Poškodbe nosu: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Poškodbe nosu se po izvoru delijo na domače, športne, industrijske in vojne. Najpogostejše med njimi so domače in športne. Domače poškodbe povzroči nesreča ali konfliktna situacija, ki se rešuje s pestmi. Poškodbe zaradi nesreč povzroči padec na obraz oseb, ki so v pijanem stanju, ali spotikanje ob kakšno oviro. Najpogosteje se ta vrsta poškodb pojavi pri otrocih. Zaradi elastičnosti nosne piramide in hrustančnega ogrodja nimajo takojšnjih destruktivnih posledic, vendar lahko te poškodbe z nadaljnjim razvojem obraznega skeleta, zlasti struktur nosu, povzročijo razvoj različnih disgenez, o katerih smo govorili zgoraj.

Pri odraslih povzročijo domače in športne poškodbe obsežnejše uničenje že v trenutku same poškodbe, saj je nosni skelet bolj tog in krhek. Poškodbe v industriji niso tako pogoste. Pojavijo se tudi pri različnih nesrečah v industrijskih pogojih (padci z višine, eksplozije, udarci premikajočih se strojev itd.). Vojne poškodbe povzročijo rane od šrapnelov ali krogel. Običajno so kombinirane s ranami globokih obraznih tkiv in so za žrtev pogosto smrtno nevarne. Te poškodbe se pojavijo med vojaškimi operacijami, vendar se lahko, tako kot strelne, pojavijo tudi med poskusom umora ali samomora ali kot posledica nesreče zaradi neprevidnega ravnanja z orožjem. Posledice travme nosu so lahko povezane s kozmetičnimi ali funkcionalnimi motnjami, pa tudi s kombinacijo obojega.

Patološka anatomija. Vrsta, oblika in globina poškodbe nosu so določene s številnimi dejavniki: gostoto, maso, hitrostjo gibanja travmatičnega predmeta, položajem žrtve, smerjo gibanja glave (prihajajoča, oddaljujoča se ali izmikajoča se) in smerjo vektorja sile, ki povzroča poškodbo. Obstajajo poškodbe kostnega ogrodja nosu, njegovega hrustančnega ogrodja in kombinirane poškodbe obeh struktur nosne piramide, odprti in zaprti zlomi nosnih kosti, zlomi nosnih kosti brez premika in s premikom - lateralno in v sagitalni ravnini z nastankom "zgrudenega" nosu. Odprti zlomi nosu so lahko tako s poškodbo kože kot s pretrganjem sluznice v nosno votlino. Zlomi hrustančnega ogrodja se najpogosteje opazijo pri odraslih zaradi zbitosti in krhkosti nosnega septuma, ki se pri starosti nad 50 let pogosto nasiči s kalcijevimi solmi in pridobi gostoto kostnega tkiva.

Zlomi samih nosnih kosti se lahko kombinirajo z zlomi kostnih delov lobanje, pa tudi ascendenčne veje maksile, zigomatične kosti, kontuzije in zloma zgornjega alveolarnega odrastka ter sekalcev. Te poškodbe so v pristojnosti maksilofacialnih kirurgov, ki obvladajo metode opornic in repozicioniranja zlomov obraznih kosti in čeljusti z uporabo kostnih šivov in replantacije zob. Kar zadeva ORL specialiste - rinologe, je v pristojnosti repozicija dislociranih delov nosne piramide in endonazalne manipulacije za obnovitev prehodnosti nosnih poti.

Simptomi poškodbe nosu. Kontuzija nosne piramide je poškodba, ki lahko povzroči izrazite refleksne reakcije - od hude bolečine do travmatičnega šoka, ki ga spremljajo razširjene zenice, bradikardija, plitvo dihanje, bledica kože in izguba zavesti. Pogosto se pri kontuzijah nosu in čelnega predela, odvisno od sile udarca, lahko opazi pretres možganov ali kontuzija možganov.

Hudo kontuzijo čelno-nosnega predela je treba uvrstiti med poškodbe možganov (TBI), pri katerih 60–70 % primerov vključuje pretres možganov. Znaki slednje so izguba zavesti od nekaj sekund do nekaj minut; slabost in bruhanje sta pogosta. Po zavesti se žrtve pritožujejo nad glavobolom, omotico, tinitusom, šibkostjo, znojenjem in motnjami spanja. Pogosto se opazi izguba spomina – bolnik se ne spomni okoliščin poškodbe niti kratkega obdobja dogodkov pred in po njej. Drugi znaki vključujejo bolečino pri premikanju oči in dvojni vid. Kosti lobanje niso poškodovane. Tlak cerebrospinalne tekočine in njena sestava se bistveno ne spremenita. Ti simptomi običajno izginejo v 2–3 tednih, z ustreznim zdravljenjem pa še prej.

Kontuzija možganov s frontalno-nosno travmo je hujša oblika poškodbe, ki se od pretresa možganov razlikuje po prisotnosti poškodb možganskega tkiva, subarahnoidni krvavitvi in v nekaterih primerih zlomih oboka in baze lobanje. Glede na to, da obsežne poškodbe nosu pogosto spremljajo kontuzije čelnih režnjev možganov, bi moral pri razvrščanju stopenj kontuzije možganov upoštevati specialista ORL.

Za blago možgansko kontuzijo je značilna izguba zavesti za obdobje od nekaj minut do 1 ure. Po zavesti se žrtve običajno pritožujejo nad glavobolom, omotico, slabostjo itd. Zaznajo se lahko bradi- ali tahikardija, včasih zvišan krvni tlak. Opazijo se nistagmus, asimetrija tetivnih refleksov, meningealni simptomi itd., ki običajno izginejo 2-3 dni po poškodbi.

Zmerno možgansko kontuzijo spremlja izguba zavesti, ki traja od nekaj deset minut do 6 ur. Izražena je amnezija, včasih se pojavijo duševne motnje. Možno je večkratno bruhanje in prehodne motnje vitalnih funkcij. Običajno se razvijejo jasni meningealni simptomi. Fokalni simptomi so določeni z lokalizacijo možganske kontuzije. To so lahko motnje zenic in okulomotorike, pareza okončin, motnje občutljivosti, motnje govora itd. V 3-5 tednih našteti simptomi postopoma izginejo, vendar lahko trajajo dlje časa in postanejo meta-, odvisni od stresa, tj. ponavljajo se v zmanjšani obliki.

Za hudo možgansko kontuzijo je značilna izguba zavesti od nekaj ur do nekaj tednov. Pojavijo se grozeče motnje vitalnih funkcij z motnjami dihanja in ritma, ostrim zvišanjem ali znižanjem krvnega tlaka, vročino. V nevrološkem statusu pogosto prevladujejo primarni simptomi možganskega debla: lebdeči gibi oči, pareza pogleda, razširitev ali zoženje zenic, motnje požiranja, spreminjanje mišičnega tonusa, patološki refleksi stopal itd. V prvih dneh po poškodbi ti simptomi zakrijejo žariščne znake možganske kontuzije, ki se pri prizadetosti čelnih režnjev odlikujejo po svojih značilnostih. Včasih opazimo generalizirane ali žariščne epileptične napade in znake možganskega edema. Splošni možganski in zlasti žariščni simptomi počasi napredujejo; pogosto opazimo izrazite rezidualne motorične motnje in spremembe v duševni sferi.

Objektivni simptomi travme nosu vključujejo otekanje in podplutbe na obeh straneh nosnega korena, ki se raztezajo na obraz in spodnje veke, včasih pa tudi v subkonjunktivalni prostor. Za odprte zlome je značilna poškodba kože kot rana, zunanja krvavitev ali rana, prekrita s krvavimi skorjami. Za zlome nosnih kosti in hrustančnega ogrodja je značilen premik nosne piramide ali kolaps nosnega korena. Palpacija območja zloma povzroča ostro bolečino ter občutek krepitusa in gibljivosti nosnega korena. V nekaterih primerih se v območju zloma in v okoliških tkivih pojavijo pojavi emfizema, ki se kažejo s povečanjem volumna tkiva in krepitusom zračnih mehurčkov. Emfizem se pojavi, ko je sluznica nosu poškodovana, zaradi hematoma in travmatskega edema pa pride do težav z nosnim dihanjem, ko žrtev poskuša pihati nos. Emfizem se sprva pojavi na korenu nosu, nato se razširi na spodnje veke, obraz in se lahko celo razširi na vrat. Posebej izrazit emfizem se pojavi pri zlomih etmoidno-orbitalne kosti. Pri posebej hudih poškodbah čelno-nosne regije, ki jih spremljajo zlomi baze lobanje in rupture dura mater, opazimo nosno likvorejo.

Med anteriorno rinoskopijo se v nosnih prehodih odkrijejo krvni strdki, premik nosnega septuma in njegova odebelitev zaradi subperiostealnega hematoma. Nosne školjke so povečane in blokirajo nosne prehode. Končna diagnoza se postavi z rentgenskim posnetkom nosu v profilu, pa tudi v projekcijah, ki prikazujejo paranazalne sinuse in etmoidno kost.

Klinični potek poškodbe nosu je odvisen od njene resnosti, prisotnosti dislokacijskih pojavov in stopnje vpletenosti možganov v travmatični proces. Poškodbe nosu se pogosto rešijo same od sebe brez zdravniškega posredovanja, vendar se po tem pogosto pojavijo TS ali druge deformacije, ki pozneje zahtevajo določene plastične operacije.

Zdravljenje je odvisno od časa poškodbe, njene resnosti in vrste anatomskih motenj. Pri hudih svežih poškodbah, za katere so značilni odprti zlomi ali rane, fragmentacija skeleta, lateralni premik ali kolaps nosnega mostu, se izvede kirurški poseg, ki ustreza vrsti in resnosti poškodbe. V tem primeru se izvede repozicija premaknjenih fragmentov z obnovo nosnih poti in zunanje oblike nosu, po možnosti z uporabo fotografije žrtve. Na rano se namestijo atravmatični šivi; v primeru rupture in izgube tkiva se uporabi metoda proste avtoplastike, pri kateri se kožni loput izposodi z neporaščenega dela telesa ali podlakti.

Operacija se izvaja v lokalni aplikaciji in infiltracijski anesteziji ali splošni anesteziji, ob upoštevanju pravil asepse in antisepse. Kirurški poseg se zaključi z nosno tamponado in namestitvijo fiksirnega povoja ter kovinske kotne opornice na nosni koren. Intranazalni tamponi, če so prepojeni z raztopino antibiotika z brizgo in iglo, se lahko hranijo do 4-5 dni, nato se odstranijo in po izpiranju nosne votline s sterilno antiseptično raztopino nosno votlino ponovno (rahlo) tamponiramo 1-2 dni, nakar se tamponi dokončno odstranijo. Zunanji fiksirni povoj se hrani do 10 dni. Po njegovi odstranitvi se oteklina nosu in okoliških tkiv nekoliko poveča, vendar po 2-3 dneh izgine. Po operaciji se predpišejo antibiotiki, analgetiki, pomirjevala, vitamini C in strong6 ter se daje protitetanusni serum. V primeru obsežne izgube krvi se dajejo intravenski krvni nadomestki, transfuzije sveže citratne krvi in mase rdečih krvničk. Vse poškodovance s poškodbo nosu in pritožbami zaradi glavobola mora pred operacijo pregledati nevrolog. V prisotnosti pretresa možganov ali modrice možganov nevrolog določi indikacije in kontraindikacije za operacijo.

Pooperativni potek. V prvih 2-3 dneh opazimo otekanje obraza, modrice okoli oči, včasih precejšnje, ki izginejo do konca 2. tedna po poškodbi ali operaciji.

Po travmi in operaciji se pri nekaterih bolnikih telesna temperatura zviša do 38 °C, kar je posledica travmatskega stresa ali pretresa možganov.

V primerih, ko v naslednjih 2 dneh po poškodbi zaradi okužbe rane ni bilo opravljeno ustrezno kirurško zdravljenje, se kirurški poseg odloži do popolnega okrevanja in končne konsolidacije fragmentov.

Ko se v nosni votlini oblikujejo brazgotinske adhezije in njena zunanja deformacija, se kirurški poseg za rehabilitacijo dihalnih in kozmetičnih funkcij nosu izvede najkasneje 4-6 mesecev kasneje, v tem času pa se proces brazgotinjenja dokončno zaključi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]