Priprava na endoskopijo za krvavitev v prebavilih

Pri pripravi za fibroendoskopijo z gastrointestinalnim krvavitvam opravimo v času oživljanja. Anestezijo je treba opraviti glede na bolnikovo stanje. Lokalna anestezija se pogosteje uporablja, vendar se uporablja tudi anestezija (endotrahealna in intravenska uporaba). Pri bolnikih, ki so nagnjeni k nepopustljivemu bruhanju, je priporočljivo izvesti študijo pod endotrahealno anestezijo - preprečevanje regurgitacije. Pri bolnikih s patološkim strahom pred študijem in epileptiki so psihiatrični bolniki opravili IV / anestezijsko študijo.

Raziskave je treba opraviti na funkcionalni tabeli. Pacient je na levi strani študije. Neugodno je vprašanje izpiranja želodca pred endoskopijo. Preskušanje želodca ni vedno potrebno: najprej je mogoče gledati majhno ukrivljenost in antralni oddelek in z zadostno količino krvi; Drugič, približno 10% bolnikov s krvavitvijo dvanajstnika v želodcu ni mogoče najti, tk. V odsotnosti epizod svežih krvavitev se kri iz želodca precej hitro preide v črevesje; tretjič, izpiranje želodca ni vedno učinkovito, ker velike krvne strdke je težko razpadati, ne prehajajo skozi sondo in jih zamašijo. Poleg tega lahko pri izpiranju želodec kopiči vodo, zaradi česar je težko pregledati, sondo za prho pa lahko poškoduje sluznico, zaradi česar je težko najti glavni vir krvavitve. Pri endoskopiji je treba določiti potrebo po izlivu želodca in je:

1. če je nemogoče opraviti revizijo želodca zaradi velike količine tekoče krvi in strdkov;
2. če je bila preiskava neuspešna zaradi prisotnosti velikega števila majhnih strdkov in škrlatne krvi na stenah organa;
3. če se odkrije eno površinsko krvavitev (akutna razjeda ali erozija) in v organu je prisotna velika količina krvi, ki ne dovoljuje natančno pregledovanja sten želodca in dvanajstnika in izključuje prisotnost drugih virov krvavitve;
4. kot najmanjši dvom kot primarni pregled.

Z lokalizacijo izvora krvavitve v požiralniku se kri izliva v želodec in preprečuje pregled požiralnika. Če je v želodcu redčenega želodca polovica njenega volumna zaprla kri ali tekočino, je težko opraviti kakovosten pregled celotne sluznice. V teh primerih je potrebno izprazniti želodec.

Če tekoča kri in veliki krvni strdki zasedajo manj kot polovico volumna ekspandiranega želodca, lahko natančno pregledate s spremembo položaja pacienta. Pri dvigovanju konec stopala tabele nabrali v spodnjem območju in velika krivina ne posega v vsebino revizijskih drugih delov želodcu, in se sprosti za pregled proksimalnem želodca pri dviganju konec glave tabele. Majhne krvne strdke na površini sluznice se lahko zlahka sperejo s tokom vode iz katetra.

Krvni strdki otežujejo pregledovanje dvanajsternika zaradi majhne velikosti. Če se je krvni strdek v želodcu preselil v črevo, ga je mogoče zlahka sprati z sluznico z vodnim curkom ali premakniti s biopsijskimi kleščami. Če najdete vsaj rob okvare razjed, ki je prekrit s strdkom, je diagnoza jasna in ni potrebe po premikanju strdka.

Izliv želodca se najbolje opravi z ledeno vodo (+ 4-6 stopinj). V zimskem času, vodo iz pipe dodamo 1/3 zdrobljenega ledu, poleti - 2/3 ali 3/4 zdrobljenega ledu. Voda bo pripravljena čez 10 minut. To daje hipotermični učinek na krvavitev. Priporočljivo je dodajanje snovi, ki povečujejo hemostazo.

Ko ga injiciramo 250-300 ml. Počasi vstopite z brizgo. Evakuacijo je potrebno nujno opraviti z gravitacijo v 1-1,5 minutah po zadrževanju vode v sijanju želodca. Aktivna evakuacija brez zadrževanja vode v lumenu želodca spodbuja povečano krvavitev in nezadostne hipotermične učinke. Uporablja se le debela gastrična cev, skozi katero lahko uidejo majhni strdki. Čas, potreben za izpiranje želodca, mora biti skladen s spremembo aktivnosti barvanja s pralno vodo. Če v 10-15 minutah ni tendence za razsvetljavo - pralni postanki - potrebna je radikalna pomoč. S težnjo po pojasnitvi se pranje nadaljuje na 30-40 minut. Količina vode znaša do 10 litrov. Vsako izpiranje z nadaljnjim krvavitvam je treba kombinirati s splošno hemostatično terapijo.

Treba je upoštevati, da se endoskopska slika sluznice organov spremeni s krvavitvijo . Razlog za to je, na eni strani, prisotnost tanko plastjo krvi in fibrina na stenah absorbira veliko količino žarkov, na drugi - sluznice bledica ki se je razvil ustrezno posthemorrhagic anemijo. V odsotnosti anemije, krvavitev v višini tanke plasti krvi zajema sluznico želodca in dvanajstnika, kar daje roza barve in masko pomanjkljivosti. V zmerno do hudo anemijo sluznico, v nasprotju s tem postane bledo, mat, brez življenja, zmanjšanje in izgine vnetnega rdečico okoli vira krvavitve. Zmanjšanje in izginotje kontrast med "bolniško" in "zdravo" tkivo povzroči monotono barvo sluznice, zaradi česar je težko najti vir krvavitve in endoskopske izkrivlja sliko. To lahko privede do diagnostičnih napak niti ne zazna vir krvavitve (pogosto s površinskimi razjede - erozij, akutni razjed) ali njeno napačno razlago (v benignih in malignih razjede).

[1], [2], [3], [4], [5]

Varicne vene požiralnika

V večini primerov bolniki z razširjenimi žilami požiralnika ne krvavijo iz njih. Vendar, ko se pojavijo krvavitve iz njih, je ponavadi težje kot krvavitev iz katerega koli drugega vira zgornjih prebavil.

Endoskopski diagnoza je nesporna, če študija razkrije krvavitve krčne žile požiralnika. Verjetna diagnoza krvavitev iz teh žil se bodo lahko v primerih, ko požiralnik razkrijejo krčne žile in kažejo nobenih drugih možnih virov krvavitve ali želodcu ali dvanajstniku. Sledi svežih ruptur (pigmentne lise na površini razširjenih žil) so dodatni dokaz nedavne krvavitve iz varikoznih ven v požiralniku.

Pri nadaljevanju krvavitve med endoskopijo se v požiralniku odkrije veliko tekoče krvi. Da bi se izognili poškodbam sluznice, se pregled opravi z minimalnim zračnim vdihavanjem, pri čemer se kateter uporablja za splakovanje skozi kanal biopsije ali z uporabo brizge. Z ezofagoskopijo je viden cur ali kapljica krvi s površine varikoznega stebla, zaradi česar je težko raziskati. Napaka v sluznici običajno ni vidna. Varicno steblo je lahko v obliki enotnega vzdolžnega prsnega koša, ki se razprostira od sredine prsnega koša do kardia ali v obliki 2, 3 ali 4 debla. Ločeni prožni vozliči za obilno krvavitev praviloma ne vodijo. S prenehanjem krvavitve se lahko žile prekrijejo in postanejo slabo diferencirane (izločanje krvi).

Ko so na požiralniku sluznica brez napak, in če se gleda iz želodca in dvanajstnika, bolezni želodca so bile ugotovljene in obstaja sum za krčne žile v požiralniku, lahko vzorec je treba opraviti, da bi zapolnili žile v požiralniku: želodec doživel endoskopijo, zložena je konec na Kardije in zapozneli 1.5 -2,0 min in nato zravnali konec je v izhodu za endoskopa dno prsni požiralnika in varic, gledanje polnjenje požiralnika (če ni napake na sluznici požiralnika). Obseg krvavitev se lahko meri s fibrinskim prekrivanjem na vrhovih venskih debel, na obrobju območja napak lahko intramucosal hematom.

Krvavitve iz krčnih žil v požiralniku je najbolje ustaviti z endoskopsko sklerozirajočo terapijo ali endoskopsko prekrivanjem krvavitvenih krčnih žil. Za sklerozirajočo zdravljenje se uporablja 5% varikocidna raztopina, 1% ali 3% raztopina trombovarova ali 1% raztopina natrijevega tetradecil sulfata. Vene pod kontrolo vida so preluknjane pod izvorom krvavitve in vanj vbrizga 2-3 ml sklerozirajočega zdravila. Potem se vena prebodne nad mesto krvavitve in ga injicira z enako količino zdravila.

Nato vene odsek punkcijo med točkama pritisku za nekaj časa distalni konec endoskopa, s čimer se prepreči širjenje zdravila na žilne anastomozah v vrhunsko vena cava. Pri endoskopski pregledu mora thrombose ne več kot dve ali tri varice kot popolna zaustavitev odliva požiralnika žile prispeva k znatnemu povečanju venskega tlaka v Kardije želodca, ki lahko privede do obilno krvavitev iz krčnih žil na tem območju. Ponovno utrjevanje preostalih varic izvajamo po 2-3 dni, in potek zdravljenja vključuje 3-4 sej. Zaeffektivnostyu kontrola zdravljenje izvedemo v 10-12 dni z radiografskih in endoskopski študije.

Pri opravljanju sklerozirajoče terapije v približno 20% primerov obstajajo številni zapleti, kot so razjede, razvoj strikture, motorične motnje požiralnika in mediastinitisa.

Tudi endoskopska ligacija krvavitev krčnih žil v požiralniku je precej učinkovita in pogostost zapletov pri njegovem izvajanju je precej manjša. Obe manipulaciji, če se ponavljajo 5 ali večkrat v roku 1-2 tednov, povzročijo uničenje krčnih žil in zmanjšajo verjetnost ponovitve krvavitve.

Za zaustavitev krvavitve se uporablja tudi balon tamponada krvavitvenih krčnih žil požiralnika. Če želite to narediti, uporabite Sengstaken-Blake-več esophageal-želodčne sonde ali želodec Minnesota-Linton. Pravilno nameščene sonde v večini primerov omogočajo prenehanje krvavitve. Ko pa se lisice odprejo, se pogosto ponovijo. Zaradi visoke frekvence možnih zapletov morajo te sonde uporabljati le zdravniki, ki imajo dovolj izkušenj pri njihovi namestitvi.

Mallory-Weissov sindrom

Mallory-Weissov sindrom se najpogosteje pojavlja pri ljudeh, ki zlorabljajo alkohol v bruhanju zaradi neusklajenih zmanjšanj trebušne stene. Krvavitev nastane zaradi razpok v sluznici, ki se nahaja globoko v brazgotinah med vzdolžnimi gubami. Vedno se nahajajo na zadnji steni požiralnika in srčno-slepega križa. Jih povzroča razmerje med sluznico in submucozo. Prekinitve sluznice so v obliki vzdolžnih, raztrganih ran do 2-3 ali dolge 4-5 cm in široke do 1-5 mm, rdečkaste barve, linearne oblike. Večina odmikov je enojna, vendar je lahko večkratna. Dno prelomov je napolnjeno s krvnimi strdki, iz katere se sveže krvi pretaka. Sluzna membrana na robovih ran je impregnirana s krvjo.

Pri pranju pride do odstranitve krvi in izpostavljenosti mukozne okvare. Vrzeli lahko izkoristijo mukozno membrano, submukozne in mišične plasti, včasih pa tudi popolne prelome stene. Laminiranje robov rupture je enostavno določiti z zmerno stalnim vnosom zraka v želodec, čeprav je uporaba te tehnike polna grožnja intenzifikacije ali ponovitve krvavitve.

Robovi rane se razcepijo in njene stene so izpostavljene. V globini rane je mogoče videti posamezna mišična vlakna z lomljenimi in ohranjenimi strukturami, ki jih vržemo v obliki ozkih trakov med stenami.

Krvavitev je redko intenzivna. V postopku endoskopije je praviloma mogoče zanesljivo prekiniti s skleroterapijo, elektro- ali fotokoagulacijo. Če po krvavitvi traja precej časa (4-7 dni), potem se med endoskopijo najdemo vzdolžni pasovi rumenkasto bele barve - rane sluznice, prekrite s fibrinom. Imajo obliko žlebov z nizkimi robovi. Ko se vbrizga zrak, se njihova površina ne poveča. Globinski rupture želodčne stene se zdravijo v 10-14 dneh, pogosto z oblikovanjem vzdolžnega rumenkastega rumenega in površnega - 7-10 dni, pri čemer ne puščajo sledi.

Razpoke sluznice se lahko pojavijo ne le v Mallory-Weissovem sindromu, temveč tudi v travmatskem izvoru.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Krvavitev iz tumorja

Krvavitev iz tumorja je lahko ogromna, vendar je redko podaljšana, ker v tumorju ni glavnih plovil. Videz tumorjev ni težak, včasih pa jih je mogoče v celoti prekriti s krvnimi strdki in zaradi svoje velike ukrivljenosti ni viden. Nad benignimi tumorji sluznica je mobilna. Ni vedno priporočljivo, da vzamete biopsijo, če pa jo vzamete, potem s tistih področij, kjer ni razpada.

[13], [14], [15], [16], [17]

Krvavitev iz ulkusa

Učinkovitost endoskopske diagnoze akutne razjede je večja, manj časa je minilo od začetka krvavitve in manj izrazite posthemoragične anemije. Zmanjšanje diagnostične vrednosti endoskopije skozi čas zaradi hitrega celjenje površinskih razjed, izginotje vnetne hiperemija okoli napako in ni bilo znakov krvavitev v času inšpekcijskega pregleda. Akutna erozija se lahko epitelizira v 2-5 dneh. Diagnoza kroničnih ulkusov kot vzroka gastroduodenalnih krvavitev je v večini primerov preprosta glede na tipične endoskopske značilnosti za njih. Posebno pozornost je treba nameniti odkrivanju trombocitnih posod na dnu okvar, kar omogoča ugotavljanje nevarnosti ponovitve krvavitve. Posebnost endoskopske slike kroničnih ulkusov s krvavitvijo iz njih je v tem, da se globina razjed in višina robov zmanjšata, brazgotine pa so slabo vidne. Te spremembe so vzrok za diagnostične napake: kronične ulkusi se štejejo za akutne. Razjede za krvavitev se lahko prekrijejo s krvavim krvavom ali hemolizirano kri, zaradi česar je težko prepoznati. Ko vidite vsaj rob črevesja - diagnoza je nedvomna. Pri krvavitvi iz črevesja žrela dvanajstnika je zabeležen pretok krvi iz čebulice skozi vratarja v želodec, kar pa ne velja za krvavitev iz črevesja v želodcu. Z obilno krvavitvijo razjede niso vidne.

Določiti taktiko zdravljenja krvavega kroničnega ulkusa endoskopskega želodčnega ulkusa. Pojav krvavitve je razdeljen na vrste po Forrestu:

• IA-jetna arterijska krvavitev iz ulkusa,
• IV - sesanje krvi iz ulcerativne napake,
• IC - krv prihaja iz trdno fiksiranega strdka,
• IIA - razjeda s trombocitno posodo na dnu,
• IIB - prisotnost fiksnega krvnega strdka,
• IIC - v razjede majhne trombocitne posode,
• III - odsotni znaki krvavitve (napaka pri fibrinu).

Endoskopska slika tipa Forrest IA prikazuje operacijo v sili. Pri IB se poskusi endoskopsko zaustavijo krvavitve (elektrokoagulacija, sekanje), vendar z neuspešnimi poskuse, endoskopist mora sčasoma umakniti kirurgu za operativno zaustavitev krvavitve.

Treba je opozoriti, da je ta pristop nekoliko poenostavljen, ker možen razvoj ponovitve krvavitve in izbira ustreznih taktik zdravljenja se lahko oceni s tipom kronične razjede pri endoskopskem pregledu. V prisotnosti razjede s čistim belkaste lokaciji verjetnosti rebleeding - manj kot 5%, in če ima ulcerativni kraterja ravne robove pigmentiran - približno 10%. Če obstaja fiksna strdek, ki jih ni mogoče sprati od osnove razjede, tveganje rebleeding je 20%, če velik krvni strdek zaznana kot dobro vidne plovilo rebleeding verjetnostjo poveča za 40%.

Če se med endoskopijo pokazala stalno arterijske krvavitve, in bolnika splošno zdravstveno stanje je stabilno, v primerih, ko je endoskopska hemostaza ne izvaja, je verjetnost nadaljevanja ali ponovitve krvavitve, je 80%. Ob istem času se tveganje za razvoj nadaljnjih ponovitev krvavitev v prisotnosti vsakega od zgornjih endoskopskih znakov poveča približno 2-krat. Tako so opisane endoskopske značilnosti kroničnega ulkusa zelo primerne morfološke značilnosti za oceno verjetnosti razvoja ponovitve krvavitev.

Bolniki z peptičnega, ki imajo kronični želodčni ulkus ali razjeda na dvanajstniku s čisto navadnimi belkasta ali ploščate pigmentiranih robu kraterja, obstajajo niso potrebni posebni zdravstveni ukrepi. Številne študije so pokazale visoko učinkovitost endoskopskih zdravljenj za bolnike s posodo, ki je vidna na dnu črevesja ali tekoča krvavitev. V večini primerov endoskopskih terapijami, ki se uporabljajo v injekcijo adrenalin robnih razjed na 1:10 razredčitvi, čemur sledi 000 elektrotermokoagulyatsiey mono- ali bipolarne elektrode. V tem primeru mora biti koagulat tkivo (dno in rob črevesja), ki se nahaja poleg plovila. V tem primeru se območje termične nekroze razširi na posodo, povzroči krvni strdek v njem in ustavi krvavitev. Coagulate neposredno plovilo ne more biti. Nastala krapa "je varjena" na elektrotermoprobi in skupaj z njim odstrani iz posode, kar vodi do krvavitve. Po takšnem zdravljenju se pri približno 20% bolnikov pojavi ponovitev krvavitve. Prav tako je mogoče uporabiti elektrotermikoagulacijo, če je odkrita trombocitna posoda, da poveča dolžino tromba in zmanjša tveganje ponovitve krvavitev. V tem primeru je potrebno tudi koagulirati tkivo v bližini plovila.

Pri ponovitvi krvavitve pri bolnikih z velikim tveganjem kirurškega zdravljenja se lahko izvede drugi poskus endoskopske hemostaze. Preostalim bolnikom se kaže kirurško zdravljenje.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Bleeding od erozije

Lahko je ogromen, če se erozija nahaja nad velikimi plovili. Erozije izgledajo kot površne pomanjkljivosti sluznega okroglega ali ovalnega. Infiltracija sluznice kot pri razjedah ni opazna.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Hemoragični gastritis

Pogosto se razvije v proksimalnih predelih želodca. Sluh je prekrit s krvjo, ki jo je mogoče zlahka sprati z vodo, takoj pa so "rosišča" krvi, ki popolnoma pokrivajo sluznico. Napake na sluznici niso opažene. Po nekdanjih vidne krvavitve točkovnih intramucosal krvavitve, včasih združujejo v področjih tvori intramucosal hematom, vendar je njihova ozadja točka hemoragične mozolji so videti.

Krvavitev v mesenterični trombozi

Za razliko od ulkusov z mesenterično trombozo, v trebuhu ni krvnih strdkov, čeprav je oskrba s krvjo. Ima videz "mehurčkov" in je prosto izsušena. Napake na sluznici duodenala se običajno ne zgodi. Endoskop je treba imeti v padajočem delu dvanajstnika, sesanje krvi in videli, kam gre: če iz distalni - krvavitev zaradi mezenteričnih tromboze.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Rundu-Weber-Oslerjeva bolezen

V času ustavljenega krvavenja so vidne intralezivne modrice najbolj bizarne oblike ali hemoragične žarke z obrobja na glavno območje. Dimenzije od 2-3 do 5-6 mm. Hematomi intralukleaze so lokalizirani ne le na sluznici želodca, ampak tudi na sluznici duodenuma, požiralniku in ustni votlini.

Krvavitev iz jeter

V obliki hemobiologije ga redko spremlja kapljica krvi v želodec, običajno v dvanajstniku. Klinične manifestacije v obliki melene. Če ni očitnega vzroka za krvavitev, zlasti pri bolnikih s travmo, je priporočljivo skrbno pregledati mukozno BDS in poskušali povzročijo izmet krvi iz nje (zahteva od pacienta aktivno kašelj, - povečana trebuhu tlak). Pregledan z endoskopom z bočno optiko. S hemobiologijo se na ravni OBD pojavijo krvne in hemoragične strdke.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]