Priprava na endoskopijo zaradi krvavitve iz prebavil

Priprava na fibroendoskopijo v primeru krvavitve v prebavilih se izvaja med oživljanjem. Anestezijo je treba izvesti glede na bolnikovo stanje. Najpogosteje se uporablja lokalna anestezija, uporablja pa se tudi splošna anestezija (endotrahealna in intravenska). Pri bolnikih z nagnjenostjo k nenadzorovanemu bruhanju je priporočljivo, da se pregled izvede pod endotrahealno anestezijo - da se prepreči regurgitacija. Pri bolnikih s patološkim strahom pred pregledom in epileptikih, duševnih bolnikih se pregled izvaja pod intravensko anestezijo.

Pregled je treba opraviti na funkcionalni mizi. Bolnik med pregledom leži na levi strani. Vprašanje izpiranja želodca pred endoskopijo je sporno. Izpiranje želodca ni vedno potrebno: prvič, manjšo ukrivljenost in antralni del je mogoče pregledati tudi z zadostno količino krvi; drugič, približno 10 % bolnikov s krvavečo razjedo dvanajstnika nima krvi v želodcu, saj kri v odsotnosti epizod sveže krvavitve precej hitro prehaja iz želodca v črevesje; tretjič, izpiranje želodca ni vedno učinkovito, saj je velike krvne strdke težko zdrobiti, ne prehajajo skozi sondo in jo zamašijo. Poleg tega se med izpiranjem lahko v želodcu nabere voda, zaradi česar je pregled težaven, sonda za izpiranje pa lahko poškoduje sluznico, zaradi česar je težko najti glavni vir krvavitve. Potrebo po izpiranju želodca je treba ugotoviti med endoskopijo in se pojavi:

1. če zaradi velike količine tekoče krvi in njenih strdkov ni mogoče izvesti revizije želodca;
2. če je bil pregled neprepričljiv zaradi prisotnosti velikega števila majhnih strdkov in škrlatne krvi na stenah organa;
3. kadar se odkrije en površinski vir krvavitve (akutna razjeda ali erozija) in velika količina krvi v organu ne omogoča podrobnega pregleda sten želodca in dvanajstnika ter izključuje prisotnost drugih virov krvavitve;
4. ob najmanjšem dvomu o kakovosti začetnega pregleda.

Ko je vir krvavitve lokaliziran v požiralniku, kri steče v želodec in le malo preprečuje pregled požiralnika. Če je polovica volumna želodca napolnjena s krvjo ali tekočino, je težko opraviti kakovosten pregled celotne sluznice. V teh primerih je treba želodec izprazniti.

Če tekoča kri in veliki krvni strdki zavzemajo manj kot polovico volumna zravnanega želodca, lahko opravimo podroben pregled s spremembo bolnikovega položaja. Ko dvignemo vznožje mize, vsebina, nakopičena v predelu fundusa in velike ukrivljenosti, ne ovira pregleda drugih delov želodca, ko dvignemo vzglavje mize, pa se proksimalni deli želodca sprostijo za pregled. Majhni krvni strdki na površini sluznice se zlahka sperejo s curkom vode iz katetra.

Krvni strdki zaradi majhnosti dvanajstnika še posebej otežujejo pregled. Če se je krvni strdek premaknil v dvanajstnik iz želodca, ga je mogoče zlahka sprati s sluznice s curkom vode ali premakniti z biopsijskimi kleščami. Če je vsaj rob razjede prekrit s strdkom, je diagnoza jasna in strdka ni treba premakniti.

Bolje je, da si želodec izperete z ledeno vodo (+4-6 stopinj). Pozimi v vodo iz pipe dodajte 1/3 zdrobljenega ledu, poleti pa 2/3 ali 3/4 zdrobljenega ledu. Voda bo pripravljena v 10 minutah. To ima hipotermični učinek na krvaveče žile. Priporočljivo je dodati snovi, ki pospešujejo hemostazo.

250-300 ml je treba aplicirati enkratno. Dajati ga je treba počasi z Janetovo brizgo. Evakuacijo je treba izvesti s težo 1-1,5 minute po zadrževanju vode v lumnu želodca. Aktivna evakuacija brez zadrževanja vode v lumnu želodca spodbuja povečano krvavitev in nezadosten hipotermični učinek. Uporablja se le debela želodčna sonda, skozi katero se lahko izločijo majhni strdki. Čas izpiranja želodca mora biti skladen s spremembo barvne aktivnosti izpiralne vode. Če v 10-15 minutah ni tendence k posvetlitvi, se izpiranje ustavi - potrebna je bolj radikalna pomoč. Če se pojavi tendenca k posvetlitvi, se izpiranje nadaljuje do 30-40 minut. Količina vode je do 10 litrov. Vsako izpiranje s tekočo krvavitvijo je treba kombinirati s splošno hemostatično terapijo.

Upoštevati je treba, da se med krvavitvijo endoskopska slika sluznice organov spremeni. To je posledica, po eni strani, prisotnosti tanke plasti krvi in fibrina na stenah, ki absorbira znatno količino svetlobnih žarkov, po drugi strani pa bledice sluznice zaradi razvite posthemoragične anemije. Če anemije ni na vrhuncu krvavitve, tanka plast krvi, ki prekriva sluznico želodca in dvanajstnika, ji daje rožnato barvo in prikriva napake. Pri zmerni in hudi anemiji sluznica, nasprotno, postane bleda, mat, brez življenja, vnetna hiperemija okoli vira krvavitve se zmanjša in popolnoma izgine. Zmanjšanje in izginotje kontrasta med "bolnim" in "zdravim" tkivom povzroči enakomerno barvo sluznice, kar otežuje iskanje vira krvavitve in popači endoskopsko sliko. To lahko privede do diagnostičnih napak: vira krvavitve bodisi ni mogoče odkriti (pogosteje pri površinskih razjedah - erozijah, akutnih razjedah) bodisi je napačno interpretiran (pri benignih in malignih razjedah).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Krčne žile požiralnika

V večini primerov bolniki z varicami požiralnika nikoli ne krvavijo iz njih. Kadar pa krvavijo, so običajno hujše kot krvavitve iz drugih virov v zgornjih prebavilih.

Endoskopsko diagnoza ni dvomljiva, če se med pregledom odkrijejo krvaveče krčne žile požiralnika. Domnevno diagnozo krvavitve iz takšnih ven lahko postavimo v primerih, ko se v požiralniku odkrijejo krčne žile in se ne najdejo drugi možni viri krvavitve niti v želodcu niti v dvanajstniku. Sledi svežih ruptur (pigmentne lise na površini krčnih žil) so dodaten dokaz nedavne krvavitve iz krčnih žil požiralnika.

Pri trajajoči krvavitvi se med endoskopskim pregledom v požiralniku odkrije velika količina tekoče krvi. Da ne bi prišlo do travme sluznice, se pregled izvaja z minimalnim vpihovanjem zraka, skozi biopsijski kanal pa se vstavi kateter ali pa se za izpiranje uporabi brizgalka. Ezofagoskopija pokaže curek ali kapljični tok krvi s površine varicnega debla, kar otežuje pregled. Okvara sluznice običajno ni vidna. Varicno deblo je lahko v obliki enega vzdolžnega debla, ki poteka od sredine prsnega koša do kardije, ali v obliki 2, 3 ali 4 debel. Posamezna varicna vozlišča praviloma ne vodijo do obilne krvavitve. Ko se krvavitev ustavi, se lahko vene sesedejo in so slabo diferencirane (izcedek krvi).

Kadar na sluznici požiralnika ni okvar, pregled želodca in dvanajstnika pa ne pokaže patologije in obstaja sum na krčne žile požiralnika, se lahko izvede test polnjenja ven požiralnika: v želodec se vstavi endoskop, njegov konec se upogne proti kardiji in drži 1,5–2,0 minuti, nato se konec zravna, endoskop se izvleče v spodnji del prsnega požiralnika in vene požiralnika ter opazi polnjenje ven požiralnika (le če na sluznici požiralnika ni okvar). Količina krvavitve se lahko oceni z nanosom fibrina na vrhove venskih debel; v območju okvare na obrobju so lahko prisotni intramukozni hematomi.

Krvavitev iz varic požiralnika je najbolje ustaviti z endoskopsko skleroterapijo ali endoskopsko ligacijo krvavečih varic. Za skleroterapijo se uporablja 5 % raztopina varikocida, 1 % ali 3 % raztopina trombovara ali 1 % raztopina natrijevega tetradecil sulfata. Vena se pod vizualnim nadzorom prebode pod virom krvavitve in vanjo vbrizga 2–3 ml sklerozirajočega sredstva. Nato se vena prebode nad mestom krvavitve in vanjo vbrizga enaka količina sredstva.

Po tem se del vene med vbodnimi točkami nekaj časa stisne z distalnim koncem endoskopa, s čimer se prepreči širjenje zdravila vzdolž žilnih anastomoz v zgornjo votlo veno. Med endoskopskim pregledom se ne sme trombozirati več kot dve ali tri krčne žile, saj popolna prekinitev odtoka skozi vene požiralnika prispeva k znatnemu povečanju venskega tlaka v srčnem predelu želodca, kar lahko povzroči obilno krvavitev iz krčnih žil na tem področju. Ponavljajoča se skleroterapija preostalih krčnih žil požiralnika se izvede po 2-3 dneh, potek zdravljenja pa vključuje 3-4 seje. Spremljanje učinkovitosti zdravljenja se izvaja po 10-12 dneh z rentgenskimi in endoskopskimi pregledi.

Pri izvajanju skleroterapije se v približno 20 % primerov pojavijo različni zapleti, kot so razjede, razvoj strikture, motorične motnje požiralnika in mediastinitis.

Tudi endoskopska ligacija krvavečih varic požiralnika je precej učinkovita, pojavnost zapletov pa je bistveno manjša. Obe manipulaciji, če ju ponovimo 5-krat ali večkrat v 1-2 tednih, vodita do obliteracije krčnih žil in zmanjšata verjetnost ponovne krvavitve.

Za zaustavitev krvavitve se uporablja tudi balonska tamponada krvavečih varic požiralnika. V ta namen se uporabljajo ezofagogastrične sonde Sengstaken-Blakemore ali Minnesota-Linton. Pravilno nameščene sonde v večini primerov omogočajo zaustavitev krvavitve. Ko pa se manšete sprostijo, se pogosto ponovi. Zaradi visoke pogostosti možnih zapletov naj te sonde uporabljajo le zdravniki, ki imajo dovolj izkušenj z njihovo namestitvijo.

Mallory-Weissov sindrom

Mallory-Weissov sindrom se najpogosteje pojavi pri ljudeh, ki zlorabljajo alkohol z bruhanjem kot posledica neusklajenih kontrakcij želodčnih sten. Krvavitev se razvije iz razpok v sluznici, ki se nahajajo globoko v brazdah med vzdolžnimi gubami. Vedno se nahajajo vzdolž zadnje stene požiralnika in kardioezofagealnega prehoda, saj jih povzroča odnos sluznice s submukozno plastjo. Razpoke sluznice so videti kot vzdolžne lacerirane rane, dolge do 2-3 in celo 4-5 cm in široke do 1-5 mm, rdečkaste barve, linearne oblike. Najpogosteje so razpoke posamezne, lahko pa so tudi večkratne. Dno razpok je napolnjeno s krvnimi strdki, izpod katerih izteka sveža kri. Sluznica na robovih ran je prepojena s krvjo.

Ciljno izpiranje odstrani kri in razkrije okvaro sluznice. Razpoke lahko zajamejo sluznico, submukozno in mišično plast, včasih pa opazimo popolne razpoke stene. Plast robov razpoke je enostavno ugotoviti z zmernim stalnim vnosom zraka v želodec, čeprav uporaba te tehnike prinaša tveganje za povečanje ali ponovni pojav krvavitve.

Robovi rane se razhajajo in njene stene so izpostavljene. V globini rane je mogoče videti posamezna mišična vlakna s poškodovanimi in ohranjenimi strukturami, ki so v obliki ozkih trakov vržena med stene.

Krvavitev je redko intenzivna. Med endoskopskim pregledom jo je običajno mogoče zanesljivo ustaviti s skleroterapijo, elektro- ali fotokoagulacijo. Če je od krvavitve minilo dovolj časa (4-7 dni), se med endoskopijo odkrijejo vzdolžne rumenkasto bele proge - rane sluznice, prekrite s fibrinom. Izgledajo kot žlebovi z nizkimi robovi. Ko se vpiha zrak, se njihova površina ne poveča. Globoke rupture želodčne stene se zacelijo v 10-14 dneh, pogosto z nastankom vzdolžne rumenkaste brazgotine, površinske pa v 7-10 dneh, ne da bi pustile sledi.

Razpoke sluznice se lahko pojavijo ne le pri Mallory-Weissovem sindromu, temveč tudi travmatičnega izvora.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krvavitev iz tumorja

Krvavitev iz tumorja je lahko obsežna, vendar le redko dolgotrajna, ker v tumorju ni glavnih žil. Videz tumorjev ni težaven, včasih pa so lahko vzdolž velike ukrivljenosti popolnoma prekriti s krvnimi strdki in niso vidni. Sluznica je nad benignimi tumorji mobilna. Biopsijo ni vedno priporočljivo odvzeti, če pa jo že odvzamete, potem s tistih področij, kjer ni razpadanja.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krvavitev iz razjede

Učinkovitost endoskopske diagnostike akutnih razjed je višja, čim manj časa je minilo od začetka krvavitve in čim manj izrazita je posthemoragična anemija. Zmanjšanje diagnostične vrednosti endoskopije sčasoma je razloženo s hitrim celjenjem površinskih razjed, izginotjem vnetne hiperemije okoli defekta in odsotnostjo znakov krvavitve v času pregleda. Akutne erozije se lahko epitelizirajo v 2-5 dneh. Diagnostika kroničnih razjed kot vzrokov za gastroduodenalno krvavitev v večini primerov ni težka zaradi njihovih tipičnih endoskopskih znakov. Posebno pozornost je treba nameniti odkrivanju tromboziranih žil na dnu defektov, kar nam omogoča, da ugotovimo tveganje za ponavljajoče se krvavitve. Posebnost endoskopske slike kroničnih razjed s krvavitvami iz njih je, da se globina razjed in višina robov zmanjšata, brazgotine pa so slabo vidne. Te spremembe so vzrok za diagnostične napake: kronične razjede se ocenjujejo kot akutne. Krvaveča razjeda je lahko prekrita z ohlapnim krvavim strdkom ali hemoliziran krvjo, zaradi česar jo je težko prepoznati. Ko je viden vsaj rob razjede, je diagnoza nedvomna. Pri krvavitvi iz razjede dvanajstnika kri teče iz bulbusa skozi pilorus v želodec, kar se ne zgodi pri krvavitvi iz želodčne razjede. Pri obilni krvavitvi razjeda ni vidna.

Za določitev taktike zdravljenja krvavečih kroničnih razjed, endoskopskih razjed na želodcu, so manifestacije krvavitve razdeljene na vrste po Forrestu:

• IA - curka arterijske krvavitve iz razjede,
• IB - izcedek krvi iz razjede,
• IC - kri prihaja izpod tesno pritrjenega strdka,
• IIA - razjeda s trombozirano žilo na dnu,
• IIB - prisotnost fiksnega krvnega strdka,
• IIC - majhne trombozirane žile v razjedi,
• III - ni znakov krvavitve (okvara pod fibrinom).

V primeru endoskopske slike Forrest IA je indiciran nujni kirurški poseg. V primeru IB so možni poskusi endoskopske zaustavitve krvavitve (elektrokoagulacija, injekcija), če pa poskusi niso uspešni, mora endoskopist pravočasno dati prostor kirurgu za kirurško zaustavitev krvavitve.

Treba je opozoriti, da je ta pristop nekoliko poenostavljen, saj je možen razvoj ponavljajočih se krvavitev in izbira ustreznih taktik zdravljenja mogoče oceniti po videzu same kronične razjede med endoskopskim pregledom. V prisotnosti razjede s čisto belkasto podlago je verjetnost ponavljajoče se krvavitve manjša od 5 %, če pa ima krater razjede ravne pigmentirane robove, je verjetnost približno 10 %. V prisotnosti fiksnega krvnega strdka, ki ga ni mogoče sprati z dna razjede, je tveganje za ponavljajočo se krvavitev 20 %, v primeru odkritja velikega krvnega strdka nad jasno vidno žilo pa se verjetnost ponavljajoče se krvavitve poveča na 40 %.

Če se med endoskopijo odkrije stalna arterijska krvavitev in splošno stanje bolnika ostane stabilno, je v primerih, ko se endoskopska hemostaza ne izvede, verjetnost nadaljevanja ali ponovitve krvavitve 80 %. V tem primeru se tveganje za nadaljnje ponovitve krvavitve ob prisotnosti vsakega od zgoraj navedenih endoskopskih znakov poveča za približno 2-krat. Tako so opisane endoskopske značilnosti kronične razjede zelo priročni morfološki znaki za oceno verjetnosti ponovitve krvavitve.

Bolniki s peptično razjedo, ki imajo kronično razjedo na želodcu ali dvanajstniku s prozorno belkasto podlago ali s ploščatimi pigmentiranimi robovi kraterja, ne potrebujejo posebnega zdravljenja. Številne študije so pokazale visoko učinkovitost endoskopskih metod zdravljenja pri bolnikih z vidno žilo na dnu razjede ali s krvavitvijo, ki še vedno krvavi. Najpogostejše endoskopske metode zdravljenja so injekcije adrenalina, razredčenega v razmerju 1:10.000, v robove razjede, ki jim sledi elektrotermokoagulacija z mono- ali bipolarno elektrodo. V tem primeru je treba koagulirati tkivo (dno in rob razjede), ki se nahaja v bližini žile. V tem primeru se območje termične nekroze razširi na žilo, kar povzroči nastanek tromba v njej in ustavi krvavitev. Neposredna koagulacija žile ni mogoča, saj se nastala krasta "privari" na elektrotermosondo in se skupaj z njo odtrga od žile, kar povzroči krvavitev. Po takšnem zdravljenju se ponavljajoče krvavitve pojavijo pri približno 20 % bolnikov. Elektrotermokoagulacijo lahko uporabimo tudi, če odkrijemo trombozirano žilo, da povečamo dolžino tromba in zmanjšamo tveganje za ponavljajoče se krvavitve. V tem primeru je potrebna tudi koagulacija tkiva okoli žile.

V primeru ponavljajočih se krvavitev pri bolnikih z visokim tveganjem za kirurško zdravljenje se lahko izvede drugi poskus endoskopske hemostaze. Preostalim bolnikom je indicirano kirurško zdravljenje.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krvavitev iz erozij

Lahko je obsežna, če se erozije nahajajo nad velikimi žilami. Erozije so videti kot površinske sluznične okvare okrogle ali ovalne oblike. Infiltracije sluznice, kot pri razjedah, ni opaziti.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemoragični gastritis

Najpogosteje se razvije v proksimalnih delih želodca. Sluznica je prekrita s krvjo, ki se zlahka spere z vodo, vendar se takoj pojavijo "rosne kapljice" krvi, ki popolnoma prekrijejo sluznico. Na sluznici ni napak. Po predhodni krvavitvi so vidne točkovne intramukozne krvavitve, ki se včasih, združujoč se v polja, tvorijo intramukozne hematome, vendar so na njihovem ozadju vidne točkovne hemoragične vključitve.

Krvavitev pri mezenterični trombozi

Za razliko od razjede pri mezenterični trombozi v želodcu ni krvnih strdkov, čeprav je prisoten pretok krvi. Izgleda kot "mesne pomije" in se zlahka aspirira. Običajno ni okvar sluznice dvanajstnika. Endoskop je treba vstaviti v descendentni del dvanajstnika, kri je treba aspirirati in opazovati, od kod prihaja: če iz distalnih delov - krvavitev kot posledica mezenterične tromboze.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Oslerjeva bolezen

Med ustavljeno krvavitvijo so vidni intramukozni hematomi najbolj bizarne oblike ali hemoragični žarki, ki segajo od periferije do glavne cone. Velikosti od 2-3 do 5-6 mm. Intramukozni hematomi so lokalizirani ne le na želodčni sluznici, temveč tudi na sluznici dvanajstnika, požiralnika in ustne votline.

Krvavitev iz jeter

V obliki hemobilije, ki jo redko spremlja refluks krvi v želodec, običajno v dvanajstnik. Klinične manifestacije v obliki melene. Če ni vidnih vzrokov za krvavitev, zlasti pri bolnikih s travmo, je priporočljivo skrbno pregledati sluznico dvanajstnika in poskusiti izzvati sproščanje krvi iz njega (bolnika prosite, naj aktivno kašlja - poveča se intraabdominalni tlak). Pregledajte z endoskopom z lateralno optiko. Pri hemobiliji opazimo kri in hemoragične strdke na ravni dvanajstnika.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]