosečnosti; starost od 30 do 40 let; prisotnost ekstragenitalne patologije, zlasti anemije in žarišč kronične okužbe (kronični pielonefritis, bakterijska vaginoza); visoko in zelo visoko tveganje po Cooplandovi lestvici; pozno iskanje zdravniške pomoči, kar vodi do poslabšanja prognoze poteka bolezni tudi pri bolnikih brez ekstragenitalne patologije.

Glede na ta dejstva je treba ženskam v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti priporočiti cepljenje proti gripi, pri vseh bolnicah s pljučnico pa je treba v vsaki fazi zdravstvene oskrbe opraviti pulzno oksimetrijo, ki ji sledi določanje plinske sestave krvi na oddelku za intenzivno nego. Zdravljenje pljučnice pri nosečnicah, ne glede na gestacijsko starost in prisotnost ali odsotnost ekstragenitalne patologije, zahteva dinamično spremljanje tako s strani porodničarja-ginekologa kot terapevta. Zato je optimalen režim zdravljenja za to kategorijo bolnic bolnišnično zdravljenje.

Prof. TA Pertseva, izr. prof. TV Kireeva, NK Kravchenko. Posebnosti poteka pljučnice med nosečnostjo // Mednarodni medicinski časopis št. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]