^

Zdravje

A
A
A

Poškodbe sprednje križne vezi

 
, Medicinski urednik
Zadnji pregled: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.

Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Že več desetletij poteka delo za preučevanje rezultatov artroskopskega zdravljenja poškodb kapsularno-ligamentnega aparata kolenskega sklepa.

Kljub raznolikosti artroskopskih metod za zdravljenje sprednje posttravmatske nestabilnosti kolenskega sklepa še vedno obstaja znaten odstotek nezadovoljivih rezultatov, najpomembnejši razlogi za katere so zapleti, ki so posledica napak v fazah diagnoze, kirurškega zdravljenja in rehabilitacije bolnikov z sprednjo posttravmatsko nestabilnostjo.

Literatura precej obširno obravnava možne zaplete po artroskopskem zdravljenju anteriorne posttravmatske nestabilnosti. Vendar pa je bilo le malo pozornosti namenjene analizi njihovih vzrokov in načinov njihovega odpravljanja.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Problem zdravljenja bolnikov s patologijo kolenskega sklepa ostaja pomemben in eden najtežjih v travmatologiji do danes. Kolenski sklep je najpogosteje poškodovan sklep, saj predstavlja do 50 % vseh poškodb sklepov in do 24 % poškodb spodnjih okončin.

Po podatkih različnih avtorjev se rupture križnih vezi kolenskega sklepa pojavljajo s pogostostjo od 7,3 do 62 % med vsemi poškodbami kapsularno-ligamentnega aparata kolenskega sklepa.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika poškodbe sprednje križne vezi

Vsi pacienti pred primarno operacijo opravijo klinični in radiološki pregled. Opravijo se anamneza, pregled, palpacija, klinično testiranje poškodb struktur kolenskega sklepa, radiografija, splošna analiza krvi in urina, biokemične preiskave krvi in urina. Po indikacijah se izvajajo naslednje instrumentalne preiskave: testiranje na napravi CT-1000, CT, MRI, ultrazvok. Diagnostična artroskopija neposredno predhodi kirurškemu zdravljenju.

Pregled pacienta se začne z ugotavljanjem pritožb in zbiranjem anamneze. Pomembno je ugotoviti mehanizem poškodbe ligamentnega aparata kolenskega sklepa in zbrati podatke o predhodnih operacijah na kolenskem sklepu. Nato se opravi pregled, palpacija, izmeri obseg sklepa, določi amplituda pasivnih in aktivnih gibov, široko pa se uporabljajo tudi Lysholmove vprašalnikne tabele za športnike in 100-točkovna lestvica, razvita na Centralnem inštitutu za travmatologijo in ortopedijo, za paciente z manjšimi fizičnimi zahtevami.

Funkcije spodnjih okončin se ocenjujejo na podlagi naslednjih parametrov: pritožbe zaradi nestabilnosti v sklepu, sposobnost aktivnega odpravljanja pasivno vsiljenega patološkega premika golenice, sposobnost opore, hromost, opravljanje posebnih motoričnih nalog, največja moč periartikularnih mišic pri dolgotrajnem delu, hipotrofija stegenskih mišic, mišični tonus, pritožbe zaradi bolečin v sklepu, prisotnost sinovitisa, skladnost motoričnih zmogljivosti z ravnijo funkcionalnih aspiracij.

Vsak znak se ocenjuje na 5-stopenjski lestvici: 5 točk - brez patoloških sprememb, kompenzacija funkcij; 4-3 točke - zmerne spremembe, subkompenzacija; 2-0 točk - izrazite spremembe, dekompenzacija.

Ocena rezultatov zdravljenja vključuje tri stopnje: dobro (več kot 77 točk), zadovoljivo (67–76 točk) in nezadovoljivo (manj kot 66 točk).

Eno od meril za subjektivno oceno rezultatov zdravljenja je bolnikova lastna ocena lastnega funkcionalnega stanja. Pogoj za dober rezultat je obnovitev funkcionalne zmogljivosti. Brez tega se rezultati zdravljenja štejejo za zadovoljive ali nezadovoljive.

Med kliničnim pregledom se oceni obseg gibanja in opravijo se testi stabilnosti. Vedno je pomembno izključiti znak sprednjega predala.

Bolniki se pritožujejo nad bolečino in/ali občutkom nestabilnosti v sklepu. Bolečino lahko povzroči sama nestabilnost ali pa je povezana poškodba hrustanca ali meniskusa. Nekateri bolniki se ne spomnijo prejšnje poškodbe in se kolenskega sklepa nenadoma zavedajo šele čez mesece ali leta. Bolniki kolenski sklep redko opisujejo kot nestabilen. Običajno opisujejo negotovost, ohlapnost in nezmožnost nadzora gibanja v poškodovanem sklepu.

Krepitacija pod pogačico je značilna zaradi kršitve biomehanike v patelofemoralnem sklepu.

Pogosto postanejo prevladujoči sekundarni simptomi: kronični izliv v sklepu, degenerativne spremembe v sklepu ali Bakerjeva cista.

Pomembno je tudi stanje aktivno-dinamičnih stabilizacijskih struktur pred in po operaciji. To je posledica doseganja dovolj zanesljivega stabilizacijskega učinka zaradi periartikularnih mišic.

Velik pomen se pripisuje kazalniku mišične moči.

Za diagnosticiranje anteriorne nestabilnosti in oceno dolgoročnih rezultatov njenega zdravljenja se uporabljajo najbolj informativni testi: simptom anteriornega "predala" v nevtralnem položaju golenice, abdukcijski test, addukcijski test in Lachmanov test.

Pomemben kazalnik funkcionalnega stanja je sposobnost aktivnega odpravljanja pasivno vsiljenega patološkega premika golenice glede na stegno.

Od posebnih motoričnih nalog uporabljamo hojo, tek, skakanje, hojo po stopnicah, počepe itd.

Pri dolgotrajnem delu je nujno upoštevati vzdržljivost periartikularnih mišic.

Pasivni testni kompleks vključuje simptom anteriornega "predala" v treh položajih golenice, teste abdukcije in addukcije pri 0 in 20° fleksije v sklepu, test rekurvacije in test lateralne spremembe podporne točke, Lachman-Trillatov test ter merjenje patološke rotacije golenice.

Aktivni testni kompleks vključuje aktivni anteriorni test "predala" v treh položajih goleni, aktivne teste abdukcije in addukcije pri fleksiji v sklepu 0 in 20° ter aktivni Lachmanov test.

Za ugotavljanje poškodbe ali insuficience sprednje križne vezi se uporablja simptom sprednjega "predala" - pasivni premik golenice (anteriorna translacija), tudi pri različnih položajih upogiba golenice. Priporočljivo je, da se osredotočimo na eno od najbolj sprejetih, po literaturi, stopnjevanj tega simptoma: I stopnja (+) - 6-10 mm, II stopnja (++) -11-15 mm, III stopnja (+++) - več kot 15 mm.

Poleg tega je treba simptom sprednjega predala oceniti z različnimi rotacijskimi položaji golenice - 30°, zunanja ali notranja rotacija.

Lachmanov znak velja za najbolj patognomoničen test za odkrivanje poškodb sprednje križne vezi ali njenega presadka. Menijo, da zagotavlja največ informacij o stanju sprednje križne vezi pri akutni poškodbi KC, saj pri njegovi izvedbi skoraj ni mišičnega upora proti anteroposteriorni translaciji (premiku) golenice, pa tudi pri kronični nestabilnosti KC.

Lachmanov test se izvaja v ležečem položaju na hrbtu. Lachmanov test se ocenjuje na podlagi velikosti anteriornega premika golenice glede na stegnenico. Nekateri avtorji uporabljajo naslednje stopnje: stopnja I (+) - 5 mm (3-6 mm), stopnja II (++) - 8 mm (5-9 mm), stopnja III (+++) - 13 mm (9-16 mm), stopnja IV (++++) - 18 mm (do 20 mm). Da bi poenotili sistem ocenjevanja, uporabljamo tristopenjsko stopnjevanje, podobno tisti, ki je bila opisana že prej za simptom anteriornega "predala".

Simptom spremembe rotacijske točke oziroma simptom sprednje dinamične subluksacije golenice (test pivot shift) velja tudi za simptom, patognomoničen za poškodbo sprednje križne vezi; v manjši meri je značilen za kombinacijo z rupturo notranjih stranskih ligamentnih struktur.

Test se izvaja v ležečem položaju na hrbtu, mišice noge naj bodo sproščene. Ena roka prime stopalo in obrne golen navznoter, druga pa se nahaja v predelu lateralnega femoralnega kondila. Z počasno fleksijo kolenskega sklepa na 140-150° roka začuti pojav sprednje subluksacije golenice, ki se z nadaljnjo fleksijo odpravi.

Test pivot shift na Macintoshu se izvaja v podobnem položaju pacienta. Z eno roko se izvaja notranja rotacija golenice, z drugo pa valgusna deviacija. Pri pozitivnem testu se lateralni del sklepne površine golenice (zunanja planota) premakne naprej, pri počasni fleksiji kolena do 30-40° pa nazaj. Čeprav test pivot shift velja za patognomoničen za pomanjkanje sprednje križne vezi, je lahko negativen v primeru poškodbe iliotibialnega trakta (ITT), popolne vzdolžne rupture medialnega ali lateralnega meniskusa z dislokacijo njegovega telesa (ruptura "ročaja zalivalke"), izrazitega degenerativnega procesa v lateralnem delu sklepa, hipertrofije tuberkul interkondilarne eminence golenice itd.

Aktivni Lachmannov test se lahko uporablja tako med kliničnim pregledom kot med rentgenskim pregledom. V primeru poškodbe sprednje križne vezi doseže sprednji premik golenice 3-6 mm. Testiranje se izvaja v ležečem položaju s popolnoma iztegnjenimi nogami. Ena roka se položi pod stegno pregledane okončine, pri čemer se upogne v kolenskem sklepu pod kotom 20°, KJ druge noge pa se prime z roko, tako da stegno pregledane okončine leži na podlakti preiskovanca. Druga roka se položi na sprednjo površino bolnikovega gleženjskega sklepa, peta pa je pritisnjena ob mizo. Nato se pacienta prosi, naj napne štiriglavo stegensko mišico in skrbno spremlja gibanje golenice naprej. Če se premakne za več kot 3 mm, se simptom šteje za pozitiven, kar kaže na poškodbo sprednje križne vezi. Za ugotavljanje stanja medialnega in lateralnega stabilizatorja sklepa se lahko podoben test izvede z notranjo in zunanjo rotacijo golenice.

Rentgen

Radiografija se izvaja po splošno sprejeti metodi v dveh standardnih projekcijah; izvajajo se tudi funkcionalne rentgenske slike.

Pri ocenjevanju slik se upoštevajo položaj pogačice, tibiofemoralni kot, konveksnost lateralne tibialne planote, konkavnost medialne planote in hrbtni položaj fibule glede na golenico.

Rentgenski posnetki nam omogočajo oceno splošnega stanja kolenskega sklepa, prepoznavanje degenerativnih sprememb, ugotavljanje stanja kosti, vrste in položaja kovinskih struktur, lokacije tunelov in njihove širitve po kirurškem zdravljenju.

Izkušnje zdravnika so zelo pomembne, saj je ocena pridobljenih slik precej subjektivna.

Lateralne rentgenske slike je treba narediti pri 45° fleksiji v sklepu, da se pravilno oceni odnos med golenico in pogačico. Za objektivno oceno rotacije golenice je treba lateralne in medialne kondile golenice naložiti drug na drugega. Oceni se tudi višina pogačice.

Nezadostno ekstenzijo je lažje diagnosticirati v lateralni projekciji, ko pacient leži s pronirano nogo.

Za določitev osi okončine so potrebni dodatni rentgenski posnetki v direktni projekciji na dolge kasete pri stoječem pacientu, saj pri deformirajoči artrozi obstajajo odstopanja od norme. Anatomska os okončine, ki jo določa vzdolžna orientacija stegna glede na golenico, je v povprečju 50–80°. To je najpomembnejša točka pri nadaljnjem kirurškem zdravljenju (korektivna osteotomija, artroplastika, endoprotetika).

Stopnja premika golenice glede na stegnenico v anteroposteriorni in medialno-lateralni smeri se določi z uporabo funkcionalnih rentgenskih slik z obremenitvijo.

Pri kronični anteriorni nestabilnosti kolenskega sklepa so opazni značilni radiografski znaki: zoženje interkondilarne jame, zoženje sklepnega prostora, prisotnost perifernih osteofitov na golenici, zgornjem in spodnjem polu pogačice, poglabljanje sprednjega meniskusnega žleba na lateralnem kondilu stegnenice, hipertrofija in zaostritev tuberkula interkondilarne eminence.

Lateralni rentgenski posnetek zelo pogosto nakaže vzrok omejitve gibanja. Lateralni rentgenski posnetek pri največji ekstenziji lahko kaže na nezadostno ekstenzijo, medtem ko se ocenjuje položaj tibialnega tunela glede na interkondilarni lok, ki se kaže kot linearna odebelitev (Blumensaatova linija).

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Računalniška tomografija

CT ne velja za rutinski pregled. CT se izvaja pri bolnikih, kadar druge vrste preiskav niso dovolj informativne, zlasti v primeru kompresijskih zlomov tibialnih kondilov.

CT je dober za vizualizacijo poškodb kosti in osteohondrov. CT omogoča različne dinamične teste s fleksijo kolena pod različnimi koti.

trusted-source[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Za merjenje anteroposteriornega premika golenice se uporablja naprava KT-1000.

Naprava KT-1000 je artrometer, sestavljen iz same naprave za merjenje anteroposteriornega premika golenice glede na stegnenico in opor za spodnje tretjine stegen in stopal. Naprava je pritrjena na golen z ježki, obstoječa senzorska platforma pa pritiska pogačico na sprednjo površino stegnenice. V tem primeru se mora sklepna špranja ujemati s črto na napravi. Spodnji ud, ki se nahaja na oporah, je upognjen v kolenskem sklepu za 15-30° za merjenje sprednjega premika golenice in 70° za merjenje zadnjega premika golenice glede na stegnenico.

Najprej se testira poškodovani kolenski sklep. Za merjenje sprednjega premika golenice zdravnik potegne ročaj, ki se nahaja v sprednje-zgornjem delu naprave, k sebi in poskuša izvesti sprednji premik golenice tako, da drži senzorično blazinico na pogačici. V tem primeru se uporabi sila 6, 8 in 12 kg, ki jo nadzorujejo zvočni signali. Z vsakim zvočnim signalom zdravnik zabeleži odstopanje puščice na lestvici in zabeleži odčitke naprave. Premik golenice glede na stegnenico je izražen v milimetrih. Nato zdravnik preizkusi zadnji premik golenice tako, da jo v kolenskem sklepu upogne pod kotom 70° in poskuša s pomočjo ročaja naprave premakniti golenico nazaj. Zvočni signal, ki se pojavi ob odklonu puščice, kaže na velikost zadnjega premika golenice glede na stegnenico.

Podobno testiranje se izvede na zdravem kolenskem sklepu. Ustrezni podatki, pridobljeni iz zdravega in poškodovanega kolenskega sklepa, se nato primerjajo in odštejejo. Ta razlika prikazuje količino anteriornega premika golenice glede na stegnenico pod obremenitvijo 6, 8 in 12 kg.

Anteriorni premik se določi pri kotu upogiba golenice 30°.

Če se ugotovi razlika v velikosti sprednjega premika pri 67H in 89H prizadetega in zdravega sklepa večja od 2 mm, se posumi na rupturo sprednje križne vezi.

Obstajajo določena načela instrumentalnega testiranja nestabilnosti kolenskega sklepa. Upoštevati je treba naslednje parametre: stopnjo togosti fiksacije okončine s pasovi, lokacijo senzoričnih senzorjev na sklepu, popolno sprostitev mišic noge, lokacijo artrometra glede na sklepno režo, stopnjo rotacije spodnjega dela noge, težo noge, kot upogiba v kolenskem sklepu.

V akutnem obdobju po poškodbi je uporaba artrometra neprimerna, saj je nemogoče popolnoma sprostiti periartikularne mišice. Pravilno je treba izbrati nevtralni položaj golenice, pri čemer je treba upoštevati, da pri anteriornem premiku golenice pride do notranje rotacije, pri posteriornem pa do zunanje. V nasprotnem primeru bo vrednost anteroposteriorne translacije manjša od dejanske vrednosti. Da bi dosegli največjo vrednost patološkega premika golenice, je treba omogočiti tudi njeno prosto rotacijo.

Stopnja translacije je odvisna od velikosti uporabljene sile, njene privlačne točke in smeri.

Uporaba opor za noge ne sme omejevati vrtenja spodnjega dela noge. Senzorje je treba namestiti strogo usmerjeno proti sklepnemu prostoru, saj bodo odčitki, če so premaknjeni distalno, manjši od dejanske vrednosti, če pa so premaknjeni proksimalno, večji.

Obvezen pogoj za objektivno oceno je fiksacija pogačice v interkondilarni brazdi. Da bi to dosegli, je treba golenici zagotoviti kot upogiba v sklepu približno 25-30°. Pri prirojenih in posttravmatskih subluksacijah pogačice se kot upogiba poveča na 40°. Pri anteriorni nestabilnosti je kot upogiba v sklepu 30°, pri posteriorni nestabilnosti pa 90°.

Test spremljata dva zvočna signala: prvi pri obremenitvi 67 N, drugi pri 89 N. Včasih je za ugotovitev pretrganja sprednje križne vezi potrebna večja sila.

Običajno razlika med obema okončinama pri testiranju anteroposteriornega premika ne presega 2 mm; včasih je kot normalna meja navedena vrednost manjša od 3 mm.

Upošteva se indeks sprednje kompliance, tj. razlika med premikom pri 67 N in 89 N. Tudi ta vrednost običajno ne sme presegati 2 mm.

Če je premik večji od 2 mm, lahko govorimo o rupturi sprednje križne vezi (presadka sprednje križne vezi).

Prav tako je treba opozoriti, da v primeru nestabilnosti obeh kolenskih sklepov ali hipermobilnosti uporaba artrometra KT-1000 ni priporočljiva.

Skratka, treba je povedati, da pri uporabi tega artrometra zagotovo obstaja element subjektivnosti, ki je odvisen od številnih parametrov, vključno z raziskovalcem. Zato naj pregled bolnikov (če je mogoče) opravi en zdravnik.

S pomočjo CT-1000 je mogoče ugotoviti le anteroposteriorni premik golenice glede na stegnenico, medtem ko lateralna nestabilnost ni zabeležena.

Slikanje z magnetno resonanco

Magnetna resonanca (MRI) je najbolj informativna neinvazivna raziskovalna metoda, ki omogoča vizualizacijo kostnih in mehkotkivnih struktur kolenskega sklepa.

Zdrava sprednja križna vez bi morala biti na vseh slikah videti nizke intenzivnosti. V primerjavi z gostejšo zadnjo križno vezjo je lahko sprednja križna vez nekoliko nehomogena. Zaradi svoje poševne orientacije mnogi raje uporabljajo poševne koronalne slike. Če je sprednja križna vez natrgana, lahko MRI prikaže mesto poškodbe.

Sprednja križna vez je dobro vidna na stranskih prerezih med ekstenzijo in zunanjo rotacijo golenice. Sprednja križna vez je svetlejša od zadnje križne vezi, vlakna sprednje križne vezi so zvita. Odsotnost kontinuitete vlaken ali njihova kaotična orientacija kaže na rupturo vezi.

Popolno rupturo sprednje križne vezi diagnosticiramo bolj s posrednimi znaki: sprednjim premikom golenice, prekomernim zadnjim nagibom zadnje križne vezi, valovito konturo sprednje križne vezi.

Ultrazvočni pregled

Prednosti ultrazvoka so nizki stroški, varnost, hitrost in zelo informativne slike mehkih tkiv.

Ultrazvok omogoča preučevanje stanja mehkih tkiv kolenskega sklepa, površine kosti in hrustanca z ehogenostjo strukture, pa tudi ugotavljanje edema tkiva, kopičenja tekočine v sklepni votlini ali periartikularnih formacij z zmanjšanjem ehogenosti. Ultrazvok se uporablja za odkrivanje poškodb meniskusa kolenskega sklepa, kolateralnih vezi in mehkotkivnih struktur, ki obdajajo kolenski sklep.

Artroskopija

Pri diagnostični artroskopiji avtorji uporabljajo standardne pristope: anterolateralni, anteromedialni in superiorni patelarni lateralni.

Artroskopski pregled sprednje križne vezi vključuje oceno videza sprednje križne vezi, integritete lastne sinovialne membrane vezi, orientacije kolagenskih vlaken ne le na mestu pritrditve tibialne vezi, temveč tudi vzdolž njene dolžine, zlasti na mestu femoralne vpetosti. Če v primerih poškodbe sprednje križne vezi vzdolž njene dolžine in na mestu pritrditve tibialne vezi s pretrganim kostnim fragmentom artroskopska diagnostika ne predstavlja posebnih težav, potem diagnostika intrasinovialnih (intrastrunkalnih) svežih in starih poškodb sprednje križne vezi predstavlja velike težave. To je posledica dejstva, da se navzven sprednja križna vez na prvi pogled zdi nedotaknjena: sinovialna membrana je nedotaknjena, palpacija sprednje križne vezi z artroskopskim kavljem kaže na prisotnost polnopravne strukture in debeline vezi, artroskopski simptom sprednjega "predala" pa kaže na zadostno napetost vlaken vezi. Vendar pa natančnejši pregled kapilarne mreže v srednjem in femoralnem delu vezi ter odprtje sinovialne membrane vezi omogoča ugotavljanje poškodb ligamentnih vlaken in prisotnosti krvavitev ali brazgotin. Sekundarni znak stare intrasinovialne poškodbe sprednje križne vezi je hipertrofija sinovialnega in maščobnega tkiva na femoralnem delu zadnje križne vezi in oboku interkondilarne zareze stegnenice (simptom "rasti tkiva").

Včasih je le artroskopsko mogoče zabeležiti naslednje vrste poškodb sprednje križne vezi:

  • poškodba sprednje križne vezi na mestu pritrditve stegnenice z nastankom štrcelja ali brez njega;
  • intrasinovialna poškodba sprednje križne vezi;
  • poškodba sprednje križne vezi;
  • v redkih primerih - poškodba sprednje križne vezi v območju interkondilarne eminence z zlomom kostnega fragmenta.

trusted-source[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje poškodbe sprednje križne vezi

Pri kompenzirani obliki anteriorne nestabilnosti kolenskega sklepa zdravljenje obsega imobilizacijo, ki ji sledi obnovitev gibljivosti sklepa in funkcij aktivnih stabilizatorjev (mišic).

Pri subkompenziranih in dekompenziranih oblikah anteriorne nestabilnosti je potreben kirurški poseg, katerega cilj je obnoviti integriteto predvsem statičnih stabilizatorjev. Kompleks zdravljenja nujno vključuje funkcionalno zdravljenje za krepitev aktivnih stabilizatorjev.

Prav tako je treba opozoriti, da so zaradi terapevtskih ukrepov, predvsem v primeru anteromedialne nestabilnosti, možni prehodi iz subkompenzirane v kompenzirano obliko, saj ima ta anatomska regija največje število sekundarnih stabilizatorjev, kar ugodno vpliva na izid zdravljenja.

Obravnava bolnikov z anteriorno nestabilnostjo kolenskega sklepa je odvisna od številnih dejavnikov: starosti, vrste poklicne dejavnosti, stopnje športnega treninga, sočasnih intraartikularnih poškodb, stopnje nestabilnosti, tveganja za ponovno poškodbo, časa od poškodbe. Najprej je pri profesionalnih športnikih indicirana plastična rekonstrukcija sprednje križne vezi v primeru rupture, zlasti pri sočasnih poškodbah drugih struktur kolenskega sklepa. Rekonstrukcija sprednje križne vezi je priporočljiva tudi pri kronični nestabilnosti kolenskega sklepa.

Indikacije za anteriorno artroskopsko statično stabilizacijo so primarne in ponavljajoče se subkompenzirane in dekompenzirane oblike in tipi anteromedialne (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) in anterolateralne (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) nestabilnosti ter nezmožnost kompenzacije patologije s konzervativnimi metodami zdravljenja.

Odločitev o plastični rekonstrukciji sprednje križne vezi pri bolnikih, starejših od 50 let, se sprejme glede na starost in stopnjo telesne aktivnosti bolnika ter stopnjo deformirajoče artroze. Plastična operacija sprednje križne vezi je priporočljiva v primeru hude omejitve telesne aktivnosti zaradi nestabilnosti kolenskega sklepa.

V vsakem posameznem primeru se odločitev o kirurškem zdravljenju sprejme ob upoštevanju individualnih značilnosti bolnika.

Naslednja stanja in bolezni veljajo za kontraindikacije za statično stabilizacijo:

  • prisotnost gonartroze stopnje III-IV;
  • huda hipotrofija stegenskih mišic;
  • sklepna kontraktura;
  • obdobje po poškodbi je več kot 3 dni in manj kot 3 tedne;
  • nalezljive bolezni;
  • osteoporoza;
  • tromboza žil spodnjih okončin.

V fazi določanja indikacij in kontraindikacij za kirurško zdravljenje anteriorne posttravmatske nestabilnosti se včasih pojavi dilema. Po eni strani posledice kronične nestabilnosti (hipotrofija stegenskih mišic, deformirajoča artroza) postanejo kontraindikacije za izvajanje statične stabilizacije, artroskopska stabilizacija z uporabo presadkov s kostnimi bloki pa vodi do povečanja obremenitve sklepnega hrustanca (posledično do napredovanja deformirajoče artroze). Po drugi strani pa konzervativne metode ne zagotavljajo zadostnega stabilizacijskega učinka, kar prav tako prispeva k razvoju deformirajoče artroze.

Včasih je priporočljivo, da se operacija odloži, dokler se obseg gibanja v kolenskem sklepu ne poveča, kar lahko traja 2-3 tedne. Odložitev operacije v akutni fazi vodi do zmanjšanja zapletov med rehabilitacijskimi ukrepi, povezanimi z obnovitvijo obsega gibanja v kolenskem sklepu po kirurškem zdravljenju.

Izbira avtolognega presadka in metode fiksacije

Najpogosteje uporabljeni avtografti za rekonstrukcijo sprednje križne vezi so patelarna tetiva, semimembranosus in grace tetiva, v redkih primerih pa Ahilova tetiva in tetiva kvadricepsa. Osrednja tretjina patelarne tetive z dvema kostnima blokoma ostaja najpogostejši avtograft za rekonstrukcijo sprednje križne vezi pri športnikih. Tetiva kvadricepsa z enim kostnim blokom ali brez kostnega bloka se vse pogosteje uporablja kot avtograft za nadomeščanje sprednje križne vezi. Najpogosteje uporabljen avtomaterial za presaditev sprednje križne vezi na CITO je osrednja tretjina patelarne tetive. Ta presadek ima dva kostna bloka (iz pogačice in tibialne tuberkule), da se zagotovi primarna zanesljiva togo fiksacija, kar olajša zgodnjo obremenitev.

Prednosti avtografta patelarne tetive so naslednje.

  • Običajno širina patelarnega ligamenta omogoča odvzem avtolognega presadka poljubne širine in debeline. Običajno je presadek širok 8–10 mm, včasih pa lahko v primerih ponavljajoče se rekonstrukcije potrebna širina doseže 12 mm.
  • Patelarni ligament je vedno na voljo kot avtomaterial in ima manjše anatomske razlike. To omogoča tehnično preprost odvzem avtomateriala kadar koli.
  • Kostni bloki omogočajo trdno fiksacijo presadka, na primer s pomočjo interferenčnih vijakov, ki se privijejo med kostni blok in steno kostnega tunela. Ta metoda zagotavlja zelo visoko primarno fiksacijo.

Uporaba avtolognega presadka iz tetiv semitendinozne in grace mišice po mnenju nekaterih avtorjev poveča patološko zunanjo rotacijo golenice na 12 %. Uspeh rekonstrukcije sprednje križne vezi je pomembno odvisen od biološkega preoblikovanja presadka.

Zaradi odstranitve traku vezi s kostnimi bloki iz pogačice in golenice postane to področje boleče. Čeprav je kostno napako mogoče zapreti z gobasto kostjo, ni vedno mogoče ustrezno zapreti napake z mehkimi tkivi, še posebej, če je primarna poškodba povzročila nastanek brazgotine okoli tetive.

Ker se kostni blok vzame iz tibialne tuberkule, ki je pomembna za oporo kolena, se nekateri bolniki (rokoborci, umetniki, duhovniki itd.) lahko pritožujejo nad bolečino med neposredno obremenitvijo kolenskega sklepa ali nezmožnostjo opore kolena. Obstajajo opažanja, ko se bolnik po operaciji ne pritožuje nad nestabilnostjo kolenskega sklepa in nezadostnim delovanjem okončin, vendar je zaradi tega zapleta prisiljen opustiti ali omejiti svojo običajno poklicno dejavnost. Zato dober rezultat ne temelji le na stabilnosti.

V kliniki za športne in baletne travme Centralnega inštituta za travmatologijo in ortopedijo imajo prednost pri uporabi avtograftov iz patelarnega ligamenta z dvema kostnima blokoma in njihovi fiksaciji z interferenčnimi vijaki.

Po diagnostični artroskopiji se izvede anteriorna statična stabilizacija kolenskega sklepa s prostim avtograftom iz patelarnega ligamenta, da se določi obseg in vrsta posega.

Avtorograft se običajno odvzame z ipsilateralne okončine, da se ohrani kontralateralna okončina kot opora. Najprej se kostni blok odvzame iz tibialne tuberoze, nato pa iz pogačice. Eden od kostnih blokov mora biti dovolj velik, da ga je mogoče pritrditi v femoralni tunel.

Da bi zmanjšali verjetnost cepitve kostnega bloka in količino poškodb na mestu odvzema, se odvzamejo trapezoidni fragmenti avtografta; takšen kostni blok je lažje obdelati s kleščami za stiskanje, kar presadku da zaobljeno obliko, hkrati pa zmanjša tveganje za zlom pogačice.

Takšen avtopresadek je lažje namestiti v intraosealne tunele. Avtopresadek se najprej odreže z golenice, nato pa s pogačice.

Z uporabo artroskopske kompresije dobijo kostni bloki zaobljeno obliko.

Hkrati s pripravo avtografta se določi optimalni (izometrični) položaj tibialnega tunela. V ta namen se uporabi poseben stereoskopski sistem (kot stereoskopskega sistema je 5,5°). Tunel se centrira, pri čemer se osredotoči na preostali tibialni del sprednje križne vezi, če pa ta ni prisotna, na območje med izboklinami interkondilarne eminence ali 1-2 mm za njimi.

Njegov premer se razlikuje glede na velikost avtotransplantata (mora biti 1 mm večji od premera presadka). Za oblikovanje intraosealnega tunela (strogo vzdolž napere, sicer se bo kanal razširil) se uporabi sveder določenega premera. Sklep se temeljito opere, da se odstranijo kostni odlomki. Za glajenje roba izhoda tibialnega kanala se uporabi artroskopska strgala.

V naslednji fazi se z vrtalnikom določi vstavna točka stegnenice na lateralnem femoralnem kondilu (5–7 mm od zadnjega roba) za desni kolenski sklep pri 11. uri. Pri revizijskih rekonstrukcijah se običajno uporablja »stari« kanal z manjšimi spremembami v njegovem položaju. S kanuliranim vrtalnikom se izvrta femoralni kanal; njegova globina ne sme presegati 3 cm. Po končanem vrtanju kanala se robovi stegneničnega kanala obdelajo z artroskopsko strgalom.

V nekaterih primerih se izvaja plastična operacija interkondilarne zareze (gotski lok, rampa interkondilarne zareze).

Pred vstavitvijo avtolognega presadka v kostne tunele se iz sklepne votline s pomočjo artroskopske sponke in temeljitega izpiranja sklepa odstranijo vsi kostno-hrustančni fragmenti.

Zašit presadek se vstavi v intraosealne tunele in fiksira v femoralnem tunelu z interferenčnim vijakom.

Po fiksaciji femoralnega konca presadka se sklep opere z antiseptiki, da se preprečijo gnojni zapleti.

Nato se operirana spodnja okončina popolnoma iztegne in fiksira v tibialnem kanalu, nujno s popolno ekstenzijo kolenskega sklepa. Niti se potegnejo vzdolž osi kanala, artroskop se vstavi v spodnji tibialni portal, s pletilko se določi točka in smer fiksacije z vijakom (če je kostno tkivo na tem področju trdo, se vstavi meč). Pri privijanju vijaka se glede na položaj in napetost niti spremlja premik kostnega bloka, da se ne potisne iz kanala v sklepno votlino. V naslednji fazi se z artroskopom vizualizira, ali kostni blok zaradi premika vzdolž osi kanala pri zategovanju vijaka štrli v sklep (zato je bolje uporabiti samozatezni vijak), nato se z artroskopom oceni stopnja oprijema kostnega bloka na steno kostnega tunela, nakar se vijak popolnoma zategne.

Če začetna dolžina avtolognega presadka s kostnimi bloki presega 10 cm, obstaja velika verjetnost, da bo kostni blok štrlel iz tibialnega kanala.

Da bi se izognili bolečinam v patelofemoralnem sklepu v pooperativnem obdobju, se po fiksaciji štrleči del kostnega bloka odgrizne.

Pred zaprtjem z mehkimi tkivi se ostri štrleči kostni robovi in vogali zgladijo z rašpo, nato pa se mehka tkiva zašijejo.

Nato natančno preglejte območje tibialnega vijaka glede krvavitve; po potrebi izvedite temeljito hemostazo s koagulacijo.

Kontrolne rentgenske slike v dveh projekcijah se posnamejo neposredno v operacijski sobi.

Rane se tesno zašijejo po plasteh; namestitev drenaže ni priporočljiva, saj postane vstopna točka za okužbo; po potrebi (pojav izliva v sklepu) se naslednji dan opravi punkcija sklepa.

Na operiran ud se namesti pooperativna opornica z zaklepom 0-180°.

Po operaciji se na sklep aplicira hladilni sistem, kar znatno zmanjša število zapletov, kot sta paraartikularni edem in izliv v sklepu.

Centralni inštitut za travmatologijo in ortopedijo je v Rusiji prvič začel uporabljati bolj univerzalno metodo fiksiranja avtolognih presadkov z zatiči iz polilaktične kisline Rigidfix in interferenčnim vijakom Mi-La-Gro najnovejše generacije za presadke s kostnimi bloki. Univerzalnost metode je v njeni uporabi tako za presadke mehkih tkiv kot za presadke s kostnimi bloki. Prednosti metode so odsotnost tveganja za poškodbo mehkotkivnega dela avtolognega presadka s kostnimi bloki v času fiksacije, toga fiksacija in odsotnost težav pri odstranjevanju fiksirnih zatičev zaradi njihove resorpcije. Togost primarne fiksacije in tesno prileganje kostnih blokov presadka zagotavljata otekanje zatičev in posledična kompresija.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.