Motnje po gastrorezekciji

Po podatkih iz literature se motnje po gastrektomiji razvijejo pri 35–40 % bolnikov, ki so jim opravili resekcijo želodca. Najpogostejša klasifikacija teh motenj je klasifikacija Alexander-Williamsa (1990), po kateri ločimo naslednje tri glavne skupine:

1. Moteno praznjenje želodca zaradi resekcije pilorskega dela in posledično transporta želodčne vsebine in himusa hrane mimo dvanajstnika.
2. Presnovne motnje zaradi odstranitve pomembnega dela želodca.
3. Bolezni, za katere je bila pred operacijo predispozicija.

Moteno praznjenje želodca

Sindrom dampinga

Dumping sindrom je neusklajen pretok hrane v tanko črevo zaradi izgube rezervoarne funkcije želodca.

Razlikujemo med sindromom zgodnjega izpraznjenja, ki se pojavi takoj ali 10–15 minut po jedi, in sindromom poznega izpraznjenja, ki se razvije 2–3 ure po jedi.

Sindrom zgodnjega odlaganja odpadkov

Patogeneza sindroma zgodnjega dampinga je hiter vstop premalo predelane himusne snovi hrane v jejunum. To ustvari izjemno visok osmotski tlak v začetnem delu jejunuma, kar povzroči pretok tekočine iz krvnega obtoka v lumen tankega črevesa in hipovolemijo. Hipovolemija posledično povzroči vzbujanje simpatoadrenalnega sistema in vstop kateholaminov v kri. V nekaterih primerih je možno znatno vzbujanje parasimpatičnega živčnega sistema, ki ga spremlja vstop acetilholina, serotonina in kininov v krvni obtok. Te motnje povzročajo razvoj klinične slike sindroma zgodnjega dampinga.

Glavne klinične manifestacije sindroma zgodnjega dampinga:

• pojav nenadne splošne šibkosti, slabosti, hude omotice in palpitacij kmalu po jedi;
• potenje;
• bledica ali, nasprotno, rdečina kože;
• tahikardija (redkeje - bradikardija);
• znižanje krvnega tlaka (to opazimo najpogosteje, možno pa je tudi zvišanje).

Ti simptomi se običajno pojavijo po zaužitju velike količine hrane, zlasti hrane, ki vsebuje sladkarije.

Sindrom poznega odlaganja odpadkov

Patogeneza sindroma poznega dampinga je prekomerno odlaganje hrane, zlasti bogate z ogljikovimi hidrati, v tanko črevo, absorpcija ogljikovih hidratov v kri, razvoj hiperglikemije, vstop presežka insulina v kri s poznejšim razvojem hipoglikemije. Pomembno vlogo pri prekomernem vstopu insulina v kri igrata povečanje tonusa vagusnega živca in izguba endokrine funkcije dvanajstnika.

Glavne klinične manifestacije:

• izrazit občutek lakote;
• potenje;
• omotica, včasih omedlevica;
• tresenje rok in nog, zlasti prstov;
• dvojni vid;
• rdečina kože na obrazu;
• srčni utrip;
• ropotanje v želodcu;
• nagnjenost k odvajanju blata ali pogosto odvajanje blata;
• znižanje ravni glukoze v krvi;
• po koncu napada se pojavi huda utrujenost in letargija.

Obstajajo tri stopnje resnosti sindroma dampinga:

• za blago stopnjo so značilni epizodni in kratkotrajni napadi šibkosti po uživanju sladke in mlečne hrane; splošno stanje bolnika je zadovoljivo;
• zmerna resnost - zgornji simptomi se razvijejo naravno po vsakem zaužitju sladkih in mlečnih jedi ter trajajo dlje časa; splošno stanje bolnikov se lahko poslabša, vendar ni ostre omejitve delovne zmogljivosti ali izgube telesne teže;
• huda stopnja - kaže se z zelo izrazitimi simptomi, znatno motnjo splošnega stanja, močnim zmanjšanjem učinkovitosti, izgubo telesne teže, motnjo presnove beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, mineralov in vitaminov.

Z daljšanjem časa po operaciji se simptomi sindroma odlaganja odpadkov zmanjšujejo. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Post-resekcijski refluksni gastritis

Nastanek post-resekcijskega refluksnega gastritisa povzroči refluks črevesne vsebine z žolčem v želodec. Žolč ima škodljiv učinek na želodčno sluznico, kar olajša tudi prenehanje proizvodnje gastrina po odstranitvi distalnega dela želodca. Post-resekcijski refluksni gastritis se pogosteje razvije po operaciji resekcije želodca po Bilrothu-II.

Klinično se refluksni gastritis kaže s topo bolečino v epigastriju, občutkom grenkobe in suhosti v ustih, spahovanjem in izgubo apetita. FEGDS razkriva sliko atrofije sluznice želodčnega štrcelja z znaki vnetja.

Refluksni ezofagitis po gastroresekciji

Refluksni ezofagitis nastane zaradi nezadostne zaporne funkcije kardije. Praviloma se pojavi tudi refluksni gastritis. V tem primeru se črevesna vsebina, pomešana z žolčem, vrže v požiralnik, kar povzroči alkalni refluksni ezofagitis. Kaže se kot občutek bolečine ali pekočega občutka za prsnico, občutek zgage. Ti simptomi se običajno pojavijo po jedi, vendar morda niso povezani z zaužitjem hrane. Suhost in grenkoba v ustih, občutek, kot da se hrana "zatika" v grlu, občutek cmoka so pogosto moteči. Diagnozo refluksnega ezofagitisa potrdi ezofagoskopija. V nekaterih primerih je lahko refluksni ezofagitis zapleten zaradi stenoze požiralnika.

Sindrom aferentne zanke

Sindrom aferentne zanke je značilen po stagnaciji himusa s primesjo želodčne, dvanajstnične vsebine in žolča v aferentni zanki.

Najpogostejši je kronični sindrom aferentne zanke. Običajno ga povzročajo diskinezije dvanajstnika in aferentne zanke ali adhezije na tem področju.

Obstajajo tri stopnje resnosti sindroma aferentne zanke:

• Blaga stopnja se kaže z redkim, nestalnim regurgitiranjem, bruhanjem z žolčem po jedi. Splošno stanje bolnikov se ne bistveno spremeni.
• Zmerna resnost je značilna po bolečini in izrazitem občutku teže v desnem hipohondriju in epigastriju po jedi, pogosto se pojavi bruhanje z žolčem, po katerem se bolečina lahko zmanjša, vendar ne vedno.

Bolniki subjektivno slabo prenašajo bruhanje in pogosto izpuščajo obroke; telesna teža in zmogljivost se zmanjšata.

• Huda stopnja se kaže s pogostim in obilnim bruhanjem po jedi, hudimi bolečinami v epigastriju in desnem hipohondriju. Z bruhanjem se izgubi velika količina žolča in trebušnega soka, kar prispeva k prebavnim motnjam v črevesju in izgubi teže. Splošno stanje bolnikov je znatno poslabšano, delovna zmogljivost pa omejena.

Sindrom aferentne zanke se običajno razvije v prvem letu po operaciji.

Pri diagnozi sindroma aferentne zanke imata veliko vlogo anamneza in fluoroskopija želodca in črevesja. V tem primeru se ugotovi dolgotrajna prisotnost kontrastnega sredstva v aferentni zanki jejunuma in štrcu dvanajstnika.

Sindrom abducensove zanke

Sindrom eferentne zanke je kršitev prehodnosti eferentne zanke, ki jo povzroča adhezivni proces. Glavni simptomi so ponavljajoče se bruhanje (skoraj po vsakem obroku in pogosto nepovezano s hrano), progresivna izguba teže in izrazita dehidracija. Klinična slika sindroma eferentne zanke tako ustreza visoki črevesni obstrukciji.

Sindrom majhnega želodca

Sindrom majhnega želodca se razvije pri približno 8 % tistih, ki so jim opravili resekcijo želodca, in ga povzroča zmanjšanje volumna želodca. Klinično sliko zaznamuje izrazit občutek teže v epiporiju, poln želodec tudi po majhnem obroku. Pogosto se opazijo tope bolečine v epigastriju, slabost, spahovanje in celo bruhanje. FGDS običajno razkrije gastritis želodčnega štrcelja.

Z daljšanjem obdobja po operaciji se klinični znaki sindroma majhnega želodca zmanjšujejo.

Presnovne motnje zaradi odstranitve pomembnega dela želodca

Najbolj izrazita manifestacija presnovnih motenj po resekciji želodca je postgastrektomijska distrofija. Njen razvoj je posledica oslabljene motorične in sekretorne funkcije reseciranega želodca in črevesja, oslabljenega izločanja žolča, trebušnega soka, nastanka sindromov malabsorpcije in slabe prebave. Za postgastrektomično distrofijo so značilni splošna šibkost, zmanjšana zmogljivost, suha koža, znatna izguba teže, anemija, hipoproteinemija, hipoholesterolemija. Zelo značilne so elektrolitske motnje: hipokalciemija, hiponatremija, hipokloremija. Pri nekaterih bolnikih se razvije hipoglikemija. Slaba absorpcija kalcija v črevesju vodi do bolečin v kosteh, sklepih in razvoja osteoporoze. Pri hudem pomanjkanju kalcija se razvije hipokalcemična tetanija. Huda post-resekcijska distrofija predisponira k razvoju pljučne tuberkuloze.

Bolezni, za katere je bila pred operacijo nagnjenost

Anastomoza peptične razjede

Razvoj peptičnega ulkusa anastomoze je posledica ohranitve celic, ki proizvajajo gastrin, v štoru operiranega želodca, kar vodi do stimulacije sekretorne funkcije želodca. Kisla želodčna vsebina vstopi v jejunum in povzroči razvoj peptične razjede anastomoze. Ohranitev kislinskotvorne funkcije želodca je razložena z nezadostnim volumnom resekcije, pa tudi z ohranitvijo celic, ki proizvajajo gastrin, v fundusu želodca. Peptični ulkus anastomoze se razvije pri posameznikih, ki so imeli pred operacijo razjedo dvanajstnika in visoko sekretorno aktivnost želodca.

Ohranitev celic, ki proizvajajo gastrin, opazimo le pri klasični resekciji želodca brez vagotomije.

Glavni simptomi peptičnega ulkusa anastomoze so:

• intenzivna, vztrajna bolečina v epigastriju ali levi epigastrični regiji, ki seva v levo lopatico ali hrbet;
• huda zgaga;
• bruhanje (intermitentni sindrom).

Peptični ulkus anastomoze se zlahka odkrije s fibrogastroskopijo in fluoroskopijo želodca. Pogosto je peptični ulkus anastomoze zapleten zaradi krvavitve in penetracije (v mezenterij jejunuma, prečnega debelega črevesa, telesa in repa trebušne slinavke).

Pojav razjede v želodčnem štrcu se pojavlja izjemno redko.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rak želodčnega štrca

Rak želodčnega štrca se po resekciji želodca po Bilrothu-II pogosteje razvije kot po Bilrothu-I, kar je povezano z refluksom žolča v želodec. Pri razvoju raka želodčnega štrca ima določeno vlogo tudi anaerobna flora, ki pretvarja nitrate iz hrane v kancerogene nitrozamine. Rak želodčnega štrca se v povprečju razvije 20–25 let po resekciji želodca, možen pa je tudi zgodnejši razvoj. Praviloma se tumor nahaja v območju gastroenteroanastomoze, nato pa se širi vzdolž male ukrivljenosti želodca do srčnega dela.

Glavni simptomi raka želodčnega štrca so:

• stalna bolečina v epigastrični regiji;
• izrazit občutek teže v epigastriju po jedi, gnilo spahovanje;
• zmanjšanje ali popolna izguba apetita;
• progresivna izčrpanost bolnika;
• naraščajoča šibkost;
• razvoj anemije;
• Gregersenov odziv je dosledno pozitiven.

Rak želodčnega štrca ima obliko polipa ali razjede. Za zgodnjo diagnozo raka želodčnega štrca je izjemno pomembno pravočasno izvesti FGDS z obvezno biopsijo želodčne sluznice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Po resekciji mora biti bolnik pod ambulantnim nadzorom in se mu mora FEGDS izvajati 1-2 krat letno. V prihodnje se FEGDS izvaja, ko se pojavijo ali okrepijo težave z "želodcem".

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]