Poškodbe prsnega medvretenčnega diska: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Poškodbe prsnih medvretenčnih ploščic so manj pogoste kot poškodbe ledvenih in vratnih ploščic. Po opažanjih so pogostejše pri mladih, zlasti pri športnikih, pojavljajo pa se tudi pri starejših. Relativna redkost teh žrtev, slaba poznavanje zdravnikov s takimi poškodbami in znatne težave pri postavljanju pravilne diagnoze vodijo do tega, da se v akutnem obdobju poškodbe žrtve ne zdravijo zaradi poškodb prsne medvretenčne ploščice, temveč pogosteje zaradi modric, suma zlomov ali subluksacij vretenčnega konca reber, "raztegnjenj" ligamentnega aparata itd.

Šele več mesecev ali celo let po poškodbi, potem ko so preizkusili številne in najrazličnejše metode zdravljenja, ki jim niso prinesle nobene koristi, so takšni bolniki sprejeti v specializirane ustanove, kjer se postavi pravilna diagnoza. Pri nekaterih operiranih bolnikih je bil trenutek prejšnje poškodbe 4-7 let ali celo bolj oddaljen od trenutka kirurškega posega.

Posledično se v praksi pogosto ne soočamo s svežo poškodbo prsnih medvretenčnih ploščic, temveč s staro poškodbo ali njenimi posledicami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi poškodbe medvretenčnih ploščic v prsnem delu

Pritožbe žrtev v novejših primerih se običajno nanašajo na lokalno bolečino, ki se stopnjuje z gibanjem, globokim dihanjem, smehom itd. Te pritožbe niso specifične in ne dajejo razloga za sum na poškodbo prsnega medvretenčnega diska.

V kasnejši fazi po poškodbi so pritožbe bolj specifične in omogočajo sum na poškodbo medvretenčne ploščice. Lahko se zreducirajo na prisotnost stalne bolečine na stičišču rebra s prečnim odrastkom ustreznega vretenca. Bolnik te bolečine opisuje kot boleče in glodajoče, ki ga mučijo v mirovanju in med gibanjem. Značilni simptomi poškodbe prsnih medvretenčnih ploščic - na začetku gibanja ali pri spremembi položaja te bolečine za kratek čas zapustijo bolnika, nato pa se vrnejo z enako intenzivnostjo. Bolečine lahko izginejo, ko žrtev zavzame zelo nenavaden položaj, v katerem ne more ostati dlje časa. Bolečine lahko dobijo pekoč odtenek, ki se stopnjuje pri požiranju, vdihavanju, prehranjevanju. Redkeje dobijo značaj medrebrne nevralgije. Te stalne bolečine vodijo do dejstva, da precej mladi ljudje postanejo zelo razdražljivi, ne verjamejo v možnost okrevanja, so lahko vznemirljivi ali, nasprotno, apatični, trpijo zaradi nespečnosti.

Pritožbe zaradi bolečin različnih odtenkov in intenzivnosti lahko spremljajo pritožbe zaradi šibkosti v roki in nogi ali šibkosti v obeh nogah, težave z uriniranjem in druge pritožbe, značilne za draženje, stiskanje anterolateralnih delov hrbtenjače ali njeno ishemijo.

Objektivni pregled običajno ne razkrije nobenih lokalnih specifičnih simptomov, razen lokalne bolečine in neprepričljive omejitve gibov. V primerih, ki jih spremlja prizadetost hrbtenjače ali njenih elementov, se razkrijejo izrazitejše objektivne spremembe v obliki sprememb občutljivosti, ki jih pogosto spremlja hiperpatičen odtenek, prisotnost subatrofije in atrofije, simptomi radikularne kompresije ali simptomi, značilni za spastično te- ali paraparezo. Pri nekaterih naših bolnikih so opazili manifestacije amiotrofične lateralne skleroze.

Posledično simptomi poškodb prsnih medvretenčnih ploščic nimajo tipičnih in specifičnih podatkov za to poškodbo, na podlagi katerih bi lahko samozavestno postavili klinično diagnozo. V vseh takih primerih je potrebna najbolj skrbna diferencialna diagnoza s povsem nevrološkimi ali nevrokirurškimi boleznimi, ki imajo lahko podobne simptome.

Diagnoza poškodb medvretenčnih ploščic v prsnem delu

Rentgenski pregled prav tako ne razkriva zanesljivih podatkov. Pri mlajših žrtvah je v najboljšem primeru mogoče zaznati nekaj, včasih zelo neprepričljivega, zmanjšanja višine medvretenčne ploščice, lokalno artrozo v kostovertebralnem sklepu in prisotnost majhnega osteofita. Pri starejših posameznikih so prisotne starostne spremembe, značilne za involucijsko degenerativne spremembe v hrbtenici, ki dodatno otežujejo prepoznavanje lokalnih poškodb. Specifičnost prsnih medvretenčnih ploščic in celotne prsne hrbtenice ne omogoča uporabe funkcionalne spondilografije.

Odkrivanje posamezne kalcifikacije nucleus pulposusa poškodovanega diska na splošnih spondilogramih olajša diagnozo.

Anteriorna pnevmomielografija lahko včasih razkrije deformacijo sprednje stene hrbteničnega kanala. Kontrastna diskografija je lahko uporabna le pri pregledu spodnjih torakalnih medvretenčnih ploščic.

Klinični potek poškodbe torakalnih medvretenčnih ploščic se lahko pojavi v dveh glavnih variantah. Za prvo varianto je značilna poškodba ene medvretenčne ploščice, ki se klinično kaže s sindromom bolečine z ali brez stiskanja elementov hrbtenjače.

V drugi varianti pride do poškodbe več diskov, ki se običajno kaže s sindromom bolečine, funkcionalno odpovedjo hrbtenice, prisotnostjo ali odsotnostjo simptomov s strani hrbtenjače ali njenih elementov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje poškodb medvretenčnih ploščic v prsnem delu

Konzervativno zdravljenje poškodb medvretenčnih ploščic v prsnem delu

Konzervativno zdravljenje poškodb medvretenčnih ploščic prsnega dela je podobno opisanemu konzervativnemu zdravljenju poškodb medvretenčnih ploščic ledvenega dela. Praviloma se vse sveže poškodbe medvretenčnih ploščic prsnega dela zdravijo konzervativno, predvsem zato, ker najpogosteje niso diagnosticirane in se pojavljajo pod krinko modric, "raztegovanja" itd. Če se nevrološki simptomi pojavijo v akutnem obdobju, potem njihov pojav pripisujemo krvavitvam, modricam, pretresom možganov. Vprašanje kirurškega zdravljenja se postavi veliko kasneje, ko pod vplivom različnih konzervativnih metod zdravljenja v daljšem časovnem obdobju ne pride do ozdravitve.

Kirurško zdravljenje poškodb medvretenčnih ploščic v prsnem delu

Indikacije za kirurško zdravljenje: sindrom bolečine; posamezna poškodba prsnega medvretenčnega diska, ki jo spremljajo simptomi kompresije hrbtenjače; posamezna poškodba prsnega medvretenčnega diska brez simptomov kompresije hrbtenjače ali njenih elementov, vendar s simptomi hude funkcionalne odpovedi hrbtenice; večkratne poškodbe prsnih medvretenčnih diskov s sindromom bolečine in funkcionalno odpovedjo hrbtenice pri mladih.

Cilj kirurškega posega je odpraviti pojave stiskanja hrbtenjače ali njenih elementov, lajšati bolečino in stabilizirati hrbtenico.

Glede na prisotnost poškodbe ene torakalne medvretenčne ploščice ali več ploščic se tehnična naloga rešuje različno. V prvem primeru se poseg izvede kot totalna discektomija in korporodeza, v drugem pa kot multipla discektomija in anteriorna spondilodeza. V praksi se srečujemo s primeri, ko je mogoče poškodovano medvretenčno ploščico lokalizirati le približno. V takih primerih uporabimo multiplo discektomijo na območju domnevne poškodbe ploščice.

Kirurški poseg se izvaja pod endotrahealno anestezijo.

Predoperativna priprava teh bolnikov obsega ukrepe, opisane zgoraj pri opisu posegov na prsni hrbtenici z uporabo transplevralnega dostopa.

Položaj pacienta je podoben tistemu, ki ga pacient dobi med transplevralnim dostopom.

Tehnika kirurškega posega pri poškodbi enega samega torakalnega diska

Prizadeta ploščica se razkrije z desnostranskim transplevralnim pristopom, ki ustreza ravni lezije. Značilnosti in podrobnosti tehnike razkrivanja sprednjih delov prsnih vretenc so opisane zgoraj. Ta ploščica se zlahka prepozna po zmanjšanju njene višine. V dvomljivih primerih je treba uporabiti kontrolno radiografijo z označevanjem. S tankim in ostrim dletom se izvede popolna resekcija prizadete ploščice skupaj s končnimi ploščami sosednjih vretenc. Zadnji deli medvretenčne ploščice se odstranijo s kostno žlico. V medvretenčno okvaro se vstavi gobast avtotransplantat, odvzet z grebena iliakalne kosti. Ker je višina medvretenčne okvare v prsnem predelu običajno zanemarljiva, je treba dodatno odstraniti del kontaktnih površin sosednjih vretenc, tako da se oblikuje pravokotna brazda do globine 2/3 anteriorno-posteriornega premera vretenc. Njegova širina je enaka 1/3 širine vretenca, višina pa je 1-1,5 cm. Velikost in oblika avtotransplantata ustrezata velikosti in obliki tega žleba. Sprednji vzdolžni ligament se zašije. Rana na prsni steni se zašije plast za plastjo. V plevralni votlini se pusti drenaža. Pooperativno obdobje se ne razlikuje od pooperativne oskrbe bolnikov s posegi na telesih prsnih vretenc zaradi poškodb teles vretenc. Po 3-4 mesecih se za obdobje 3-6 mesecev namesti mavčni steznik. Do takrat običajno pride do kostnega zlivanja blokiranih vretenc.

Tehnika kirurškega posega pri večkratni poškodbi medvretenčnih ploščic

Za izpostavljanje sprednje hrbtenice v zahtevanem obsegu se uporabi desni transplevralni pristop, ki ustreza stopnji poškodbe. Sprednja vzdolžna vez se secira v obliki ventila in se na levi bazi prepogne v levo. Določi se stopnja poškodbe in stopnja potrebne stabilizacije hrbtenice. Ta stopnja se običajno ugotovi z zoženimi medvretenčnimi ploščicami, zmanjšanjem višine ventralnih odsekov vretenc in prisotnostjo koščenih korakoidnih izrastkov. Če obstajajo težave pri določanju stopnje stabilizacije, je treba uporabiti rentgensko slikanje z označevanjem. Po sprednji površini vretenc se skozi ustrezna telesa in medvretenčne ploščice na celotni ravni, ki so podvržene osteoplastični fiksaciji z dletom, izreže utor širine do 2-2,5 cm in globine 1,5-2 cm. Obvezen pogoj je, da se utor konča v območju vretenc, ki se nahajajo nad in pod najbolj oddaljenimi poškodovanimi ploščicami. Ostanki vseh izpostavljenih ploščic se odstranijo skozi nastali utor s kostno žlico. V nastali utor se namesti kostno-gobast avtopresadek, odvzet iz zgornje metafize golenice, katerega dolžina, širina in debelina ustrezajo dimenzijam utora. Ker je prsna hrbtenica običajno v kifoznem položaju, mora biti globina utora v njegovih končnih delih nekoliko večja kot v srednjem delu. Tako bo presadek enakomerno potopljen v utor in bo po celotni dolžini enakomerno mejil na njegove stene. Čez utor se namesti in zašije loputa sprednje vzdolžne vezi. Rana na prsni steni se zašije plast za plastjo.

Pooperativno obdobje se izvaja na enak način kot pri posegih pri posamezni poškodbi torakalne ploščice.