Primarna tuberkuloza - patogeneza

Primarno tuberkulozo spremljajo poškodbe bezgavk, pljuč, plevre in včasih tudi drugih organov: ledvic, sklepov, kosti, peritoneuma. Območje specifičnega vnetja je lahko zelo majhno in med pregledom ostane skrito. Pri velikem obsegu poškodbe se običajno odkrije med kliničnim in radiološkim pregledom bolnika.

Obstajajo tri glavne oblike primarne tuberkuloze:

• zastrupitev s tuberkulozo;
• tuberkuloza intratorakalnih bezgavk;
• primarni tuberkulozni kompleks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zastrupitev s tuberkulozo

Tuberkulozna zastrupitev je zgodnja klinična oblika primarne tuberkuloze z minimalno specifično poškodbo. Razvije se pri ljudeh z relativno manjšimi funkcionalnimi motnjami v imunskem sistemu. Zaradi nastajanja strupenih produktov se pojavita prehodna bakteriemija in toksemija, ki povečata specifično senzibilizacijo tkiv na mikobakterije in njihove presnovne produkte ter povečata nagnjenost k izrazitim toksično-alergijskim tkivnim reakcijam.

Mikobakterije pri tuberkulozni zastrupitvi se nahajajo predvsem v limfnem sistemu, postopoma se naselijo v bezgavkah in povzročijo hiperplazijo limfoidnega tkiva. Posledično se razvije mikropoliadenopatija, značilna za vse oblike primarne tuberkuloze.

Tuberkulozna zastrupitev se kaže z različnimi funkcionalnimi motnjami, visoko občutljivostjo na tuberkulin in mikropoliadenopatijo. Trajanje tuberkulozne zastrupitve kot oblike primarne tuberkuloze ne presega 8 mesecev. Običajno poteka ugodno. Specifična vnetna reakcija postopoma popusti, izolirani tuberkulozni granulomi se preoblikujejo v vezivno tkivo. V območju tuberkulozne nekroze se odlagajo kalcijeve soli in tvorijo se mikrokalcifikacije.

Včasih tuberkulozna zastrupitev postane kronična ali napreduje z nastankom lokalnih oblik primarne tuberkuloze. Obratni razvoj tuberkulozne zastrupitve pospeši zdravljenje s protituberkuloznimi zdravili.

Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk

Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk je najpogostejša klinična oblika primarne tuberkuloze, ki prizadene različne skupine intratorakalnih bezgavk. Vnetje se najpogosteje razvije v bezgavkah bronhopulmonalne in traheobronhialne skupine, običajno brez vpletenosti pljučnega tkiva v specifični proces. Tuberkulozne lezije bezgavk bronhopulmonalne skupine se pogosto imenujejo bronhoadenitis.

Po okužbi z Mycobacterium tuberculosis se v bezgavkah razvije hiperplastična reakcija s posledičnim nastankom tuberkuloznih granulomov. Napredovanje specifičnega vnetja vodi do postopne zamenjave limfoidnega tkiva s tuberkuloznimi granulacijami. Območje kazeozne nekroze se lahko sčasoma znatno poveča in razširi na skoraj celotno bezgavko. V sosednjem tkivu, bronhih, žilah, živčnih deblih in mediastinalni plevri se pojavijo paraspecifične in nespecifične vnetne spremembe. Patološki proces napreduje in prizadene druge, prej nespremenjene bezgavke mediastinuma. Skupni obseg lokalne poškodbe je lahko precejšen.

Glede na velikost prizadetih intratorakalnih bezgavk in naravo vnetnega procesa bolezen običajno delimo na infiltrativno in tumorozno (tumorju podobno) obliko. Infiltrativna oblika je pretežno hiperplastična reakcija tkiva bezgavke z manjšo kazeozno nekrozo in perifokalno infiltracijo. Tumorozno obliko spremlja izrazita kazeozna nekroza v bezgavki in zelo šibka infiltrativna reakcija v okoliških tkivih.

Potek nezapletene tuberkuloze intratorakalnih bezgavk je pogosto ugoden, zlasti ob zgodnji diagnozi in pravočasnem zdravljenju. Perifokalna infiltracija se razreši, na mestu kazeoznih mas nastanejo kalcifikacije, kapsula bezgavke se hialinizira in razvijejo se fibrozne spremembe. Klinično okrevanje z nastankom značilnih rezidualnih sprememb nastopi v povprečju 2-3 leta po začetku bolezni.

Zapleten ali progresiven potek tuberkuloze intratorakalnih bezgavk lahko povzroči specifično poškodbo pljučnega tkiva. Limfno-hematogena in bronhogena generalizacija procesa se opazi pri bolnikih s progresivnimi motnjami v imunskem sistemu, ki se poglabljajo na ozadju tuberkuloze. Pogosteje se to zgodi pri poznem odkrivanju bolezni in neustreznem zdravljenju.

Primarni tuberkulozni kompleks

Primarni tuberkulozni kompleks je najhujša oblika primarne tuberkuloze, ki prizadene tako primarni tuberkulozni kompleks kot povzročitelja bolezni, kar je povezano z visoko virulenco in znatno okvaro celične imunosti.

Primarni tuberkulozni kompleks je lokalna klinična oblika primarne tuberkuloze, pri kateri ločimo tri komponente specifične poškodbe: primarni afekt s perifokalno reakcijo, tuberkuloza regionalne bezgavke in območje tuberkuloznega limfangitisa, ki jih povezuje.

Primarni tuberkulozni kompleks z lezijami pljuč in intratorakalnih bezgavk se lahko razvije na dva načina. V primeru obsežne okužbe z virulentnimi mikobakterijami tuberkuloze, ki se prenaša po zraku, se na mestu njihovega vnosa v pljučno tkivo pojavi primarni pljučni afekt v obliki acinozne ali lobularne kazeozne pljučnice s perifokalnim območjem vnetja. Afekt je lokaliziran v dobro prezračevanih predelih pljuč, običajno subplevralno. Vnetna reakcija se razširi na stene limfnih žil. Mikobakterije tuberkuloze prodrejo v regionalne bezgavke z limfnim tokom. Vnos mikobakterij povzroči hiperplazijo limfoidnega tkiva in razvoj vnetja, ki po kratkotrajni nespecifični eksudativni fazi pridobi specifičen značaj.

Tako nastane kompleks, ki ga sestavljajo prizadeto območje pljuč, specifični limfangitis in območje tuberkuloznega vnetja v regionalnih bezgavkah.

Poleg tega lahko pri okužbi po zraku tuberkulozne mikobakterije prodrejo skozi nepoškodovano sluznico bronhijev v peribronhialne limfne pleteževe in naprej v bezgavke pljučne korenine in mediastinuma, kjer se razvije specifično vnetje. V sosednjih tkivih se pojavi nespecifična vnetna reakcija. Nastale motnje vodijo do limfostaze in razširitve limfnih žil.

Možna je limfogena retrogradna pot razvoja. Ko se vnetje razširi iz bezgavke na steno sosednjega bronhija, lahko mikobakterije prodrejo v pljučno tkivo po bronhogeni poti. Vnos mikobakterij v pljučno tkivo povzroči razvoj vnetne reakcije, ki običajno prizadene terminalni bronhiol, več acinusov in lobulov. Vnetje hitro pridobi specifičen značaj: nastane območje kazeozne nekroze, obdano z granulacijami. Tako se po porazu intratorakalnih bezgavk oblikuje pljučna komponenta primarnega tuberkuloznega kompleksa.

V primarnem tuberkuloznem kompleksu opazimo razširjene specifične, izrazite paraspecifične in nespecifične spremembe. Vendar pa ostaja tendenca k benignemu poteku bolezni. Preobrat poteka počasi. Zgodnja diagnoza primarnega tuberkuloznega kompleksa in pravočasen začetek ustreznega zdravljenja prispevata k pozitivnemu rezultatu.

Z obratnim razvojem primarnega tuberkuloznega kompleksa se perifokalna infiltracija postopoma razreši, granulacije se preoblikujejo v vlaknato tkivo, kazeozne mase postanejo gostejše in prepojene s kalcijevimi solmi. Okoli nastajajoče lezije se razvije hialinska kapsula. Postopoma se namesto pljučne komponente oblikuje Ghonova lezija. Sčasoma lahko Ghonova lezija zakosteneli. V bezgavkah podobni reparativni procesi potekajo nekoliko počasneje in se prav tako končajo z nastankom kalcifikacij. Celjenje limfangitisa spremlja vlaknato zbijanje peribronhialnega in perivaskularnega tkiva.

Nastanek Ghonovega žarišča v pljučnem tkivu in nastanek kalcifikacij v bezgavkah je morfološka potrditev klinične ozdravitve primarnega tuberkuloznega kompleksa, ki se pojavi v povprečju 3,5-5 let po začetku bolezni.

Pri bolnikih s hudo imunsko pomanjkljivostjo primarna tuberkuloza včasih dobi kroničen, valovit, enakomerno napredujoč potek. V bezgavkah se poleg počasi nastajajočih kalcifikacij odkrijejo tudi sveže kazeozno-nekrotične spremembe. V patološki proces se postopoma vključujejo nove skupine bezgavk, opažajo se ponavljajoči se valovi limfohematogene diseminacije s poškodbo prej nespremenjenih delov pljuč. Žarišča hematogene diseminacije se oblikujejo tudi v drugih organih: ledvicah, kosteh, vranici.

Pri vseh oblikah primarne tuberkuloze obratni razvoj tuberkuloznega procesa in klinično ozdravitev spremlja smrt večine mikobakterij in njihovo izločanje iz telesa. Vendar pa se nekatere mikobakterije transformirajo v L-oblike in vztrajajo v preostalih posttuberkuloznih žariščih. Spremenjene in nesposobne za razmnoževanje mikobakterije ohranjajo nesterilno protituberkulozno imunost, kar zagotavlja relativno odpornost človeka na eksogeno tuberkulozno okužbo.