Gibanje oči

Normalen položaj zrkel je vzporednost vidnih osi pri fiksiranju oddaljenega predmeta ali njihovo presečišče pri fiksiranju bližnjega predmeta.

1. Strabizem je nenormalen položaj zrkel.
2. Ortoforija - idealen položaj zrkel (brez napora), tudi če ni dražljaja za fuzijski refleks, je redek (večina ljudi ima rahlo heteroforijo).
3. Heteroforija (forija) je nagnjenost zrkel k odstopanju (latentni strabizem). Za ohranjanje pravilnega položaja je potreben dodaten napor.
4. Heterotropija (tropija) - nenormalen položaj zrkel (manifestna oblika); forija lahko postane tropija, če:
   • Nezadostna mišična moč za ohranjanje pravilnega položaja oči.
   • Dražljaj za fuzijski refleks je oslabljen (monokularna zamegljenost vidne slike).
   • Nevrogeni mehanizmi, ki usklajujejo binokularnost, so moteni.
5. Predponi "eso" in "exo" pomenita odstopanje zrkla navznoter oziroma navzven. Eksoforija je nagnjenost zrkla k odstopanju navzven, ezotropija pa se kaže kot konvergentni strabizem. Odstopanje je lahko navpično (takrat predponi "gityu" - navzdol in "hyper" - navzgor) ali torzijsko.
6. Vidna os (vidna linija) povezuje foveo s točko fiksacije in poteka skozi središče zrkla. Običajno se vidni osi obeh oči sekata v točki fiksacije. Fovea se nahaja nekoliko temporalno glede na zadnji pol (geometrijsko središče); vidna os poteka nekoliko nazalno proti središču roženice.
7. Anatomska os je črta, ki poteka skozi zadnji pol in središče roženice.
8. Kot kappa je kot med vidno in anatomsko osjo, običajno približno 5. Pozitiven kot kappa se pojavi, ko se fovea nahaja temporalno glede na zadnji pol, negativni kot kappa pa, ko se nahaja bolj nazalno. Nenormalen kot kappa lahko povzroči lažni strabizem (glejte spodaj).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dukcije

Monokularni gibi oči okoli Fickove osi vključujejo addukcijo, abdukcijo, elevacijo, depresijo, intorzijo in ekstorzijo. Ocenjujejo se pod monokularno okluzijo, pri čemer pacient v vsakem položaju pogleda sledi predmetu.

[ 4 ]

Različice

Različice so binokularni, sočasni, konjugirani (enosmerni) gibi oči.

• Dekstroverzija in levatorverzija (pogled desno, pogled levo), elevacija (pogled navzgor) in depresija (pogled navzdol). Ta štiri dejanja z vrtenjem okoli vodoravne (X) ali navpične (Z) Fickove osi pripeljejo zrklo v sekundarni položaj pogleda.
• Dekstroelevacija in dekstrodepresija (pogled navzgor v desno; pogled navzdol v desno), leva elevacija in leva depresija (pogled navzgor v levo in navzdol v levo). Ti štirje poševni položaji so terciarni položaji pogleda, v katere se zrklo premakne z vrtenjem okoli vodoravne in navpične osi.
• Dekstrocikloverzija in leva cikloverzija (torzijski gibi superiornega limbusa obeh oči v desno, torzijski gibi v levo).

Vergenca

To so binokularni, sočasni, disjugirani gibi oči (nasprotno usmerjeni). Konvergenca je sočasna addukcija (rotacija navznoter). Divergenca je rotacija navzven iz konvergenčnega položaja. Konvergenca je lahko hoteni refleks, sestavljen iz 4 komponent.

1. Tonična konvergenca z obveznim inervacijskim tonusom notranje rektusne mišice, ko je bolnik buden.
2. Proksimalna konvergenca nastane zaradi zavedanja bližine predmeta.
3. Fuzijska konvergenca je optomotorni refleks, ki vzdržuje enojni binokularni vid in omogoča projekcijo enakih slik na ustrezna področja mrežnice vsakega očesa. Refleks se sproži z bitemporalno dispariteto slike in ne pride do sprememb v refrakciji.
4. Akomodacijska konvergenca nastane z akomodacijo in je del sinkinetičnega refleksa. Vsako dioptrijo akomodacije spremlja povečanje akomodacijske konvergence z določenim razmerjem med akomodacijsko konvergenco in akomodacijo (LC/L). Indeks je razmerje med številom prizmatičnih dioptrij (D) in dioptrijo akomodacije (liter). Običajno znaša 3–5 D (za 1 D akomodacije je 3–5 D akomodacijske konvergence). Patološki indeks AC/L je pomemben pri razvoju strabizma.

Položaji pogleda

1. Šest osnovnih položajev pogleda so položaji zrkla, ki so odvisni od delovanja ene od mišic.
   • Dekstroverzija (desna zunanja in leva notranja mišica).
   • Leva stran telesa (leva zunanja in desna notranja mišica).
   • Dekstroelevacija (desna zgornja ravna mišica in leva spodnja poševna mišica).
   • Leva elevacija (leva zgornja ravna mišica in desna spodnja poševna mišica).
   • Dekstrodepresija (desna spodnja rektusna mišica in leva zgornja poševna mišica).
   • Levodepresija (leva spodnja rektusna mišica in desna zgornja poševna mišica).
2. Devet diagnostičnih položajev pogleda, pri katerih se ocenjuje odstopanje zrkla: šest glavnih položajev, primarni položaj, elevacija in depresija (slika).

Zakoni gibanja oči

1. Agonist in antagonist - par mišic enega očesa, ki povzročata njegovo gibanje v nasprotnih smereh. Agonist - primarna mišica, ki povzroča gibanje očesa v določeni smeri, antagonist - deluje v nasprotni smeri. Na primer, desna zunanja ravna mišica je antagonist desne notranje ravna mišice.
2. Sinergisti so mišice istega očesa, ki delujejo v isto smer. Na primer, zgornja ravna mišica in spodnja poševna mišica enega očesa sta sinergistični dvigalki.
3. Parne mišice so par mišic različnih oči, ki izvajajo konjugirane gibe. Na primer, parna mišica leve superiorne poševne mišice - inferiorne ravne mišice desnega očesa.
4. Sherringtonov zakon recipročne inervacije (inhibicije) pravi, da povečanje inervacije zunajočesne mišice (npr. notranje ravne mišice desnega očesa) spremlja recipročno zmanjšanje inervacije antagonista (zunanje ravne mišice levega očesa). To pomeni, da krčenje notranje ravne mišice spremlja sprostitev zunanje ravne mišice in obratno. Sherringtonov zakon velja za verzije in vergence.
5. Heringov zakon enake inervacije pravi, da med konjugiranimi gibi oči parne mišice hkrati prejmejo enak impulz. V primeru paralitičnega strabizma simetrično inervacijo obeh mišic določa oko, ki fiksira, zato se kot strabizma razlikuje glede na oko, ki fiksira. Na primer, v primeru pareze zunanje mišice levega očesa je fiksirno oko desno oko; do notranjega odklona levega očesa pride zaradi tonusa notranje ravne mišice ob odsotnosti funkcije antagonista - paretične zunanje ravne mišice levega očesa. Ta kot odklona zrkla se imenuje primarni kot. Za vzdrževanje fiksacije s paretičnim očesom je potrebna dodatna inervacija. Vendar pa se po Heringovem zakonu impulz enake moči usmeri v notranjo ravno mišico desnega očesa (parna mišica), kar vodi v njeno hiperfunkcijo in prekomerno addukcijo desnega očesa. Kot odklona med obema očesoma se imenuje sekundarni kot. Pri paralitičnem strabizmu sekundarni kot presega primarnega.

Anatomija očesnih mišic

Zunanja in notranja stena orbite sta medsebojno pod kotom 45. Kot med orbitalno osjo ter stransko in medialno steno orbite je torej 11,4, zaradi poenostavitve pa je enak 23. Pri neposrednem pogledu na točko fiksacije na obzorju in dvignjeni glavi (primarni položaj pogleda) vidna os tvori kot 23 z orbitalno osjo. Delovanje ekstraokularnih mišic je odvisno od položaja zrkla v trenutku krčenja mišic.

1. Primarno delovanje mišice je njeno glavno delovanje v primarnem položaju oči.
2. Sekundarni učinek je dodaten učinek na položaj zrkla.
3. Listingova ravnina je namišljena koronalna ravnina, ki poteka skozi središče vrtenja zrkla in se vrti okoli Fickove osi, ki seka Listingovo ravnino.
   • Zavrtite levo in desno okoli navpične osi Z.
   • Gibanje gor in dol glede na vodoravno os X.
   • Torzijski gibi glede na os Y, ki poteka od sprednjega do zadnjega pola kot vidna os.

Rectus oculi mišice vodoravnega delovanja

V primarnem položaju oči horizontalne ravne mišice izvajajo gibanje le v horizontalni ravnini glede na navpično os Z, torej so omejene s svojim primarnim delovanjem.

1. Notranja ravna mišica izvira iz Zinnovega obroča na vrhu orbite in se v beločnico vpne nazalno 5,5 mm za limbusom. Njena edina funkcija je addukcija.
2. Lateralna ravna mišica izvira iz Zinnovega obroča in se pripne na beločnico temporalno 6,9 mm od limbusa. Njena edina funkcija je abdukcija.

Mišice rectus oculi navpične akcije

Navpične ravne mišice potekajo vzdolž osi očnice in so pritrjene na zrklo spredaj od ekvatorja, pri čemer z vidno osjo tvorijo kot 23°.

Zgornja ravna mišica izvira iz zgornjega dela Zinnovega obroča in se vstavi 7,7 mm za zgornjim limbom.

• Primarna funkcija je dvig zrkla. Sekundarni dejanji sta addukcija in introzija.
• Ko je zrklo abducirano za 23, se vidna in orbitalna os ujemata. V tem položaju mišica nima sekundarnega delovanja in deluje kot dvigalo, zaradi česar je abdukcijski položaj optimalen za pregled delovanja zgornje ravne mišice.
• Če bi lahko zrklo adducirali do kota 67°, bi bil kot med vidno osjo in orbitalno osjo 90°, zgornja ravna mišica pa bi delovala le kot intortor.

Spodnja ravna mišica izvira iz spodnjega dela Zinnovega obroča in se vstavi 6,5 mm za spodnjim limbom.

• Primarna funkcija - depresija zrkla. Sekundarna - addukcija in ekstorzija.
• Ko je zrklo abdukirano do 23, spodnja ravna mišica deluje le kot depresor. Tako kot zgornja ravna mišica je to najboljši položaj za pregled delovanja spodnje ravna mišice.
• Če bi lahko zrklo adducirali do 67, bi spodnja ravna mišica delovala le kot izsiljevalec.

Tillauxova spirala

Namišljena črta, ki poteka vzdolž namestitvenih mest rektusnih mišic, je pomemben anatomski mejnik pri operaciji strabizma. Namestitvena mesta se odmikajo od limbusa, črta pa tvori spiralo. Namestitvena mesta notranje rektusne mišice so najbližje limbu (5,5 mm), sledijo ji spodnja rektusna mišica (6,5 mm), zunanja rektusna mišica (6,9 mm) in zgornja rektusna mišica (7,7 mm).

Poševne očesne mišice

Poševne mišice so pritrjene za ekvatorjem; kot med mišicami in vidno osjo je 51.

Zgornja poševna mišica izvira iz superointernega roba optičnega foramena. Prečka trohleo pod kotom med zgornjo in medialno steno očnice, nato pa poteka posteriorno in lateralno ter se vstavi v posteriorni superiorni temporalni kvadrant zrkla.

• Primarna funkcija je introzija. Sekundarna funkcija je spuščanje in abdukcija.
• Ko je zrklo v stanju addukcije 51, vidna os sovpada s črto delovanja mišic; mišica deluje le kot depresor, zaradi česar je ta položaj optimalen za preučevanje delovanja zgornje poševne mišice.
• Ko je zrklo abduktirano do 39, vidna os in zgornja poševna mišica tvorita kot 90. V tem položaju ima zgornja poševna mišica le intortorno funkcijo.

Spodnja poševna mišica izvira iz majhne jamice za orbitalno špranjo lateralno od solzne vrečke, poteka posteriorno in lateralno ter se vstavi v posteriorni inferotemporalni kvadrant zrkla, blizu makule.

• Primarna funkcija je izsiljevanje, sekundarna pa elevacija in abdukcija.
• Ko je zrklo v stanju addukcije 51, spodnja poševna mišica deluje le kot levator.
• Ko je oko aduktirano do 39', je glavno dejanje ekstorzija.

Inervacija očesnih mišic

1. Zunanje ravne mišice oživčuje šesti par možganskih živcev (abducentni živec - abducentna mišica).
2. Zgornje poševne mišice inervira IV par možganskih živcev (trohlearni živec - mišica prehaja čez trohleo).
3. Druge mišice in mišica levator oculi superioris oživčuje tretji par možganskih živcev (okulomotorni).

[ 5 ], [ 6 ]