Stenoza vratarja in črevesa 12

Peptični ulkus želodca in dvanajstnika je v 6–15 % primerov zapleten s pilorično stenozo ali začetnim delom dvanajstnika. Ločimo organsko in funkcionalno piloroduodenalno stenozo. Organsko stenozo povzročajo postulkusne brazgotinske spremembe, funkcionalno stenozo pa edem in krč piloroduodenalne cone. Značilnost funkcionalne (dinamične) stenoze je, da se razvije med poslabšanjem peptične ulkusne bolezni in izgine po skrbnem zdravljenju in lajšanju poslabšanja.

Organska pilorična stenoza in stenoza dvanajstnika imata identično klinično sliko in ju združuje izraz piloroduodenalna stenoza. Ločimo tri stopnje njenega poteka: kompenzirano, subkompenzirano in dekompenzirano.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kompenzirana piloroduodenalna stenoza

Za kompenzirano piloroduodenalno stenozo je značilno zmerno zoženje, hipertrofija želodčnih mišic in povečana motorična aktivnost. To vodi do dejstva, da se evakuacija hrane iz želodca zgodi ob običajnem času ali pa je nekoliko upočasnjena. Za kompenzirano piloroduodenalno stenozo so značilni naslednji simptomi:

• po jedi se v epigastrični regiji pojavi občutek polnosti;
• Pogosto se opazi ponavljajoča se zgaga, ki jo povzroča gastroezofagealni refluks. Za lajšanje zgage bolniki večkrat na dan vzamejo sodo;
• pogosto opazimo kislo spahovanje in bruhanje hrane, kar prinaša olajšanje;
• Rentgenski pregled želodca razkrije visoko intenzivno, segmentno peristaltiko želodca, vendar ni bistvenega upočasnjevanja njegovega praznjenja.

Trajanje kompenzirane faze se lahko giblje od nekaj mesecev do nekaj let.

Kompenzirana piloroduodenalna stenoza

Za kompenzirano stenozo so značilne naslednje glavne manifestacije:

• Najpomembnejši simptom je obilno bruhanje, ki bolniku prinese znatno olajšanje, saj mu omogoča, da se znebi zelo bolečega in mučnega občutka napihnjenosti želodca. Pogosto bolnik sam izzove bruhanje, da bi si olajšal stanje. Bruhanje vsebuje hrano, zaužito dan prej ali celo zvečer;
• gnilo spahovanje je zelo značilno;
• Pogosto se občutna bolečina in občutek napihnjenosti v epigastriju čutita tudi po zaužitju majhne količine hrane;
• Opažena je progresivna izguba teže pacienta, vendar na začetku subkompenzirane faze ni izrazita;
• pri pregledu trebuha so v projekciji želodca vidni peristaltični valovi, ki se premikajo od leve proti desni;
• med tolkalno palpacijo zgornje polovice trebuha, ki ustreza lokaciji želodca (zlasti v antralnem delu), se nekaj ur po jedi in celo na prazen želodec zazna izrazit šum pljuskanja. Spodnja meja želodca se določi znatno pod popkom, kar kaže na njegovo razširitev;
• Radiološko opazimo znatno količino želodčne vsebine na tešče, zmerno ekspanzijo, sprva živahno, povečano, nato pa hitro oslabljeno peristaltiko. Najbolj značilen radiološki znak je kršitev evakuacijske funkcije želodca: kontrastno sredstvo ostane v želodcu 6 ali več ur, včasih pa več kot en dan.

Trajanje subkompenzirane faze se giblje od nekaj mesecev do 1,5-2 let.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dekompenzirana piloroduodenalna stenoza

Dekompenzirano piloroduodenalno stenozo povzroča vse slabša motorično-evakuacijska funkcija in povečanje stopnje stenoze. To pogosto olajšajo poslabšanja peptične ulkusne bolezni. Značilni znaki dekompenzirane piloroduodenalne stenoze so:

• pogosto bruhanje, ki bolniku skoraj ne prinaša več olajšanja, saj ne izprazni popolnoma želodca stoječe vsebine;
• nenehno spahovanje gnilega blata;
• boleč občutek stalne polnosti v želodcu;
• neznosna žeja zaradi dejstva, da bolnik med bruhanjem in izpiranjem želodca izgublja tekočino;
• periodično trzanje mišic, ki ga povzročajo elektrolitske motnje, in v primeru zelo izrazitih elektrolitskih premikov, konvulzivni napadi ("želodčna" tetanija);
• popolna odsotnost apetita;
• progresivna izčrpanost bolnika;
• močno zmanjšanje turgorja in elastičnosti kože;
• izostrene obrazne poteze;
• pojav kontur napihnjenega želodca v epigastrični regiji skozi stanjšano sprednjo trebušno steno in izginotje peristaltičnih valov, določenih v subkompenzirani fazi;
• nenehno zaznaven hrup pljuskanja tudi ob rahlem, perkusivnem trkanju po sprednji trebušni steni;
• zelo nizko ležeč spodnji rob želodca, včasih pod l. biliasa (glede na zvok pljuskanja);
• potreba po rednem izpiranju želodca, ki omogoča praznjenje želodca in ublažitev bolnikovega stanja;
• ostro širjenje želodca, zmanjšanje njegove propulzivne zmogljivosti, velika količina vsebine (vsi ti znaki so jasno vidni med rentgenskim pregledom želodca).

Pogosto bruhanje lahko povzroči izgubo velikih količin elektrolitov in tekočine ter lahko privede do hipokloremične kome.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Laboratorijski podatki in elektrokardiografija

• Popolna krvna slika: lahko se razvije normo- ali hipokromna anemija (zaradi zmanjšanega vnosa in absorpcije glavnih sestavin hrane in mikroelementov (zlasti železa) v črevesju). Z napredovanjem piloroduodenalne stenoze s pojavom ponavljajočega se bruhanja in dehidracije se lahko poveča število rdečih krvničk in hemoglobina (zaradi zgostitve krvi). Značilno je tudi povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR).
• Biokemični krvni test: znižane skupne beljakovine in albumin; pri ponavljajočem se bruhanju in dehidraciji se pojavijo elektrolitske motnje - hiponatremija, hipokaliemija, hipokloremija, hipokalcemija; možno je znižanje vsebnosti železa. Hudo hipokloremijo spremlja razvoj hipokloremične alkaloze in povečanje vsebnosti sečnine v krvi.
• EKG. Izrazite difuzne spremembe v miokardu - zmanjšana amplituda vala T v mnogih odvodih. Ko je elektrolitska sestava krvi motena, se pojavijo značilne spremembe EKG:
  • pri hipokalcemiji - progresivno podaljševanje električne sistole ventriklov - intervala QT, redkeje skrajšanje intervala PQ in zmanjšanje amplitude vala T;
  • pri hipokaliemiji - zmanjšanje amplitude vala T ali nastanek dvofaznega (±) ali negativnega asimetričnega vala T; povečanje amplitude vala U; povečanje električne sistole prekatov - intervala QT; horizontalni premik segmenta ST pod izhodiščno črto.