Travma: splošne informacije

Pravilno zdravljenje travmatičnih ran spodbuja pospešeno celjenje, zmanjšuje tveganje za infekcijske zaplete in optimizira kozmetični rezultat.

[ 1 ]

Fiziologija poškodb

Proces celjenja se začne takoj po poškodbi s strjevanjem krvi in začetkom delovanja belih krvničk; nevtrofilci in monociti odstranjujejo tujke (vključno z neživim tkivom) in bakterije. Monociti spodbujajo tudi replikacijo in revaskularizacijo fibroblastov. Fibroblasti odlagajo kolagen, običajno 48 ur po poškodbi in dosežejo vrhunec 7 dni. Odlaganje kolagena je v bistvu končano do konca prvega meseca, vendar kolagena vlakna pridobivajo moč počasneje, ker je potrebno zamreženje med vlakni. Natezna trdnost pooperativne brazgotine je do tretjega tedna le 20 %, do četrtega meseca 60 % in doseže vrhunec do konca leta; trdnost brazgotine ne bo nikoli več enaka kot pred poškodbo.

Kmalu po poškodbi se epitelijske celice premaknejo z robov rane v njeno središče. Po kirurškem zdravljenju rane (primarno celjenje) epitelijske celice v prvih 24–48 urah po poškodbi ustvarijo učinkovito zaščitno pregrado za vodo in bakterije ter v 5 dneh tvorijo normalno povrhnjico. Pri ranah, ki niso bile kirurško zdravljene (celjenje s sekundarno namero), se epitelizacija upočasni sorazmerno z velikostjo defekta.

V koži so prisotne statične sile, ki jih povzroča naravna elastičnost same kože in spodaj ležečih mišic. Ker je brazgotinsko tkivo šibkejše od okoliške nepoškodovane kože, te sile raztezajo brazgotino, kar včasih postane s kozmetičnega vidika nesprejemljivo, tudi po navidezno ustreznem zaprtju rane. Širjenje brazgotine je še posebej verjetno, kadar so sile raztezanja pravokotne na robove rane. To tendenco (ki določa trdnost brazgotine) je še posebej enostavno opaziti pri sveži rani: razprtje robov rane pod pravokotno napetostjo in ustrezno dobra prilagoditev pod vzporednimi silami.

V prvih 8 tednih po poškodbi je brazgotina rdeča. Po postopnem preoblikovanju kolagena se brazgotina skrči in postane belkasta.

Nekaterim pacientom kljub vsemu nastane hipertrofična, neestetsko neugledna brazgotina, ki štrli nad okoliško kožo. Keloid je hipertrofična brazgotina, ki sega čez robove prvotne rane.

Glavni dejavniki, ki negativno vplivajo na proces celjenja, vključujejo tkivno ishemijo, okužbo ali kombinacijo obojega. Pojavijo se lahko iz različnih razlogov. Motnje krvnega obtoka pri številnih boleznih (npr. sladkorna bolezen, arterijska insuficienca), narava poškodbe (npr. sindrom zmečkanine, ki poškoduje mikrocirkulacijo) in dejavniki, ki se pojavijo med korekcijo rane, kot so pretesni šivi in morebitna uporaba vazokonstriktorjev skupaj z lokalnimi anestetiki. Tveganje za motnje krvnega obtoka v spodnjih okončinah je običajno večje. Hematom v predelu rane, prisotnost tujkov (vključno s šivalnim materialom), pozno zdravljenje (več kot 6 ur za spodnjo okončino, več kot 12–18 ur za obraz in lasišče) in znatna mikrobna kontaminacija predisponirajo za proliferacijo bakterij. Kontuzirane rane so običajno močno kontaminirane z mikroorganizmi.

Inšpekcijski pregled

Zdravnik mora najprej prepoznati in stabilizirati najresnejše poškodbe, preden se osredotoči na kožne lezije, kljub njihovemu včasih grozljivemu videzu. Preden nadaljujete s pregledom, je treba ustaviti aktivno krvavitev iz rane. To je najbolje doseči z neposrednim pritiskom na krvaveče mesto in, če je mogoče, z dvigovanjem le-tega; zaradi nevarnosti stiskanja sosednjih živcev se je treba izogibati stiskanju krvavečih žil z instrumenti.

Nato se rana pregleda, da se odkrijejo poškodbe sosednjih struktur, vključno z živci, kitami, krvnimi žilami in kostmi, pa tudi tujki ali prodor v telesne votline (npr. trebušno in prsno votlino). Če teh zapletov ne odkrijemo, je to najresnejša napaka pri oskrbi ran.

Izguba čutil distalno od rane kaže na možno poškodbo živcev; verjetnost poveča poškodba kože vzdolž glavnih živčnih debel. Pregled mora vključevati testiranje občutljivosti in motorične funkcije. Določanje dvotočkovnega praga je koristno pri poškodbah roke in prstov; preiskovalec se dotakne kože na dveh točkah, na primer z razgrnjeno sponko za papir, postopoma zmanjšuje razdaljo med točkama in tako določi najmanjšo razdaljo, ki jo bolnik lahko zazna, ne da bi pogledal poškodbo. Norma se razlikuje glede na posameznega bolnika in lokacijo na roki; najboljši nadzor je identično območje na nepoškodovanem okončini.

Vsaka poškodba vzdolž tetive kaže na poškodbo. Popolne rupture tetive običajno povzročijo deformacijo v mirovanju (npr. padec stopala z rupturo Ahilove tetive, izguba normalne fleksije s poškodbo upogibalke prstov) zaradi neravnovesja mišic med antagonističnima mišicama. Delne rupture tetive ne povzročijo deformacije v mirovanju; lahko se kažejo le kot bolečina ali izguba funkcije pri obremenitvenem testu ali pa se odkrijejo pri pregledu rane. Bleda koža, zmanjšan pulz in morebiti zmanjšano kapilarno polnjenje distalno od poškodbe (vse v primerjavi z nepoškodovano stranjo) kažejo na možnost resne poškodbe žilnih struktur.

Včasih je možna poškodba kosti, zlasti pri penetrirajoči travmi (npr. rana z nožem, ugriz), pa tudi na območjih, kjer se nahaja v neposredni bližini kože. Če mehanizem poškodbe ali lokacija rane vzbuja dvome, se opravi pregledna rentgenska slika, da se izključi zlom.

Glede na mehanizem poškodbe so lahko v rani tujki. V primeru rane s steklom je zelo verjetno, da so prisotni drobci, medtem ko je v primeru ostre kovinske rane prisotnost njenih delcev redka; tveganje za poškodbe z drugimi predmeti je srednje. Pritožb pacientov glede občutka tujka ne smemo prezreti; ti simptomi so precej specifični, čeprav niso zelo občutljivi. Metode vizualnega pregleda so priporočljive za vse rane, povezane s steklom, pa tudi z drugimi tujki, če mehanizem poškodbe daje razlog za sum nanje in rane iz nekega razloga ni mogoče pregledati v polni globini. V primeru stekla ali anorganskih materialov (kamni, kovinski drobci) se opravi pregledna rentgenska slika; vidni so lahko drobci stekla, manjši od 1 mm. Organski materiali (npr. lesni sekanci, plastika) se na rentgenskih slikah redko zaznajo (čeprav je mogoče videti konture velikih predmetov z njihovim premikom okoliških normalnih tkiv). Druge uporabljene tehnike vključujejo elektroradiografijo, ultrazvok, CT in MRI. Nobena od teh metod ni 100-odstotno občutljiva, vendar ima CT najboljše ravnovesje med natančnostjo in praktičnostjo. V vseh primerih je priporočljiv visok indeks suma in skrben pregled vseh ran.

Pri ranah, katerih dno ni dostopno za pregled, in pri njihovi lokaciji v projekciji zgoraj omenjenih votlin je treba upoštevati prodiranje rane v trebušno ali prsno votlino. V nobenem primeru se ne sme poskušati določiti globine rane s slepo sondo – sondiranje ni diagnostično zanesljivo in lahko povzroči dodatno travmo. Bolnik s sumom na penetrirajočo rano prsnega koša mora najprej opraviti rentgensko slikanje in ga ponoviti po 6 urah opazovanja. V tem času bo viden vsak pnevmotoraks, tudi počasi razvijajoč se. Pri bolnikih s trebušnimi ranami je pregled rane olajšan z lokalno anestezijo (rano lahko po potrebi horizontalno razširimo). Bolniki z ranami, ki prodirajo v fascijo, so hospitalizirani zaradi dinamičnega opazovanja in zdravljenja; v nekaterih primerih bo CT pomagal odkriti hemoperitoneum.