Prirojene deformacije hrbtenice in bolečine v hrbtu

Eden najtežjih problemov pri ocenjevanju prirojenih deformacij hrbtenice je napovedovanje njihovega poteka in s tem določanje časa in indikacij za kirurški poseg. Morda se avtorji danes strinjajo le, da so konzervativne metode zdravljenja v primeru prirojenih deformacij neučinkovite. Hkrati je bil odnos do zgodnjega kirurškega zdravljenja prirojenih deformacij hrbtenice v zadnjem času diametralno nasproten: tako je H. G. Gotze (1978) opozoril na "nesmiselnost" dolgotrajnega opazovanja prognostično neugodnih prirojenih deformacij, medtem ko je A. I. Kazmin (1981) zgodnje operacije prirojene skolioze štel za "neupravičen maksimalizem". Nenehno kopičenje izkušenj in diferenciran pristop k ocenjevanju anomalij sta nam omogočila, da v vsaki od anatomskih variant napak prepoznamo znake, ki z veliko verjetnostjo kažejo na ugoden ali neugoden potek deformacije, in zato čim prej postavimo vprašanje kirurškega zdravljenja, če obstajajo indikacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prirojena skolioza

RB Winter in sodelavci (1968) so pri preučevanju naravnega poteka prirojene skolioze predlagali uporabo naslednjih meril za oceno stopnje napredovanja prirojenih deformacij hrbtenice:

• avtorji so deformacijo, ki se med dinamičnim opazovanjem ni spremenila po velikosti ali se je povečala za manj kot 1° na leto, šteli za stabilno;
• zmerno progresivna skolioza vključuje skoliozo, ki se povečuje za 1-2° na leto, kar vodi do skupnega povečanja deformacije v 10 letih ("otroško obdobje") za manj kot 20°, torej ne presega meja ene klasifikacijske stopnje;
• Z hitrim napredovanjem se deformacija poveča za 2° ali več na leto. To je v "otroškem obdobju" več kot 20° in presega meje stopnje klasifikacije.

Po našem mnenju bi morali o progresivni naravi prirojene skoliotične deformacije govoriti v dveh primerih:

1. Če se povečanje skolioze dokaže s spondilometričnimi metodami med dinamičnim opazovanjem pacienta in rednim rentgenskim nadzorom. Uporaba istih metod za oceno deformacije v dinamiki je, kot je bilo že omenjeno, temeljna. Stopnja napredovanja deformacije se izračuna po formuli

V = (Sc² _-Sc¹) / t

Kjer je V povečanje deformacije v stopinjah na leto, Sc² _je vrednost deformacije na koncu opazovalnega obdobja, Sс1 _je vrednost deformacije med začetno študijo, t pa je trajanje opazovanja (v letih).

2. Če klinični pregled in rentgenska preiskava pokažeta znake, ki z visoko stopnjo gotovosti kažejo na neugoden potek deformacije.

Dolga leta je bila prognoza poteka prirojene skolioze, ki jo je povzročila kršitev tvorbe vretenc, osnovana na določitvi rentgenske anatomske variante hemivertebre oziroma natančneje na vrsti njene segmentacije. Po mnenju I. A. Movshovicha (1964), R. B. Winterja, J. H. Moeja, V. Eilersa (1968) ima vsako popolnoma segmentirano vretence, vključno z abnormalnim, dve apofizni rastni coni - kranialno in kaudalno. Po njihovem mnenju bo število apofiznih rastnih con v popolnoma segmentirani hemivertebri na konveksni strani deformacije dve večje kot na konkavni, kar bi moralo voditi do asimetrije v rasti desne in leve polovice hrbtenice in do povečanja deformacije. Pri polsegmentirani hemivertebri bo število apofiznih rastnih con na konveksni strani deformacije enako kot na konkavni, pri nesegmentirani pa še manjše. Tako bi morale biti popolnoma segmentirane ali "aktivne" polovice vretenc prognostično neugodne, prirojene deformacije z njimi pa progresivne. Hkrati pa skolioza z nesegmentiranimi polovicami vretenc ne bi smela biti progresivna. Prognoza glede poteka skolioze s polsegmentiranimi polovicami vretenc po mnenju avtorjev ostaja negotova.

Postopno povečanje števila opazovanj bolnikov s prirojeno skoliozo nas je vzbudilo dvome o prognostični zanesljivosti znaka segmentacije hemivertebre. Poleg tega je uporaba MRI pri diagnozi prirojenih deformacij postavila pod vprašaj sam radiološki koncept segmentacije. Trenutno so kvantitativni kazalniki, izračunani iz rentgenskih slik z uporabo matematičnih metod, pridobili večji prognostični pomen pri ocenjevanju dinamike deformacij.

Za napoved poteka prirojene skolioze, ki jo povzročajo motnje v tvorbi vretenc, se uporabljajo indeks aktivnosti hemivertebre, indeks napredovanja prirojene deformacije in koeficient popolne displazije.

Indeks aktivnosti hemivertebre (IIa) se izračuna na podlagi razmerja razdalj med koreninami lokov vretenc, ki so v stiku z nenormalnim vretencem, merjeno na konveksni in konkavni strani deformacije. Povečanje indeksa med preučevanjem rentgenskih slik v dinamiki kaže na povečanje klinaste oblike hemivertebre in s tem na povečanje deformacije.

Indeks napredovanja deformacije (IP) se meri z razmerjem med velikostjo skoliotičnega loka in kotom klinaste oblike apikalnega (polvretenca) (v oklepaju je "pol-", saj se indeks lahko izračuna tudi glede na klinasta vretenca). Indeks napredovanja ne odraža toliko narave anomalije, temveč stopnjo kompenzacije deformacije zaradi odsekov, ki so v stiku z nenormalnim vretencem. V primeru kompenzirane neprogresivne deformacije mora biti vrednost indeksa manjša ali enaka 1,0, v primeru progresivne (dekompenzirane) deformacije pa večja od 1,0. Progresivni potek prirojene skolioze, ki ga spremlja vrednost IP > 1,0, se pogosto opazi v primerih, ko se prirojena deformacija pojavi kot idiopatska (displastična) skolioza.

Koeficient popolne displazije (Ced) upošteva ne le naravo apikalne anomalije, temveč tudi spremembe v vseh vretencih, vključenih v lok deformacije, ki so lahko tudi displastične.

Za oceno napredovanja prirojene skolioze z motnjami segmentacije vretenc je bil po analogiji z indeksom aktivnosti hemivertebr predlagan indeks asimetrije rasti. Njegovo povečanje v dinamiki kaže tudi na napredovanje deformacije.

Da bi ugotovili najbolj neugodne znake napredovanja prirojene skolioze, smo izvedli polifaktorsko analizo, ki nam je omogočila, da smo prepoznali kvantitativne in kvalitativne kazalnike, ki z veliko verjetnostjo kažejo na možno povečanje deformacije, in zato v teh primerih že ob prvem obisku pacienta priporočili aktivnejšo taktiko zdravljenja. Prisotnost znakov, navedenih v tabeli, torej kaže na prognostično izjemno neugoden potek prirojene skolioze - njeno hitro napredovanje je opaženo z verjetnostjo, ki presega 70 %.

V primeru motenj tvorbe vretenc smo izračunali verjetnost hitrega napredovanja prirojene skolioze glede na začetno velikost skoliotične deformacije in stopnjo resnosti patološke rotacije hrbtenice.

Znaki velike verjetnosti hitrega napredovanja prirojenih deformacij hrbtenice

V primeru kršitve tvorbe vretenc	Prisotnost kifotične komponente deformacije (verjetnost napredovanja je blizu 90%). Enostranska razporeditev dveh ali več polvretenc na vrhu loka. Začetna vrednost deformacije je večja od 30°. Prisotnost izrazite patološke rotacije (2 ali več stopinj po metodi pedikla). Prisotnost polvretenc z različnimi stranmi, ki se nahajajo več kot 3 segmenti narazen. Vrednost indeksa aktivnosti hemiverteber je > 2,3. Vrednost indeksa napredovanja deformacije je > 1,1.
V primeru kršitve segmentacije vretenc	Vsaka kifozna različica napake. Kršitev segmentacije tipa "blokiranje skozi segment". Začetna vrednost deformacije je večja od 30°. Torakolumbalna lokalizacija okvare. Vrednost indeksa asimetrije je > 1,3.
Za mešane razvade	Kombinacija kakršnih koli medsebojno poslabšanih variant napak je prognostično neugodna.

Verjetnost hitrega napredovanja skoliotične deformacije glede na njeno začetno velikost

Začetna velikost skolioze	Verjetnost hitrega napredovanja
Manj kot 30°	16 %
30–50°	70 %
Več kot 50°	100 %

Verjetnost hitrega napredovanja deformacije glede na stopnjo patološke rotacije (torzije)

Stopnja torzije po pedikularni metodi	Verjetnost hitrega napredovanja
0-1 točka II-IV st.	15 % 80 %

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]