Presaditev jeter

Leta 1955 je Welch opravil prvo presaditev jeter pri psih. Leta 1963 je ekipa raziskovalcev pod vodstvom Starzla izvedla prvo uspešno presaditev jeter pri ljudeh.

Število presaditev jeter se vztrajno povečuje, leta 1994 je bilo v Združenih državah operiranih 3450 bolnikov. Enoletna stopnja preživetja po elektivni presaditvi jeter pri bolnikih z nizkim tveganjem je 90 %. Izboljšane rezultate je mogoče pripisati skrbnejši izbiri bolnikov, izboljšanim kirurškim tehnikam in pooperativnemu vodenju ter pogostejšim ponovnim presaditvam v primerih zavrnitve. Izboljšana imunosupresivna terapija je prav tako pozitivno vplivala na kirurške izide.

Presaditev jeter je kompleksna metoda zdravljenja, ki se ne začne z operacijo in se z njo ne konča. Izvajajo jo lahko le specializirani centri, ki imajo vse potrebne pogoje.

Bolnik in njegova družina potrebujeta psihološko in socialno podporo. Vzpostaviti bi moral program za zagotavljanje darovalskih organov. Preživeli potrebujejo vseživljenjsko spremljanje s strani hepatologa in kirurga ter zdravljenje z dragimi zdravili (imunosupresivi in antibiotiki).

Zdravniki, ki skrbijo za te bolnike, morajo biti v stiku s transplantacijskim centrom. Zavedati se morajo poznih zapletov, zlasti okužb, kronične zavrnitve, žolčnih zapletov, limfoproliferativnih in drugih malignih obolenj.

Ni presenetljivo, da so stroški presaditve jeter visoki. Tehnični napredek, povečanje števila presaditvenih ekip in razvoj cenejših imunosupresivov lahko znižajo stroške zdravljenja. Ti bi morali biti primerljivi s stroški zdravljenja v zadnjem letu življenja bolnikov, ki zaradi določenih okoliščin niso bili podvrženi presaditvi jeter.

Neizogibno napredovanje odpovedi jeter vodi do potrebe po presaditvi zaradi pojava resnih zapletov (npr. krvavitev v prebavilih, encefalopatija, koma, uremija), ki ogrožajo življenje bolnika. Pri akutni odpovedi jeter metode intenzivne nege omogočajo preživetje 5–20 % bolnikov. Hkrati je skupna enoletna stopnja preživetja prejemnikov z ortotopsko presaditvijo jeter dosegla 80 % in več. Dolgoročne stopnje preživetja so prav tako precej visoke z opaznim izboljšanjem kakovosti življenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofiziološke spremembe pri terminalni odpovedi jeter

Jetra imajo številne sintetične in presnovne funkcije, zato terminalna faza bolezni prizadene skoraj vse organe in sisteme telesa.

Za bolnike s terminalno odpovedjo jeter je značilna slika hiperdinamičnega stanja srčno-žilnega sistema s pomembnim povečanjem srčnega iztisa, tahikardijo in zmanjšanjem celotnega perifernega žilnega upora. Pri boleznih, ki uničijo normalno arhitekturo jeter, se razvije portalna hipertenzija in nastanejo obsežne krčne venske kolaterale v trebušni steni, omentumu, retroperitonealnem prostoru in prebavilih. Poleg znatne nevarnosti, povezane s krvavitvijo iz krčnih žil, obsežna mreža arteriovenskih anastomoz vodi do nizkega sistemskega žilnega upora in visokega srčnega iztisa.

Bolniki s cirozo imajo običajno različne stopnje motenj oksigenacije, transporta in dostave. Intrapulmonalni shunt, ki ga pogosto opazimo pri bolnikih s terminalno boleznijo jeter, vodi v hipoksemijo in ga zapletajo plevralni izlivi in bilateralna atelektaza s povečanim intrakranialnim tlakom (IAP) zaradi hude splenomegalije in ascitesa. Intrapulmonalni shunt je posledica povečanih koncentracij vazodilatatorjev (glukagon, vazoaktivni črevesni polipeptid, feritin), ki igrajo pomembno vlogo pri razvoju hipoksemije. Pogosto se pojavi zadrževanje plinov v spodnjih pljučih in zmanjšano razmerje med ventilacijo in perfuzijo s posledično hipoksemijo. Povečan CO in BCC pri cirozi lahko sekundarno vplivata na pljučno žilje s posledičnim razvojem pljučne hipertenzije.

Patogeneza zadrževanja tekočine pri bolnikih s cirozo je kompleksna in vključuje povečano izločanje ADH in zmanjšano dostavo filtrata v eferentne segmente nefrona. Pri patogenezi zadrževanja natrija pri bolnikih s cirozo je pomembnih veliko nevronskih, hemodinamskih in hormonskih dejavnikov. Z zmanjšanjem efektivnega volumna se povečajo simpatične spremembe, najverjetneje zaradi stimulacije volumskih receptorjev. To spremlja povečana aktivnost renina, kar poveča izločanje aldosterona prek angiotenzinskega sistema. Povečan simpatični tonus in povečana aktivnost aldosterona povzročita zadrževanje natrija v tubulih. Zadrževanje se poslabša zaradi prerazporeditve intrarenalnega pretoka krvi, ki je posledica povečanega vazokonstriktornega delovanja simpatičnega živčnega sistema in aktivacije sistema renin-angiotenzin. Pri zadrževanju natrija sodelujeta tudi PG in kalikrein-kininski sistem, ki imata kompenzacijsko ali nevtralizirajočo vlogo pri delovanju in krvnem obtoku ledvic. Takoj ko preneha nadaljnje povečanje koncentracije teh snovi, pride do dekompenzacije in razvije se ledvična odpoved različne stopnje.

Ascites je posledica venske hipertenzije, zmanjšane sinteze beljakovin ter zadrževanja natrija in tekočine zaradi relativnega presežka aldosterona in vazopresina. Zdravljenje pogosto vključuje diuretike, ki lahko povzročijo motnje elektrolitov in kislinsko-baznega ravnovesja ter zmanjšan intravaskularni volumen. Vendar pa diuretično zdravljenje pogosto spremljajo številni zapleti, kot so hipovolemija, azotemija in včasih hiponatremija in encefalopatija. Hipokaliemijo, ki jo opazimo pri cirozi, lahko povzroči neustrezna prehrana, hiperaldosteronemija in diuretično zdravljenje. Jasno je, da lahko diuretično zdravljenje brez ustreznega nadzora volumna zmanjša efektivni plazemski volumen s posledično ledvično dekompenzacijo in hepatorenalnim sindromom.

Hepatorenalni sindrom se običajno razvije pri bolnikih s klasičnimi simptomi jetrne ciroze, portalne hipertenzije in zlasti ascitesa. Ti bolniki imajo običajno normalno izločanje urina, vendar urin, tudi koncentriran, skoraj ne vsebuje natrija, ravni kreatinina in sečnine v krvi pa se progresivno povečujejo. Pravzaprav so parametri urina pri bolnikih s hepatorenalnim sindromom podobni tistim pri bolnikih s hipovolemijo. Patogeneza hepatorenalnega sindroma ni povsem razumljena, vendar lahko domnevamo, da je vazokonstrikcija ledvičnih žil s posledičnim zmanjšanjem ledvičnega pretoka krvi primarni dejavnik, odgovoren za razvoj hepatorenalnega sindroma. Po mnenju nekaterih raziskovalcev se hepatorenalni sindrom razvije kot posledica zmanjšanja volumna plazme, pa tudi aktivne diuretične terapije, krvavitev v prebavilih in paracenteze. Večina bolnikov s hepatorenalnim sindromom umre, zato je za preprečevanje tega sindroma potrebno skrbno spremljanje diuretične terapije in volumskega statusa.

Pri zlatenici z visokimi ravnmi bilirubina v krvnem obtoku je lahko njegov toksični učinek na ledvične tubule vzrok za razvoj akutne kiretaže ledvic (AKI), ki jo pogosto zapleteta hipertenzija in okužba. Bolniki s cirozo imajo znatno omejeno sposobnost mobilizacije krvi iz visceralnega (vključno z jetrnim) žilnega prostora za povečanje bazalnoceličnega prostora (BCC). Tako lahko ti bolniki že ob zelo zmerni krvavitvi doživijo hudo hipotenzijo s poznejšim razvojem tubularne nekroze.

Druge hude klinične manifestacije vključujejo hude edeme, ascites, presnovne motnje, znatno izgubo teže, srbenje kože, ki ga povzroča visoka hiperbilirubinemija (do 1300 mmol/l), hipoproteinemija, hipoalbuminemija itd. Razlogi za zmanjšanje koncentracije albumina so precej kompleksni in so povezani predvsem z moteno proteinsko-sintetsko funkcijo, pa tudi s splošnim povečanjem volumna tekočine v telesu in nekaterimi drugimi dejavniki.

V terminalni fazi ciroze je prizadet centralni živčni sistem in opazimo progresivno toksično encefalopatijo, ki vodi v možganski edem, ki mu sledi smrt. Pri bolnikih z jetrno encefalopatijo so njene običajne manifestacije letargija in duševne motnje. Takšni bolniki imajo povečano koncentracijo dušikovih spojin v krvi, medtem ko povečana koncentracija sečnine v krvi v nekaterih primerih določa resnost jetrne encefalopatije. Vendar pa pri nekaterih bolnikih z jetrno encefalopatijo ni povečane sečnine v krvi, medtem ko drugi bolniki z visoko koncentracijo sečnine v krvi ne kažejo znakov encefalopatije.

Fulminantna odpoved jeter izjemno hitro napreduje od zlatenice do encefalopatije, včasih v manj kot enem tednu. Pri takih bolnikih se v možganih, zlasti v sivi snovi možganske skorje, razvije citotoksični edem. Etiologija možganskega edema ni povsem jasna. Očitno je, da imata sečnina in glutamin zelo pomembno vlogo v patofiziologiji procesa. Znan je možen mehanizem za povečanje osmolarno aktivnih znotrajceličnih elementov, ki nastajajo hitreje kot sposobnost možganov za prilagajanje z izločanjem tujih ionov ali molekul. Skrbna analiza sprememb EEG je do neke mere dragocena za prognozo, vendar ima malo terapevtske vrednosti, dokler se klinično ne manifestira nekonvulzivni epileptični status.

Diagnoza kritičnega zvišanja intrakranialnega tlaka na podlagi kliničnih simptomov je nezanesljiva. Pri komatoznem bolniku je izjemno težko zaznati nastanek edema možganskega debla ("herniacija"). Vendar pa ta pomembna točka v bistvu odloča o možnosti presaditve jeter pri bolniku, katerega stanje je morda že napredovalo v ireverzibilne strukturne nevrološke motnje.

Večina bolnikov s cirozo ima različne stopnje motenj strjevanja krvi. Koagulacijski potencial krvi je zmanjšan, ker je sinteza jetrnih koagulacijskih faktorjev (I [fibrinogen], II [protrombin], V, VII, IX, X) in fibrinolitičnih faktorjev oslabljena. Faktorji II, IX in X so odvisni od vitamina K. Spremembe protrombinskega časa običajno dobro odražajo stopnjo disfunkcije. Levkopenija in trombocitopenija sta posledica zaviranja delovanja kostnega mozga, splenomegalije in DIC. Skoraj vsi bolniki imajo hudo koagulopatijo, ki je posledica trombocitopenije (do 15 x 109/ml) in zmanjšanja koncentracije plazemskih koagulacijskih faktorjev, ki jih sintetizirajo jetra. Klinično se to kaže v povečanju APTT, protrombinskega indeksa in ISC. Koagulopatija zahteva čim bolj natančno izvajanje punkcijskih in kateterizacijskih postopkov centralnih ven in arterij, saj je tveganje za nenadzorovano krvavitev in nastanek velikih hematomov v vratu, plevralni votlini in mediastinumu ob najmanjši tehnični napaki izjemno veliko.

Predoperativna priprava in ocena bolnikovega stanja pred presaditvijo jeter

Stanje kandidatov za poseg, kot je presaditev jeter, se giblje od kronične utrujenosti z zmerno zlatenico do kome z odpovedjo več organov. Možnosti za uspeh presaditve jeter so precej visoke tudi pri bolnikih v izjemno resnem stanju. Če se operacija izvede pravočasno, lahko pričakujemo obraten razvoj jetrne encefalopatije z izrazitimi nevrološkimi motnjami. Nujna presaditev jeter, tudi pri fulminantni odpovedi jeter, lahko privede do uspeha v 55–75 % primerov. Brez presaditve je prognoza za večino bolnikov s fulminantno odpovedjo jeter izjemno slaba.

Številnih fizioloških nepravilnosti, povezanih s končno odpovedjo jeter, ni mogoče odpraviti brez presaditve. Zato se mora predoperativna ocena osredotočiti predvsem na najpomembnejše fiziološke nepravilnosti in na zdravljenje patologije, ki neposredno ogroža varno uvedbo anestezije. Na primer, plevralni izlivi lahko povzročijo močno znižanje pH krvi in kljub prisotnosti koagulacijskih nepravilnosti je lahko potrebna torakocenteza.

Nekatere redke bolezni, ki se zdravijo s posegom, kot je presaditev jeter, predstavljajo dodatne izzive za anesteziologe. Na primer, med presaditvijo pri Budd-Chiarijevem sindromu, ki ga običajno spremlja obsežna jetrna venska tromboza, je lahko potrebna aktivna antikoagulacija. Pri otrocih z redkim Crigler-Najjarjevim sindromom (pomanjkanje bilirubin-glukuronid-glukuronozil-transferaze) se je treba izogibati zdravilom, ki preprečujejo vezavo bilirubina na albumin (kot so barbiturati).

Zaradi oslabljenega volumna pri bolnikih z encefalopatijo pri oligurični ledvični odpovedi je lahko pred začetkom korekcije koagulopatije potrebno odstraniti presežek volumna z arteriovensko hemofiltracijo ali hemodializo. Plazmafereza ima tudi teoretično uporabnost pri odstranjevanju potencialnih encefalotoksinov, prav tako pa ima dokazano korist transfuzije krvnih komponent. Čeprav se plazmafereza uporablja v številnih transplantacijskih centrih za izboljšanje pogojev za presaditev, indikacije in čas njene uporabe še niso dokončno opredeljeni.

Zdravljenje povišanega intrakranialnega tlaka je treba začeti, ko se pojavijo simptomi, in ga nadaljevati v celotnem predoperativnem obdobju. Preprosti ukrepi, kot je dvig zgornjega dela telesa za 30°, lahko pomagajo, vendar se je treba pri bolnikih s hipotenzijo izogibati prekomernemu znižanju možganskega perfuzijskega tlaka. Pri nekaterih bolnikih so poročali o povečanju intrakranialnega tlaka z dvigom glave, verjetno zaradi oslabljenega odtoka cerebrospinalne tekočine skozi foramen magnum kot posledice kaudalnega premika možganskega debla. Manitol se lahko uporabi, vendar lahko pri zmanjšani ledvični izločilni funkciji uporaba tega osmotsko aktivnega zdravila povzroči preobremenitev s tekočino:

Manitol intravensko 0,25–1 g/kg, pogostost dajanja je odvisna od klinične ustreznosti.

Premedikacija

Sestavine premedikacije pred presaditvijo jeter so antihistaminiki (kloropiramin, difenhidramin), zaviralci H2 (ranitidin, cimetidin), betametazon, benzodiazepini (midazolam, diazepam). Pri predpisovanju sedativov je treba upoštevati bolnikovo psihoemocionalno stanje, njegovo ustreznost in prisotnost znakov encefalopatije:

Diazepam IM 10–20 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo ali Midazolam IM 7,5–10 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo

+

Difenhidramin 50–100 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo ali kloropiramin i.m. 20 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo

+

Cimetidin IM 200 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo

+

Betametazon IM 4 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo.

Osnovne metode anestezije

Uvod v anestezijo:

Midazolam IV 2,5–5 mg, enkratni odmerek

+

Ketamin IV 2 mg/kg, enkratni odmerek

+

Fentanil i.v. 3,5–4 mg/kg, enkratni odmerek

+

Pipekuronijev bromid intravensko 4–6 mg, enkratni odmerek ali midazolam intravensko 5–10 mg, enkratni odmerek

+

Natrijev tiopental IV 3–5 mg/kg, enkratni odmerek (ali drugi barbiturati)

+

Fentanil IV 3,5–4 mcg/kg, enkratni odmerek

+

Pipekuronijev bromid i.v. 4–6 mg, enkratni odmerek Propofol i.v. 2 mg/kg, enkratni odmerek

+

Fentangš IV 3,5–4 mcg/kg, enkratni odmerek

+

Pipekuronijev bromid intravensko 4-6 mg, enkratni odmerek.

Med presaditvijo jeter je tveganje za kirurško krvavitev z veliko in hitro izgubo krvi zelo veliko. Zato je treba zagotoviti možnost hitrega nadomeščanja velikih količin tekočine. Običajno se namestita vsaj dve periferni venski kanili velikega premera, od katerih se ena uporablja za uporabo naprave za hitro transfuzijo, kateterizirajo pa se tudi centralne vene.

Prisotnost dvosvetlenega hemodializnega katetra in Swan-Ganzovega katetra v obeh notranjih jugularnih venah omogoča hitro in učinkovito infuzijo ter nadomeščanje praktično vsake izgube krvi. Radialna arterija se kateterizira za stalno spremljanje sistemskega krvnega tlaka. Invazivno spremljanje z arterijskimi in pljučnimi katetri je standardno, ker so pogoste znatne spremembe intravaskularnega volumna, obdobje reperfuzije jeter darovalca pa je povezano s predvidljivo hipotenzijo. Včasih se poleg radialnega katetra namesti tudi femoralni arterijski kateter, ker je lahko med aortno klemo med anastomozo jetrne arterije ogrožen distalni arterijski pretok.

Pri bolnikih s končno odpovedjo jeter obstaja več vzrokov za zapoznelo praznjenje želodca, kot so ascites ali aktivna krvavitev iz zgornjih prebavil. Zato je preprečevanje aspiracije obvezno, indukcija osteoartritisa pa mora biti bodisi tehnično hitra bodisi pri bolnikih s hemodinamsko nestabilnostjo ali pomembno hipovolemijo zavestna intubacija pod lokalno anestezijo.

Standardni indukcijski protokol je uporaba midazolama, ketamina (ali natrijevega tiopentala), fentanila, pipekuronijevega bromida.

Številni avtorji priporočajo etomidat kot zdravilo za indukcijo anestezije, vendar je treba upoštevati, da lahko dolgotrajna infuzija in na splošno visoki odmerki tega zdravila povzročijo zaviranje delovanja nadledvičnih žlez in zahtevajo dajanje kortikosteroidov. Poleg tega lahko etomidat poslabša nevrološke motnje, zato ga ne priporočamo v odmerkih, večjih od 0,3 mg/kg.

Vzdrževanje anestezije:

(splošna uravnotežena anestezija na osnovi izoflurana)

Izofluran 0,6–2 MAC (v načinu minimalnega pretoka) z dušikovim oksidom in kisikom (0,3: 0,2 l/min)

Fentanil intravenski bolus 0,1–0,2 mg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

Midazolam intravensko bolusno dajanje 0,5–1 mg, pogostost dajanja je določena s klinično ustreznostjo ali (TVVA)

Propofol i.v. 1,2 mg/kg/h

+

Fentanil intravensko bolusno 0,1–0,2 mg, pogostost dajanja je odvisna od klinične ustreznosti.

Sprostitev mišic:

Atrakurijev besilat 1–1,5 mg/kg/h ali cisatrakurijev besilat 0,5–0,75 mg/kg/h.

Resnost začetnega stanja bolnika in posebnosti kirurškega posega pri presaditvi jeter - možnost hitrih sprememb volemičnega stanja, ostre hemodinamske motnje, ki se pojavijo pri dislokaciji jeter, stiskanju glavnih žil itd. - zahtevajo zagotavljanje maksimalne obvladljivosti anestezije. Najprej gre za globino anestezije, od katere sta v veliki meri odvisna žilni tonus in učinkovitost srčne dejavnosti. Zato se daje prednost sodobni kombinirani anesteziji, ki temelji na IA kot najbolj mobilni in obvladljivi metodi.

V sodobni transplantologiji je metoda izbire OA, katere glavna sestavina je močan IA (v večini primerov izofluran). Pomembne motnje sistema strjevanja krvi izključujejo uporabo metod RAA kot potencialno nevarne zaradi možnih hemoragičnih zapletov.

Anestezijo vzdržujejo zdravila, ki vzdržujejo visceralni pretok krvi (opioidi, izofluran, mišični relaksanti), razen v primerih fulminantne odpovedi jeter, ko je možnost intrakranialne hipertenzije kontraindikacija za uporabo močnega IA.

Za uporabo dušikovega oksida ni kontraindikacij, vendar se temu zdravilu običajno izogibamo zaradi njegove sposobnosti širjenja črevesja in povečanja velikosti plinskih mehurčkov, ki vstopajo v krvni obtok. Nekatere študije navajajo rezultate uporabe TVA pri presaditvah jeter. Uporaba infuzije propofola, remifentanila in cisatrakurijevega besilata, torej zdravil z ekstrahepatično presnovo, omogoča izogibanje farmakološki obremenitvi presadka, ki je pravkar doživel kirurški stres in ishemijo, ter zagotavlja varno zgodnjo ekstubacijo prejemnika.

Glavni anesteziološki učinkovini sta opioidni fentanil (1,2–1,5 mcg/kg/h) in IA izofluran (0,5–1,2 MAC) v kombinaciji z umetno ventilacijo z mešanico kisika in dušikovega oksidula (1:1), ki se uporablja v načinu minimalnega pretoka (0,4–0,5 l/min). Od začetka operacije do konca anhepatičnega obdobja se mišična relaksacija zagotavlja z bolusnimi injekcijami pipekuronijevega bromida (0,03–0,04 mg/kg/h), po vzpostavitvi pretoka krvi skozi presadek pa se uporablja cisatrakurijev besilat (0,07–0,08 mg/kg/h).

Povečanje volumna porazdelitve pri cirozi lahko povzroči povečanje začetnega indukcijskega odmerka nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov in podaljšanje njihovega delovanja. Hkrati se kinetika fentanila praktično ne spremeni. Čeprav lahko dobro ohranjen jetrni presadek hitro začne presnavljati zdravila, številne farmakokinetične spremembe (npr. znižan serumski albumin, povečan volumen porazdelitve) preprečujejo razstrupljevalno funkcijo presadka.

Bistvena točka pri operaciji je uporaba toplih zdravil za infuzijo, navlažene plinske mešanice, grelnih odej in vzmetnic, izolacijskih prevlek za glavo in okončine. V nasprotnem primeru se hitro razvije hipotermija, ki jo povzročajo transfuzija, izguba tekočine med konvekcijo in izhlapevanjem iz odprtih trebušnih organov, zmanjšana energijska produktivnost jeter in vsaditev hladnega darovalskega organa.

Ortotopska presaditev jeter vključuje zamenjavo obolelih avtohtonih jeter s kadaverskim organom ali jetrnim režnjem živega sorodnega darovalca; v večini primerov se lahko izvede v anatomskem položaju. To se zgodi v treh fazah: pred oskrbo, v jetrih in zunaj jeter (po oskrbi).

Predhepatična faza vključuje disekcijo struktur jetrnih vrat in mobilizacijo. Kardiovaskularna nestabilnost je v tej fazi pogosta zaradi hipovolemije, akutnih izgub v tretjem prostoru (ascites) in krvavitev iz venskih kolateral trebušne stene, organov in mezenterija. K hemodinamski nestabilnosti prispevajo tudi hipokalciemija, ki jo povzroča citrat, hiperkaliemija s hitro transfuzijo in hemolizo ter obstrukcija venskega vračanja z jetrno trakcijo ali ostrim padcem intrakranialnega tlaka. Med nenadnimi spremembami volumna lahko sprva asimptomatski perikardialni izlivi zmanjšajo krvni tlak (CO). Potencialno kirurško izgubo krvi, ki se pogosto pojavi med prerezom varic in parakavalnih ven, lahko poslabšata koagulacijska odpoved in hemodilucija ter fibrinoliza. Te motnje je treba spremljati s tradicionalnimi in posebnimi metodami preučevanja sistema strjevanja krvi (protrombinski čas, delni tromboplastinski čas, čas krvavitve, fibrinogen, produkti razgradnje fibrina in število trombocitov) in tromboelastografijo.

Za nadomestitev izgube krvi se uporabljajo kristaloidi (raztopine elektrolitov in dekstroze), ekspanderji plazme, FFP in, če je indicirano, donorska EM.

Povprečne količine komponent infuzijske terapije (skupna količina - 11-15 ml/kg/h):

• kristaloidi - 4-6 ml/kg/h;
• koloidi - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• masa eritrocitov darovalca - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• oprani avtoeritrociti - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Za zmanjšanje infuzije komponent darovalčeve krvi se rutinsko uporablja naprava Cell Saver za zbiranje in pranje ekstravaskularne krvi. Uporablja se v primerih, ko ni aktivne okužbe ali malignosti. Številne klinike uporabljajo sisteme za hitro infuzijo, zasnovane za dajanje segretih tekočin ali krvnih pripravkov s hitrostjo do 1,5 l/min. Te naprave so opremljene z monitorji tlaka v ceveh, filtri, detektorji zraka in senzorji nivoja tekočine, da se čim bolj zmanjša poškodba krvnih celic in prepreči infiltracija zraka.

Začetno metabolno acidozo poslabšajo nastala obdobja hipotenzije in je lahko precej izrazita ob odsotnosti metabolne funkcije jeter. Za njeno zdravljenje se uporablja natrijev bikarbonat:

Natrijev bikarbonat, 4 % raztopina, intravensko 2,5–4 ml/kg, pogostost dajanja je odvisna od klinične primernosti. V primeru hude acidoze pa je lahko alternativa natrijevemu bikarbonatu trometamol – zdravilo, ki preprečuje hiperosmolarno hipernatremijo.

V tej fazi je oligurija pogosta, zato je treba po izključitvi prerenalnih vzrokov začeti aktivno zdravljenje z osmotskimi diuretiki ali drugimi zdravili z diuretičnim učinkom, kot je dopamin, z "ledvičnim odmerkom" (2,5 mg/kg/min):

Furosemid intravensko bolusno 5-10 mg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

+

Dopamin intravensko 2-4 mcg/kg/min skozi perfuzor, trajanje dajanja je odvisno od klinične ustreznosti.

Za predpostopkovno presaditev jeter je značilna potreba po uporabi sorazmerno visokih odmerkov anestetikov: v tem obdobju je bila koncentracija izoflurana v mešanici plina in anestetika praviloma največja - 1,2-2 vol.% (1-1,6 MAC), zato je treba uporabiti sorazmerno veliko - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (do 80 % celotne količine) fentanila in pipekuronijevega bromida v obliki bolusnih injekcij. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da je telo po eni strani nasičeno s farmakološkimi zdravili, po drugi strani pa je ta faza v kirurškem smislu najbolj travmatična. Za predpostopkovno fazo so značilni znatni mehanski premiki jeter, ki nastanejo zaradi potrebe po kirurških posegih (trakcije, rotacije, dislokacije) med izolacijo jeter in pripravo na hepatektomijo. Ti dejavniki imajo zelo pomemben vpliv na sistemsko hemodinamiko, saj povzročajo periodično zmanjšanje prednapetosti pod pritiskom na spodnjo votlo veno, ostra nihanja sistemskega krvnega tlaka in relativno hipovolemijo.

Anhepatična presaditev jeter se začne z odstranitvijo izvornih jeter kmalu po prenehanju oskrbe s krvjo in delitvi jetrne arterije in portalne vene ter s klemo supra- in infrahepatičnega dela spodnje votle vene. Če obstaja veliko tveganje za rupturo ezofagealnih varic med klemo spodnje votle vene, se lahko začasno vstavi Blakemorov kateter. V večini transplantacijskih centrov se za preprečevanje močnega zmanjšanja venskega vračanja in padca CO ter venske kongestije v spodnji polovici telesa, črevesju in ledvicah uporablja venovenski bypass. Omogoča odvzem krvi iz femoralne in portalne vene ter njeno ekstrakorporalno dovajanje v aksilarno veno. Centrifugalna črpalka omogoča prenos krvi v volumnu 20–50 % normalnega sistemskega pretoka krvi. V obtoku se lahko uporabljajo heparinizirani linijski sistemi, kar odpravlja potrebo po sistemski heparinizaciji. Venski bypass pomaga ohranjati delovanje ledvic in ne poveča splošne obolevnosti in umrljivosti, vendar lahko povzroči zračno embolijo in vodi do tromboze. Poleg tega lahko uporaba venovenskega bypassa podaljša postopek in prispeva k izgubi toplote. Za vzdrževanje srčnega iztisa med bypassom je lahko potrebna tudi inotropna podpora.

Odstranitev nativnih jeter in vsaditev neohepatičnih jeter običajno spremljajo aktivni kirurški posegi pod diafragmo, zmanjšana respiratorna komplianca, atelektaza in hipoventilacija. V tej fazi lahko dodatek PEEP in povečan inspiratorni tlak pomagata zmanjšati te neželene učinke. Zaradi odsotnosti presnovne funkcije jeter v anhepatičnem obdobju se tveganje za toksičnost citrata zaradi hitre transfuzije krvi močno poveča, zato je dajanje kalcija potrebno, da se vsebnost ioniziranega kalcija ohrani nad 1 mmol/L. Kalcijev klorid se najpogosteje uporablja v bolusih po 2–4 ml.

Med anhepatičnim obdobjem lahko progresivno hiperkaliemijo zdravimo z infuzijo insulina kljub odsotnosti jeter, vendar metabolična acidoza, vključno z laktatom, ostaja večinoma nekorigirana.

Med anhepatično fazo je poraba anestetikov običajno precej zmerna. Potrebno koncentracijo izoflurana je mogoče zmanjšati na 0,6–1,2 vol. % (0,5–1 MAC), potreba po fentanilu pa se zmanjša na 1 ± 0,44 μg/kg/h. Pri večini bolnikov se potreba po mišičnih relaksantih močno zmanjša.

Nehepatična (postreperfuzijska) faza se začne z anastomozo jetrne in portalne vene ter začetkom pretoka krvi skozi presadek. Še preden se žile odklenejo, se presadek spere z albuminom ali krvjo iz portalne vene, da se odstrani zrak, celični ostanki in raztopina za konzerviranje. Vendar pa lahko končno odklenjenje v krvni obtok sprosti velike količine kalija in kislih presnovkov. Na tej točki se lahko pojavijo aritmije, hipotenzija in srčni zastoj, anesteziolog pa mora biti pripravljen na takojšnje zdravljenje teh presnovnih zapletov. Za zdravljenje hipotenzije zaradi depresije miokarda z vazoaktivnimi mediatorji, desnega srčnega popuščanja zaradi preobremenitve ali venske zračne embolije je potrebna inotropna podpora. Pljučna trombembolija je lahko tudi vzrok za kardiovaskularni kolaps med reperfuzijo.

Praviloma se po korekciji ostrih hemodinamskih premikov, ki se pojavijo med reperfuzijo skozi presadek, opazi obdobje relativne hemodinamske stabilnosti. Vendar pa se drugi val depresije CVS pojavi, ko se začne pretok krvi skozi jetrno arterijo. V tej fazi ni znakov preobremenitve desnega srca, ni predpogojev za hipervolemijo, izrazito vaskularno distonijo, ki jo spremlja zmanjšanje CO, pa povzroča drugi toksični val, tj. izpiranje kislih presnovkov iz arterijskega sistema jeter. Trajna sistemska vazodilatacija se razvije precej hitro, za katero je značilno izrazito znižanje diastoličnega tlaka (do 20-25 mm Hg). Za odpravo tega stanja je včasih potrebno priključiti vazopresorje (mezaton, norepinefrin) in aktivirati infuzijsko terapijo.

Poleg zgoraj navedenega obdobje reperfuzije spremlja potreba po odpravljanju motenj hemokoagulacijskega sistema. Začetno stanje hipokoagulacije, ki ga povzroča odpoved jeter in oslabljena proteinsko-sintetična funkcija jeter, poslabša potreba po sistemskem dajanju natrijevega heparina pred začetkom strojnega venovenskega bypassa. Po njegovem zaključku je potrebno prosti natrijev heparin nevtralizirati s protaminom. Vendar pa je ta trenutek lahko potencialno nevaren, po eni strani zaradi možne tromboze žilnih anastomoz ob odpravi hipokoagulacije, po drugi strani pa zaradi povečane krvavitve v tkivu in nadaljnje krvavitve, če nevtralizacija ni izvedena. Kazalnik, ki ga lahko štejemo za sprejemljivega do zaključka žilnih anastomoz, je APTT, enak 130-140 sekundam. Pri teh kazalnikih se natrijev heparin ne uporablja. Hkrati se izvaja aktivna infuzija FFP (7-8 ml/kg/h), uporabljajo se zaviralci proteaz (aprotinin) in α-aminokaprojska kislina. Stalno spremljanje koagulacijskega statusa se zdi zelo pomembno, saj se med operacijo lahko razvije huda koagulopatija. Nekatere koagulopatije, ki se pojavijo med presaditvijo jeter, so lahko povezane z neželeno sekvestracijo natrijevega heparina in njegovim posledičnim izpiranjem iz presadka, ko pride v sistemski krvni obtok.

Za postreperfuzijsko fazo je značilno postopno povečanje glukoze (do 12–20 mmol/l) in laktata (do 8–19 mmol/l). Takoj ko presadek začne delovati, pa se hemodinamska in presnovna stabilnost postopoma obnovi. Uvedba velikega volumna FFP (do 3–4 l) in mase rdečih krvničk lahko povzroči povečanje koncentracije citrata v plazmi, kar lahko skupaj s predhodno aktivno terapijo z natrijevim bikarbonatom povzroči presnovno alkalozo. Potreba po inotropni podpori se običajno zmanjša, diureza pa se poveča tudi pri bolnikih s predhodnim hepatorenalnim sindromom, čeprav je v večini primerov potrebna njena stimulacija s furosemidom. Operacija se konča z neko obliko obnove odtoka žolča – neposredno anastomozo žolčnih vodov prejemnika in presadka ali Rouxovo holedohojejunostomijo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Presaditev jeter pri otrocih

Približno 20 % ortotopskih presaditev po vsem svetu se izvede pri otrocih, znaten delež teh prejemnikov pa je mlajših od 5 let. Najpogostejši vzrok odpovedi jeter pri otrocih je prirojena biliarna atrezija, sledijo pa ji prirojene presnovne napake, ki vključujejo pomanjkanje alfa-1 antitripsina, bolezni shranjevanja glikogena, Wilsonovo bolezen in tirozinemijo. Zadnje tri bolezni vključujejo predvsem biokemične okvare hepatocitov in jih je zato mogoče pozdraviti le s postopkom, kot je presaditev jeter.

Nekateri vidiki ortotopske presaditve jeter pri otrocih so edinstveni. Na primer, bolne otroke z biliarno atrezijo pogosto dekompresira Kasaijev postopek (holedohoejejunostomija) že v prvih dneh ali tednih življenja. Prejšnja operacija črevesja lahko oteži laparotomijo v predpostopkovni fazi presaditve jeter, pa tudi obnovitev odtoka žolča. Mnogi avtorji ugotavljajo, da venovenski bypass pogosto ni izvedljiv pri bolnikih do 20 kg, saj lahko venska preobremenitev spodnje polovice telesa, ki spremlja stiskanje portalne in spodnje votle vene, pri majhnih otrocih te skupine povzroči oligurijo in črevesne zaplete. Prevelik presadek lahko sekvestrira znaten del volumna krvi, kar poveča tveganje za prekomerno sproščanje kalija po reperfuziji in povzroči hudo hipotermijo.

Vendar pa so naše lastne izkušnje pokazale možnost uspešne presaditve z veno-venskim bypassom pri otrocih, težkih 10–12 kg. Opazimo lahko, da je težava, specifična za majhne otroke, temperaturno neravnovesje. Poleg tega se lahko telesna temperatura premakne tako proti hipotermiji, ki jo poslabša zunajtelesni bypass, kot tudi proti zvišanju temperature na 39 °C. Po našem mnenju je najučinkovitejša metoda za boj proti hipo- in hipertermiji uporaba vodnih termičnih vzmetnic in termičnih oblek, ki omogočajo odvajanje odvečne proizvodnje toplote ali ogrevanje bolnika, odvisno od okoliščin.

Po svetovni statistiki je skupno enoletno preživetje otrok po ortotopski presaditvi jeter 70–75 %, vendar rezultati za mlajše (mlajše od 3 let) in majhne (manj kot 12 kg) bolne otroke niso tako rožnati (enoletno preživetje je 45–50 %). Glavni razlog za nižje preživetje velja za visoko incidenco tromboze jetrne arterije pri majhnih otrocih, kar je posledično povezano z velikostjo arterije in uporabo zmanjšane deljene jeter.

Popravljanje kršitev

V dobro delujočem presadku se presnovne kisline, vključno z laktatom, še naprej presnavljajo, sistemska alkaloza, ki se pojavi pozno med operacijo, pa lahko zahteva korekcijo. Skrbna pooperativna pljučna oskrba je potrebna, saj se lahko pojavijo zapleti, kot so poškodba diafragme, nozokomialna pljučnica in sindrom refluksne disfunkcije (RDS) z obsežno transfuzijo krvi. Primarna odpoved delovanja presadka je zdaj relativno redek zaplet pri presaditvi jeter, verjetno zaradi široke uporabe sodobnih konzervansov ter izboljšav kirurških in anestezijskih tehnik.

Natančna razporeditev faz operacije določa taktiko anesteziologovih ukrepov v skladu s kirurško situacijo in bolnikovim stanjem. Uporaba sodobnih zdravil - izoflurana, midazolama, miorelaksantov z ekstrahepatično presnovo (cisatrakurijev besilat) omogoča povečanje obvladljivosti anestezije in zagotavljanje zgodnje ekstubacije bolnikov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Presaditev jeter: ocena bolnika po operaciji

Uporaba sodobnih anestezijskih tehnik, ki temeljijo na sodobnih anestetikih izofluranu in sevofluranu, je omogočila močno skrajšanje časa pooperativne umetne in asistirane ventilacije pljuč na 2-4 ure. Zgodnja ekstubacija znatno zmanjša število možnih zapletov iz dihal, hkrati pa pušča problem ustreznega in zanesljivega lajšanja bolečin v pooperativnem obdobju zelo pereč. V ta namen se tradicionalno uporabljajo opioidi - morfin, trimeperidin, tramadol, pa tudi ketorolak in druga zdravila. Odmerki se izberejo strogo individualno. Imenovanje imunosupresivov (prednizolon, ciklosporin) pri teh bolnikih povzroči skoraj stalno hipertenzijo. Nekateri bolniki v zgodnjem obdobju prilagajanja doživljajo glavobole in konvulzivno pripravljenost.