Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija (RP) je odstranitev prostate in semenskih mehurčkov z retropubičnim ali perinealnim pristopom. Laparoskopska in robotsko asistirana laparoskopska prostatektomija postajata vse pogostejši. Uporaba minimalno invazivnih tehnik prostatektomije omogoča zgodnejšo aktivacijo pacienta in krajši čas bivanja v bolnišnici.

Radikalna prostatektomija je bila prvič izvedena leta 1866, v začetku 20. stoletja pa je bil uporabljen perinealni pristop. Kasneje je bil predlagan retropubični pristop. Leta 1982 je bila opisana anatomija venskega pleksusa in žilno-živčnih snopov prostate, kar je omogočilo znatno zmanjšanje izgube krvi, tveganja za impotenco in urinsko inkontinenco.

Prostatektomija je edina metoda zdravljenja, za katero je bilo v randomizirani študiji dokazano, da zmanjšuje tveganje smrti zaradi tumorja v primerjavi z dinamičnim opazovanjem. Njena glavna prednost je možnost popolne ozdravitve osnovne bolezni. Če jo izvaja izkušen zdravnik, je operacija povezana z minimalnim tveganjem za zaplete in zagotavlja veliko možnost ozdravitve. Vendar je treba upoštevati, da je radikalna prostatektomija kompleksen poseg z zelo dolgo "krivuljo učenja".

Retropubični dostop se uporablja pogosteje, saj omogoča odstranitev medeničnih bezgavk. Glede na anatomske značilnosti fascialnega ovoja žleze (tanjšanje v sprednjih oddelkih) obstaja pri perinealnem dostopu velika verjetnost ohranitve tumorskih celic v območju resekcije. Verjetno se pri perinealni prostatektomiji in laparoskopski limfadenektomiji zapleti pojavljajo manj pogosto kot pri operaciji z retropubičnim dostopom. V zadnjih letih so nekateri evropski centri obvladali laparoskopsko prostatektomijo. Kljub temu, da podatki o dolgoročnih rezultatih še niso pridobljeni, ta metoda pridobiva na priljubljenosti.

Prednosti in slabosti retropubične radikalne prostatektomije

Prednosti	Slabosti
Odlični rezultati dolgoročnega preživetja	Tveganje pooperativne umrljivosti in zapletov
Natančnost stadija in prognoze	Tveganje nepopolne odstranitve organa (pozitiven kirurški rob)
Možnost sočasne limfadenektomije	Tveganje za trajno urinsko inkontinenco ali erektilno disfunkcijo
Obvladovanje zapletov	Vidna brazgotina na koži, možnost razvoja pooperativne kile
Zgodnje odkrivanje ponovitve z ravnijo PSA in možnost drugih metod zdravljenja (obsevanje, HIFU, hormonska terapija)	Hospitalizacija, začasna invalidnost

V primeru lokaliziranega tumorja in pričakovane življenjske dobe približno 10 let ali več mora biti cilj operacije (ne glede na dostop) ozdravitev. V primeru zavrnitve zdravljenja je tveganje za smrt zaradi osnovne bolezni v 10 letih 85 %. Starost bolnika ne more biti absolutna kontraindikacija za operacijo, vendar se z naraščajočo starostjo povečuje število sočasnih bolezni, zato se po 70. letu tveganje za smrt neposredno zaradi lokaliziranega raka prostate znatno zmanjša.

Pomembno vprašanje je ohranjanje potenciale po operaciji. Naloga urologa je oceniti stopnjo tveganja in potrebo po ohranitvi žilno-živčnih snopov, odgovornih za erektilno funkcijo. Operacija varovanja živcev je indicirana pri omejenem številu bolnikov, ki izpolnjujejo naslednje predoperativne zahteve: začetno ohranjena potenca in libido, nizko onkološko tveganje (raven PSA manj kot 10 ng/ml, Gleasonov indeks več kot 6). V nasprotnem primeru obstaja veliko tveganje za lokalni recidiv. Pri visokem onkološkem tveganju so takim bolnikom indicirana pooperativna zunanja radioterapija, zato ohranjanje žilno-živčnih snopov ni primerno. Za nadaljevanje spolne aktivnosti po operaciji je možna uporaba zaviralcev fosfoliesteraze tipa 5 (sildenafil, tadalafil), intrakavernoznih injekcij (alprostadil) in vakuumskih erektorjev. V primeru popolne izgube funkcije je možna penilna proteza. Če pacient vztraja pri ohranitvi žilno-živčnih snopov, ga je treba obvestiti o časovnem okviru za obnovitev moči (6-36 mesecev), tveganju za razvoj Peyroniejeve bolezni z nepopolno togostjo penisa in možnosti popolne izgube erektilne funkcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Predoperativna priprava na radikalno prostatektomijo

Na predvečer operacije je vnos tekočine omejen, zjutraj pred operacijo se opravi čistilni klistir. Eno uro pred operacijo je indiciran enkratni odmerek antibiotikov (fluorokinoloni ali cefalosporini III-IV generacije). Operacija se lahko izvede pod epiduralno ali endotrahealno anestezijo. Obvezen pogoj je kompresijsko povijanje spodnjih okončin za preprečevanje trombemboličnih zapletov.

Glavne faze retropubične RPE:

• Pelvična limfadenektomija.
• Disekcija medenične fascije.
• Prerez puboprostatičnih vezi (možno po šivanju dorzalnega venskega kompleksa - DVC).
• Šivanje, ligacija in presek DVC.
• Prerez sečnice.
• Izolacija prostate, semenskih mehurčkov in semenovoda.
• Ločitev prostate od mehurja.
• Rekonstrukcija vratu mehurja.
• Ustvarjanje anastomoze med mehurjem in sečnico.
• Drenaža perivezikalnega prostora.

Operacija traja 2-3 ure. Paciente mobiliziramo dan po operaciji. Dren se odstrani, ko se izcedek iz rane zmanjša (manj kot 10 ml). Uretralni kateter se odstrani 8.-12. dan. Za vzpostavitev popolne kontinence urina so priporočljive Keglove vaje. V zgodnjem pooperativnem obdobju se v primeru kapljanja urina uporabljajo vpojne blazinice. Ravni PSA se spremljajo vsake 3 mesece po operaciji.

Morfološki pregled makropreparata

Popoln pregled organa, odstranjenega z RPE, zahteva veliko število blokad, kar vodi do znatnih ekonomskih stroškov. Vendar pa neupoštevanje protokola pregleda bistveno oteži razjasnitev stadija bolezni in odločitev o taktiki nadaljnjega zdravljenja. Opis makropreparata mora vsebovati naslednje podatke: opis odstranjenega organa ali tkiva, teža (g), velikost (cm) in število vzorcev, opis tumorskega vozlišča (lokalizacija, velikost, vrsta, rob). Histološko poročilo mora navajati: histološki tip, stopnjo Gleasonove diferenciacije, obseg širjenja tumorja, limfno in vensko invazijo, poškodbo semenskih mehurčkov in bezgavk.

Ekstraprostatična razširitev je rast tumorja v sosednja ne-žlezna tkiva. Merila za razširitev raka prostate izven žlezne kapsule temeljijo na odkrivanju komponent, ki tvorijo zunajorgansko tumorsko žarišče: tumorske celice v maščobnem tkivu, sprednji mišični skupini, karcinom v perinevralnih prostorih žilno-živčnih snopov. Obseg lezije (ki ima pomembno prognostično vrednost) je lahko fokalen (več tumorskih žarišč zunaj prostate) in difuzen (vsi ostali primeri). Odstranitev semenskih mehurčkov se kljub podatkom predoperativnega pregleda izvede v celoti, kar je povezano z mehanizmom širjenja tumorja. Lahko se pojavi z neposredno rastjo navzgor, v kompleks semenskih mehurčkov, s širjenjem iz baze žleze ali okoliškega maščobnega tkiva ali izolirano kot posamezna metastaza brez povezave s primarnim žariščem.

_{Tumorji T1a-2c} (lokalizirani rak prostate)

Pri tumorjih T1a _z Gleasonovo oceno 2–4 je tveganje za napredovanje brez zdravljenja 5 % s 5-letnim opazovanjem, po 10–13 letih pa doseže 50 %. Tako je pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo 15 let ali več to tveganje precej visoko. Hkrati večina tumorjev T1a _in T1b _{napreduje v 5 letih in zahteva radikalno zdravljenje. Zato je za diagnozo tumorjevT1a} in T1b po 3 mesecih priporočljiva biopsija prostate _{. Pri tumorjih T1bin} pričakovani življenjski dobi več kot 10 let je indicirana prostatektomija. Po obsežni transuretralni resekciji je radikalna prostatektomija tehnično težje izvedljiva.

Najpogosteje diagnosticiran tumor je T1c _. V vsakem primeru je težko napovedati klinični pomen tumorja. Glede na večino študij tumorji T1c _običajno zahtevajo zdravljenje, saj je približno tretjina lokalno napredovalih. Delež klinično nepomembnih tumorjev je 11–16 %. S povečanjem števila biopsij se lahko ta kazalnik poveča, čeprav ga odvzem 12 biopsij običajno ne poveča.

Displazija prostate se ne šteje za indikacijo za zdravljenje, vendar se po 5 letih rak odkrije pri 30 % bolnikov s hudo displazijo, po 10 letih pa pri 80 %. Blaga displazija je prav tako nevarna: tveganje za raka pri nadaljnjih biopsijah je primerljivo s tveganjem pri hudi displaziji. Vendar pa radikalna prostatektomija v odsotnosti raka ni priporočljiva, saj je displazija lahko reverzibilna.

Pomembno je ugotoviti, katerim tumorjem T1c _{se je mogoče} izogniti prostatektomiji. Podatki biopsije in ravni prostega PSA lahko pomagajo napovedati pomen tumorja; Partinovi nomogrami so lahko zelo koristni. Nekateri zdravniki se raje zanašajo na rezultate biopsije: če je rak odkrit le v eni ali nekaj biopsijah in zavzema majhen del biopsije, tumor verjetno ni klinično pomemben (zlasti pri nizki Gleasonovi lestvici). V nekaterih takih primerih je dinamično opazovanje upravičeno. Vendar pa je prostatektomijo običajno treba priporočiti pri tumorjih T1c _, saj je večina teh tumorjev klinično pomembnih.

Radikalna prostatektomija je ena od standardnih metod zdravljenja tumorjev T2 s pričakovano življenjsko dobo več kot 10 let. Če je tumor med morfološkim pregledom omejen na prostato, je prognoza ugodna tudi pri nizki stopnji diferenciacije (čeprav takšni tumorji običajno segajo preko žleze). Pri visoki stopnji diferenciacije je možno tudi dinamično opazovanje, vendar je treba vedeti, da biopsija pogosto podcenjuje Gleasonov indeks.

_{Tumorji T2} nagnjeni k napredovanju. Brez zdravljenja je mediana časa do napredovanja 6–10 let. Tudi pri tumorjih T2a je _tveganje za napredovanje v 5 letih 35–55 %, zato je pri pričakovani življenjski dobi približno 10 let ali več indicirana prostatektomija. Pri tumorjih T2b _tveganje za napredovanje presega 70 %. Potrebo po operaciji podpira primerjava prostatektomije z dinamičnim opazovanjem (večina bolnikov v tej študiji je imela tumorje T2 ₎. Pri relativno mladih bolnikih je prostatektomija optimalno zdravljenje, pri starejših bolnikih s hudimi komorbiditetami pa je bolje uporabiti radioterapijo.

Izkušnje kirurga in kirurška tehnika lahko izboljšata rezultate kirurškega zdravljenja raka prostate.

_{Tumorji T3} (lokalno napredovali rak prostate)

Delež lokalno napredovalih tumorjev se trenutno postopoma zmanjšuje (prej jih je bilo vsaj 50 %), vendar so optimalne taktike ob njihovem odkritju še vedno sporne. Prostatektomija pogosto ne omogoča popolne odstranitve tumorja, kar močno poveča tveganje za lokalno ponovitev. Poleg tega se kirurški zapleti pri prostatektomiji pojavljajo pogosteje kot pri lokaliziranih tumorjih. Večina bolnikov razvije metastaze v bezgavkah in oddaljene metastaze. Zato operacija tumorjev T3 običajno _ni priporočljiva.

Kombinirana terapija s hormonsko terapijo in obsevanjem se vse pogosteje uporablja, čeprav ni bilo dokazano, da bi bila boljša od same prostatektomije. Randomizirana študija je pokazala superiornost kombiniranega zdravljenja nad samim obsevanjem, vendar ni bilo kontrolne skupine za kirurško zdravljenje. Vrednotenje rezultatov prostatektomije je oteženo tudi zaradi pogoste uporabe sočasne adjuvantne radioterapije in takojšnje ali odložene hormonske terapije.

Približno 15 % tumorjev, klinično ocenjenih kot T3, _{je bilo med operacijo lokaliziranih (pT2} ), le 8 % pa jih je bilo razširjenih (pT4 ₎. V prvem primeru je prognoza ugodna, vendar je večina bolnikov s tumorji pT3b _doživela zgodnje recidive.

5-letno preživetje brez ponovitve (raven PSA nič) za tumorje T3 _je približno 20 %. Prognoza je odvisna od Gleasonovega indeksa. Histološki pregled odstranjene prostate najpogosteje razkrije zmerno in slabo diferencirane celice. Poleg stopnje diferenciacije celic so drugi neodvisni neugodni prognostični dejavniki invazija semenskih mehurčkov, metastaze bezgavk, odkrivanje tumorskih celic na robu resekcije in visoka raven PSA (več kot 25 ng/ml).

_{Pri tumorjih T3a} in ravneh PSA pod 10 ng/ml 5-letno preživetje brez ponovitve običajno presega 60 %. Zato lahko operacija pomaga ne le tistim bolnikom, pri katerih je bil klinični stadij precenjen, temveč tudi tistim s pravim T3a _. Operacija je neučinkovita pri bolnikih z metastazami v bezgavkah in invazijo semenskih mehurčkov. Za odkrivanje teh podatkov se uporabljajo Partinovi nomogrami. Poleg tega MRI pomaga oceniti stanje bezgavk in semenskih mehurčkov.

Operacije za tumorje T3 _zahtevajo visoko usposobljene kirurge, kar zmanjšuje tveganje za zaplete in izboljšuje funkcionalne rezultate.

Metastaze v bezgavkah

Disekcija bezgavk se lahko izpusti v primerih nizkega onkološkega tveganja, vendar njena izvedba omogoča natančnejšo določitev stadija bolezni in odkrivanje mikrometastaz. Metastaze v bezgavkah so predhodniki oddaljenih metastaz. Po operaciji se pri takih bolnikih običajno pojavi recidiv. Pomen pregleda zamrznjenih rezov bezgavk med operacijo ni jasno opredeljen, vendar si večina urologov prizadeva za izvedbo razširjene disekcije bezgavk, zavrne prostatektomijo v primerih znatnega povečanja bezgavk (običajno diseminirani tumorji, ki so predmet samo hormonske terapije) in prekine operacijo, če nujna histološka preiskava odkrije metastaze. Ugotovljeno je bilo, da lahko rutinski pregled odstranjenih bezgavk pomaga pri odkrivanju mikrometastaz. Pri posameznih bezgavkah ali mikrometastazah je tveganje za recidiv manjše. V primeru metastaz v oddaljenih bezgavkah je možna adjuvantna hormonska terapija, vendar je zaradi stranskih učinkov včasih opazovanje lahko omejeno, hormonsko terapijo pa odložimo, dokler se raven PSA ne zviša.

Nekateri kirurgi vedno izvedejo razširjeno medenično limfadenektomijo (ki poleg obturatornih bezgavk vključuje tudi zunanje in notranje iliakalne in sakralne bezgavke), vendar ta pristop zahteva randomizirane študije. V zadnjih letih se limfadenektomiji vse bolj pripisuje ne le diagnostična, temveč tudi terapevtska vrednost.

Oddaljeni rezultati

Pri nadaljnjem spremljanju bolnikov z rakom so zelo pomembni patološki stadij (pT), ki kaže čistost kirurškega roba, pooperativna raven PSA (biokemična ponovitev), lokalna ponovitev, metastaze, preživetje, specifično za raka, in celokupno preživetje. Potek bolezni brez ponovitve je odvisen od kliničnih in patomorfoloških podatkov. Neodvisni prognostični dejavniki vključujejo klinični stadij, Gleasonovo lestvico in raven PSA. Dodatni dejavniki vključujejo penetracijo kapsule (ekstrakapsularna razširitev), perinevralno in/ali limfovaskularno invazijo ter prizadetost bezgavk in semenskih mehurčkov.

Zapleti radikalne prostatektomije

Skupna stopnja zapletov po retropubični radikalni prostatektomiji (z zadostnimi izkušnjami kirurga) je manjša od 10 %. Zgodnji zapleti lahko vključujejo krvavitev, poškodbo rektuma, ureterjev, obturatornih živcev, anastomozno odpoved, vezikorektalno fistulo, trombembolične zaplete, kardiovaskularno patologijo, ascendentno okužbo sečil, limfokele in pooperativno odpoved rane. Pozni zapleti lahko vključujejo erektilno disfunkcijo, urinsko inkontinenco, strikture sečnice ali anastomoze in dimeljske kile.

Zapleti radikalne prostatektomije

Zapleti	Tveganje, %
Smrtnost	0–2,1
Huda krvavitev	1–11
Poškodba rektuma	0–5,4
Globoka venska tromboza medenice	0–8,3
Pljučna embolija	0,8–7,7
Limfocela	1–3
Vezikorektalna fistula	0,3–15,4
Stresna urinska inkontinenca	4–50
Popolna urinska inkontinenca	0–15,4
Erektilna disfunkcija	29–100
Anastomotična striktura	0,5–14,6
Striktura sečnice	0–0,7
Dimeljska kila	0–2,5

Skrbno upoštevanje indikacij za kirurški poseg zmanjša tveganje za pooperativno umrljivost na 0,5 %.

Običajno volumen izgube krvi ne presega 1 litra. Redki, a resen zaplet je poškodba sečevoda. V primeru manjše okvare je možno zašivanje rane in drenaža s katetrom (stentom). V primeru obsežnejše poškodbe ali preseka sečevoda je indicirana ureterocistoneostomija. Manjšo okvaro rektuma lahko po devulziji anusa zašijemo tudi z dvovrstnim šivom. Anus preater naturalis se uporabi v primeru večje okvare ali predhodne radioterapije.

Funkcija urinske kontinence se obnovi hitreje kot erektilna funkcija. Približno polovica bolnikov takoj po operaciji zadrži urin, preostali pa si opomorejo v enem letu. Trajanje in resnost urinske inkontinence sta neposredno odvisna od starosti bolnika. 95 % bolnikov, mlajših od 50 let, lahko skoraj takoj zadrži urin, 85 % bolnikov, starejših od 75 let, pa trpi zaradi inkontinence različne stopnje. V primeru popolne urinske inkontinence je indicirana namestitev umetnega sfinktra. Erektilna disfunkcija (impotenca) se je že prej pojavila pri skoraj vseh bolnikih. V zgodnjih fazah je možna operacija za ohranitev kavernoznih živcev, vendar ta poveča tveganje za lokalni recidiv in ni priporočljiva pri nizko diferenciranih tumorjih, invaziji vrha prostate in tipnih tumorjih. Enostranska ohranitev kavernoznega živca daje tudi dobre rezultate. Injekcije alprostadila v kavernozna telesa v zgodnjem pooperativnem obdobju pomagajo zmanjšati tveganje za impotenco.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinične smernice za izvajanje radikalne prostatektomije

Indikacije:

• stadij T _1b 2Nx-0, M0 s pričakovano življenjsko dobo nad 10 let;
• _{Tumorji T1a} z zelo dolgo (več kot 15 let) pričakovano življenjsko dobo;
• _{Tumorji T3a} z Gleasonovo lestvico več kot 8 in ravnijo PSA več kot 20 ng/ml.

V fazi T _1-2 3-mesečni potek neoadjuvantnega zdravljenja ni priporočljiv.

Ohranitev kavernoznih živcev je mogoča le pri nizkem onkološkem tveganju (T1c _, Gleasonov indeks manj kot 7, raven PSA manj kot 10 ng/ml).

V stadiju T _2a je možna prostatektomija z enostransko ohranitvijo kavernoznega živca.

Priporočljivost radikalne prostatektomije pri bolnikih z visokim tveganjem za oddaljene metastaze/metastaze v bezgavkah, kot tudi v kombinaciji z dolgotrajno hormonsko terapijo in adjuvantno radioterapijo, ni bila dovolj raziskana.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]