Presaditev roženice (keratoplastika)

Keratoplastika (presaditev roženice) je glavni del kirurgije roženice. Presaditev roženice ima različne cilje. Glavni cilj operacije je optični, tj. obnovitev izgubljenega vida. Vendar pa obstajajo situacije, ko optičnega cilja ni mogoče doseči takoj, na primer pri hudih opeklinah, globokih razjedah, dolgotrajnem necelečem se keratitisu. Prognoza prozorne primesti presadka pri takih bolnikih je vprašljiva. V teh primerih se keratoplastika lahko izvede v terapevtske namene, tj. za odstranitev nekrotičnega tkiva in ohranitev očesa kot organa. V drugi fazi se optična keratoplastika izvede na mirni roženici, ko ni okužbe, obilne vaskularizacije in presadek ne bo obdan z razpadajočim tkivom roženice. Ti dve vrsti presaditve roženice, ki se razlikujeta po svojih ciljih, se med seboj malo razlikujeta glede na dejansko kirurško tehniko. Zato so v klinični praksi pogosti primeri, ko se po terapevtski keratoplastiki presadek prozorno ukorenini in bolnik hkrati doživi tako terapevtski kot optični rezultat.

Ameliorativno presaditev roženice (keratoplastika) je presaditev, ki se izvaja za izboljšanje tal kot pripravljalna faza za kasnejšo optično keratoplastiko. Zaradi tektonskih razlogov se operacija izvaja pri fistulah in drugih okvarah roženice. Ameliorativne in tektonske operacije lahko štejemo za vrste terapevtskih presaditev roženice.

Kozmetična presaditev roženice (keratoplastika) se izvaja na slepih očeh, kadar vida ni mogoče obnoviti, vendar pacienta zmede svetla bela lisa na roženici. V tem primeru se katarakta izreže s trepanom ustreznega premera in nastala napaka se nadomesti s prozorno roženico. Če so na obrobju bela območja, ki niso zajeta v trepanskem območju, se jih s pomočjo metode tetoviranja zamaskira s črnilom ali sajami.

Refraktivna presaditev roženice (keratoplastika) se izvaja na zdravih očeh za spremembo očesne optike, če pacient ne želi nositi očal ali kontaktnih leč. Operacije so namenjene spreminjanju oblike celotne prozorne roženice ali le njenega površinskega profila.

Glede na temeljne razlike v kirurški tehniki ločimo med plastno in penetrirajočo presaditvijo roženice.

Večplastna presaditev roženice (keratoplastika) se izvaja v primerih, ko motnosti ne prizadenejo globljih plasti roženice. Operacija se izvaja v lokalni anesteziji. Površinski del motne roženice se odreže ob upoštevanju globine motnosti in njihovih površinskih meja. Nastala napaka se nadomesti s prozorno roženico enake debeline in oblike. Presadek se ojača s prekinjenimi šivi ali enim neprekinjenim šivom. Pri optični večplastni keratoplastiki se uporabljajo centralno nameščeni okrogli presadki. Terapevtske večplastne presaditve različnih vrst se lahko izvajajo tako v središču kot na periferiji roženice znotraj prizadetega območja. Presadek je lahko okrogel ali druge oblike.

Kot donorski material se uporablja predvsem roženica človeškega kadaverskega očesa. Za terapevtsko presaditev roženice po plasteh je primeren material, konzerviran na različne načine (zamrzovanje, sušenje, shranjevanje v formalinu, medu, različnih balzamih, krvnem serumu, gama globulinu itd.). Če se presadek ne ukorenini dobro, se lahko izvede ponovna operacija.

Penetrirajoča presaditev roženice (keratoplastika) roženice se najpogosteje izvaja v optične namene, čeprav je lahko tako terapevtska kot kozmetična. Bistvo operacije je penetrirajoča ekscizija osrednjega dela motne roženice pacienta in nadomestitev okvare s prozornim presadkom iz očesa darovalca. Roženica prejemnika in darovalca se izreže z okroglim cevastim trepanskim nožem. Kirurški komplet vključuje trepane z rezalno krono različnih premerov od 2 do 11 mm.

Zgodovinsko gledano so bili dobri rezultati penetrirajoče keratoplastike prvič doseženi z uporabo presadkov majhnega premera (2-4 mm). Ta operacija se je imenovala delna penetrirajoča keratoplastika in je bila povezana z imeni Zirma (1905), Elschniga (1908) in V. P. Filatova (1912).

Presaditev roženice velikega premera (več kot 5 mm) se imenuje subtotalna penetrirajoča keratoplastika. Transparentno vsaditev velikega presadka je prva dosegla N. A. Pučkovskaja (1950–1954), učenka V. P. Filatova. Masovna uspešna zamenjava velikih roženičnih diskov je postala mogoča šele po pojavu tehnik mikrokirurške kirurgije in najfinejšega atravmatskega šivalnega materiala. Pojavila se je nova smer v očesni kirurgiji – rekonstrukcija sprednjega in zadnjega segmenta očesa, ki temelji na prostem kirurškem dostopu, odprtem s široko trepanacijo roženice. V teh primerih se keratoplastika izvaja v kombinaciji z drugimi posegi, kot so disekcija adhezij in obnova sprednje očesne komore, plastična operacija šarenice in repozicija zenice, odstranitev sive mrene, vstavitev umetne leče, vitrektomija, odstranitev luksirane leče in tujkov itd.

Pri izvajanju penetrirajoče subtotalne keratoplastike je potrebna dobra anestetična priprava pacienta in izjemno previdna manipulacija kirurga. Že manjša mišična napetost in celo neenakomerno dihanje pacienta lahko povzročita izpad leče v rano in druge zaplete, zato se pri otrocih in nemirnih odraslih operacija izvaja v splošni anesteziji.

Penetrirajoča presaditev roženice (keratoplastika), pri kateri je premer presajene roženice enak premeru roženice prejemnika, se imenuje totalna. Ta operacija se v optične namene praktično ne uporablja.

Biološki rezultat keratoplastike se ocenjuje glede na stanje presajenega presadka: prozoren, prosojen in moten. Funkcionalni izid operacije ni odvisen le od stopnje prosojnosti presadka, temveč tudi od ohranjenosti vidnega živca. Pogosto je pri prozornem presadku ostrina vida nizka zaradi pojava pooperativnega astigmatizma. V zvezi s tem je zelo pomembno upoštevanje intraoperativnih ukrepov za preprečevanje astigmatizma.

Najboljše rezultate je mogoče doseči pri operacijah na mirnih očeh, ki nimajo velikega števila žil. Najnižje funkcionalne kazalnike po operaciji opazimo pri vseh vrstah opeklin, dolgotrajnih neceljivih razjedah in obilno vaskulariziranih levkomih.

Presaditev roženice (keratoplastika) je del velikega splošnega biološkega problema presaditve organov in tkiv. Treba je opozoriti, da je roženica med drugimi tkivi, ki so predmet presaditve, izjema. Nima žil in je od žilnega trakta očesa ločena z intraokularno tekočino, kar pojasnjuje relativno imunsko izolacijo roženice, ki omogoča uspešno izvedbo keratoplastike brez stroge izbire darovalca in prejemnika.

Zahteve za donorski material pri penetrirajoči keratoplastiki so bistveno višje kot pri plastni keratoplastiki. To je razloženo z dejstvom, da penetrirajoči presadek vsebuje vse plasti roženice. Med njimi je plast, ki je zelo občutljiva na spreminjajoče se življenjske razmere. To je notranja enovrstna plast celic zadnjega roženičnega epitelija, ki ima poseben, glialni izvor. Te celice vedno odmrejo prve, niso sposobne popolne regeneracije. Po operaciji se vse strukture donorske roženice postopoma nadomestijo s tkivi prejemnikove roženice, razen celic zadnjega epitelija, ki še naprej živijo in zagotavljajo življenje celotnega presadka, zato se penetrirajoča keratoplastika včasih imenuje umetnost presaditve enovrstne plasti celic zadnjega epitelija. To pojasnjuje visoke zahteve glede kakovosti donorske snovi za penetrirajočo keratoplastiko in maksimalno previdnost glede zadnje površine roženice med vsemi manipulacijami med operacijo. Za penetrirajočo keratoplastiko se uporablja kadaverična roženica, ki se brez konzerviranja konzervira največ 1 dan po smrti darovalca. Presadijo se tudi roženice, shranjene v posebnih okoljih, vključno z nizkimi in ultra nizkimi temperaturami.

V velikih mestih so organizirane posebne službe očesnih bank, ki zbirajo, hranijo in nadzorujejo shranjevanje darovalskega materiala v skladu z zahtevami veljavne zakonodaje. Metode konzerviranja roženice se nenehno izboljšujejo. Darovalski material se nujno pregleda na prisotnost aidsa, hepatitisa in drugih okužb; biomikroskopija darovalskega očesa se izvede za izključitev patoloških sprememb na roženici in za ugotavljanje posledic kirurških posegov v sprednjem delu očesa.

Presaditev roženice (keratoplastika) in zavrnitvena reakcija

Znano je, da odločilno vlogo pri doseganju uspeha pri presaditvi aplogičnih organov in tkiv (vključno z roženico) igra njihova združljivost z organi in tkivi prejemnika glede genov HLA razreda II (zlasti DR) in antigenov HLA-B razreda I, pa tudi obvezna imunosupresija. Ob popolni združljivosti glede genov DR in B ter ustrezni imunosupresivni terapiji po operaciji (ciklosporin A je prepoznan kot optimalno zdravilo) je verjetnost prozornega presadka roženice darovalca visoka. Vendar pa tudi pri tako optimalnem pristopu ni zagotovila za popoln uspeh; poleg tega to še zdaleč ni vedno mogoče (tudi zaradi ekonomskih razlogov). Hkrati so znani številni klinični primeri, ko se je brez posebne izbire darovalca in prejemnika ter brez ustrezne imunosupresivne terapije penetrirajoči presadek popolnoma prozorno presadil. To se dogaja predvsem v primerih, ko se keratoplastika izvaja na avaskularnih levkomih, ki se umikajo iz limbusa (ene od "imunokompetentnih" con očesa), če so izpolnjeni vsi tehnični pogoji operacije. Obstajajo tudi druge situacije, ko je verjetnost imunološkega konflikta po operaciji zelo visoka. To velja predvsem za levkome po opeklinah, globoke in dolgotrajne neceljive razjede roženice, obilno vaskularizirane levkome, ki nastanejo na ozadju sladkorne bolezni in sočasnih okužb. V zvezi s tem so še posebej pomembne metode predoperativne imunološke napovedi tveganja za zavrnitev presadka in pooperativnega spremljanja (stalno spremljanje).

Med bolniki, napotenimi na keratoplastiko, so še posebej pogosti posamezniki z oslabljeno imunostjo. Na primer, le 15–20 % bolnikov z levkomi po opeklinah ima normalne imunološke kazalnike. Znake sekundarne imunske pomanjkljivosti najdemo pri več kot 80 % bolnikov: polovica jih ima pretežno sistemske nepravilnosti, 10–15 % ima selektivne lokalne premike, približno 20 % pa ima kombinirane motnje lokalne in sistemske imunosti. Ugotovljeno je bilo, da na razvoj sekundarne imunske pomanjkljivosti ne vplivajo le resnost in narava opekline, temveč tudi predhodni kirurški posegi. Med bolniki, ki so predhodno prestali keratoplastiko ali kateri koli drug kirurški poseg na opečenih očeh, se normoaktivni posamezniki pojavljajo približno 2-krat manj pogosto, kombinirane imunske motnje pa se pri takih bolnikih odkrivajo 2-krat pogosteje kot pri predhodno neoperiranih bolnikih.

Presaditev roženice lahko povzroči poslabšanje imunskih motenj, opaženih pred operacijo. Imunopatološke manifestacije so najbolj izrazite po penetrirajoči keratoplastiki (v primerjavi s plastno keratoplastiko), ponavljajočih se kirurških posegih (na istem ali sorodnem očesu) in brez ustrezne imunosupresivne in imunokorektivne terapije.

Za napovedovanje izidov optične in rekonstruktivne keratoplastike je zelo pomembno spremljati spremembe v razmerju imunoregulacijskih subpopulacij T-celic. Progresivno povečanje vsebnosti limfocitov CD4 ⁺ (pomožnih celic) v krvi in zmanjšanje ravni celic CD8 ⁺ (supresorjev) z zvišanjem indeksa CD4/CD8 prispevata k razvoju sistemske tkivno specifične avtoimunizacije. Povečanje resnosti (pred ali po operaciji) avtoimunskih reakcij, usmerjenih proti roženici, je običajno povezano z neugodnim izidom. Priznan prognostični test je "zaviranje" migracije levkocitov ob stiku z antigeni roženice in vitro (v RTML), kar kaže na povečanje specifičnega celičnega imunskega odziva (ključni imunološki dejavnik v transplantologiji). Zaznava se z različno pogostostjo (od 4 do 50 % primerov), odvisno od predhodnih imunskih motenj, vrste keratoplastike ter narave pred- in pooperativnega konzervativnega zdravljenja. Vrhunec običajno opazimo v 1. do 3. tednu po operaciji. Tveganje za biološko reakcijo presadka se v takih primerih znatno poveča.

Testiranje protiteles proti roženici (pri RIGA) je neinformativno, kar je očitno posledica nastanka specifičnih imunskih kompleksov.

Imunološka napoved izidov keratoplastike je mogoča na podlagi študij citokinov. Zaznavanje (pred ali po operaciji) IL-1b (odgovornega za razvoj antigensko specifičnega celičnega odziva) v solzni tekočini in/ali krvnem serumu je povezano s tveganjem za presaditveno bolezen. Ta citokin se v solzni tekočini zazna le v prvih 7–14 dneh po operaciji in ne pri vseh bolnikih (približno 1/3). V serumu ga je mogoče zaznati veliko dlje (v 1–2 mesecih) in pogosteje (do 50 % primerov po lamelarni, do 100 % po penetracijski keratoplastiki), zlasti pri nezadostnem imunosupresivnem zdravljenju. Zaznavanje drugega citokina, TNF-a (sinergista IL-1, ki lahko povzroči vnetne, citotoksične reakcije), v solzni tekočini ali serumu je prav tako prognostično neugoden znak. Ta dejstva je treba upoštevati pri spremljanju učinkovitosti zdravljenja in določanju trajanja uporabe imunosupresivov, ki zavirajo nastajanje provnetnih citokinov.

Kljub temu, da lahko stanje imunske pomanjkljivosti pri bolnikih s penetrirajočimi ranami in opeklinami očesa povzroči hiperprodukcija prostaglandinov, ki zavirajo izločanje IL-2 (enega glavnih induktorjev imunskega odziva) in od njega odvisnega IFN-γ, je dajanje IL-2 (zdravilo Roncoleukin) ali stimulansov njegove proizvodnje med presaditvijo roženice kontraindicirano, saj lahko povzročijo aktivacijo citotoksičnih limfocitov, kar poveča tveganje za poškodbe presadka.

Interferonski status bolnika ima izrazit vpliv na izid keratoplastike. Povečanje serumske koncentracije IFN-α (do 150 pg/ml in več), ki ga opazimo pri vsakem petem bolniku z levkomi po opeklinah in 1,5–2-krat pogosteje po presaditvi ožgane roženice (v 2 mesecih), je povezano z neugodnimi izidi keratoplastike. Ta opažanja so skladna s podatki o neugodnem patogenetskem pomenu hiperprodukcije interferona in kontraindikacijah za uporabo interferonske terapije (zlasti rekombinantnega α2- _interferona -reoferona) pri presaditvi drugih organov in tkiv. Imunopatološki učinek je posledica sposobnosti interferonov vseh vrst, da povečajo izražanje molekul HLA razreda I (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) in razreda II (IFN-γ), da spodbudijo proizvodnjo IL-1 in posledično IL-2, s čimer spodbujajo aktivacijo citotoksičnih limfocitov, avtoimunske reakcije in razvoj biološke reakcije presadka z njegovo posledično motnostjo.

Nezmožnost zmerne proizvodnje interferonov (zlasti IFN-a, IFN-b), tj. v koncentracijah, potrebnih za zaščito pred latentnimi, kroničnimi virusnimi okužbami (ki jih pogosto poslabša imunosupresivna terapija), kot tudi hiperprodukcija interferonov negativno vplivata na rezultate keratoplastike. Primer so opazovanja bolnikov, okuženih z virusom hepatitisa B, za katere je pomanjkanje IFN-a še posebej značilno. V tej skupini je bila reakcija zavrnitve roženičnega presadka 4-krat pogostejša kot pri neokuženih bolnikih. Ta opažanja kažejo, da je pri bolnikih z okvaro tvorbe interferona priporočljiva njegova zmerna stimulacija (da se aktivira protivirusna zaščita na ravni celotnega organizma) brez neželenega povečanja imunopatoloških reakcij. Takšno zdravljenje se lahko izvaja v kombinaciji z imunosupresivno in simptomatsko terapijo z uporabo mehkih imunokorektorjev z njihovo sistemsko (vendar ne lokalno!) uporabo.