Preprečevanje in zdravljenje mielotoksične agranulocitoze pri bolnikih z rakom

Mielotoksičnost je škodljiv učinek kemoterapevtskih zdravil na hematopoetsko tkivo kostnega mozga. Po merilih ameriškega Nacionalnega inštituta za raka obstajajo 4 stopnje zaviranja vsakega od hematopoetskih klic.

Kriteriji mielotoksičnosti Nacionalnega inštituta za raka

	Nevtrofilci	Hemoglobin	Trombociti
Stopnja 1	<2000–1500 na µl	<120–100 g/l	<150.000–75.000 na µl
Stopnja 2	<1500–1000 na µl	<100–80 g/l	<75.000–50.000 na µl
Stopnja 3	<1000–500 na µl	<80–65 g/l	<50.000–25.000 na µl
Stopnja 4	<500 na µl	<65 g/l	<25.000 na µl

Nevtropenija je resna manifestacija mielosupresije zaradi visoke umrljivosti zaradi infekcijskih zapletov, ki se razvijejo na njenem ozadju. V zvezi s tem je glavna naloga onkologa preprečiti razvoj febrilne nevtropenije ob hkratnem ohranjanju največje intenzivnosti kemoterapije. Trenutno je to mogoče doseči z uporabo citokinov G-CSF ali filgrastima.

Uporaba G-CSF (filgrastima) je edini način za zmanjšanje trajanja in globine mielotoksične nevtropenije ter razvoja febrilne nevtropenije. Uporaba G-CSF pred prvim ciklom kemoterapije se imenuje primarna preventiva nevtropenije in je indicirana pri bolnikih z dejavniki tveganja, navedenimi v tabeli.

Dejavniki tveganja za razvoj febrilne nevtropenije

Posebnosti bolnikovega stanja	Značilnosti osnovne bolezni	Sorodne bolezni	Značilnosti terapije
Starost >65 let	Tumorska lezija kostnega mozga	KOPB	Anamneza hude nevtropenije po podobnih ciklih kemoterapije
Ženski spol	Pogoste faze tumorskega procesa	Kardiovaskularne bolezni	Uporaba antraciklinov
Kaheksija	Povišane ravni LDH (pri limfomih)	Bolezni jeter	Načrtovana relativna intenzivnost doze >80 %
Stanja imunske pomanjkljivosti	Onkohematološka bolezen	Sladkorna bolezen	Izhodiščna nevtropenija <1000/µL ali limfocitopenija
	Rak pljuč	Nizek hemoglobin	Zgodovina večih kemoterapevtskih tečajev
		Odprte rane	Sočasna ali predhodna uporaba radioterapije na območjih, ki vsebujejo hematopoetsko tkivo
		Žarišča okužbe

Predpisovanje pripravkov G-CSF bolnikom z anamnezo dolgotrajne hude nevtropenije ali epizodo febrilne nevtropenije po predhodnih podobnih ciklih kemoterapije se imenuje sekundarna preventiva. Presejalni sistem MASSC se lahko uporabi za napovedovanje izida febrilne nevtropenije, da se predpiše najintenzivnejša etiotropna terapija in pripravki G-CSF.

Sistem presejanja MASSC

Odsotnost ali blagi simptomi bolezni	5
Brez hipotenzije	5
Brez KOPB	4
Solidni tumor brez anamneze glivičnih okužb	4
Brez dehidracije	3
Zmerni simptomi bolezni	3
Ambulantni režim	3
Starost <60 let	2

Bolniki z oceno manj kot 21 veljajo za visoko ogrožene neželene izide febrilne nevtropenije. Pripravke G-CSF je treba predpisati, če nevtropenija traja več kot 10 dni, če je število nevtrofilcev manjše od 100 na μl, in pri bolnikih, starejših od 65 let, s progresivnim rakom, pljučnico, hipotenzijo, sepso in invazivnimi glivičnimi okužbami. Poleg tega je absolutna indikacija za G-CSF hospitalizacija bolnika zaradi febrilne nevtropenije.

Standardni režim odmerjanja filgrastima za preprečevanje in zdravljenje mielotoksične nevtropenije je 5,0 mcg/kg enkrat na dan intravensko ali subkutano.

Za dosego stabilnega terapevtskega učinka je treba nadaljevati zdravljenje z G-CSF, dokler absolutno število nevtrofilcev ne preseže pričakovanega minimuma in ne preseže 2,0 x 10 ⁹ / l. Po potrebi lahko trajanje terapije traja do 12 dni, odvisno od resnosti bolezni in resnosti nevtropenije. Med dajanjem citokinov je potrebno redno spremljanje števila nevtrofilcev v periferni krvi bolnika. Pomembno je, da se pripravki G-CSF dajejo v presledkih enega dne pred ali po jemanju protitumorskih citostatikov zaradi visoke občutljivosti aktivno proliferirajočih mieloidnih celic nanje.

Pripravki G-CSF so indicirani za zdravljenje nevtropenije, ki se razvije po mieloablativni kemoterapiji z visokimi odmerki z avtologno presaditvijo hematopoetskih matičnih celic. V teh primerih se filgrastim daje v odmerku 10 mcg/kg. Po trenutku največjega zmanjšanja števila nevtrofilcev se dnevni odmerek prilagodi glede na dinamiko njihovega števila. Če vsebnost nevtrofilcev v periferni krvi tri zaporedne dni preseže 1,0x109 ^/ l, se odmerek filgrastima podvoji (na 5 mcg/kg). Če nato absolutno število nevtrofilcev ^{tri zaporedne dni preseže 1,0x109/l, se filgrastim prekine. Če se absolutno število nevtrofilcev med zdravljenjem zmanjša pod 1,0x109/} l, se odmerek zdravila ponovno poveča na 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]