Ultrazvočni znaki raka trebušne slinavke

Celovit ultrazvočni pregled raka trebušne slinavke

Na podlagi ultrazvočnih podatkov je bil razvit algoritem za pregled bolnikov z rakom trebušne slinavke:

• Transkutano slikanje v B-modu v realnem času, ki se pogosto uporablja za odkrivanje tumorjev trebušne slinavke, je v bistvu presejalna metoda, s katero se začne pregled bolnika;
• Barvno Dopplersko skeniranje ali preiskava v B-modu v kombinaciji z uporabo ogljikovega dioksida (mikromehurčkov CO2 ₎ kot kontrastnega sredstva ponuja dodatne možnosti v diferencialni diagnozi tumorskega procesa in vnetnih sprememb v trebušni slinavki;
• Barvno dopplersko skeniranje z uporabo barvnega dopplerskega ali EDC načina zagotavlja informacije o naravi odnosa med tumorjem in žilami portalnega venskega sistema, sistema spodnje votle vene ter aorte in njenih vej.

Če diagnoza ni dokončno potrjena, se na podlagi rezultatov celovitega ultrazvočnega pregleda odloči o izbiri potrebne dodatne raziskovalne metode ali njihovi kombinirani uporabi. Sem spadajo: ultrazvočni endoskopski pregled, ultrazvočni intraduktalni pregled, perkutana aspiracijska biopsija trebušne slinavke pod nadzorom ultrazvoka. Intraoperativni ultrazvočni pregled omogoča razjasnitev vrste in obsega operacije.

Diagnostika raka trebušne slinavke v B-načinu v realnem času temelji na neposrednih in posrednih znakih. Med neposredne znake spada odkrivanje samotne lezije ali votline neenakomerne gostote z razmejitveno črto med tumorjem in parenhimom trebušne slinavke. Tumorska reorganizacija parenhima trebušne slinavke je glavni neposredni znak tumorja. Reorganizacija strukture na prizadetem območju povzroči spremembo intenzivnosti odboja odmevnih signalov od tumorja. Razlikujemo naslednje različice ehogenosti tumorja: hipoehogeno, hiperehogeno, izoehogeno in mešano.

Glede na naše podatke ultrazvoka v B-modu pri 131 bolnikih z adenokarcinomom trebušne slinavke je bila lokalizacija procesa v glavi opažena v 62 % primerov, v telesu - v 12 %, v repu - v 24 % in popolna lezija - v 2 % primerov. V večini primerov so bile diagnosticirane hipoehogene formacije - 81,7 %, mešana ehogenost - v 10,7 % primerov, hiperehogena - v 4,5 % in izoehogena - v 3,1 % primerov.

Zmožnost ultrazvoka v B-načinu za diagnosticiranje tumorjev je odvisna od lokacije in velikosti tumorja. Glede na velikost tumorja lahko velikost žleze ostane nespremenjena ali pa se opazi lokalno ali difuzno povečanje.

Posredni znaki adenokarcinoma vključujejo razširitev trebušnega voda in razširitev skupnega žolčevoda (SŽV). Obstrukcija glavnega trebušnega voda (GTP) zaradi stiskanja ali invazije tumorja se lahko pojavi neposredno na območju njegovega prehoda v ampulo s poznejšo razširitvijo distalno od ravni obstrukcije. V tem primeru se v telesu in/ali glavi vizualizira vod s premerom več kot 3 mm. V 71 % primerov smo opazili razširitev glavnega trebušnega voda od 4 do 11 mm z lokalizacijo tumorja v glavi trebušne slinavke. Ko je tumor lokaliziran v glavi trebušne slinavke in blizu intrapankreatičnega dela skupnega žolčevoda, se obstrukcija skupnega žolčevoda razvije zaradi invazije tumorja, krožne kompresije s tumorjem ali rasti tumorja v lumen voda. Pri premeru skupnega žolčevoda 12–17 mm je lumen intrahepatičnih žolčevoda dosegel 8 mm v kombinaciji s povečanjem velikosti žolčnika. Razširitev intrahepatičnih žolčnih vodov je lahko posledica prisotnosti tumorja v glavi trebušne slinavke ali bezgavk na območju hepatoduodenalnega ligamenta.

Kadar je rak lokaliziran na območju uncinatnega odrastka, ni vedno mogoče ustrezno vizualizirati in oceniti sprememb v zgodnji fazi bolezni z uporabo podatkov ultrazvoka v B-načinu. Ko se proces širi in infiltrira glavo trebušne slinavke, tumorske mase dosežejo raven končnega dela skupnega žolčevoda. Vendar pa se te spremembe običajno diagnosticirajo v pozni fazi bolezni. Zato je za tumor, ki izvira iz uncinatnega odrastka, značilna razširitev skupnega žolčevoda, skupnega žolčevoda in razvoj zlatenice v pozni fazi bolezni.

Ehografsko sliko raka je treba razlikovati predvsem od lokalnih oblik pankreatitisa, raka velike duodenalne papile, včasih psevdocist, limfomov, metastaz v trebušni slinavki. Taktično je pomembno upoštevati klinične in laboratorijske podatke v kombinaciji z rezultati biopsije.

Dodatne možnosti v diferencialni diagnostiki tumorskega procesa in vnetnih sprememb trebušne slinavke odpira uporaba barvnega Dopplerjevega skeniranja v barvnem Dopplerju, EDC in/ali B-načinu v kombinaciji z ogljikovim dioksidom. Analizirali smo dodatne možnosti pridobivanja potrebnih informacij s pomočjo barvnega Dopplerjevega skeniranja. Pri uporabi te tehnike smo določili prisotnost žil ter značaj in hitrost pretoka krvi v njih. Med dupleksnim skeniranjem pri bolnikih z rakom trebušne slinavke opazimo bodisi odsotnost pretoka krvi v žilah znotraj tumorja bodisi so registrirane žile s pretežno arterijskim pretokom krvi kolateralnega tipa, premera 1-3 mm, BSV 10-30 cm/s. Psilo, ki obdaja tumor v obliki roba, v nobenem opazovanju nismo odkrili.

Za okrepitev ultrazvočnega signala, ki se odbija od eritrocitov, uporabljamo kontrastna sredstva za odmev. V našem delu smo uporabili Levovist. Študije so bile izvedene v dveh fazah pri treh bolnikih z rakom trebušne slinavke in šestih s kroničnim pankreatitisom. V prvi fazi je bila opravljena ultrazvočna študija žilnega dna v glavi trebušne slinavke. V drugi fazi je bil ocenjen pretok krvi v žilah glave trebušne slinavke po intravenski aplikaciji 6 ml Levovista v koncentraciji 400 mg/ml, nato pa je bila primerjava intenzivnosti signalov iz pretoka krvi pred in po uporabi Levovista. Pri raku trebušne slinavke je bil v prvi fazi študije pretok krvi znotraj tumorja odsoten pri treh bolnikih. Po uvedbi Levovista so bile arterijske žile s premerom do 2 mm s kolateralnim tipom pretoka krvi jasno vidne v dveh primerih eno do dve minuti po 15–20 sekundah. Med 6 bolniki s kroničnim pankreatitisom so bile v prvi fazi v glavi trebušne slinavke v štirih primerih vidne arterije z glavnim tipom pretoka krvi in vene. V drugi fazi se je registracija poteka predhodno zabeleženih žil znatno izboljšala. V preostalih opazovanjih se je pojavila slika žil, predvsem ven, ki prej ni bila določena. Zato na podlagi zbranih izkušenj priporočamo uporabo barvnega Dopplerjevega skeniranja v načinih CDC _: EDC v kompleksnih diagnostičnih situacijah za diferencialno diagnozo bolezni trebušne slinavke.

Najenostavnejša snov, ki izboljša sliko v B-načinu, je ogljikov dioksid (mikromehurčki CO2 ₎. Vnos mikromehurčkov CO2 _v celiakalni deblo med angiografskim pregledom pri preučevanju trebušne slinavke z ultrazvokom v B-načinu je v bistvu kombinirana diagnostična metoda. Uporaba ogljikovega dioksida omogoča jasnejšo potrditev in razlikovanje narave procesa v trebušni slinavki. Po podatkih Kazumitsuja Koita in sodelavcev so pri pregledu 30 bolnikov z rakom trebušne slinavke in 20 s kroničnim pankreatitisom diagnosticirali prisotnost in stopnjo vaskularizacije, odvisno od napolnjenosti prizadetega območja z mikromehurčki CO2 _. Avtorji so ugotovili, da je rakavi tumor v 91 % primerov hipovaskularen, cona CP pa v 95 % primerov izovaskularna. Primerjava rezultatov ultrazvoka v B-načinu z uporabo ogljikovega dioksida, računalniške tomografije in digitalne subtrakcijske angiografije pri diferencialni diagnozi raka trebušne slinavke in CP je pokazala, da je občutljivost metod 98 %, 73 % oziroma 67 %.

Eden ključnih trenutkov pri določanju resektabilnosti raka je ocena stanja glavnih žil in stopnje njihove vpletenosti v tumorski proces. Že v predoperativni fazi je mogoče pridobiti potrebne informacije iz podatkov ultrazvočnega pregleda. Kadar je rak lokaliziran v glavi trebušne slinavke, se praviloma izvede ciljna študija zgornje mezenterične vene, portalne vene in njenega sotočja, zgornje mezenterične arterije, skupne jetrne arterije in celiakalnega trunkusa, v telesu - celiakalnega trunkusa, skupne jetrne in vranične arterije, v repu - celiakalnega trunkusa in vraničnih žil. Stanje spodnje votle vene je prav tako pomembno pri določanju resektabilnosti tumorja. Po našem mnenju je za oceno stanja žil glede na podatke barvnega Dopplerjevega skeniranja priporočljivo analizirati:

1. Lokalizacija in anatomska lokacija glavnih arterij in ven glede na tumor (posoda se ne dotika tumorja, se dotika tumorja, nahaja se v strukturi tumorja).
2. Stanje žilne stene in lumna (ehogenost žilne stene je nespremenjena, povečana; velikost lumna je nespremenjena, spremenjena na mestu stika s tumorjem).
3. Vrednosti linearne hitrosti pretoka krvi vzdolž celotne dolžine žile, dostopne ultrazvočni vizualizaciji.

Ko se žila dotakne tumorja, beleženje lokalnega povečanja LSC kaže na prisotnost hemodinamsko pomembne ekstravazalne kompresije žile s strani tumorja. V takšni situaciji so podatki o invaziji tumorja v steno žile primarnega pomena za določitev resektabilnosti tumorja. Povečana ehogenost stene žile na mestu stika s tumorjem kaže bodisi na fiksacijo tumorja bodisi na invazijo tumorja v steno žile. Povečana ehogenost stene in prisotnost substrata v lumnu žile kažeta na invazijo tumorja v žilo. Odsotnost ultrazvočne slike žile, katere anatomski potek se nahaja v strukturi tumorja, prav tako kaže na invazijo žile. Poleg tega rak trebušne slinavke pogosto povzroči parietalni ali okluzivni tromb v superiorni mezenterični veni in/ali vranicni veni. Tromboza iz teh ven se lahko razširi tudi na portalno veno.

Danes nam tridimenzionalna rekonstrukcija tumorja trebušne slinavke in sosednjih glavnih žil z uporabo kombinacije B-načina in angiografije omogoča oceno njihovega anatomskega odnosa in stopnje stika. Vendar pa so za rešitev vprašanja stanja žilne stene na mestu stika s tumorjem podatki, pridobljeni z uporabo B-načina, primarnega pomena. Primerjava zmogljivosti B-načina pri dvodimenzionalnem skeniranju in tridimenzionalni rekonstrukciji kaže na višjo ločljivost metode pri tridimenzionalnem ultrazvočnem slikanju. Strukturne značilnosti in kontura stene ter stanje njene ehogenosti so jasneje zabeležene, kar je velikega kliničnega pomena pri določanju indikacij za kirurško zdravljenje bolnikov z rakom trebušne slinavke.

Metoda tridimenzionalne rekonstrukcije je učinkovita pri ocenjevanju stanja žilne stene in ima manjši klinični pomen pri ocenjevanju ultrazvočnih značilnosti patološke lezije. Izboljšanje slike tumorja v B-načinu s tridimenzionalno rekonstrukcijo v primerjavi z dvodimenzionalnim skeniranjem (meje tumorja so jasneje vidne, strukturne značilnosti so jasneje določene) ni nujno potrebna informacija za odločitev o resektabilnosti raka trebušne slinavke.

Takšne informacije v predoperativni fazi nam omogočajo, da določimo taktiko vodenja pacienta in se odločimo o možnosti odstranitve tumorja z rekonstrukcijo prizadetega segmenta žile ali brez nje.

Z analizo našega gradiva, ki temelji na rezultatih pregleda več kot 50 bolnikov z žariščnimi lezijami trebušne slinavke, smo prišli do zaključka, da je za oceno stanja stene, lumna žile in za odločitev o možnosti kirurškega zdravljenja in njegovem obsegu pri bolnikih z rakom trebušne slinavke indikacija za tridimenzionalno rekonstrukcijo prisotnost tumorja trebušne slinavke v stiku z glavnimi žilami.