Subluksacije, dislokacije in dislokacije zaradi zloma prsne in ledvene hrbtenice: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Subluksacije ledvenih vretenc so redke. Klinično se pogosto pojavljajo pod krinko "modric" hrbtenice ali "raztegovanja" njenega ligamentnega aparata. Zlahka se upognejo v položaj zmerne ekstenzije hrbtenice in se praviloma do sprejema žrtve v bolnišnico ne odkrijejo radiografsko.

Za razliko od vratne hrbtenice so čisti izpahi ledvenih in spodnjih prsnih vretenc v klinični praksi prav tako izjemno redki. Njihove klinične manifestacije, simptomatologija, diagnostika in zdravljenje imajo veliko skupnega z zlomi-izpahi te lokalizacije, zato jih je priporočljivo obravnavati skupaj. Čisti izpah od zloma-izpaha je mogoče razlikovati le na podlagi radiografskih podatkov.

Ledveni in spodnji prsni del hrbtenice sta najpogostejši lokaciji zlomov in izpahov. Zlomi in izpahi v prsni hrbtenici so zaradi anatomskih in funkcionalnih značilnosti prsne hrbtenice zelo redki.

Zlomi in izpahi so najhujše poškodbe ledvenega in spodnjega torakalnega dela hrbtenice. Nastanejo pod vplivom hudega nasilja, spremljajo jih pridružene poškodbe, hud šok in so skoraj vedno kombinirani s poškodbo vsebine hrbteničnega kanala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča zlome in izpahe prsne in ledvene hrbtenice?

Mehanizem. Zlomi in izpahi nastanejo zaradi mehanizma fleksije in rotacije zaradi nasilja, lahko pa se pojavijo tudi pri fleksijskem nasilju, ko nasilje, ki premaga moč sprednjih delov vretenca, povzroči zlom telesa in z nadaljnjim delovanjem krši integriteto zadnjega podpornega kompleksa. V redkejših primerih je pojav zlomov in izpahov možen tudi pri mehanizmu ekstenzije zaradi nasilja. Vendar pa je najpogostejši mehanizem fleksije in rotacije. Zlomi in izpahi se pogosto pojavijo zaradi padcev, prometnih in železniških nesreč.

Simptomi zlomov in izpahov prsne in ledvene hrbtenice

Anamnestični podatki, ki nam omogočajo razjasnitev okoliščin poškodbe, neposrednih materialnih vzrokov, ki so povzročili poškodbo, in mehanizma nasilja, kažejo na prisotnost zloma z izpahom.

Pritožbe žrtve so odvisne od njenega splošnega stanja, stopnje travmatičnega šoka, prisotnosti ali odsotnosti zapletov s strani hrbtenjače in njenih elementov, prisotnosti ali odsotnosti sočasne poškodbe drugih organov. Pretres možganov ali modrica lahko povzroči retrogradno amnezijo in oteži razjasnitev anamneze. Žrtev je lahko nezavestna, zaradi česar je še težje prepoznati pritožbe in okoliščine poškodbe.

Najpogostejše pritožbe so bolečina v predelu poškodbe, ki se stopnjuje pri poskusu reprodukcije določenih gibov, pritožbe zaradi bolečin v trebuhu, različne stopnje motenj občutljivosti in omejitev ali izguba aktivnih gibov pod mestom poškodbe. Pritožbe so v veliki meri odvisne od časa, ki je pretekel od nastanka poškodbe. V kasnejši fazi se žrtev pritožuje nad nezmožnostjo samostojnega uriniranja (pri zapletenih zlomih in izpahih z disfunkcijo medenice), bolečinami v predelu ledvic, splošno šibkostjo itd. Pri hudih stopnjah travmatskega šoka žrtev morda ne kaže nobenih pritožb, je apatičen, ne reagira na okolje.

Objektivni podatki so v veliki meri odvisni od narave poškodbe. Praviloma je žrtev v prisilnem položaju. Koža in sluznice so blede. V predelu ramenskega obroča ali lopatice so lahko sledi modrice v obliki odrgnin, modric, oteklin. Zaznavanje teh podatkov nam omogoča, da potrdimo fleksijsko-rotacijski mehanizem nasilja in posumimo na prisotnost nestabilne poškodbe. Na tipičnih mestih morda ni sledi modrice, če je do poškodbe prišlo med padcem, prometno ali železniško nesrečo. V teh primerih so modrice in odrgnine lokalizirane na različnih delih telesa žrtve. Pri zapletenih poškodbah, ki so skoraj pravilo pri zlomih in izpahih, opazimo simptome poškodbe hrbtenjače ali njenih korenin. Narava senzorične motnje in motnje aktivnih gibov, stopnja njihove resnosti in obsega, prisotnost ali odsotnost medeničnih motenj, razširjenost pareze ali paralize so odvisni od stopnje poškodbe hrbtenjače ali konjskega repa, narave in stopnje njihove poškodbe. Nevrološke manifestacije je treba ugotoviti na podlagi podrobnega in usposobljenega nevrološkega pregleda. Najbolj tipičen lokalni simptom zloma z izpahom je kršitev dolžine črte, ki poteka skozi vrhove trnastih odrastkov. Ob lateralnem premiku lobanjskega segmenta hrbtenice črta, ki poteka skozi vrhove trnastih odrastkov, postane bajonetne oblike - od ravni zloma odstopa pod pravim kotom na stran, v katero se je premaknil lobanjski segment hrbtenice. Pri anteriornem premiku se zdi, da trnasti odrastki vretenc, ki se nahajajo neposredno nad mestom poškodbe, padajo naprej in se palpirajo manj jasno kot spodaj ležeči. Pogosteje je premik kombiniran - vstran in naprej, kar se kaže v spremembi linije trnastih odrastkov. Na tem mestu se običajno opazi lokalna bolečina in oteklina, ki se širita v ledveno in perirenalno regijo. Trup žrtve je lahko deformiran zaradi premika vretenc in lokalnega otekanja mehkih tkiv zaradi krvavitve.

S strani sprednje trebušne stene se praviloma odkrijejo simptomi peritoneuma, kar je povezano s prisotnostjo retroperitonealnega hematoma in poškodbo korenin hrbtenjače, kar lahko simulira klinično sliko "akutnega trebuha".

Za razjasnitev narave poškodbe vsebine hrbtenjačnega kanala se, če je indicirano, izvede spinalna punkcija z naknadnim pregledom cerebrospinalne tekočine (prisotnost krvi, citoze, beljakovin). Med spinalno punkcijo se izvedejo dinamični testi cerebrospinalne tekočine Quekenstedt in Stuckey, s katerimi se ugotovi prisotnost ali odsotnost blokade subarahnoidnega prostora. Delna ali še posebej popolna blokada subarahnoidnega prostora kaže na stiskanje hrbtenjače in je indikacija za nujno revizijo vsebine hrbtenjačnega kanala. Odsotnost obstrukcije subarahnoidnega prostora ni zagotovilo za dobro počutje v hrbteničnem kanalu.

Diagnostika zlomov in izpahov prsne in ledvene hrbtenice

Spondilografijo izvajamo v dveh tipičnih projekcijah. Ker je zlom z izpahom nestabilna poškodba, je treba rentgenski pregled opraviti z vsemi previdnostnimi ukrepi, da se prepreči dodaten premik vretenc ali poškodba vsebine hrbteničnega kanala. Direktno in profilno spondilografijo je treba opraviti brez spreminjanja položaja poškodovanca zaradi možnosti sekundarne travme.

Možne različice poškodb in premikov vretenc opisujemo v zgornji klasifikaciji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konzervativno zdravljenje izpahov in zlomov z izpahi prsne in ledvene hrbtenice

Konzervativno zdravljenje izpahov in zlomov-izpahov ledvene, spodnje prsne in prsne hrbtenice je po naših podatkih neučinkovito. Podlaga za to trditev je naslednja:

• konzervativno zdravljenje ne zagotavlja zanesljive zgodnje stabilizacije poškodovanega dela hrbtenice, kar je v teh primerih tako potrebno;
• zaprta repozicija prepletenih enostranskih ali dvostranskih dislokacij ali zlomov-dislokacij, ki se pojavljajo na tem področju, se praviloma izkaže za neučinkovito;
• sočasna poškodba hrbtenjače ali njenih elementov, ki se pogosto pojavi pri teh poškodbah, je pogosto indikacija za revizijo vsebine hrbteničnega kanala, ki jo je mogoče izvesti le kirurško;
• Kompleksna ravnina ločitve (izpah, zlom) vretenčnih elementov, ki se pogosto pojavi pri teh poškodbah, onemogoča prilagoditev premaknjenih fragmentov.

Prisilna enostopenjska repozicija je pri teh poškodbah kontraindicirana.

Od obstoječih metod konzervativnega zdravljenja se lahko uporabi trakcija vzdolž nagnjene ravnine ali s pomočjo aksilarne trakcije ali skeletne trakcije po Z. V. Bazilevski. Vendar te metode praviloma ne uspejo odpraviti obstoječega premika fragmentov. Po našem mnenju se te metode lahko uporabljajo v primerih, ko zloma-izpaha ali izpaha iz nekega razloga ni mogoče kirurško reponirati in stabilizirati, torej kadar obstajajo absolutne kontraindikacije za kirurški poseg in kadar je ta kirurški poseg nevarnejši od obstoječe poškodbe.

Pri zlomih-izpahih tipa "travmatska spondilolisteza" v spodnjem ledvenem delu, če ni absolutnih indikacij za revizijo vsebine hrbteničnega kanala, se lahko poskusi z repozicijo premaknjenega telesa ledvenega vretenca po Johnsonovi metodi. Žrtev se položi na hrbet. Da se anestezija. Glava, ramena in prsni del telesa ležijo na mizi, ledveni del telesa in medenica pa prosto visita. Noge so v kolenskih in kolčnih sklepih pokrčene pod pravim kotom in v tem položaju skupaj z medenico potegnjene navzgor ter v tem položaju fiksirane na višji mizi. Povešanje ledvene hrbtenice in hkratno vlečenje medenice skupaj s križnico navzgor olajšata repozicijo telesa vretenca, ki se je premaknilo naprej. V položaju dosežene repozicije se namesti mavčni steznik z ujetimi stegni. Na ta način nam repozicije še nikoli ni uspelo doseči.

Poskus zmanjšanja "travmatske spondilolisteze" se lahko izvede s postopno skeletno trakcijo. Za to se žrtev položi na posteljo s trdo desko v ležečem položaju na hrbtu. Obe nogi se namestita na standardne Boehlerjeve opornice. Skeletna trakcija se izvaja na epikondilih ali tuberkulozah golenice z uporabo zatičev. Trakcija se izvaja z velikimi utežmi vzdolž osi stegnenice. Ta metoda je redko uspešna.

[ 9 ], [ 10 ]

Kirurško zdravljenje izpahov in zlomov-izpahov prsne in ledvene hrbtenice

Ker so izpahi in zlomi-izpahi hrbtenice najbolj nestabilne od vseh znanih poškodb hrbtenice, je še posebej pomembno, da jih čim hitreje in zanesljivo stabiliziramo. To velja tako za nezapletene zlome-izpahe kot za zlome-izpahe, ki jih zapleta poškodba elementov hrbtenjače. V prvem primeru je to pomembno, saj lahko znatna gibljivost vretenc na območju poškodbe povzroči sekundarno poškodbo elementov hrbtenjače. Najmanjši nepreviden gib, ostrejši obrat v postelji, nepreviden gib pri postavljanju nočne posode ali menjavi posteljnine lahko privede do katastrofe. V drugem primeru je to pomembno, da se ne poslabša obstoječa poškodba elementov hrbtenjače in da se ustvarijo pogoji za zdravljenje trofičnih motenj in preležanin. Zanesljiva in dobra stabilnost se doseže z notranjo fiksacijo z uporabo kovinskih plošč, ki so skupaj privijačene z vijaki.

Indikacije za operacijo notranje fiksacije hrbtenice s kovinskimi ploščami in vijaki so zlomi in dislokacije ledvene, ledveno-torakalne in torakalne lokalizacije.

Cilj kirurškega posega je stabilizacija poškodovanega dela hrbtenice. V primeru zapletenega zloma-izpaha je potrebno hkrati oceniti stanje elementov hrbtenjače.

Optimalni čas za intervencijo je zgodaj, če ni absolutnih vitalnih kontraindikacij. Če je stanje žrtve hudo, je treba nekaj časa uporabiti pristop »počakajmo in opazujmo«.

Predoperativna priprava obsega najskrbnejši prenos pacienta na operacijsko mizo, simptomatsko zdravljenje z zdravili in britje operacijskega polja.

Uporablja se endotrahealna anestezija. Uvedba mišičnih relaksantov znatno olajša zmanjšanje zloma-izpaha.

Žrtev je nameščena na operacijski mizi v ležečem položaju.

Kovinski fikerator, ki se uporablja za stabilizacijo zlomov in izpahov ledvene in prsne hrbtenice, je sestavljen iz dveh kovinskih plošč z luknjami za vijake, izdelanih iz nerjavečega jekla tovarniške znamke. Plošče so pravokotne oblike z zaobljenimi robovi. Komplet je sestavljen iz plošč treh velikosti: 140, 160 in 180 mm. Širina vsake plošče je 12 mm, debelina pa 3 mm. V ploščah so na vsakih 7 mm luknje s premerom 3,6 mm. Vijaki so dolgi 30 mm in imajo premer 3,6 mm.

Kirurški pristop. Koža, podkožno tkivo in fascija se secirajo z linearnim rezom vzdolž linije trnastih odrastkov. Rez kože se naredi z izračunom izpostavljenosti poškodovanega vretenca - dveh zgornjih in dveh spodnjih vretenc. Poškodovano vretence se mora nahajati na sredini reza. Izpostavljeni so vrhovi trnastih odrastkov, ki jih pokriva supraspinozni ligament. Mesto poškodbe se zlahka določi po natrganih supraspinoznih in interspinoznih ligamentih, po premiku zgornjega trnastega odrastka, odvisno od narave premika - vstran, navzgor ali navzdol. Ker so anterolateralne dislokacije pogostejše, se trnasti odrastek premakne navzgor, vstran in naprej. Interspinozni prostor se poveča. Če je od poškodbe minilo malo časa, so paravertebralna tkiva prepojena s krvjo. Torakolumbalna fascija se secira na obeh straneh trnastih odrastkov. Z vretenčnimi raspatorji in škarjami se mišice ločijo od trnastih odrastkov in lokov. Ločene mišice se premaknejo na stranice. Rana razkrije izpostavljene trnaste odrastke, loke in sklepne odrastke vretenc. Po premiku mišic vstran postanejo jasno vidne natrgane rumene vezi, pretrgani sklepni odrastki in premaknjeni loki. Skozi natrgane rumene vezi je vidna dura mater. Pregledamo jo lahko skozi interanteriorni prostor. Prisotnost ali odsotnost cerebrospinalne tekočine lahko uporabimo za presojo prisotnosti ali odsotnosti poškodb membran hrbtenjače. Če je indicirano, se izvede potreben poseg na membranah hrbtenjače in možganov.

Tehnika nastavljanja in fiksacije hrbtenice

Repozicija se izvaja pod vizualnim nadzorom. Hrbtenica se razteza vzdolžno z elastičnimi vijačnimi trakcijami, ki so pritrjene z usnjenimi lisicami na gleženjskih sklepih, glavi in pazduhah. Raztezanje se izvaja previdno, v odmerkih, počasi. Pogosto je takšno raztezanje povsem zadostno za odpravo lateralnega in anteroposteriornega premika vretenc. Repozicijo lahko kirurg dopolni v rani s kostnimi kleščami za trnaste odrastke ali loke premaknjenih vretenc. V redkih primerih je treba uporabiti lateralne vijačne trakcije. Običajno je repozicija v svežih primerih dosežena dokaj enostavno. Pri prepletenih dislokacijah je včasih treba uporabiti resekcijo sklepnih odrastkov. Po repoziciji se kovinske plošče fiksatorja namestijo vzdolž stranskih površin baz trnastih odrastkov, tako da sredina dolžine fiksatorja pade na mesto poškodbe. Glede na stopnjo premika, velikost trnastih odrastkov in moč mišic žrtve se fiksirajo 3 ali 5 vretenc. Poleg premaknjenega vretenca se fiksirajo 1-2 nadležna in 1-2 podležna vretenca. Fiksacija se izvede z vijaki, ki se vstavijo skozi luknje v ploščicah in osnovi ustreznega trnastega odrastka. Že minimalen premik ploščic v trenutku vstavitve vijaka povzroči neporavnanost ustreznih lukenj in oteži vstavljanje vijakov. Da bi to preprečili, se skozi luknje v ploščicah in osnovi trnastih odrastkov vstavijo bajonetna šila, ki naredijo luknje in ne dovolijo premikanja ploščic. Šilo se zaporedno odstrani, vijak se vstavi in pritrdi, naslednje šilo se odstrani, vijak se pritrdi itd. Vijaki se pritrdijo z dvema ključema. Bolje je, da se vijaki najprej pritrdijo skozi zunanje trnaste odrastke. Izvede se skrbna hemostaza. Dajo se antibiotiki. Na robove rane se namestijo plastni šivi.

Postoperativno zdravljenje zlomov in izpahov prsne in ledvene hrbtenice

Po vzpostavitvi spontanega dihanja se izvede ekstubacija. Žrtev se položi na hrbet v posteljo, opremljeno z dvema balkanskima okvirjema in leseno desko. Za sprostitev mišic in držanje hrbtenice v rahlem iztegnjenem položaju se pod poškodovani del hrbtenice namesti viseča mreža iz blaga, na koncih pa so obešene uteži s težo 3-5 kg. Noge se postavijo v položaj zmerne fleksije v kolenskih in kolčnih sklepih.

Izvaja se simptomatsko zdravljenje z zdravili, dajejo se antibiotiki. 7.-8. dan se odstranijo šivi. Od prvih dni so žrtvi dovoljeni aktivni gibi spodnjih okončin, masaža. Dihalne vaje in gibi rok so obvezni od prvih ur po posegu. Žrtev preživi 3-4 tedne v postelji. V nekaterih primerih se po tem obdobju namesti mavčni steznik 1,5 g - 2 meseca.

Praviloma je žrtev do konca 5. do 6. tedna odpuščena na ambulantno zdravljenje. Retainer se ne sme odstraniti prej kot 1 leto po operaciji.

Notranja fiksacija s kovinskim fiksatorjem pri zlomih-izpahih in izpahih v ledvenem, ledveno-torakalnem in torakalnem delu hrbtenice se lahko kombinira z osteoplastično fiksacijo po vrsti posteriorne spondilodeze. Pri tem se kompaktna kost odstrani iz lokov in zadnjih površin sklepnih odrastkov, dokler se ne razkrije krvaveča gobasta kost. V pripravljeno ležišče se namestijo kostni presadki (avto- ali homobone). Zaradi resnega stanja poškodovanca je avtoplastična operacija nezaželena.

Fiksacijo je mogoče izvesti le s kostnimi presadki, ki se uporabljajo namesto kovinskih plošč in se tako kot kovinske plošče pritrdijo z vijaki na baze trnastih odrastkov. Pri osteoplastični fiksaciji je treba odstraniti kortikalno kost iz trnastih odrastkov in sosednjih delov lokov.

Negativni vidiki te metode so dolgotrajnost in travmatičnost posega, nekaj oslabitve moči spinastih odrastkov in obvezna dodatna, daljša zunanja imobilizacija s steznikom. Pri uporabi samo kostnih presadkov z vijaki je moč fiksacije zelo relativna.

Zgodnja notranja fiksacija pri zlomih-izpahih prsnega, torakolumbalnega in ledvenega dela hrbtenice omogoča takojšnjo nastavitev premaknjenih vretenc, prenos poškodbe iz nestabilnega v stabilno stanje in zanesljivo preprečevanje sekundarnih poškodb vsebine hrbteničnega kanala. Oskrba poškodovanca je bistveno olajšana.

Kirurški poseg na vsebini hrbteničnega kanala pri zaprtih zapletenih zlomih hrbtenice

Ni naša naloga, da bi podrobno opisali vse subtilnosti posegov na vsebino hrbteničnega kanala pri zapletenih zaprtih poškodbah hrbtenice. Travmatolog, ki nudi pomoč poškodovancu s poškodbo hrbtenice, mora imeti predstavo o tehniki kirurškega posega na hrbtenjači, njenih koreninah in membranah, po kateri se lahko pojavi potreba med posegom.

Motnje aktivne funkcije hrbtenjače pri zapletenih zaprtih poškodbah hrbtenjače so lahko odvisne od pretresa možganov in kontuzije hrbtenjače, ekstra- in subduralne krvavitve, krvavitve v možgansko snov (hematomnelije), različnih stopenj poškodbe hrbtenjače do njene popolne anatomske rupture, stiskanja hrbtenjače s fragmenti poškodovanih vretenc, poškodovane medvretenčne ploščice in deformiranega hrbteničnega kanala.

V prvih urah in dneh po poškodbi ni enostavno ugotoviti vzroka disfunkcije hrbtenjače. Podroben dinamični nevrološki pregled poškodovanca, kakovostna rentgenska preiskava, uporaba posebnih testov za ugotavljanje prehodnosti subarahnoidnega prostora (Pussepov, Stuckeyjev, Quekenstedtov likvorodinamični testi, Ugryumov-Dobrotvorskyjev dihalni test) in kontrastne rentgenske metode preiskave olajšajo to nalogo in pomagajo ugotoviti vzrok motnje prevodnosti hrbtenjače. Seveda je treba likvorodinamične teste in preprosto spinalno punkcijo izvajati le v ležečem položaju poškodovanca. Kontrastne rentgenske metode preiskave je treba uporabljati previdno in le, kadar je to nujno potrebno.

Optimalni čas za intervencijo je 6-7 dni od trenutka poškodbe. V primeru poškodbe vratne hrbtenice se ta obdobja znatno skrajšajo.

Indikacije

Večina avtorjev navaja naslednje indikacije za revizijo vsebine hrbteničnega kanala pri zapletenih zaprtih poškodbah hrbtenice:

• povečanje simptomov hrbtenjače v obliki pareze, paralize, izgube občutljivosti in medeničnih motenj;
• kršitev prehodnosti subarahnoidnih prostorov, določena z uporabo LPKvorodinamičnih testov; VM Ugryumov poudarja, da ohranjanje prehodnosti subarahnoidnega prostora ni absolutni znak pomanjkanja zanimanja hrbtenjače in njenih elementov;
• odkrivanje kostnih fragmentov v hrbteničnem kanalu med rentgenskim pregledom;
• sindrom akutne poškodbe sprednje hrbtenjače.

Poleg običajne predoperativne priprave (lahko prebavljiva hrana, splošni higienski ukrepi, čistilni klistir, praznjenje mehurja, splošno krepilno in pomirjujoče zdravljenje itd.) je treba resno pozornost nameniti imobilizaciji hrbtenice pri premikanju in premikanju poškodovanca. Ne smemo pozabiti, da bo že najmanjše neprevidno gibanje poškodovanca ali najmanjša malomarnost pri premikanju na nosilnico ali operacijsko mizo, zlasti v primeru nestabilnih poškodb, povzročilo dodatno poškodbo hrbtenjače. V primeru cervikalne lokalizacije poškodbe lahko to poškodovanca stane življenja.

Položaj žrtve na operacijski mizi je odvisen od stopnje in narave poškodbe. Žrtev mora biti v položaju, ki ne bo poslabšal premika fragmentov poškodovanega dela hrbtenice in bo primeren za poseg.

Prednost je treba dati endotrahealni anesteziji, ki olajša ne le poseg, temveč tudi kasnejšo repozicijo in stabilizacijo poškodovanega dela hrbtenice. Laminektomijo je mogoče izvesti tudi pod lokalno infiltracijsko anestezijo.

Tehnika posega na hrbtenico in vsebino hrbteničnega kanala

Uporablja se posteriorni medialni pristop. Linearni rez se naredi vzdolž linije trnastih odrastkov. Njegova dolžina mora biti taka, da se začne eno vretence nad in konča eno vretence pod predvideno ravnijo laminektomije. Uporabi se lahko tudi polovalni kožni rez na stranski podlagi. Koža, podkožno tkivo in površinska fascija se secirajo plast za plastjo. Robovi kožno-fascialne rane se razširijo z ostrimi kavlji. Izpostavi se supraspinozni ligament, ki pokriva vrhove trnastih odrastkov. Supraspinozni ligament se secira do kosti strogo vzdolž srednje črte. Stranske površine trnastih odrastkov, lok in območje sklepnih odrastkov se skeletirajo subperiostalno. Pri ločevanju mehkih tkiv na mestu poškodovanih vretenc je potrebna posebna previdnost in skrb, saj lahko mobilni fragmenti zlomljenega loka z neprevidnimi manipulacijami povzročijo dodatno poškodbo hrbtenjače. Krvavitev iz mišične rane se ustavi s tesno tamponado z gaznimi obkladki, navlaženimi z vročo fiziološko raztopino. Z retraktorjem se robovi rane razširijo narazen. V enem od interspinoznih prostorov se prekrižajo supraspinozni in interspinozni ligament. Pri bazah se spinoznimi odrastki odgriznejo z Dystonovimi kleščami vzdolž predvidene laminektomije. Prerezani spinozni odrastki se odstranijo skupaj z ligamenti. Na območju enega od interspinoznih prostorov se začne resekcija lokov z laminektomijo. Odgrizne se od sredine do sklepnih odrastkov. Če je potrebna širša resekcija, vključno s sklepnimi odrastki v odstranjenem delu, je treba upoštevati morebitno krvavitev iz ven. Resekcija lokov vratnih vretenc lateralno od sklepnih odrastkov je polna možnosti poškodbe vretenčne arterije. Pri luščenju lokov je treba paziti, da laminektom ne poškoduje spodnjih membran in vsebine duralne vrečke. Število odstranjenih lokov je odvisno od narave in obsega poškodbe. Po odstranitvi spinoznih odrastkov in lokov se v rani izpostavi epiduralno tkivo, ki vsebuje notranji venski vretenčni pletež. Vene tega pleksusa nimajo zaklopk in se ne nagibajo k kolapsu, saj so njihove stene pritrjene na tkivo. Če so poškodovane, pride do znatne krvavitve. Možna je tudi zračna embolija. Da bi preprečili zračno embolijo, je treba v primeru poškodbe teh ven takoj izvesti tamponado z vlažnimi gaznimi trakovi.

Loka se odstranjujeta navzgor in navzdol, dokler se ne razkrije nepoškodovano epiduralno tkivo. Epiduralno tkivo se s pomočjo mokrih gaznih kroglic premakne na stranice. Izpostavi se dura mater. Normalna, nepoškodovana dura mater je sivkaste barve, rahlo svetleča in pulzira sinhrono s pulzom. Poleg tega duralna vrečka ne vibrira v skladu z dihalnimi gibi. Poškodovana dura mater je temnejše barve, celo češnjevo modrikaste, in izgubi svoj značilni sijaj in prosojnost. Če pride do kompresije, pulzacija izgine. Duralna vrečka je lahko raztegnjena in napeta. Odstranijo se fibrinski strdki, kri, prosti kostni fragmenti in ostanki vezi. Prisotnost cerebrospinalne tekočine kaže na poškodbo dure mater. Majhne linearne rupture dure mater je mogoče odkriti s povečanjem tlaka v cerebrospinalni tekočini s stiskanjem jugularnih ven.

Pri posegu v lokalni anesteziji se to lahko ugotovi s kašljanjem ali napenjanjem. Če pride do rupture dura mater, se slednja razširi. Če ostane nedotaknjena, se vzdolž srednje črte naredi 1,5–2 cm dolg testni rez. Skozi ta rez se ugotovi prisotnost ali odsotnost subduralnega hematoma.

Robove secirane dure mater se zašijejo z začasnimi ligaturami in razmaknejo. Pri razširitvi reza dure mater ta ne sme doseči robov kostne rane (neodstranjeni loki) za 0,5 cm. Če se odkrije subarahnoidna krvavitev, se razlita kri previdno odstrani. Če je arahnoidna mater nespremenjena, je prozorna in štrli v rez dure mater v obliki svetlega mehurčka. Ob subarahnoidnem kopičenju krvi in poškodbi možganske snovi se odpre. Odsotnost cerebrospinalne tekočine v rani po odprtju arahnoidne matere in izvedbi testov dinamike cerebrospinalne tekočine kaže na kršitev prehodnosti subarahnoidnega prostora. Pregledata se zadnja in stranska površina hrbtenjače. Po indikacijah se lahko pregleda tudi njena sprednja površina s previdnim premikanjem hrbtenjače z ozko možgansko lopatico. Odstrani se možganski detritus. S skrbno palpacijo se lahko odkrijejo kostni fragmenti v debelini možganov. Slednje je treba odstraniti. Pregleda se sprednja stena duralne vrečke. Odstrani se izpadla substanca poškodovane medvretenčne ploščice. Če pride do deformacije hrbteničnega kanala, se to popravi z namestitvijo premaknjenih vretenc. Dura mater se zašije z neprekinjenim hermetičnim šivom. V prisotnosti znatnega edema in otekanja hrbtenjače po mnenju nekaterih avtorjev (Schneider et al.) dure mater ni treba šivati. Po potrebi se lahko izvede plastična operacija dure mater.

Zlom je treba zmanjšati in stabilizirati z eno od zgoraj opisanih metod, odvisno od narave in stopnje poškodbe.

Zanesljiva stabilizacija poškodovane hrbtenice bi morala biti zadnja faza intervencije pri zdravljenju zapletenih poškodb hrbtenice. Stabilizacija odpravlja gibljivost na območju poškodbe, ustvarja pogoje za zraščanje zloma v anatomsko pravilnem položaju, preprečuje možnost zgodnjih in poznih zapletov ter bistveno olajša pooperativno oskrbo poškodovanca.

Rana se zašije plast za plastjo. Dajejo se antibiotiki. Med operacijo se izguba krvi skrbno in natančno nadomešča.

Pooperativno zdravljenje poškodovanca narekujeta stopnja in narava poškodbe ter metoda kirurške stabilizacije poškodovanega dela hrbtenice. Podrobnosti so navedene zgoraj v ustreznih poglavjih, posvečenih kirurškemu zdravljenju različnih poškodb hrbtenice.

Pri bolnikih z zapletenimi poškodbami hrbtenice je treba v pooperativnem obdobju sprejeti druge posebne ukrepe.

Kardiovaskularni in dihalni sistem zahtevata v prvih urah in dneh po operaciji natančno pozornost. Intravensko dajanje krvi in krvnih nadomestkov se ustavi šele po stabilni poravnavi kazalnikov arterijskega tlaka. Sistematično spremljanje arterijskega tlaka je izjemno pomembno. Vse na oddelku mora biti pripravljeno za takojšnjo infuzijo krvi, po potrebi pa tudi za dajanje arterijske krvi in druge ukrepe oživljanja. V primeru respiratornih motenj se intravensko daje lobelija ali cititon. Subkutano dajanje je neučinkovito. V primeru stopnjevanja respiratornih motenj se je treba zateči k traheostomiji in biti pripravljen na prehod na umetno dihanje.

Ker so bolniki s kompliciranimi poškodbami hrbtenice nagnjeni k različnim infekcijskim zapletom, je treba izvajati obsežne in dolgotrajne tečaje zdravljenja s širokospektralnimi antibiotiki. Treba je določiti občutljivost mikroflore na antibiotike in uporabiti tiste, na katere je mikroflora danega bolnika občutljiva.

Največ pozornosti je treba nameniti preprečevanju preležanin. Čisto perilo, gladke rjuhe brez najmanjših gub, previdno obračanje pacienta in skrbna nega kože preprečujejo nastanek preležanin. Pod križnico se namesti gumijast obroč, pod pete pa "kroglice" iz vate. Grelno blazinico je treba uporabljati zelo previdno, pri čemer je treba upoštevati, da imajo ti pacienti lahko oslabljeno občutljivost.

Resno pozornost je treba nameniti praznjenju mehurja in črevesja. V primerih zastajanja urina je potrebno urin odstraniti s katetrom 1-2-krat na dan. V tem primeru je obvezno strogo upoštevanje pravil asepse in antisepse. V primeru trdovratnega zastajanja urina je indicirana uvedba Monroejevega sistema in le v skrajnih primerih suprapubične fistule. Priporočljivo je uvesti ne labialno, temveč cevasto fistulo - kadar sluznica mehurja ni prišita na kožo. Cevasta fistula se sama zapre, ko ni več potrebna. Indikacija za zaprtje suprapubične fistule so znaki obnove uriniranja. V teh primerih se drenažna cev odstrani iz fistule in se za 6-10 dni vstavi trajni kateter.

Sistematično izpiranje mehurja z antiseptičnimi raztopinami je obvezno, priporočljivo pa je tudi občasno menjati vrsto antiseptika. Obvezno je splošno krepilno zdravljenje, vitaminska terapija in racionalna prehrana. V kasnejši fazi je treba uporabiti masažo, terapevtske vaje in fizioterapijo.