Pulpitis: zdravljenje

Zdravljenje pulpitisa ima dva cilja:

• Odpravite vnetje pulpe in s tem pulpitis.
• Obnova normalne aktivnosti pulpe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za hospitalizacijo

• Potek nezapletenega pulpitisa ne zahteva hospitalizacije bolnika.
• Posamezni redki primeri:
  • zmanjšana reaktivnost telesa;
  • več zobnih lezij s patološkim strahom pri pacientu;
  • Zdravljenje pulpitisa pod anestezijo v bolnišnici.

Zdravljenje pulpitisa brez zdravil

V nekaterih primerih se uporabljajo fizioterapevtske metode zdravljenja pulpitisa: laserska terapija, fluktuacija, apeksforeza, diatermokoagulacija.

Zdravljenje pulpitisa z zdravili

Med konzervativnim zdravljenjem pulpitisa (biološka metoda) opazimo klinično ozdravitev zgodnjih oblik vnetja. Po mnenju A. Ingleja (2002) je "najboljše zdravljenje hiperemije pulpe njeno preprečevanje".

Odločilna faza pri zdravljenju pulpitisa z biološko metodo velja za vpliv na vneto pulpo. Glede na način vpliva ločimo posredno in neposredno prekrivanje pulpe. Neposredno se izvaja skozi odprto votlino zoba na enem mestu (naključno izpostavljena pulpa med zdravljenjem globokega kariesa), posredno pa skozi plast peripulparnega dentina. Pride do popolnega okrevanja, vključno z odpravo morfoloških sprememb. Akutni serozno-gnojni (zlasti difuzni gnojni) pulpitis pušča različne nepovratne morfološke spremembe. Pri takih zobeh ni obnovitve funkcionalne sposobnosti pulpe; izvede se delna (amputacija) ali popolna (ekstirpacija) odstranitev pulpe. Izjema so začetne spremembe.

Akutni pulpitis zdravimo z biološko metodo, metodo vitalne amputacije pulpe, vitalne in devitalne ekstirpacije pulpe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faze posrednega prekrivanja pulpe

Pripravljalna faza

Izrezovanje zmehčanega pigmentiranega dentina z mikromotorjem z vodno hlajenim krogličnim svedrom z visokim navorom.

Glavni oder

Čiščenje dentina iz krvi, ostankov polnilnega materiala. Priporočljivo je uporabiti segret antiseptik (2 %), sušenje, dno pa prekriti s pripravkom, ki ima reparativni in antiseptični učinek. Trenutno sta znana dva pripravka s temi lastnostmi: na osnovi cinkovega oksida evgenola in kalcijevega hidroksida. Dodatna prednost pripravka na osnovi CE je lokalni anestetični učinek na živčna vlakna tipa C. Evgenol postopoma prodira v dentin, saj je antiseptik v kombinaciji s cinkovim oksidom, vpliva na proizvodnjo prostaglandinov v zobu, s čimer zagotavlja protivnetni učinek, zanesljivo in hermetično zapira zobno votlino in preprečuje prodiranje mikroorganizmov. Kljub rahli toksičnosti kalcijevega hidroksida in ne povzroča škodljivih učinkov je zdravilo dobro znano v zobozdravstveni praksi, ima močan antibakterijski in protivnetni učinek, ima pH 12,5. Nadaljnja obnova iz kompozitnih materialov je mogoča šele po njihovi popolni odstranitvi. V sodobni praksi so se za isti namen uporabljali lepila, vendar zaradi pritožb pacientov glede občutljivosti na pripravke in posledičnih endodontskih težav zobozdravniki njihove uporabe niso podpirali.

Neposredno prekrivanje pulpe

Ta postopek se izvaja že od tridesetih let prejšnjega stoletja z uporabo kalcijevega hidroksida. Uspeh je bil dosežen z ustvarjanjem kalcificirane pregrade, dentinskega mostička, pod katerim se je ohranilo zdravo, nevneto tkivo.

Bistvo metode je uporaba sterilnih instrumentov, izolacija od sline za preprečevanje kontaminacije z mikrobi, medicinska obdelava s toplo antiseptično raztopino, da se ne draži tkivo. Priprava dentina se začne pri stenah votline in se premakne proti dnu, kar preprečuje prekomerno travmo in vdor mikrobov v zob. Nato se na izpostavljeno pulpo nanesejo pripravki. Uporabljajo se pripravki na osnovi TSEE in kalcijevega hidroksida. V tem primeru je priporočljivo uporabiti kalcijev hidroksid, pomešan z vodo. Eden najnovejših dosežkov je material MTA PRO ROOT, ki vsebuje silikatne cemente.

Histološko se po uporabi takšnih pripravkov v tkivu pojavi območje nekroze. Dinamično opazovanje je običajno potrebno do 6 mesecev, z obveznim beleženjem indikatorjev EOD in rentgenskih slik. Če se pulpa odzove v 2-4 μA, se lahko izvede trajna restavracija kronskega dela, po predhodni izolaciji perforacijskega območja dna zobne votline z oblogo iz steklo-iomernega cementa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vitalna amputacija

Vitalna amputacija (pulpotomija ali delna odstranitev pulpe) - odstranitev na ravni ust, visoka amputacija - rez se izvede bolj apikalno do živih tkiv. Postopek je priporočljiv za zobe z nepopolno tvorbo korenin, vendar obstajajo študije, ki potrjujejo uporabo te metode pri delnih, akutnih in kroničnih oblikah pulpitisa. Njegova odstranitev se izvaja v lokalni anesteziji s svedrom v turbinski konici ali preprosto z ostrim bagrom. Kalcijev hidroksid se nanese na površino rane v obliki vodne suspenzije, nato pa se raven poveča na debelino 2 mm. Krvavitev je treba ustaviti. Pri slabi hemostazi se pod pasto oblikuje grm, ki lahko posledično povzroči pulpitis in notranjo resorpcijo, preostala votlina pa se napolni s cinkovim oksidom z evgenolom, da se zatesni pulpna komora. Oddaljeni rezultati zdravljenja pulpitisa se ocenjujejo 3, 6 in 12 mesecev po zdravljenju, nato enkrat letno.

Pulpetomija (vitalna ekstirpacija)

Kljub vnetju je zob običajno sterilen, zato prizadevanja niso usmerjena v boj proti okužbi, temveč v preprečevanje okužbe koreninskega kanala med postopkom preparacije. Med prvim obiskom zobozdravnika je možno zapolnitev z biokompatibilnim materialom, v nekaterih primerih pa je priporočljivo začasno obturirati koreninski kanal s kalcijevim hidroksidom ali uporabiti močna antibakterijska sredstva. Dostopna votlina se zapre s pripravkom na osnovi CE. Nato se koreninski kanal hermetično zapre s konvencionalnimi metodami. Dinamično opazovanje je potrebno po 6, 12 mesecih in nato 1-2 krat letno pod rentgenskim nadzorom. Zelo pogosto pri zobeh s kroničnim pulpitisom naletimo na koreninske kanale s petrifikacijami in obliteracijskimi območji, kar otežuje izvajanje zdravljenja z zdravili in instrumenti.

Endodontsko zdravljenje pulpitisa z nekrozo pulpe. Sprva so vsi zobje podvrženi tradicionalnemu konzervativnemu zdravljenju.

Tri načela zdravljenja pulpitisa:

• temeljita mehanska in medikamentozna obdelava koreninskega kanala z odstranitvijo nekrotičnega tkiva;
• optimalna (ustrezna) dezinfekcija koreninskega kanala;
• hermetična obturacija.

Med prvim obiskom se izvede popolno instrumentalno in medikamentozno zdravljenje, delno zdravljenje pa lahko povzroči motnje biološkega ravnovesja in spremembo mikrobne krajine s prevlado patogenih mikroorganizmov. V 5 % primerov učinkovitega zdravljenja pulpitisa pride do jatrogene okužbe koreninskega kanala. Apikalni del korenine ima kompleksno strukturo, praviloma se v spodnji tretjini koreninskega kanala nahaja največje število dodatnih tubulov in delt. Priporočljivo je tudi začasno zapreti lumen koreninskega kanala s pasto na osnovi izotonične raztopine in kalcijevega hidroksida s podaljšanim odmerkom antibakterijskega učinka. Med tretjim obiskom se izvede obturacija koreninskega kanala.

V primeru zapletov po polnjenju ali močne vnetne reakcije se izvaja zdravljenje pulpitisa z zdravili. Predpišejo se desenzibilizirajoča zdravila (desloratadin), antibiotiki (roksitromicin), metronidazol, zdravila proti bolečinam (nesteroidna protivnetna zdravila).

Kronični pulpitis se zdravi z ekstirpacijo pulpe ali njenih ostankov. Uspešna prognoza za katero koli vrsto zdravljenja pulpitisa je odvisna od pravilne in pravočasne diagnoze pulpitisa, ki temelji na poznavanju etiologije, morfologije, patogeneze in kliničnih manifestacij. Delež pulpoohranitvene (biološke) metode zdravljenja pulpitisa je 2,6–7,71 %, kar je mogoče pojasniti z nezadostno natančno diagnozo bolezni, neupoštevanjem tehnologije, neskladji v klinični in patološki diagnozi ter napačno izbiro indikacij za njeno izvedbo. Ta metoda zdravljenja pulpitisa daje pozitiven učinek (do 90 %), če je izpolnjeno glavno merilo – natančna diagnoza začetnega stanja tkiv. Nekateri avtorji menijo, da biološka metoda zdravljenja pulpitisa ni metoda izbire zaradi zelo ozkih indikacij za uporabo in oddaljenih rezultatov zdravljenja pulpitisa s pogosto odkrito nekrozo pulpe. Poleg tega nobeden od znanih materialov, ki se uporabljajo za biološko metodo, ne tvori dentinskega mostička.

Metoda vitalne amputacije (visoka amputacija) je priporočljiva za zobe z nepopolno izgradnjo vrha zoba. Če se vnetje pojavi v pulpi takega zoba, je treba določiti njegovo lokalizacijo (koronalna ali koreninska pulpa). Zanesljivost diagnoze je 50-60 %. Zato ta metoda ni končna izbira. Ugoden izid zdravljenja je le v 40 % primerov od skupnega števila zdravljenj pulpitisa.

Vitalna ekstirpacija pulpe (pulpektomija) se izvaja za odstranitev koreninske pulpe pod anestezijo: metoda je preprosta za izvedbo in če se upoštevajo najnovejši tehnološki in znanstveni dosežki, je mogoče doseči dokaj visok rezultat (do 95 % uspešnosti), pri čemer se upošteva kompleksnost strukture koreninskega sistema. Ključ do uspeha je uporaba sterilnih instrumentov, izolacija delovnega polja za zmanjšanje ali odpravo kontaminacije z mikroorganizmi; dolgoročna in hermetična izolacija koreninske zalivke (gosta obturacija apikalnega dela koreninskega kanala, zapolnitev na ravni fiziološke odprtine, trajno zaprtje ustja koreninskega kanala in posledična obnova krone zoba). Glavni cilj operacije pulpektomije je popolna odstranitev pulpe. Nujen pogoj za ta postopek je najprej prodiranje konca instrumenta globoko v koreninsko pulpo, po katerem jo je v večini primerov mogoče enostavno odstraniti. Na tej stopnji je priporočljivo koreninski sistem izpirati s posebnimi snovmi, ki delujejo kot mazivo, raztapljajo organske ostanke pulpe in imajo antibakterijski učinek. Največji učinek dosežemo s kombinacijo natrijevega hipoklorita (NaOCL) in etilen dimetil tetraocetne kisline. Ekstirpacijo pulpe lahko kombiniramo s pasivnim prehodom tanke pile do vrha korenine, kar olajša delo glavnega instrumenta - ekstraktorja pulpe. Ekstraktor pulpe je zobat instrument s približno 40 zobmi na stožčasti palici s poševno razporeditvijo in rahlo gibljivostjo, kar olajša prodiranje v koreninski kanal. Instrument mora biti sorazmeren z notranjim volumnom koreninskega kanala. Pretanek instrument ne bo zagotovil popolnega zajema pulpe in jo lahko raztrga na delce, kar bo otežilo čiščenje koreninskega kanala, velik instrument pa se lahko zatakne v ozkem mestu kanala.

Ko izberete ustrezno velikost ekstraktorja pulpe, da se ne dotika sten, ga vstavite v kanal približno 2/3 dolžine korenine, ne da bi dosegli apikalno tretjino, da se izognete vpetju med stene koreninskega kanala. Zavrtite ga za 1/4 obrata, pri čemer pulpo zavrtite in jo z nekaj sile odstranite. Alternativna metoda ekstirpacije je uporaba tanke H-pile. V primeru nekrotične pulpe se za ekstrakcijo večjih fragmentov uporabi ekstraktor pulpe. Za učinkovitejše čiščenje - endodontska konica naprave Piezon-Master z iglo št. 10 in sočasno izpiranje z raztopino natrijevega hipoklorita.

Klasična pulpektomija se izvede v apikalnem delu korenine, na območju, kjer se pulpno tkivo stika s periodontalnim tkivom (1-1,5 mm preden doseže apikalno odprtino). Globoka penetracija instrumenta, zlasti onkraj korenine zoba, poškoduje periodont, zato nekateri zobozdravniki raje odstranijo pulpo po njeni koagulaciji.

Diatermokoagulacija ima močnejši učinek, ki omogoča koagulacijo glavne mase pulpe. Ta metoda zdravljenja pulpitisa uporablja posebne diatermične naprave in elektrode za posebne namene. Pasivna elektroda naprave se namesti na pacientovo roko in pritrdi z gumijastim povojem. Zdravnik za koagulacijo pulpe uporabi aktivno elektrodo v obliki koreninske igle. Končna odstranitev pulpe se doseže z ekstraktorjem pulpe. Negativna stran te metode je nastanek močne kraste, ki včasih povzroči krvavitev, ko odpade. V zvezi s tem je treba jakost toka dozirati za delo v apikalnem predelu (jakost toka 50-60 mA in sunkoviti gibi 1-2 s).

Devitalna ekstirpacija je metoda, ki se izvaja z uporabo mumificirajočih ali devitalizirajočih snovi z visoko stopnjo uspešnosti. Odstotek neučinkovitega zdravljenja pulpitisa je odvisen od neupoštevanja tehnologije, napačne izbire zdravil in njihovega prevelikega odmerjanja ali individualne intolerance.

Zdravljenje kroničnih oblik pulpitisa z neaktivno pulpo z endodontskimi posegi je učinkovito v 95 % primerov. Komponente uspeha so upoštevanje pravil antiseptične obdelave, izbira ustreznega zdravila in usposobljenost zobozdravnika. Zdravljenje pulpitisa z enakimi začetnimi podatki, vendar z apikalnimi spremembami, je učinkovito v 80–85 %. Nekateri avtorji menijo, da je konzervativno zdravljenje v tem primeru nemogoče zaradi posebnosti periapikalne mikroflore. Vendar pa danes uporaba predhodnih molekularno-genetskih raziskav mikroorganizmov z uporabo PCR omogoča, da se izognemo zapletom (poslabšanju) procesa in skrajšamo čas zdravljenja pulpitisa.

Metode zdravljenja akutnega in kroničnega pulpitisa potekajo v dveh ali več fazah (obiskih), zato je primerno podrobneje govoriti o kalcijevem hidroksidu, ki se uporablja v ta namen.

Kirurško zdravljenje pulpitisa

Kirurške operacije za ohranitev zob se pri zdravljenju pulpitisa ne izvajajo, razen zapletov po tradicionalnem zdravljenju, ki jih konzervativno zdravljenje ni mogoče. Namen posega je odstranitev patološko spremenjenih apikalno lociranih tkiv z izrezom 1-3 mm zobne korenine in retrogradnim polnjenjem z biokompatibilnim materialom (cinkov evgenolni cement) z uporabo posebnih ultrazvočnih konic za ta namen (satelkc).

Napake pri zdravljenju pulpitisa

Uporaba arzenove paste za zdravljenje pulpitisa trenutno velja za preteklost v delu zdravnika, vendar je devitalizacija arzena legitimna metoda, ki ima svoje prednosti in slabosti. Dolgotrajna prisotnost devitalizacijske paste v zobni votlini, njena večkratna uporaba ali preveliko odmerjanje povzročajo zastrupitev apikalnega parodonta. Parodontitis tega izvora traja precej dolgo in ga je težko zdraviti. Drug zaplet uporabe devitalizacije je "arzenova" nekroza gingivalne papile, ki lahko povzroči spremembe v spodnjem kostnem tkivu, vse do sekvestracije.

Napaka - nenamerna izpostavljenost zobne pulpe med preparacijo trdih tkiv pri kariesu, ki se pojavi ob odsotnosti diagnostične slike in nepravilnem premikanju svedra med zdravljenjem karioznega kaviteta. Nezadostno upoštevanje indikacij in kontraindikacij za zdravljenje pulpitisa z biološko metodo, vitalna amputacija koronalne pulpe je glavna napaka pri zdravljenju različnih oblik pulpitisa.

Perforacija sten in dna koronalne votline nastane zaradi slabega poznavanja topografskih značilnosti njene strukture, nepravilnega oblikovanja dostopa (premik odprtine vstran od vzdolžne osi zoba, nezadostna ali prekomerna razširitev ustja in trepanacijske odprtine). Predpogoji za perforacijo dna zobne votline - zmanjšanje višine zobne krone zaradi znatne abrazije žvečilne površine, odlaganje velike količine nadomestnega dentina. Uporaba visokohitrostnih konic s steklenimi vlakni, posebnih svedrov, ki preprečujejo poškodbe dna, upoštevanje načel preparacije in poznavanje topografije zobne votline zmanjšuje možnost perforacije in pomaga preprečiti napake pri nadaljnjem endodontskem zdravljenju pulpitisa.

Perforacija koreninske stene se lahko pojavi v katerem koli od treh delov koreninskega kanala. V primeru upogiba v koronalni tretjini se na njeni notranji strani odstrani več dentina. Odstranjevanje dentina je lateralna (vzdolžna) perforacija v srednji tretjini na notranji površini korenine, ki nastane pri poskusu širjenja ukrivljenih, slabo prehodnih, tankih koreninskih kanalov iz različnih razlogov v primeru neskladja med osjo endodontskega ekspanzijskega instrumenta in smerjo kanala ter praviloma prekomerne instrumentalne obdelave manjše ukrivljenosti koreninskega kanala.

Strast do rotacijskih gibov ročnih instrumentov vodi do prekomernega širjenja apikalne tretjine koreninskega kanala, medtem ko njen srednji del ostane praktično nespremenjen. Če se pri instrumentalni obdelavi ne upošteva ukrivljenosti koreninskega kanala, lahko v apikalni tretjini nastanejo izbokline (Zipping), ki se nato spremenijo v perforacijo in povzročijo fragmentacijo vrha.

Če se odkrije perforacija, jo je treba zapreti. Klasični materiali so amalgam, steklastoionomerni cement, v primeru sveže perforacije - kalcijev hidroksid, kirurška metoda.

[ 12 ], [ 13 ]