Medicinski strokovnjak članka
Nove publikacije
Poškodbe ledvenega medvretenčnega diska: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje
Zadnji pregled: 05.07.2025

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.
Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.
Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.
Poškodbe ledvenih in prsnih medvretenčnih ploščic so veliko pogostejše, kot se običajno misli. Pojavijo se kot posledica posrednega nasilja. Neposredni vzrok za poškodbe ledvenih medvretenčnih ploščic je dvigovanje težkih predmetov, prisilni rotacijski gibi, upogibni gibi, nenadne ostre obremenitve in končno padec.
Poškodba prsnih medvretenčnih ploščic se najpogosteje pojavi z neposrednim udarcem ali udarcem v območje vretenčnih koncev reber, prečnih odrastkov v kombinaciji z mišično napetostjo in prisilnimi gibi, kar še posebej pogosto opazimo pri športnikih, ki igrajo košarko.
Poškodbe medvretenčnih ploščic v otroštvu skoraj nikoli ne opazimo, pojavljajo pa se v adolescenci in mladosti, še posebej pogoste pa so pri ljudeh v 3. in 4. desetletju življenja. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da se izolirana poškodba medvretenčne ploščice pogosto pojavi ob prisotnosti degenerativnih procesov v njej.
[ 1 ]
Kaj povzroča poškodbe medvretenčnih ploščic?
Lumbosakralna in ledvena hrbtenica sta področji, kjer se najpogosteje razvijajo degenerativni procesi. Najpogosteje sta podvržena IV. in V. ledvena ploščica. To omogočajo naslednje anatomske in fiziološke značilnosti teh ploščic. Znano je, da je IV. ledveno vretence najbolj mobilno. Največja mobilnost tega vretenca vodi do dejstva, da IV. medvretenčna ploščica doživlja znatno obremenitev in je najpogosteje podvržena poškodbam.
Pojav degenerativnih procesov v 5. medvretenčni ploščici je posledica anatomskih značilnosti tega medvretenčnega sklepa. Te značilnosti so sestavljene iz neskladja med anteroposteriornim premerom teles 5. ledvenega in 1. križnega vretenca. Po Willisu se ta razlika giblje od 6 do 1,5 mm. Fletcher je to potrdil na podlagi analize 600 rentgenskih posnetkov ledvenokrižne hrbtenice. Meni, da je to neskladje v velikostih teh vretenc eden glavnih vzrokov za degenerativne procese v 5. ledveni ploščici. To olajšuje tudi frontalni ali pretežno frontalni tip spodnje ledvene in zgornje križne ploskve ter njihova posterolateralna nagnjenost.
Zgoraj omenjeni anatomski odnosi med sklepnimi odrastki 1. sakralnega vretenca, 5. ledvenega vretenca in 1. sakralne hrbtenične korenine lahko povzročijo neposredno ali posredno stiskanje omenjenih hrbteničnih korenin. Te hrbtenične korenine imajo v hrbteničnem kanalu precejšnjo dolžino in se nahajajo v njegovih stranskih zarezah, ki jih spredaj tvorita zadnja površina 5. ledvene medvretenčne ploščice in telo 5. ledvenega vretenca, zadaj pa sklepni odrastki križnice. Pogosto se pri degeneraciji 5. ledvene medvretenčne ploščice zaradi nagnjenosti sklepnih odrastkov telo 5. ledvenega vretenca ne le spusti navzdol, ampak se tudi premakne nazaj. To neizogibno vodi do zožitve stranskih zarez hrbteničnega kanala. Zato se na tem področju pogosto pojavi "diskoradikularni konflikt". Zato so najpogostejši simptomi lumboišiasa tisti, ki vključujejo 5. ledveno in 1. sakralno korenino.
Razpoke ledvenih medvretenčnih ploščic se pogosteje pojavljajo pri moških, ki se ukvarjajo s fizičnim delom. Še posebej pogoste so med športniki.
Po VM Ugryumovu se rupture degeneriranih medvretenčnih ploščic v ledvenem delu pojavljajo pri ljudeh srednjih in starejših let, začenši od 30. do 35. leta starosti. Po naših opažanjih se te poškodbe pojavljajo tudi v mlajši starosti - pri 20. do 25. letu, v nekaterih primerih pa celo pri 14. do 16. letu starosti.
Medvretenčne ploščice: anatomske in fiziološke informacije
Medvretenčna ploščica, ki se nahaja med dvema sosednjima površinama vretenc, je precej kompleksna anatomska tvorba. Ta kompleksna anatomska struktura medvretenčne ploščice je posledica edinstvenega nabora funkcij, ki jih opravlja. Medvretenčna ploščica ima tri glavne funkcije: funkcijo močne povezave in zadrževanja sosednjih vretenc blizu drug drugega, funkcijo pol-sklepa, ki zagotavlja gibljivost telesa enega vretenca glede na telo drugega, in končno funkcijo amortizerja, ki ščiti vretenca pred stalnimi travmami. Elastičnost in odpornost hrbtenice, njena gibljivost in sposobnost prenašanja znatnih obremenitev so v glavnem določene s stanjem medvretenčne ploščice. Vse te funkcije lahko opravlja le polnopravna, nespremenjena medvretenčna ploščica.
Kranialna in kaudalna površina teles dveh sosednjih vretenc sta prekriti s kortikalno kostjo le v perifernih delih, kjer kortikalna kost tvori kostni rob - limbus. Preostala površina teles vretenc je prekrita s plastjo zelo goste, edinstvene gobaste kosti, imenovane končna plošča telesa vretenca. Kostni rob (limbus) se dviga nad končno ploščo in jo uokvirja.
Medvretenčna ploščica je sestavljena iz dveh hialinih plošč, vlaknatega obroča in pulpoznega jedra. Vsaka od hialinih plošč tesno meji na končno ploščo telesa vretenca, je enake velikosti in je vanj vstavljena kot urno steklo, obrnjeno v nasprotno smer, katerega rob je limbus. Površina limbusa ni prekrita s hrustancem.
Domneva se, da je nucleus pulposus ostanek hrbtenjače zarodka. Tetiva se v procesu evolucije delno reducira, delno pa se preoblikuje v nucleus pulposus. Nekateri trdijo, da nucleus pulposus medvretenčne ploščice ni ostanek tetive zarodka, temveč je polnopravna funkcionalna struktura, ki je tetivo nadomestila v procesu filogenetskega razvoja višjih živali.
Pulpno jedro (nucleus pulposus) je želatinasta masa, sestavljena iz majhnega števila hrustančnih in vezivno-tkivnih celic ter vlaknasto prepletenih otečenih vezivno-tkivnih vlaken. Periferne plasti teh vlaken tvorijo nekakšno kapsulo, ki omejuje želatinasto jedro. To jedro je zaprto v nekakšni votlini, ki vsebuje majhno količino tekočine, ki spominja na sinovialno tekočino.
Vlaknasti obroč je sestavljen iz gostih snopov vezivnega tkiva, ki se nahajajo okoli želatinastega jedra in so prepleteni v različnih smereh. Vsebuje majhno količino intersticijske snovi ter posamezne celice hrustanca in vezivnega tkiva. Periferni snopi vlaknatega obroča so tesno povezani drug z drugim in so, tako kot Sharpeyjeva vlakna, uvedeni v kostni rob vretenc. Vlakna vlaknatega obroča, ki se nahajajo bližje središču, so bolj ohlapno razporejena in postopoma prehajajo v kapsulo želatinastega jedra. Ventralni - sprednji del vlaknatega obroča je močnejši od dorzalnega - zadnjega.
Po Franceschiniju (1900) vlaknati obroč medvretenčne ploščice sestavljajo koncentrično razporejene kolagene plošče, ki so med življenjem podvržene pomembnim strukturnim spremembam. Pri novorojenčku je lamelarna struktura kolagena šibko izražena. Do 3-4 let življenja v prsnem in ledvenem delu ter do 20 let v vratnem delu so kolagene plošče razporejene v obliki štirikotnih formacij, ki obdajajo jedro ploščice. V prsnem in ledvenem delu od 3-4 let, v vratnem delu pa od 20 let pride do preoblikovanja primitivnih štirikotnih kolagenih formacij v eliptične. Nato do 35. leta starosti v prsnem in ledvenem delu, hkrati z zmanjšanjem velikosti jedra ploščice, kolagene plošče postopoma pridobijo blazinasto konfiguracijo in igrajo pomembno vlogo pri blaženju ploščice. Te tri kolagene strukture, štirikotno-eliptične in blazinaste, ki se medsebojno nadomeščajo, so posledica mehanskega delovanja na pulpno jedro ploščice. Franceschini meni, da je treba jedro diska obravnavati kot napravo, zasnovano za pretvorbo vertikalno delujočih sil v radialne. Te sile so odločilnega pomena pri nastanku kolagenskih struktur.
Ne smemo pozabiti, da so vsi elementi medvretenčnega diska - hialinske plošče, nucleus pulposus in vlaknati obroč - strukturno tesno povezani med seboj.
Kot je navedeno zgoraj, medvretenčna ploščica v sodelovanju s posterolateralnimi medvretenčnimi sklepi sodeluje pri gibih, ki jih izvaja hrbtenica. Skupna amplituda gibov v vseh segmentih hrbtenice je precejšnja. Posledično medvretenčno ploščico primerjamo s pol-sklepom (Luschka, Schmorl, Junghanns). Pulpozno jedro v tem pol-sklepu ustreza sklepni votlini, hialinske plošče ustrezajo sklepnim koncem, vlaknasti obroč pa ustreza sklepni kapsuli. Pulpozno jedro zavzema različne položaje v različnih delih hrbtenice: v vratni hrbtenici se nahaja v središču ploščice, v zgornjih prsnih vretencih - bližje sprednjemu delu, v vseh drugih delih - na meji srednje in zadnje tretjine anteroposteriornega premera ploščice. Ko se hrbtenica premika, pulpozno jedro, ki se lahko do neke mere premakne, spremeni svojo obliko in položaj.
Cervikalni in ledveni diski so višje v ventralnem predelu, prsni diski pa višje v hrbtnem predelu. To je očitno posledica prisotnosti ustreznih fizioloških krivulj hrbtenice. Različni patološki procesi, ki vodijo do zmanjšanja višine medvretenčnih ploščic, povzročijo spremembo velikosti in oblike teh fizioloških krivulj hrbtenice.
Vsaka medvretenčna ploščica je nekoliko širša od ustreznega vretenca in štrli naprej in vstran v obliki grebena. Medvretenčno ploščico spredaj in ob straneh prekriva sprednja vzdolžna vez, ki se razteza od spodnje površine okcipitalne kosti vzdolž celotne anterolateralne površine hrbtenice do sprednje površine križnice, kjer se izgubi v medenični fasciji. Sprednja vzdolžna vez je trdno zraščena z vretenci in prosto prekriva medvretenčno ploščico. V vratnem in ledvenem delu – najbolj gibljivih delih hrbtenice – je ta vez nekoliko ožja, v prsnem delu pa širša in pokriva sprednjo in stransko površino vretenc.
Zadnjo površino medvretenčne ploščice prekriva zadnja vzdolžna vez, ki se začne od možganske površine telesa okcipitalne kosti in poteka vzdolž celotne dolžine hrbteničnega kanala do vključno križnice. Za razliko od sprednje vzdolžne vezi zadnja vzdolžna vez nima močnih povezav z vretenci, temveč je prosto vržena čeznje in je trdno in tesno povezana z zadnjo površino medvretenčnih ploščic. Odseki zadnje vzdolžne vezi, ki potekajo skozi vretenca, so ožji od odsekov, ki so povezani z medvretenčnimi ploščicami. Na območju ploščic se zadnja vzdolžna vez nekoliko razširi in je vpletena v vlaknasti obroč ploščic.
Želatinozno jedro medvretenčne ploščice zaradi svojega turgorja nenehno pritiska na hialinske plošče sosednjih vretenc in jih poskuša odmakniti. Hkrati močan ligamentni aparat in vlaknasti obroč poskušata približati sosednja vretenca, kar deluje proti pulpoznemu jedru medvretenčne ploščice. Posledično velikost vsake posamezne medvretenčne ploščice in celotne hrbtenice kot celote ni konstantna vrednost, temveč je odvisna od dinamičnega ravnovesja nasprotno usmerjenih sil pulpoznega jedra in ligamentnega aparata dveh sosednjih vretenc. Na primer, po nočnem počitku, ko želatinozno jedro doseže največji turgor in v veliki meri premaga elastično vleko vezi, se višina medvretenčne ploščice poveča in telesa vretenc se odmaknejo. Nasprotno pa se do konca dneva, zlasti po znatni obremenitvi hrbtenice z mrtvim dvigom, višina medvretenčne ploščice zmanjša zaradi zmanjšanja turgorja pulpoznega jedra. Telesa sosednjih vretenc se približajo drug drugemu. Tako se čez dan dolžina hrbtenice bodisi poveča bodisi zmanjša. Po A. P. Nikolajevu (1950) to dnevno nihanje velikosti hrbtenice doseže 2 cm. To pojasnjuje tudi zmanjšanje telesne višine pri starejših ljudeh. Zmanjšanje turgorja medvretenčnih ploščic in zmanjšanje njihove višine vodita do zmanjšanja dolžine hrbtenice in posledično do zmanjšanja človeške višine.
Po sodobnih konceptih je ohranitev pulpnega jedra odvisna od stopnje polimerizacije mukopolisaharidov, zlasti hialuronske kisline. Pod vplivom določenih dejavnikov pride do depolimerizacije glavne snovi jedra. Izgubi svojo kompaktnost, postane gostejše in se fragmentira. To je začetek degenerativno-distrofičnih sprememb v medvretenčni ploščici. Ugotovljeno je bilo, da pri degenerativnih ploščicah pride do premika lokalizacije nevtralnih in izrazite depolimerizacije kislih mukopolisaharidov. Posledično subtilne histokemične metode potrjujejo idejo, da se degenerativno-distrofični procesi v medvretenčni ploščici začnejo s subtilnimi spremembami v strukturi pulpnega jedra.
Medvretenčna ploščica odraslega človeka je v približno enakih pogojih kot sklepni hrustanec. Zaradi izgube sposobnosti regeneracije, nezadostne prekrvavitve (Bohmig) in velike obremenitve medvretenčnih ploščic zaradi navpičnega položaja človeka se v njih precej zgodaj razvijejo procesi staranja. Prvi znaki staranja se pojavijo že v starosti do 20 let na območju stanjšanih odsekov hialinskih plošč, kjer se hialinski hrustanec postopoma nadomešča z vezivnotkivnim hrustancem z njegovim posledičnim obrabljanjem. To vodi do zmanjšanja odpornosti hialinskih plošč. Hkrati se pojavijo zgoraj omenjene spremembe v pulpnem jedru, kar vodi do zmanjšanja njegovega blažilnega učinka. S starostjo vsi ti pojavi napredujejo. Pridružujejo se distrofične spremembe v vlaknatem obroču, ki jih spremljajo njegove rupture že pri normalnih obremenitvah. Postopoma se pridružijo: degenerativne spremembe v medvretenčnih in kostovertebralnih sklepih. Razvije se zmerna osteoporoza teles vretenc.
V patoloških stanjih se vsi opisani procesi v različnih elementih medvretenčne ploščice razvijajo neenakomerno in celo ločeno. Pojavijo se prezgodaj. Za razliko od starostnih sprememb že predstavljajo degenerativno-distrofične lezije hrbtenice.
Po mnenju absolutne večine avtorjev se degenerativno-distrofične lezije v medvretenčni ploščici pojavijo kot posledica kronične preobremenitve. Hkrati so pri številnih bolnikih te lezije posledica individualno pridobljene ali ustavne manjvrednosti hrbtenice, pri kateri se celo običajna dnevna obremenitev izkaže za pretirano.
Poglobljena študija patološke morfologije degenerativnih procesov v medvretenčnih ploščicah v zadnjih letih še ni prinesla bistveno novih dejstev v koncept degenerativnih procesov, ki ga je opisal Hildebrandt (1933). Po Hildebrandtovem mnenju je bistvo potekajočega patološkega procesa naslednje. Degeneracija pulpnega jedra se začne z zmanjšanjem njegovega turgorja, postane bolj suho, se fragmentira in izgubi elastičnost. Biofizikalne in biokemijske študije elastične funkcije ploščic so pokazale, da gre za zamenjavo kolagene strukture pulpnega jedra z vlaknastim tkivom in zmanjšanje vsebnosti polisaharidov. Že dolgo pred razpadom jedra v ločene tvorbe so v proces vključeni tudi drugi elementi medvretenčne ploščice. Pod vplivom pritiska sosednjih vretenc se pulpno jedro, ki je izgubilo elastičnost, splošči. Višina medvretenčne ploščice se zmanjša. Deli razpadlega pulpnega jedra se premaknejo na stranice, vlakna vlaknatega obroča upognejo navzven. Vlaknati obroč se raztrga in natrga. Ugotovljeno je bilo, da je pri navpični obremenitvi diska tlak v spremenjenem disku bistveno nižji kot v normalnem. Hkrati vlaknati obroč degeneriranega diska doživlja obremenitev, ki je 4-krat večja od vlaknastega obroča normalnega diska. Hialinske plošče in sosednje površine vretenc so podvržene nenehnim travmam. Hialinski hrustanec se nadomesti z vlaknastim hrustancem. V hialinskih ploščah se pojavijo solze in razpoke, včasih pa se zavrnejo celotni deli. Okvare v pulpnem jedru, hialinskih ploščah in vlaknastem obroču se združijo v votline, ki prečkajo medvretenčno ploščico v različnih smereh.
Simptomi poškodbe ledvenega diska
Simptomi poškodbe ledvenih medvretenčnih ploščic se uvrščajo v različne sindrome in se lahko razlikujejo od blage, nenadne bolečine v ledvenem predelu do najhujše slike popolne prečne kompresije elementov konjskega repa s paraplegijo in disfunkcijo medeničnih organov, pa tudi s celo vrsto vegetativnih simptomov.
Glavna pritožba žrtev je nenadna bolečina v ledvenem delu hrbtenice po dvigovanju težkega predmeta, nenadnem gibu ali, redkeje, padcu. Žrtev ne more zavzeti naravnega položaja in ne more izvajati nobenih gibov v ledvenem delu hrbtenice. Skoliotična deformacija se pogosto razvije akutno. Že najmanjši poskus spremembe položaja povzroči povečano bolečino. Te bolečine so lahko lokalne, lahko pa se širijo vzdolž hrbteničnih korenin. V hujših primerih lahko opazimo sliko akutne parapareze, ki se kmalu razvije v paraplegijo. Pojavi se lahko akutna retencija urina in blata.
Objektivni pregled razkrije zglajeno ledveno lordozo do nastanka kotne kifotične deformacije, skoliozo, kontrakturo ledvenih mišic - simptom "vajde"; omejitev vseh vrst gibov, poskus reprodukcije, ki povečuje bolečino; bolečino pri tapkanju po trnastih odrastkih spodnjih ledvenih vretenc, odsevno išiasno bolečino pri tapkanju po trnastih odrastkih, bolečino paravertebralnih točk, bolečino pri palpaciji sprednjih delov hrbtenice skozi sprednjo trebušno steno; povečano bolečino pri kašljanju, kihanju, nenadnem smehu, napenjanju, s stiskanjem jugularnih ven; nezmožnost stanja na prstih.
Nevrološki simptomi poškodbe ledvenega diska so odvisni od stopnje poškodbe diska in stopnje prizadetosti elementov hrbtenjače. Kot je navedeno zgoraj, lahko ruptura diska z masivnim prolapsom njegove substance povzroči monoparezo, paraparezo in celo paraplegijo, disfunkcijo medeničnih organov. Izraženi bilateralni simptomi kažejo na masivnost prolapsa diska. Pri prizadetosti četrtega ledvenega korena lahko opazimo hipestezijo ali anestezijo v predelu zadnjice, zunanjega dela stegna, notranjega dela stopala. Če je prisotna hipestezija ali anestezija na hrbtišču stopala, je treba pomisliti na prizadetost petega ledvenega korena. Prolaps ali zmanjšana površinska občutljivost na zunanji površini golenice, zunanjega dela stopala, v predelu četrtega in petega prsta kaže na prizadetost prvega sakralnega segmenta. Pogosto opazimo pozitivne simptome raztezanja (Kernigov, Lasegueov simptom). Opazimo lahko zmanjšanje Ahilovih in kolenskih refleksov. V primeru poškodbe zgornjih ledvenih diskov, kar opazimo veliko manj pogosto, lahko pride do zmanjšanja moči ali izgube funkcije štiriglave stegenske mišice ter motenj občutljivosti na sprednji in notranji površini stegna.
Diagnoza poškodbe ledvenih diskov
Rentgenska metoda pregleda je zelo pomembna pri prepoznavanju poškodb medvretenčnih ploščic. Rentgenska simptomatologija poškodb ledvenih medvretenčnih ploščic je pravzaprav rentgenska simptomatologija ledvene medvretenčne osteohondroze.
V prvi fazi medvretenčne osteohondroze (»hondroza« po Schmorlu) je najzgodnejši in najbolj tipičen rentgenski simptom zmanjšanje višine medvretenčne ploščice. Sprva je lahko izjemno nepomembno in se odkrije le s primerjalno primerjavo s sosednjimi ploščicami. Ne smemo pozabiti, da je najmočnejša, »najvišja« ploščica običajno IV medvretenčna ploščica. Hkrati se zazna ravnanje ledvene hrbtenice – tako imenovani simptom »nitke« ali »sveče«, ki ga je leta 1934 opisal Guntz.
V tem obdobju so tako imenovani rentgenski funkcionalni testi velikega diagnostičnega pomena. Funkcionalni rentgenski test je sestavljen iz naslednjega. Rentgenske slike se naredijo v dveh skrajnih položajih - v položaju maksimalne fleksije in maksimalne ekstenzije. Pri normalnem, nespremenjenem disku se pri maksimalni fleksiji višina diska zmanjša spredaj, pri maksimalni ekstenziji pa zadaj. Odsotnost teh simptomov kaže na prisotnost osteohondroze - kaže na izgubo blažilne funkcije diska, zmanjšanje turgorja in elastičnosti pulpnega jedra. V trenutku ekstenzije lahko pride do posteriornega premika telesa nadležnega vretenca. To kaže na zmanjšanje funkcije držanja enega vretenca glede na drugo s strani diska. Posteriorni premik telesa je treba določiti z zadnjimi konturami telesa vretenca.
V nekaterih primerih lahko visokokakovostni rentgenski posnetki in tomogrami razkrijejo prolaps medvretenčne ploščice.
Opazimo lahko tudi simptom "distančnika", ki ga sestavlja neenakomerna višina diska na anteroposteriorni rentgenski sliki. Ta neenakomernost se kaže v klinasti deformaciji diska - na enem robu vretenc je medvretenčni prostor širši in se proti drugemu robu teles postopoma klinasto zožuje.
Pri izrazitejši radiografski sliki (Schmorlova "osteohondroza") opazimo sklerozo končnih plošč vretenc. Pojav skleroznih con je treba pojasniti z reaktivnimi in kompenzacijskimi pojavi na ustreznih površinah vretenc, ki nastanejo zaradi izgube amortizerske funkcije medvretenčne ploščice. Posledično sta površini dveh sosednjih vretenc, ki sta obrnjeni druga proti drugi, podvrženi sistematični in stalni travmi. Pojavijo se marginalne izrastki. Za razliko od marginalnih izrastkov pri spondilozi so marginalni izrastki pri medvretenčni osteohondrozi vedno nameščeni pravokotno na dolgo os hrbtenice, izvirajo iz limbusa vretenc, lahko se pojavijo v katerem koli delu limbusa, vključno s hrbtom, se nikoli ne združijo med seboj in se pojavijo na ozadju zmanjšanja višine ploščice. Pogosto opazimo retrogradno stopničasto spondilolistezo.
Vollniar (1957) je opisal "vakuumski fenomen" - rentgenski simptom, ki po njegovem mnenju označuje degenerativno-distrofične spremembe v ledvenih medvretenčnih ploščicah. Ta "vakuumski fenomen" je sestavljen iz dejstva, da se na sprednjem robu enega od ledvenih vretenc na rentgenski sliki določi režasto oblikovana jasa velikosti bucikine glavice.
Kontrastna spondilografijo. Kontrastne rentgenske preiskavne metode vključujejo pnevmomielografijo in diskografijo. Te preiskavne metode so lahko uporabne, kadar klinični in konvencionalni rentgenski podatki ne dajejo natančne predstave o prisotnosti ali odsotnosti poškodbe medvretenčne ploščice. Diskografija je pomembnejša v primeru sveže poškodbe medvretenčne ploščice.
Diskografija v prikazanih primerih ponuja številne koristne podatke, ki dopolnjujejo klinično diagnostiko. Punkcija diska nam omogoča, da določimo prostornino diskovne votline, povzročimo bolečino, ki reproducira povečan napad bolečine, ki ga običajno doživlja bolnik, in končno pridobimo kontrastni diskogram.
Punkcija spodnjih ledvenih diskov se izvaja transduralno, po tehniki, ki jo je predlagal Lindblom (1948-1951). Pacient sedi ali položi v položaj z največjo možno korekcijo ledvene lordoze. Pacientov hrbet je upognjen. Če se disk prebode v sedečem položaju, se podlakti, pokrčeni v komolcih, naslanjajo na kolena. Interspinozni prostori se skrbno določijo in označijo z raztopino metilenskega modrega ali briljantno zelenega. Operativno polje se dvakrat obdela s 5% jodovo tinkturo. Nato se jod odstrani z alkoholnim prtičkom. Koža, podkožno tkivo in interspinozni prostor se anestezirajo z 0,25% raztopino novokaina. Igla s stiletom za spinalno punkcijo se vstavi kot pri spinalni punkciji. Igla prehaja skozi kožo, podkožno tkivo, površinsko fascijo, supraspinozne in interspinozne vezi, zadnje epiduralno tkivo in zadnjo steno duralne vrečke. Mandrin se odstrani. Izvedejo se likvorodinamični testi, določi se tlak cerebrospinalne tekočine. Za preiskavo se odvzame cerebrospinalna tekočina. Mandrin se ponovno vstavi. Igla se pomakne naprej. Smer igle se spremeni glede na bolnikove občutke. Če igla pride v stik z elementi konjskega repa, se bolnik pritožuje nad bolečino. Če se bolečina pojavi v desni nogi, je treba iglo rahlo potegniti nazaj in jo potisniti v levo in obratno. Prebode se sprednja stena duralne vrečke, sprednje epiduralno tkivo, zadnja vzdolžna vez, zadnji del vlaknatega obroča medvretenčne ploščice. Igla pade v votlino. Prehod zadnje vzdolžne vezi se določi z bolnikovo reakcijo - pritožbami zaradi bolečin vzdolž hrbtenice vse do zadnjega dela glave. Prehod vlaknatega obroča se določi z uporom igle. Med punkcijo ploščice se je treba ravnati po profilnem spondilogramu, ki pomaga pri izbiri prave smeri igle.
Kapaciteta diska se določi z vnosom fiziološke raztopine kuhinjske soli v votlino diska skozi iglo s pomočjo brizge. Normalen disk omogoča vnos 0,5-0,75 ml tekočine v svojo votlino. Večja količina kaže na degenerativno spremembo v disku. Če so v vlaknatem obroču razpoke in rupture, je količina možne vnesene tekočine zelo velika, saj se steče v epiduralni prostor in se v njem razširi. S količino vnesene tekočine lahko približno ocenimo stopnjo degeneracije diska.
Reprodukcija izzvanih bolečin se izvede z nekoliko prekomernim vnosom raztopine. Z zvišanjem intradiskalarnega tlaka vnesena raztopina okrepi ali povzroči stiskanje korenine ali vezi ter reproducira intenzivnejše bolečine, značilne za danega pacienta. Te bolečine so včasih precej močne - pacient nenadoma zavpije zaradi bolečine. Z vprašanji pacienta o naravi bolečine lahko rešimo vprašanje ujemanja danega diska z vzrokom bolnikovega trpljenja.
Kontrastna diskografija se izvaja z injiciranjem raztopine kardiotrasta ali hepaque skozi isto iglo. Če kontrastno sredstvo prosto teče, ne injicirajte več kot 2-3 ml. Podobne manipulacije se ponovijo na vseh vprašljivih medvretenčnih ploščicah. Najtežje je preboditi medvretenčno ploščico V, ki se nahaja med V ledvenim in I križnim vretencem. To je razloženo z dejstvom, da so telesa teh vretenc nameščena pod kotom, odprtim naprej, zaradi česar je prostor med njimi zadaj znatno zožen. Običajno se za prebod medvretenčne ploščice V porabi več časa kot za prebod zgornjih.
Upoštevati je treba, da se radiografija izvede najkasneje 15–20 minut po vnosu kontrastnega sredstva. Kasneje kontrastna diskografija ne bo delovala, saj se bo kardiotrast raztopil. Zato priporočamo, da najprej prebodete vse potrebne medvretenčne ploščice, ugotovite njihovo kapaciteto in naravo povzročene bolečine. Iglo pustite v ploščici in vanjo vstavite mandrin. Šele ko so igle vstavljene v vse potrebne ploščice, je treba kontrastno sredstvo hitro injicirati in takoj izvesti diskografijo. Le v tem primeru bodo pridobljeni kakovostni diskogrami.
Transduralno je mogoče preboditi le tri spodnje ledvene ploščice. Hrbtenjača se nahaja zgoraj, kar izključuje transduralno punkcijo druge in prve ledvene ploščice. Če je potrebno preboditi te ploščice, je treba uporabiti epiduralni pristop, ki ga predlaga Erlacher. Igla se vstavi 1,5–2 cm navzven od spinastega odrastka na zdravi strani. Usmerja se navzgor in navzven od postero-zunanjega medvretenčnega sklepa v medvretenčno odprtino in se vstavi v ploščico skozi prostor med korenino in duralno vrečko. Ta metoda preboda ploščice je bolj zapletena in zahteva spretnost.
Končno se lahko ploščica prebode z zunanjim pristopom, ki ga predlaga de Seze. V ta namen se 18–20 cm dolga igla vstavi 8 cm navzven od trnastega odrastka in usmeri navznoter ter navzgor pod kotom 45°. Na globini 5–8 cm se nasloni na prečni odrastek. Obide se od zgoraj in igla se pomakne globlje proti srednji črti. Na globini 8–12 cm se njena konica nasloni na stransko površino vretenca. Z rentgenskim slikanjem se preveri položaj igle in se izvajajo popravki, dokler igla ne vstopi v ploščico. Metoda zahteva tudi določene spretnosti in traja dlje časa.
Obstaja še ena možnost, in sicer punkcija diska med operacijo. Ker se poseg izvaja pod anestezijo, je v tem primeru mogoče le določiti prostornino diskovne votline in opraviti kontrastno diskografijo.
Značaj diskograma je odvisen od sprememb na disku. Normalen diskogram se kaže kot okrogla, kvadratna, ovalna reži podobna senca, ki se nahaja na sredini (anteroposteriorna projekcija). Na profilnem diskogramu se ta senca nahaja bližje zadnjemu delu, približno na meji zadnje in srednje tretjine anteroposteriornega premera diska. V primeru poškodbe medvretenčnih ploščic se značaj diskograma spremeni. Senca kontrasta v predelu medvretenčnega prostora lahko dobi najbolj bizarne oblike, vse do izstopa kontrasta v sprednje ali zadnje vzdolžne vezi, odvisno od tega, kje je prišlo do rupture vlaknatega obroča.
K diskografiji se zatekamo relativno redko, ker je na podlagi kliničnih in radioloških podatkov najpogosteje mogoče postaviti pravilno klinično in lokalno diagnozo.
[ 2 ]
Konzervativno zdravljenje poškodb ledvenih medvretenčnih ploščic
V veliki večini primerov se poškodbe ledvenih medvretenčnih ploščic zdravijo s konzervativnimi metodami. Konzervativno zdravljenje poškodb ledvenih ploščic mora biti celovito. Ta kompleks vključuje ortopedsko, medicinsko in fizioterapevtsko zdravljenje. Ortopedske metode vključujejo ustvarjanje počitka in razbremenitev hrbtenice.
Poškodovanec s poškodbo ledvene medvretenčne ploščice se namesti v posteljo. Zmotno je prepričanje, da je treba poškodovanca namestiti na trdo posteljo v ležečem položaju na hrbtu. Pri mnogih poškodovancih takšen prisilni položaj povzroči povečano bolečino. Nasprotno, v nekaterih primerih se bolečina zmanjša ali odpravi, če poškodovanca namestimo v mehko posteljo, ki omogoča znatno fleksijo hrbtenice. Pogosto bolečina izgine ali se zmanjša v bočnem položaju s potegnjenimi boki k trebuhu. Zato naj bi poškodovanec v postelji zavzel položaj, v katerem bolečina izgine ali se zmanjša.
Razbremenitev hrbtenice dosežemo z vodoravnim položajem poškodovanca. Čez nekaj časa, ko minejo akutni učinki prejšnje poškodbe, lahko to razbremenitev dopolnimo s stalnim raztezanjem hrbtenice na nagnjeni ravnini z uporabo mehkih obročev za pazduhe. Za povečanje sile raztezanja se lahko uporabijo dodatne uteži, ki jih s posebnim pasom obesimo na medenico poškodovanca. Velikost uteži, čas in stopnja raztezanja narekujejo občutki poškodovanca. Počitek in razbremenitev poškodovane hrbtenice trajata 4-6 tednov. Običajno v tem obdobju bolečina izgine, ruptura v predelu vlaknatega obroča se zaceli z močno brazgotino. V kasnejših obdobjih po prejšnji poškodbi, pri bolj trdovratnem sindromu bolečine in včasih v svežih primerih je občasno raztezanje hrbtenice učinkovitejše od stalne trakcije.
Obstaja več različnih metod občasnega raztezanja hrbtenice. Njihovo bistvo je, da se v relativno kratkem času 15-20 minut z uporabo uteži ali dozirane vijačne trakcije raztezanje poveča na 30-40 kg. Velikost sile raztezanja v vsakem posameznem primeru narekuje pacientova telesna zgradba, stopnja razvoja njegovih mišic in občutki med procesom raztezanja. Največje raztezanje traja 30-40 minut, nato pa se v naslednjih 15-20 minutah postopoma zmanjša na nič.
Spinalna trakcija z dozirano vijačno trakcijo se izvaja na posebni mizi, katere ploščadi so vzdolž mize razporejene z vijačno palico s širokim navojem. Žrtev je na vzglavnem delu mize pritrjena s posebnim modrčkom, ki se namesti na prsni koš, na vznožnem delu pa s pasom okoli medenice. Ko se ploščadi za stopala in glavo razhajata, se ledvena hrbtenica raztegne. Če posebne mize ni, se lahko občasno raztezanje izvaja na običajni mizi z obešanjem uteži za medenični pas in modrčka na prsni koš.
Podvodno raztezanje hrbtenice v bazenu je zelo koristno in učinkovito. Ta metoda zahteva posebno opremo in pripomočke.
Zdravljenje poškodbe ledvene ploščice z zdravili vključuje peroralno dajanje zdravil ali njihovo lokalno uporabo. V prvih urah in dneh po poškodbi, pri hudem bolečinskem sindromu, mora biti zdravljenje z zdravili usmerjeno v lajšanje bolečin. Uporabijo se lahko analgin, promedol itd. Dober terapevtski učinek imajo veliki odmerki (do 2 g na dan) salicilatov. Salicilate je mogoče dajati intravensko. Koristne so lahko tudi novokainske blokade v različnih modifikacijah. Dober analgetični učinek zagotavljajo injekcije hidrokortizona v količini 25-50 mg v paravertebralne boleče točke. Še učinkovitejša je vnos enake količine hidrokortizona v poškodovano medvretenčno ploščico.
Intradiskalna injekcija hidrokortizona (0,5 % raztopina novokaina z 25–50 mg hidrokortizona) se izvaja podobno kot diskografija z metodo, ki jo je predlagal de Seze. Ta manipulacija zahteva določeno spretnost in sposobnost. Toda tudi paravertebralna injekcija hidrokortizona daje dober terapevtski učinek.
Od fizioterapevtskih postopkov so najučinkovitejši diadinamični tokovi. Uporabimo lahko popoforezo z novokainom in termične postopke. Upoštevati je treba, da termični postopki pogosto povzročijo poslabšanje bolečine, kar se očitno pojavi zaradi povečanja lokalnega edema tkiva. Če se bolnikovo stanje poslabša, jih je treba prekiniti. Po 10-12 dneh, če ni izrazitih simptomov draženja hrbtenjačnih korenin, je masaža zelo koristna.
V kasnejši fazi se takim žrtvam lahko priporoči balneoterapija (Pjatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karači). V nekaterih primerih je lahko koristno nošenje mehkih polsteznikov, steznikov ali "gracij".
[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]
Kirurško zdravljenje poškodb ledvenih medvretenčnih ploščic
Indikacije za kirurško zdravljenje poškodb ledvenih medvretenčnih ploščic se pojavijo v primerih, ko je konzervativno zdravljenje neučinkovito. Običajno se te indikacije pojavijo v pozni fazi po prejšnji poškodbi, pravzaprav pa se poseg izvede zaradi posledic prejšnje poškodbe. Takšne indikacije vključujejo vztrajno lumbalgijo, funkcionalno insuficienco hrbtenice, kronični sindrom kompresije hrbtenjačnih korenin, ki ni slabši od konzervativnega zdravljenja. Pri svežih poškodbah ledvenih medvretenčnih ploščic se indikacije za kirurško zdravljenje pojavijo v primeru akutno razvitega sindroma kompresije konjskega repa s paraparezo ali paraplegijo, disfunkcije medeničnih organov.
Zgodovina nastanka in razvoja kirurških metod za zdravljenje poškodb ledvenih medvretenčnih ploščic je v bistvu zgodovina kirurškega zdravljenja ledvene medvretenčne osteohondroze.
Kirurško zdravljenje ledvene intervertebralne osteohondroze ("lumbosakralni radikulitis") je prvi izvedel Elsberg leta 1916. Elsberg, Petit, Qutailles in Alajuanine (1928) so med poškodbo vzeli material izpadlega diska za interspinalne tumorje - "hondrome", ki so jih odstranili. Mixter in Barr (1934), ko sta dokazala, da "hondromi" niso nič drugega kot izpadli del pulpnega jedra medvretenčne ploščice, sta izvedla laminektomijo in odstranila izpadli del medvretenčne ploščice s trans- ali ekstraduralnim dostopom.
Od takrat so se, zlasti v tujini, metode kirurškega zdravljenja ledvene intervertebralne osteohondroze pogosto uporabljale. Dovolj je reči, da so posamezni avtorji objavili na stotine in tisoče opazovanj bolnikov, operiranih zaradi ledvene intervertebralne osteohondroze.
Obstoječe kirurške metode za zdravljenje prolapsa diska pri medvretenčni osteohondrozi lahko razdelimo na paliativne, pogojno radikalne in radikalne.
Paliativna operacija za poškodbo ledvenih diskov
Med take operacije spada operacija, ki jo je leta 1939 predlagal Love. Po nekaj spremembah in dopolnitvah se pogosto uporablja pri zdravljenju hernije ledvenih medvretenčnih ploščic.
Namen tega kirurškega posega je le odstranitev izpahnjenega dela diska in odprava stiskanja živčne korenine.
Žrtev se namesti na operacijsko mizo v ležečem položaju na hrbtu. Za odpravo ledvene lordoze različni avtorji uporabljajo različne tehnike. B. Boychev predlaga, da se pod spodnji del trebuha položi blazina. AI Osna daje pacientu "pozo molijočega budističnega meniha". Obe metodi vodita do znatnega povečanja intraabdominalnega tlaka in posledično do venske kongestije, kar povzroča povečano krvavitev iz kirurške rane. Friberg je zasnoval posebno "zibelko", v kateri se žrtev namesti v želeni položaj brez težav z dihanjem in povečanega intraabdominalnega tlaka.
Priporočljiva je lokalna anestezija, spinalna anestezija in splošna anestezija. Zagovorniki lokalne anestezije menijo, da je prednost te vrste anestezije možnost nadzora nad potekom operacije s stiskanjem hrbtenjačne korenine in bolnikovo reakcijo na to stiskanje.
Tehnika operacije spodnjih ledvenih diskov
Koža, podkožno tkivo in površinska fascija se plast za plastjo secirajo s paravertebralnim pol-ovalnim rezom. Prizadeta ploščica mora biti na sredini reza. Na prizadeti strani se ledvena fascija vzdolžno secira na robu supraspinatnega ligamenta. Bočna površina trnastih odrastkov, pol-lokov in sklepnih odrastkov se skrbno skeletira. Vsa mehka tkiva je treba z njih najprevidneje odstraniti. Mehka tkiva se s širokim, močnim kavljem potegnejo bočno. Pol-loki, rumeni ligamenti in sklepni odrastki, ki se nahajajo med njimi, se izpostavijo. Odsek rumenega ligamenta se izreže na zahtevani ravni. Dura mater se izpostavi. Če to ni zadostno, se del sosednjih odsekov pol-lokov odgrizne ali pa se sosednji pol-loki popolnoma odstranijo. Hemilaminektomija je povsem sprejemljiva in upravičena za razširitev kirurškega dostopa, vendar se je težko strinjati s široko laminektomijo z odstranitvijo 3-5 lokov. Poleg dejstva, da laminektomija znatno oslabi zadnji del hrbtenice, obstaja mnenje, da vodi do omejenega gibanja in bolečine. Omejeno gibanje in bolečina sta neposredno sorazmerna z velikostjo laminektomije. Med posegom se izvaja skrbna hemostaza. Duralna vreča se premakne navznoter. Hrbtenična korenina se premakne na stran. Pregleda se posterolateralna površina prizadete medvretenčne ploščice. Če se hernija diska nahaja posteriorno od zadnje vzdolžne vezi, jo primemo z žlico in odstranimo. V nasprotnem primeru se secira zadnja vzdolžna vez ali posteriorno štrleči del zadnjega vlaknatega obroča. Po tem se odstrani del izpadelega diska. Izvede se hemostaza. Na rane se nanesejo slojeviti šivi.
Nekateri kirurgi izvajajo disekcijo dure mater in uporabljajo transduralni pristop. Slabost transduralnega pristopa je potreba po širši odstranitvi zadnjih delov vretenc, odpiranje zadnje in sprednje plasti dure mater ter možnost poznejših intraduralnih brazgotinskih procesov.
Po potrebi se lahko enega ali dva sklepna odrastka poševno zarežejo, kar razširi kirurški dostop. Vendar to ogroža zanesljivost stabilnosti hrbtenice na tej ravni.
Čez dan je pacient v ležečem položaju. Izvaja se simptomatsko zdravljenje z zdravili. Od drugega dne naprej lahko pacient spreminja položaj. 8. do 10. dan je odpuščen na ambulantno zdravljenje.
Opisani kirurški poseg je zgolj paliativen in odpravlja le stiskanje hrbtenjačne korenine zaradi izpadle ploščice. Ta poseg ni namenjen zdravljenju osnovne bolezni, temveč le odpravi zapleta, ki ga povzroča. Odstranitev le dela izpadle prizadete ploščice ne izključuje možnosti ponovitve bolezni.
Pogojno radikalne operacije za poškodbe ledvenih diskov
Te operacije temeljijo na Dandyjevem (1942) predlogu, da se ne omeji le na odstranitev izpadelega dela diska, temveč se z ostro kostno žlico odstrani celoten prizadeti disk. Na ta način je avtor poskušal rešiti problem preprečevanja recidivov in ustvarjanja pogojev za razvoj fibrozne ankiloze med sosednjimi telesi. Vendar ta metoda ni privedla do želenih rezultatov. Število recidivov in neugodnih izidov je ostalo visoko. To je bilo odvisno od neuspeha predlaganega kirurškega posega. Možnost popolne odstranitve diska skozi majhno odprtino v njegovem vlaknastem obroču je pretežka in problematična, sposobnost preživetja fibrozne ankiloze v tem izjemno gibljivem delu hrbtenice pa je premalo verjetna. Glavna pomanjkljivost tega posega je po našem mnenju nezmožnost obnovitve izgubljene višine medvretenčne ploščice in normalizacije anatomskih razmerij v zadnjih elementih vretenc, nezmožnost doseganja kostne fuzije med telesi vretenc.
Poskusi nekaterih avtorjev, da bi to operacijo "izboljšali" z vstavitvijo posameznih kostnih presadkov v defekt med vretenci, prav tako niso prinesli želenega rezultata. Naše izkušnje s kirurškim zdravljenjem ledvene medvretenčne osteohondroze nam omogočajo, da z nekaj gotovosti trdimo, da je nemogoče odstraniti končne plošče sosednjih vretenc s kostno žlico ali kireto do te mere, da bi se razkrila gobasta kost, brez katere ni mogoče pričakovati kostnega zraščanja med vretenci. Seveda namestitev posameznih kostnih presadkov v nepripravljeno ležišče ne more povzročiti kostne ankiloze. Vstavitev teh presadkov skozi majhno odprtino je težka in nevarna. Ta metoda ne rešuje problemov obnavljanja višine medvretenčnega prostora in obnavljanja normalnih odnosov v zadnjih elementih vretenc.
Med pogojno radikalne operacije spadajo tudi poskusi kombiniranja odstranitve diska s posteriorno spondilodezo (Ghormley, Love, Joung, Sicard itd.). Po mnenju avtorjev je mogoče število nezadovoljivih rezultatov kirurškega zdravljenja medvretenčne osteohondroze zmanjšati z dodajanjem posteriorne spondilodeze kirurškemu posegu. Poleg tega, da je v pogojih motene integritete zadnje hrbtenice izjemno težko doseči artrodezo zadnje hrbtenice, ta kombinirana kirurška metoda zdravljenja ne more rešiti vprašanja obnovitve normalne višine medvretenčnega prostora in normalizacije anatomskih razmerij v zadnjih vretencih. Vendar pa je bila ta metoda pomemben korak naprej pri kirurškem zdravljenju ledvene medvretenčne osteohondroze. Kljub temu, da ni privedla do bistvenega izboljšanja rezultatov kirurškega zdravljenja medvretenčne osteohondroze, je vseeno omogočila jasno predstavo, da je nemogoče rešiti vprašanje zdravljenja degenerativnih lezij medvretenčnih ploščic z enim samim "nevrokirurškim" pristopom.
Radikalne operacije za poškodbe ledvenih diskov
Radikalno intervencijo je treba razumeti kot kirurški poseg, ki rešuje vse glavne vidike patologije, ki jo povzroča poškodba medvretenčne ploščice. Ti glavni vidiki so odstranitev celotne prizadete ploščice, ustvarjanje pogojev za začetek kostnega zlivanja teles sosednjih vretenc, obnovitev normalne višine medvretenčnega prostora in normalizacija anatomskih odnosov v zadnjih delih vretenc.
Osnova radikalnih kirurških posegov, ki se uporabljajo pri zdravljenju poškodb ledvenih medvretenčnih ploščic, je operacija V. D. Chaklina, ki jo je predlagal leta 1931 za zdravljenje spondilolisteze. Glavne točke te operacije so izpostavitev sprednjih delov hrbtenice z anteriorno-zunanjega ekstraperitonealnega pristopa, resekcija 2/3 medvretenčnega sklepa in namestitev kostnega presadka v nastalo napako. Nadaljnja fleksija hrbtenice pomaga zmanjšati ledveno lordozo in začetek kostnega zlivanja med telesi sosednjih vretenc.
V zvezi z zdravljenjem medvretenčne osteohondroze ta poseg ni rešil vprašanja odstranitve celotne prizadete ploščice in normalizacije anatomskih odnosov zadnjih elementov vretenc. Klinasta ekscizija sprednjih delov medvretenčnega sklepa in namestitev kostnega presadka ustrezne velikosti in oblike v nastali klinasti defekt nista ustvarila pogojev za obnovitev normalne višine medvretenčnega prostora in razhajanj vzdolž dolžine sklepnih odrastkov.
Leta 1958 je Hensell poročal o 23 bolnikih z medvretenčno ledveno osteohondrozo, ki so bili kirurško zdravljeni z naslednjo tehniko. Pacient je nameščen v ležečem položaju. Koža, podkožno tkivo in površinska fascija se plast za plastjo secirajo s paramedialnim rezom. Odpre se ovojnica ravne trebušne mišice. Ravna trebušna mišica se potegne navzven. Peritonej se odlepi nazaj, dokler niso dostopna spodnja ledvena vretenca in medvretenčne ploščice med njimi. Prizadeta ploščica se odstrani skozi območje aortne bifurkacije. Iz iliakalne kosti se vzame kostni klin, velik približno 3 cm, in se vstavi v defekt med vretenci. Paziti je treba, da kostni presadek ne povzroča pritiska na korenine in duralno vrečko. Avtor opozarja na potrebo po ustrezni zaščiti žil pri vstavljanju klina. Po operaciji se 4 tedne namesti mavčni steznik.
Slabosti te metode vključujejo možnost posega le na dveh spodnjih ledvenih vretencih, prisotnost velikih krvnih žil, ki omejujejo kirurško polje na vseh straneh, in uporabo klinasto oblikovanega kostnega presadka za zapolnitev napake med telesoma sosednjih vretenc.
Totalna discektomija in zagozditvena korporodeza
To ime se nanaša na kirurški poseg, ki se izvaja v primerih poškodbe ledvenih medvretenčnih ploščic, med katerim se odstrani celotna poškodovana medvretenčna ploščica, z izjemo posteriorno-zunanjih delov vlaknatega obroča, ustvarijo se pogoji za začetek kostne fuzije med telesi sosednjih vretenc, obnovi se normalna višina medvretenčnega prostora in pride do zagozditve - reklinacije - nagnjenih sklepnih odrastkov.
Znano je, da se pri izgubi višine medvretenčne ploščice navpični premer medvretenčnih odprtin zmanjša zaradi neizogibnega poznejšega nagiba sklepnih odrastkov. Ti na precejšnji razdalji omejujejo medvretenčne odprtine, skozi katere potekajo hrbtenične korenine in radikularne žile ter se nahajajo hrbtenični gangliji. Zato je med kirurškim posegom izjemno pomembno obnoviti normalen navpični premer medvretenčnih prostorov. Normalizacija anatomskih odnosov v zadnjih delih obeh vretenc se doseže s klinanjem.
Študije so pokazale, da se med procesom klinaste korporodeze navpični premer medvretenčnih odprtin poveča na 1 mm.
Predoperativna priprava obsega običajne manipulacije, ki se izvajajo pred posegom v retroperitonealnem prostoru. Poleg splošnih higienskih postopkov se črevesje temeljito očisti in izprazni mehur. Jutro pred operacijo se obrije sramnica in sprednja trebušna stena. Noč pred operacijo pacient prejme uspavala in pomirjevala. Bolniki z nestabilnim živčnim sistemom se več dni pred operacijo pripravljajo na zdravila.
Anestezija - endotrahealna anestezija z nadzorovanim dihanjem. Sprostitev mišic bistveno olajša tehnično izvedbo operacije.
Žrtev položimo na hrbet. Z blazino, ki jo položimo pod spodnji del hrbta, povečamo ledveno lordozo. To je treba storiti le, ko je žrtev pod anestezijo. Pri povečani ledveni lordozi se zdi, kot da se hrbtenica približuje površini rane – njena globina se zmanjša.
Tehnika totalne discektomije in zagozditvene fuzije
Ledvena hrbtenica se razkrije z uporabo prej opisanega sprednjega levega paramedialnega ekstraperitonealnega pristopa. Glede na raven prizadete ploščice se uporabi pristop brez resekcije ali z resekcijo enega od spodnjih reber. Pristop do medvretenčnih ploščic se izvede po mobilizaciji žil, disekciji prevertebralne fascije in premiku žil v desno. Penetracija spodnjih ledvenih ploščic skozi območje delitve abdominalne aorte se nam zdi težja in, kar je najpomembneje, bolj nevarna. Pri uporabi pristopa skozi bifurkacijo aorte je kirurško polje z vseh strani omejeno z velikimi arterijskimi in venskimi cevmi. Le spodnji del omejenega prostora ostane prost žil, v katerih mora kirurg manipulirati. Pri manipulaciji ploščic mora kirurg vedno paziti, da kirurški instrument nenamerno ne poškoduje bližnjih žil. Pri premiku žil v desno je celoten sprednji in levi stranski del ploščic in vretenc prost njih. Le iliopsoas mišica ostane ob hrbtenici na levi. Kirurg lahko varno manipulira z instrumenti od desne proti levi, ne da bi pri tem tvegal poškodbo krvnih žil. Preden se lotimo manipulacij na medvretenčnih ploščicah, je priporočljivo izolirati in premakniti levi rob simpatičnega debla v levo. To znatno poveča obseg manipulacij na ploščici. Po disekciji prevertebralne fascije in premiku žil v desno se široko izpostavi anterolateralna površina teles ledvenih vretenc in ploščic, ki jo pokriva sprednja vzdolžna vez. Preden se lotimo manipulacij na ploščicah, je treba želeno ploščico dovolj široko izpostaviti. Za izvedbo totalne discektomije je treba želeno ploščico in sosednje dele teles sosednjih vretenc izpostaviti po celotni dolžini. Na primer, za odstranitev 5. ledvene ploščice je treba izpostaviti zgornji del telesa 1. sakralnega vretenca, 5. ledveno ploščico in spodnji del telesa 5. ledvenega vretenca. Premaknjene žile je treba zanesljivo zaščititi z dvigali, da se zaščitijo pred nenamernimi poškodbami.
Sprednja vzdolžna vez se secira bodisi v obliki črke U bodisi v obliki črke H, ki se nahaja v vodoravnem položaju. To ni bistvenega pomena in ne vpliva na poznejšo stabilnost tega dela hrbtenice, prvič, ker na območju odstranjenega diska naknadno pride do kostne fuzije med telesi sosednjih vretenc, in drugič, ker v obeh primerih sprednja vzdolžna vez naknadno zraste z brazgotino na mestu prereza.
Razrezana sprednja vzdolžna vez se loči v obliki dveh stranskih ali ene predpasniške lopute na desni bazi in premakne na stranice. Sprednja vzdolžna vez se loči tako, da se izpostavi marginalni limbus in sosednji del telesa vretenca. Izpostavljen je vlaknasti obroč medvretenčne ploščice. Prizadete ploščice imajo svojevrsten videz in se razlikujejo od zdrave ploščice. Nimajo svojega običajnega turgorja in ne izstopajo v obliki značilnega grebena nad telesi vretenc. Namesto srebrno bele barve, značilne za normalno ploščico, dobijo rumenkasto ali slonokoščeno barvo. Neizkušenemu očesu se lahko zdi, da je višina ploščice zmanjšana. Ta lažni vtis nastane, ker je ledvena hrbtenica na grebenu hiperekstenzirana, kar umetno poveča ledveno lordozo. Raztegnjeni sprednji deli vlaknastega obroča ustvarjajo lažni vtis široke ploščice. Vlaknasti obroč se loči od sprednje vzdolžne vezi vzdolž celotne anterolateralne površine. S širokim dletom in kladivom se prvi del naredi vzporedno s končno ploščo telesa vretenca, ki meji na ploščico. Širina dleta mora biti takšna, da prerez poteka skozi celotno širino telesa, z izjemo stranskih kompaktnih plošč. Dleto mora prodreti do globine 2/3 anteroposteriornega premera telesa vretenca, kar v povprečju ustreza 2,5 cm. Drugi prerez se naredi na enak način v predelu drugega telesa vretenca, ki meji na disk. Ti vzporedni prerezi so narejeni tako, da se končne plošče ločijo skupaj z odstranjenim diskom in se izpostavi gobasta kost sosednjih teles vretenc. Če je dleto nepravilno nameščeno in ravnina prereza v telesu vretenca ne poteka blizu končne plošče, lahko pride do venske krvavitve iz venskih sinusov teles vretenc.
Z ožjim dletom se vzdolž robov prvega naredita dva vzporedna prereza v ravnini, pravokotni na prva dva prereza. Z osteotomom, vstavljenim v enega od prerezov, se izolirani disk zlahka izmakne iz ležišča in odstrani. Običajno se manjše venske krvavitve iz ležišča ustavijo s tamponado z gazo, navlaženo s toplo fiziološko raztopino kuhinjske soli. Zadnji deli diska se odstranijo s kostnimi žlicami. Po odstranitvi diska postane jasno viden zadnji del vlaknatega obroča. Jasno je vidna "hernialna odprtina", skozi katero je mogoče izvleči odpadli del nucleus pulposus. Ostanke diska v območju medvretenčnih odprtin je treba odstraniti še posebej previdno z majhno ukrivljeno kostno žlico. Manipulacije morajo biti previdne in nežne, da se ne poškodujejo korenine, ki gredo skozi to.
S tem je zaključena prva faza operacije - totalna discektomija. Če primerjamo maso diska, odstranjenega s anteriornim pristopom, s količino, odstranjeno s postero-zunanjim pristopom, postane precej očitno, kako paliativna je operacija, izvedena s posteriornim pristopom.
Drugi, nič manj pomemben in odgovoren trenutek operacije je "klinasta" korporodeza. Presadek, vstavljen v nastalo napako, naj bi spodbudil zlitje kosti med telesi sosednjih vretenc, obnovil normalno višino medvretenčnega prostora in zagozdil zadnje dele vretenc, tako da se normalizirajo anatomski odnosi v njih. Sprednji deli teles vretenc se morajo upogniti čez sprednji rob presadka, nameščenega med njimi. Nato se bodo zadnji deli vretenc - loki in sklepni odrastki - pahljačasto razpršili. Porušeni normalni anatomski odnosi v postero-zunanjih medvretenčnih sklepih se bodo obnovili in zaradi tega se bodo medvretenčne odprtine, zožene zaradi zmanjšanja višine prizadete ploščice, nekoliko razširile.
Zato mora presadek, nameščen med telesi sosednjih vretenc, izpolnjevati dve osnovni zahtevi: omogočiti mora čim hitrejši nastanek kostnega bloka med telesi sosednjih vretenc, njegov sprednji del pa mora biti dovolj močan, da prenese velik pritisk, ki ga nanj izvajajo telesa sosednjih vretenc med zagozditvijo.
Od kod naj se odvzame ta presadek? Če je greben ilijačnega krila dobro definiran in precej masiven, je treba presadek odvzeti z grebena. Lahko se odvzame iz zgornje metafize golenice. V slednjem primeru bo sprednji del presadka sestavljen iz močne kortikalne kosti, grebena golenice in gobaste kosti metafize, ki ima dobre osteogene lastnosti. To ni bistvenega pomena. Pomembno je, da se presadek odvzame pravilno in da ustreza zahtevani velikosti in obliki. Res je, da je presadek z grebena ilijačnega krila po strukturi bližje strukturi teles vretenc. Presadek mora imeti naslednje dimenzije: višina njegovega sprednjega dela mora biti 3-4 mm večja od višine medvretenčne napake, širina njegovega sprednjega dela mora ustrezati širini napake v čelni ravnini, dolžina presadka pa mora biti enaka 2/3 sprednje-zadnje velikosti napake. Njegov sprednji del mora biti nekoliko širši od zadnjega dela - proti hrbtu se nekoliko zoži. Pri medvretenčni defektu je treba presadek namestiti tako, da njegov sprednji rob ne sega čez sprednjo površino vretenc. Njegov zadnji rob se ne sme dotikati zadnjega dela vlaknatega obroča diska. Med zadnjim robom presadka in vlaknatim obročem diska mora biti nekaj prostora. To je potrebno, da se prepreči nenamerna kompresija sprednjega dela duralne vrečke ali hrbteničnih korenin z zadnjim robom presadka.
Pred namestitvijo presadka v medvretenčni defekt se višina blazine pod ledveno hrbtenico nekoliko poveča. To dodatno poveča lordozo in višino medvretenčnega defekta. Višino blazine je treba povečevati previdno, postopoma. Presadek se namesti v medvretenčni defekt tako, da njegov sprednji rob vstopi v defekt za 2-3 mm in da se med sprednjim robom teles vretenc in sprednjim robom presadka tvori ustrezna reža. Blazina operacijske mize se spusti na raven ravnine mize. Lordoza se odpravi. V rani je jasno vidno, kako so telesa vretenc združena in kako je presadek, nameščen med njima, dobro zagozden. Telesa zaprtih vretenc ga trdno in varno držijo. Že na tej točki pride do delnega zagozdenja zadnjih delov vretenc. Kasneje, ko pacient v pooperativnem obdobju dobi položaj hrbtenične fleksije, se bo to zagozdenje še povečalo. V defekt se ne sme vstavljati dodatnih presadkov v obliki kostnih odrezkov, ker se lahko premaknejo posteriorno in posledično med tvorbo kosti povzročijo stiskanje sprednjega dela duralne vrečke ali korenin. Presadek je treba oblikovati tako, da zapolni medvretenčni defekt znotraj določenih meja.
Čez presadek se namestijo lopute odlomljene sprednje vzdolžne vezi. Robovi teh loput se zašijejo. Upoštevati je treba, da te lopute pogosto ne pokrijejo v celoti območja sprednjega dela presadka, saj zaradi obnove višine medvretenčnega prostora velikost teh loput ni zadostna.
Med operacijo je nujno potrebna skrbna hemostaza. Rana na sprednji trebušni steni se zašije plast za plastjo. Dajejo se antibiotiki. Uporabi se aseptični povoj. Med operacijo se nadoknadi izguba krvi, ki je običajno neznatna.
Z ustrezno anestezijo se spontano dihanje do konca operacije obnovi. Izvede se ekstubacija. Ko se arterijski tlak stabilizira in se izguba krvi nadomesti, se transfuzija krvi ustavi. Običajno ni večjih nihanj arterijskega tlaka niti med kirurškim posegom niti v pooperativnem obdobju.
Pacienta položimo v posteljo na trdo desko v ležečem položaju na hrbtu. Stegna in goleni so pokrčeni v kolčnih in kolenskih sklepih pod kotom 30° in 45°. V ta namen se pod kolenske sklepe namesti visok vzglavnik. S tem dosežemo nekaj upogibanja ledvene hrbtenice in sprostitev ledvenokrižnih mišic in mišic okončin. Pacient ostane v tem položaju prvih 6–8 dni.
Uporablja se simptomatsko zdravljenje z zdravili. Lahko se pojavi kratkotrajna zastajanje urina. Za preprečevanje črevesne pareze se intravensko daje 100 ml 10 % raztopine natrijevega klorida, subkutano pa raztopina proserina. Uporablja se antibiotično zdravljenje. V prvih nekaj dneh je predpisana lahko prebavljiva dieta.
7. in 8. dan pacienta namestijo v posteljo, opremljeno s posebnimi pripomočki. Viseča mreža, v kateri pacient sedi, je izdelana iz debelega materiala. Naslon za noge in naslonjalo sta iz plastike. Te naprave so za pacienta zelo udobne in higienske. Položaj upogiba ledvene hrbtenice dodatno zagozdi zadnje dele vretenc. Pacient ostane v tem položaju 4 mesece. Po tem obdobju se namesti mavčni steznik in pacient je odpuščen. Po 4 mesecih se steznik odstrani. Do takrat se običajno radiografsko opazi prisotnost kostnega bloka med vretenci in zdravljenje se šteje za končano.